Gastroenterologia M7 Aula 2 (Dispepsia funcional, SII, Constipação funcional)

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Gastroenterologia – M7 TXIII 
Alendronato parado no esôfago gera solução de continuidade que é a esofagite, por isso não pode deitar, porque essa solução fica mais tempo em contato com o esôfago. Toma meia hora antes do almoço e não deita. 
Paciente com dor retroesternal, descartei causas cardíacas, tem sinal de alarme? A partir disso eu faço o teste com IBP.
DOENÇAS FUNCIONAIS DO TGI
Doenças caracterizadas por anormalidades morfológicas e fisiológicas que ocorrem em associação. Não tem uma causa orgânica. Por exemplo, H. pylori, ulceras... são todas causas orgânicas. Não tem lesão de órgão alvo específica, não tem uma explicação orgânica (ela falou muitas vezes a palavra orgânica).
Distúrbios da motilidade
Hipersensibilidade visceral dor intensa
Alteração da função imune e da mucosa não é muito bem explicado mas podemos ter uma disbiose, uma alteração da microbiota por uso de antibióticos na infância que geram uma cascata de modificações na mucosa. 
Alteração da microbiota leva a alteração da função imune e da mucosa
Alteração do SNC usa antidepressivo para doença funcional, ansiedade, por exemplo, gera uma maior probabilidade. Não necessariamente o paciente vai ter, mas é um fator de risco.
Critérios de Roma IV – critérios diagnósticos – tem no artigo que ela mandou.
Temos um paciente com algum problema na infância, gerando fatores psicossociais, eixo intestino cérebro e psicológicos contribuindo para uma doença funcional GI.
Atrapalha muito a qualidade de vida do paciente. 
20% da população tem sintomas associados a desordens da função gastroduodenal maioria sem causa orgânica. 
Doenças gastroduodenais funcionais são divididas em 4 categorias:
Dispepsia funcional – Estudo dessa aula, os outros 3 estão no artigo, mas como curiosidade (que eu não tenho).
Eructações funcionais Paciente psiquiátricos geralmente (a pessoa engole ar)
Náuseas e vômitos funcionais 
Síndrome da ruminação
Para começar, temos de saber diferenciar dispepsia de dispepsia funcional
O que é dispepsia? É sinônimo de dispepsia funcional? Não
 Tem que descartar os diagnósticos orgânicos para diagnosticar uma dispepsia funcional, esse é o ponto para diferenciar a dispepsia da dispepsia funcional.
A dispepsia investigada, se eu descartar sintomas orgânicos então é funcional
A dispepsia pura e simples é o que então? Qualquer sintoma referido no gastrointestinal superior: Pirose e regurgitação, é igual a um diagnóstico presuntivo de DRGE.
Segundo os critérios diagnóstico de Roma IV, para concluir um diagnóstico de dispepsia funcional temos de excluir a DRGE 
Definição: Dor predominantemente epigástrica durante pelo menos 1 mês.
Uma dor que surgiu hoje eu não tenho como caracterizar.
Pode estar associada a plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos. 
CLASSIFICAÇÃO DA DISPEPSIA (NÃO É A FUNCIONAL AQUI)
Secundária (relacionada com alguma causa orgânica. Portanto, não é a funcional) ou associada ao H. pylori (quando tiver algo haver com o H. pylori.)
Investigada ou não investigada
Não investigada: nenhuma investigação diagnóstica foi capaz de relacionar com causas orgânicas, simplesmente porque não tinha sinais de alarme para que fosse investigada.
Não pode ser determinado um diagnóstico específico que explique os sintomas dispépticos. 
Investigada: Quando tem sinais de alarme. Investiga se tiver sinal de alarme, porque ele tem risco de ter câncer como que investiga? EDA (perda de peso, por exemplo). É aquela que nós definimos, pela presença de sinais de alarme, que deve ser investigada. 
Funcional (somente as investigadas, por descartarmos todos os diagnósticos orgânicos E também seguimos os critérios diagnósticos do Roma IV)
MANEJO: Chegou o paciente, o que eu tenho que definir primeiro? Sinais de alarme. Se tiver sinais de alarme eu investigo com EDA (endoscopia digestiva alta). Ok, se ele não tiver sinais de alarme (então é uma dispepsia não investigada), o que eu faço? Tratamento empírico para H. pylori ou com IBP. Explicações sobre estão logo abaixo. 
