Distúrbios respiratório na emergência pediátrica

Prévia do material em texto

Distúrbios respiratórios
INTRODUÇÃO
A obstrução aguda das vias aéreas é considerada uma emergência. A diferença para o adulto é que a criança tem reserva limitada e pode progredir rapidamente para uma obstrução completa das vias aéreas.
AVALIAÇÃO
OBSTRUÇÃO VIA AÉREA SUPERIOR 
Causas
Patologias congênitas: anomalias craniofaciais, malácias – laringotraqueomalácia
Patolgias infecciosas: supraglotite (epiglotite), laringotraqueobronquite (crupe), laringite bacteriana pseudomembranosa, laringite estridulosa, celulites cervicais, adenites, hipertrofia amigdalianas ou adenoidais, abscessos (retrofaríngeo e periamigdaliano)
Patologias traumáticas: estenose subglótica após a extubação, aspiração de corpo estranho, inalação e queimaduras, ruptura de traqueia
Patologias alérgicas: edema angioneurótico e alérgico
Outras patologias: neuropatias ...
Crupe viral 
Sintomatologia inclui rouquidão, tosse ladrante, estridor inspiratório e desconforto respiratório. Pode acometer laringe, traqueia e bronquíolos, laringite, laringotraqueíte, laringotraqueobronquite...
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
Causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores em crianças
Responsável por 90% dos quadros com estridor
Etiologia: VSR e outros vírus respiratórios
Clínica: Prodromos gripais seguidos por sinais e sintomas de obstrução das vias respiratórias superiores. Nesse período a criança apresenta tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório, bem como elevação e persistência da febre. 
Os sintomas pioram a noite e em geral duram 3 a 7 dias.
Não progride para obstrução progressiva das vias respiratórias. 
O RX é pouco específico, pois o famoso sinal da ponta do lápis ou da torre da igreja é encontrado mesmo em crianças saudáveis, e metade das doentes terá RX normal.
Tratamento: Objetiva manter a via aérea pérvea
Nebulização com solução fisiológica: sem eficácia comprovada
Administração de oxigênio e hidratação adequada: medidas básicas de suporte
Corticosteroide: melhora os desfechos e reduz a necessidade de adrenalina racêmica
A Dexametasona é considerada um potente glicocorticoide, em virtude do longo período de ação e da possibilidade de administração via oral ou parenteral. A via oral é mais barata e tão eficiente quanto a IM. (VO 0,15 a 0,6mg/kg com dose máxima 10mg)
Budesonida inalatória pode ser utilizada nos quadros leves a moderados, benefício é a baixa atividade sistêmica (2mg/dose 2x/dia por 5d)
Epinefrina inalatória
Melhora rápida dos sintomas, porém tem efeito curto, de 2 horas, necessitando de permanência no setor de emergência por no mínimo 4 horas, risco de retorno ao estado anterior de desconforto respiratório. Utilizada adrenalina pura, com efeito similar a adrenalina racêmica, na nebulização (dose 0,5ml, na concentração 1:1.000 para cada 1 a 2kg com máximo de 5ml)
Intubação
A maioria melhora após Dexametasona e epinefrina; sendo assim apenas os casos que evoluem com sinais de obstrução progressiva e hipóxia são admitidos na UTI. Se obstrução iminente realizar a intubação com cânula traqueal de diâmetro 0,5mm a menos do que o diâmetro ideal para a idade da criança.
CRUPE
Tosse ladrante
Rouquidão
Estridor inspiratório
Etiologia Viral, sendo o parainfluenza em 75% das vezes
Epidemiologia
Idade: 3 meses a 5 anos
Pico aos 2 anos
História familiar + recorrências frequentes entre 3-6 anos
Desaparece após os 6 anos porque a via aérea aumenta de tamanho
Manifestações clínicas – Crupe = laringotraqueobronquite viral
Quadro gripal, febril, por 1-3 dias
Tosse ladrante, rouquidão e estridor
Pior à noite
Resolução em 1 semana
Geralmente há outros familiares com sintomas gripais, parainfluenza em outros, mas quem obstrui é o pequenino
Hipóxia é rara, pois a obstrução é na via aérea alta, mas o alvéolo continua bom
Diagnóstico
RX do pescoço: Sinal do campanário
Manifestações clínicas – Crupe espasmódico (alérgico) ou LARINGITE ESTRIDULOSA
Igual ao viral, mas alérgico
Início súbito a noite de tosse metálica, ladrante, respiração ruidosa, estridor. 
Afebril
Fica bem durante o dia
Ataques leves nas próximas 2 noites.