Objetivos: O que eu faço a partir da classificação da dispepsia:
Dispepsia não investigada – tratamento empírico (Para H. pylori ou terapia antissecretora com ibp). Lembrar que a idade por si só já é um sinal de alarme.
Dispepsia investigada – Investigação diagnóstica por EDA tendo os sinais de alarme. Só para explicar melhor, lembra que a investigada é aquela que precisa de investigação porque você viu sinais de alarme e por isso você faz a EDA.
SINAIS DE ALARME relembrando!!
>45 – lembra, idade por si só já é um sinal de alarme. 
Anemia – Só perdemos sangue por duas vias, menstruação ou TGI. 
Disfagia
Odinofagia - broncotoma
HDA – Hemorragia digestiva alta. 
Perda de peso 
História familiar de neoplasia gástrica
Objetivo inicial:
Dispepsia não investigada – tratamento empírico para H. pylori ou ibp
Dispepsia investigada – Investigação diagnóstica
Se tiver sinais de alarme: EDA!!! Padrão ouro para queixa de dispepsia
Doença celíaca Auto anticorpos contra a mucosa duodenal, risco de linfoma intestinal. O paciente com doença celíaca faz uma linfocitose intestinal que gera inflamações e regenerações sucessivas, ocasionando atrofia e o paciente então não absorve mais os nutrientes. (É uma aula extra, se quisermos ela dá no final)
Parasitoses (sobretudo giardíase)
Teste de esvaziamento gástrico
Verificar medicações de uso diário (principalmente AINE’s)
Se sinais de alarme: EDA – padrão ouro para queixas dispépticas se negativa pode ser uma DRGE não erosiva (lembrando que normalmente temos pirose e regurgitação), dispepsia funcional se não forem diagnosticadas causas orgânicas após a investigação de sinais de alarme
Se não tiver sinais de alarme: uma dispepsia então não investigada, temos duas opções.
Teste e tratamento para H. pylori (test to treat) e/ou
Terapia com IBP
RACIOCÍNIO: Então podemos ter uma dispepsia funcional que, por NÃO ter sinais de alarme, eu não investiguei então ela não foi diagnosticada? SIM!!! As dispepsias funcionais que são diagnosticadas tiveram, necessariamente, sinais de alarme que levaram o médico à investigação. É por isso que a professora sempre fala que faz EDA com ou sem sinais de alarme dependendo do nível da dor do paciente. O efeito placebo nesse momento pode ajudar, pois a doença pode ter um fundo psicológico e a pessoa melhora só de ter certeza que não é algo grave, ou só se receber algum remédio. 
Porque então não fazemos EDA para todo mundo? Porque é caro, é uma política de saúde pública apoiada em estudos populacionais que determinaram que a investigação em pacientes sem sinais de alarme não diminui a mortalidade relacionada a distúrbios do TGI.
Porque que não faz para todo mundo? Porque temos pouco custo benefício na presença de sinais de alarme. 
Se na ausência de sinais de alarme: 
Teste e tratamento para infecção HP
Terapia antissecretora empírica
TESTE E TRATAMENTO PARA INFECÇÃO PELO H. PYLORI (tem que ver se tem H. pylori antes de tratar)
Teste respiratório teste em que o paciente ingere um carbono radioativo. Ok, mas porque que eu marcando o carbono e ingerindo eu vejo se o paciente tem H. pylori? Simples, o paciente ingeriu o carbono e ele vai para o estômago. Se ele tiver H. pylori, o H. pylori vai clivar o carbono e transformar em CO2, que será eliminado pela respiração. Ok, ingeriu o carbono, agora faz o teste respiratório e vê quando de carbono marcado ele soltou pela respiração. Dependendo da quantidade que soltou, temos uma quantidade de H. pylori.
Antígeno fecal outro teste que vê H. pylori, mas ela não explicou nessa aula. 
Se + para H. pylori tratamento para H. pylori
Se - para H. pylori teste com IBP 4-8 semanas. Tem uma ação anti H. pylori, por isso pedimos para o paciente parar de tomar IBP antes de fazer os testes. 
EDA já fala se tem H. pylori ou não.
TERAPIA ANTISSECRETORA EMÍPÍRICA (IBP)Recidiva rápida após interrupção da terapia devido a hipersecreção gástrica de rebote
Melhor opção se prevalência de H. pylori é baixa
Dar dose plena (lembrando que dose plena não é dose dobrada)
Semelhante ao tratamento da dispepsia funcional
Se não responder ou recidivar após interrupção: EDA
DISPEPSIA FUNCIONAL: Prevalência no mundo de 10-30%
Fatores de risco: Não quer dizer que os pacientes que tiverem vão ter. 
Mulher
Idosos
Alto nível socioeconômico
Menor grau de urbanização
H. pylori
AINE
Baixo grau de instrução
Caracterizada por: 
Empachamento pós-prandial
Saciedade precoce
Dor epigástrica
Queimação epigástrica
Inexplicados após investigação EDA
Eixo cérebro intestino:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL (decoreba):
Não basta ter EDA normal para ser uma dispepsia funcional. Eu tenho de ter critérios diagnósticos
1 ou mais dos sintomas abaixo, presente e continuo nos últimos 3 meses com início há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. 
Plenitude pós-prandial
Saciedade precoce
Dor epigástrica
Queimação epigástrica
Nenhuma evidência de doença estrutural pra chegar até aqui ele tem que ter uma EDA.
CLASSIFICAÇÃO em duas síndromes:
Sindrome do empachamento pós-prandial sintomas presentes pelo menos 3 dias da semana
Plenitude pós-prandial e/ou Saciedade precoce
Dispepsia induzida pela alimentação
Síndrome da dor epigástrica sintomas presentes, 1 dia por semana
Dor epigástrica e/ou queimação epigástrica
Dor pode ser induzida ou aliviada ela refeição
Pode ocorrer no jejum
AMBAS PODEM COEXISTIR. 
OUTROS SINTOMAS QUE PODEM ESTAR PRESENTES:
Dor ou queimação epigástrica pós-prandial
Inchaço epigástrico (empachamento)
Eructações excessivas
Náuseas
Vômitos: pensar em outro diagnóstico sinal de alarme
Pirose não é sintoma dispéptico, mas pode acontecer Queimação 
Os sintomas que são aliviados pela evacuação de fezes ou gases não devem ser considerados. 
TRATAMENTO
Dispepsia associada ao H. pylori: não investigada ou investigada que achou o H. pylori. Faz o tratamento para o H. pylori. Depois disso o paciente pode ter dispepsia. Se ele estiver erradicado, dentro de 6 meses e ainda tiver dispepsia, pode ser uma dispepsia funcional. 
Medidas gerais tranquilizar o paciente, educação alimentar (refeições mais frequentes e menos copiosas, evitar conteúdo hiperlipídico), café (evitado naqueles que pioram sintomas), cessar tabagismo e etilismo, evitar AAS e AINE’s. 
Tratamento farmacológico
Primeira linha: 
IBP, inibidores H2, 
Síndrome da dor epigástrica 
Não há diferença da dose do IBP
Lembrar que inibidores H2 possuem taquifilaxia
Procinéticos síndrome do empachamento utiliza procinético. 
Segunda linha: Antidepressivos quando não há resposta a terapia de primeira linha. 
Tricíclicos sobretudo na Síndrome da dor epigástrica. 
ISRS pouca eficácia
Psicoterapia
Se EDA com pesquisa positiva para H. pylori: funcional após 6 meses do término do tratamento e erradicação. 
Intervenções psicológicas:
Antiácidos: sem eficácia
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII)
Doença intestinal funcional sem causa orgânica definida
Crônica
Dor abdominal associada ou não a defecação ou alteração dos hábitos intestinais: diarreia, constipação, diarreia – constipação alternando (não há nada que não possa piorar)
Prevalência 12% Incidência de 1,5%
Mulheres são mais acometidas, principalmente jovens
Doença multifatorial Eixo cérebro intestino
FATORES DE RISCO:
Genética
Estilo de vida
Fatores psicossociais (doenças psiquiátricas e distúrbios do sono)
TRIGGERS – não muito conhecidos:
Gastroenteroenterite prévia
Intolerâncias alimentares lactose, rafinose (ao glúten não)
Estresse crônico
Diverticulite
Cirurgias (alguns tipos, principalmente colecistectomia)
DIAGNÓSTICO: Dor abdominal de início há pelo menos 6 meses, presente nos últimos 3, pelo menos 1 dia por semana associada a 2 ou mais critérios seguintes: Um paciente com diarreia sem dor vai ter SII? NÃO, ele pode ter alguma coisa, mas certeza que não é SII.
Relacionada à defecação – melhora ou piora com a defecação
Associada a uma mudança na frequência de fezes e aparência das fezes (paciente pode ter diarreia, constipação ou os dois) ex: paciente fica 5 dias sem evacuar e então tem uma diarreia. 
FREQUENCIA, APARÊNCIA E ASSOCIADO À DEFECAÇÃO (SE MELHORA OU PIORA)
Pouca necessidade de testes diagnósticos
Pilares do diagnóstico: 
História clínica 
Exame físico
Testes laboratoriais mínimos 
Hemograma perda de sangue é via TGI, se o paciente tiver uma anemia ferropriva então indica uma EDA ou colonoscopia
PCR doença inflamatória intestinal aumenta o PCR
Calprotectina (dúvida)
Função tireoidiana hipertireoidismo é um paciente adrenérgico, estimulando o intestino gerando diarreia. É um paciente hiperestimulado. 
Teste doença celíaca (doença associada ao glúten, atrofia de vilosidades que faz uma linfocitose podendo gerar um linfoma.)
PPF (realidade sanitária brasileira) Paciente que está emagrecendo, diarreico pede HIV.
Colonoscopia: quando clinicamente indicada (temos dois sinais além dos de alarme que também levam a colonoscopia: ausência de resposta a terapia empírica).
Sinais de alarme: História familiar de neoplasia colorretal, sangramento retal (na ausência de fissura ou hemorroida sangramento retal em mulher jovem fazem fissura por serem constipadas), anemia e perda de peso involuntária).
	Paciente que está emagrecendo HIV
Ausência de dor: exclui o diagnóstico. Em qualquer lugar, mas sobretudo em baixo ventre em fossa ilíaca esquerda. Lembrando que dor em FSE diverticulite pode ser a causa.
E como é caracterizada a dor quando ela estiver presente?
Em qualquer local do abdome
Abdome inferior de preferência
Normalmente desencadeada pela refeição
História de hábitos intestinais desordenados
Constipação, Diarreia ou Ambos
Verificar sua associação temporal com episódios de dor abdominal
Distensão abdominal está presente na maioria dos pacientes com SII intolerância a lactose pode dar isso também. Também temos que pensar em outras coisas quando um paciente chega com distensão abdominal tumores, abdome agudo obstrutivo, doença de Crhon, intolerância à lactose. 
Manifestações associadas Reforçam o diagnóstico de SII, pois essas doenças são todas funcionais. Se o paciente tem uma doença funcional, ele também pode ter outra de caráter funcional também. 
Dispepsia
Dispaurenia
Fribomialgia
Enxaqueca 
Alguns alimentos podem imitar ou exacerbar a SII: Produtos lácteos, trigo, cafeína, fruta, legumes, sucos, refrigerantes e goma de mascar. Tudo o que fermenta gera inchaço abdominal. 
Diagnósticos diferenciais: Desde uma diarreia viral até um câncer. 
Doenças inflamatórias intestinais paciente que está perdendo peso, deficiência de ferro, ácido fólico, acorda a noite para evacuar, anêmico. 
Doença celíaca
Intolerância a frutose
Intolerância a lactose
Colite microscópica
Escala de Bristol: 3-5 normal: A partir da escala de Bristol temos a classificação da SII
Constipação: mais de 25% com fezes na escala Bristol dos tipos 1 ou 2 e menos de 25% com fezes na escala de Bristol tipo 6 ou 7. (Polo constipado tem mais constipação)
Diarreia: padrão intestinal imprevisível com mais de 3 diferentes tipos de fezes/semanal) reforça o diagnóstico de SII no subtipo diarreia. (Polo diarreico tem mais diarreia)
Mais de 25% com fezes na escala 6 ou 7 e menos de 25% com fezes na escala 1 ou 2
Mista: Mais de 25% com fezes na escala de Bristol 1 ou 2, mais de 25% com fezes tipo 6 ou 7
Não classificada: Preenche critérios de SII, porém não se classifica em nenhuma das acima. Se não preencheu nenhum critério, então entra como não classificada. 
TRATAMENTO:
Explicar a condição, garantindo que a história natural benigna
Deve se basear no tipo de sintoma e na gravidade para escolher o tratamento
Mudança de estilo de vida
Exercício físico
Redução do estresse
Atenção ao déficit do sono
Fibras solúveis e farelopodem exacerbar problemas de distensão abdominal e flatulência em decorrência do transito lento do paciente
Restrição de glúten? Sem muitos estudos, se o paciente se sente mal então não coma!
Restrição de FODMAPS (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis) Melhorar a dor. Tira-se um grupo e então vai introduzindo os alimentos daquele grupo um a um. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO:
SII – Constipado:
PEG (polietilenoglicol): laxante osmótico
Secretagogos: aumentam a quantidade de cloro intraluminal, mimetizando uma diarreia osmótica (não tem no Brasil).
Lubiprostone: age sobre os canais de cloro tipo 2 das células do lúmen intestinal, aumentando a secreção de fluidos (diarreia secretiva)
Linaclotide: Aumento de secreção de cloreto e bicarbonato, melhorando a motilidade
SII – Diarreica: 
Dieta
Agonista opióide: Loperamida
Quelantes de sal biliar: Devido ao papel dos ácidos biliares
Probióticos (bifidobacterium infantis) não tem muita credibilidade
Antagonistas 5HT3 (ondansetrona) Ondansterona melhora diarreia e melhora dor. Droga para paciente que tem diarreia com dor do intestino irritado.
Observação: buscopan é anti-inflamatório, então diminui a motilidade e constipa ainda mais.
MANEJO DA DOR: PARA AMBOS
Anti espasmóticos:
Mebeverina: Antagonistas dos canais de cálcio (sem efeito anti muscarínico)
Brometo de orilônio
Antidepressivos: tricíclicos, ISRS
Lubiprostone (melhora constipação e dor)
Linaclotide (melhora constipação e dor)
Antagonista 5HT3 indicada para casos de dor e diarreia. Lembrar do Vonau.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL doença, por preencher os critérios do ROMA IV
Crônica 
Dor abdominal pode estar presente, mas não é o sintoma preponderante
Prevalência 14%
Fatores de risco: 
Sexo feminino
Redução da ingestão calórica
Aumento da idade diminui a motilidade e a polifarmácia diminui a evacuação
Outras causas: secundárias
Obstrução mecânica 
Medicamentos
Doenças sistêmicas
Sempre investigar: especialmente em paciente com constipação de início recente, mudanças súbitas no hábito intestinal.
CLASSIFICAÇÃO:
Constipação de trânsito normal
Constipação de trânsito lento: Bristol 1-2 (trânsito mais lento)
Distúrbios de defecação ou evacuação retal
Estimular o hábito fecal em crianças. Mulheres que tiveram parto normal tem uma retroversão do útero ai isso dificulta também. 
DIAGNÓSTICO:
História clínica: 
Dor abdominal, inchaço, distensão abdominal
Tempo de início: se recente, prosseguir investigação
Exame físico: descartar doenças neurológicas
Exames laboratoriais mínimos: hemograma, Cálcio (hipercalcemia constipa), função tireoidiana.
CONSTIPAÇÃO SEMPRE TEM QUE SER INVESTIGADA COM COLONOSCOPIA, NÃO INTERESSA SINAIS DE ALARME NESSE CASO: principalmente em constipação de início recente. Tudo o que muda rapidamente, tem que prestar atenção. 
Testes específicos: (se terapia empírica falhas)
Trânsito intestinal pesquisas de distúrbios de motilidade
Manometria anorretal pesquisa de distúrbios musculatórios
Defecografia 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Presença de 2 ou mais dos critérios abaixo, desde que estejam presentes nos últimos 3 meses e iniciados há pelo menos 6 meses.
Esforço evacuatório em mais de um quarto das defecações
Fezes endurecidas (Bristol 1-2) em mais de 25% das defecações
Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações
Sensação de obstrução retal/bloqueio a saída das fezes em mais de 25% das defecações. 
Manobras digitais para conseguir evacuar em mais de 25% das defecações
Menos de 3 evacuações por semana
Fezes pastosas/normais são raras na ausência de laxantes
Não preenche critérios para SII o que difere da SII do polo constipado? DOR
TRATAMENTO
Explicar a condição, garantindo que a história natural benigna. 
Suspender medicações que podem ser responsáveis (opióides e derivados)
Medidas comportamentais 
Fibras – cuidado com trânsito lento (20-30g/d, Psyllium)
Laxantes osmóticos:
PEG (polietilenoglicol)
Lactulose porque não se dá para a SII, porque ela fermenta.
Aumentam secreção líquida de água e eletrólitos, resultado em redução da viscosidade das fezes e aumento da biomassa fecal com efeitos secundários no peristaltismo. 
Laxantes Estimulantes:
Bisacodil
Picossulfato de sódio
Diminuem a absorção de água e estimulam a motilidade intestinal e a liberação de prostaglandinas. 
Secretagogos: Lupiprostone e linaclotide
Prucaloprida: Enterocinético: agonista serotoninérgico altamente seletivo do receptor 5 HT4, aumenta a motilidade intestinal. 
SII tem polo constipado, misto e diarreico com DOR
Constipação funcional não tem DOR