Tratamento
Liberar a via aérea
Principal:manejo da via aérea
Névoa/vapor ajuda
Nebulização com adrenalina: (0,5ml/kg, se 10kg usa 5 ampolas de 1ml) [risco de rebote, esperar 4h]
Corticoide (DU para reforçar a inflamação Dexametasona)
Se causado por S aureus pode complicar com traqueíte bacteriana
SUPRAGLOTITE
Grave infecção da epiglote e estruturas próximas, anteriormente denominada epiglotite. Antes da vacina contra o hemófilos tipo B, ele dominava, hoje são outros agentes como S. aureus e S. pyogentes. O padrão etário subiu de 3 para 7 anos
Quadro de evolução rápida e abrupta, com febre e toxemia precoces
Disfagia, estridor inspiratório e expiratório, salivação profusa, voz abafada, desconforto respiratório progressivo, agitação e ansiedade
Posição tripoide
A criança apresenta sinais de descompensarão circulatória e sepse.
Tratamento
Posição sentada, com oxigênio
Na estabilização da via respiratória a intubação eletiva melhora a evolução, sendo feita com canula traqueal de 0,5 a 1mm menor que o adequado a idade, bem como uso de lamina curva para não lesar ainda mais a epiglote. S/n cricotireotomia ou traqueostomia cirurgião e anestesista devem ser contatados.
Colher culturas
Antibioticoterapia IV com cefriaxona, Cefotaxima e associação de ampicilina + sulbactam por 7 a 10 dias
Corticoides e epidefrina não tem efeitos.
EPIGLOTITE
Manifestações clínicas
Quadro fulminante de febre alta!, odinofagia!, dispneia, disfagia (n tem no crupe), toxemia e obstrução respiratória progressiva (s/ tosse de cachorro, pq o problema não é glote e sim epiglote)
Etiologia
Era pré-vacina
Hemófilos tipo b
Diagnóstico
Laringoscopia mostra epiglote inflamada com aspecto poético vermelho cereja
Deve ser feita no CC ou na UTI
Se não conseguir fazer traqueostomia imediata (por isso fazer na UTI)
RX lateral do pescoço: sinal do polegar
Tratamento
Via aérea artificial (intuba ou traqueostomiza) reduz mortalidade
Antibiotico para hemofilos tipo b (cefalosporina 3g como ceftriaxona)
LARINGOMALÁCIA
Estridor inspiratório que melhora na posição prona. Causada pela flacidez da cartilagem da laringe e resulta em colapso das pregas ariepiglóticas sobre a epiglote durante a inspiração, logo o estridor é inspiratório
Diagnóstico: laringoscopia
Tratamento: maioria dos casos resolve-se espontanemante até os 2 anos
Pioram em infecções virais, quando corticosteroides e adrenalina são administrados para tentar reduzid o edema inflamatório, evitar broncodilatadores, pois estes podem relaxar ainda mais a musculatura brônquica e piorar o quadro.
ESTENOSE TRAQUEAL OU SUBGLÓTICA
Estridor que não melhora na mudança de decúbito
EDEMA ANGIONEURÓTICO
Presente na anafilaxia
O tratamento envolve a administração de adrenalina IM ou EV associada a anti-histamínicos e corticoide
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
Clinicamente, após ACE, ocorre acesso de tosse e engasgo, não valorizados pelos pais. Achados clínicos são variáveis, incluindo tosse persistente, diminuição localizada da entrada de ar, sibilos localizados ou difusos e dificuldade respiratória.
Tratamento: sempre que houver suspeita de ACE, é mandatória a realização de broncoscopia rígida sob anestesia geral
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA INFERIOR
Asma e Bronquiolite
BRONQUIOLITE
Epidemiologia
Acomete principalmente crianças entre 2 e 8 meses de idade, sendo comum até 2 anos de idade.
A medida que o orifício subglótico aumenta de tamanhão com o crescimento das crianças, o efeito de qualquer edema tem menor impacto.
O principal agente é o Vírus Sincicial Respiratório, cujos casos são principalmente no inverno.
Clínica
Pródromos de IVAS com tosse e congestão nasal e progressão em 2 a 5 dias para vias aéreas inferiores, cursando com esforço respiratório e taquipneia. Na propedêutica pulmonar notados hipertimpanismo, tempo expiratório prolongado, sinais variados de desconforto respiratório, sibilos e mais rarosestertores.
Pode cursar com desconforto respiratório e insuficiência respiratória; TSD, TIC, TSC, BAN, Gem, cianose e hipoperfusão.
Febre é comum, comumente ocorre concomitante a OMA, faringite e conjuntivite
Indicadores de gravidade: 
Desidratação
Taquipneia, retrações, gemência, BAN.
Cianose ou hipoxemia
Letargia
Diagnóstico 
Clínico; historia típica de criança menor que 2 anos que apresenta pródromo gripal, seguido de esforço respiratório e sibilância, notados ao EF.
RX e HMG não alteram a conduta
Gasometria deve ser solicitada nos casos graves, especialmente na presença de Insuficiência respiratória
Tratamento
Suporte respiratório + Suporte hídrico + Seguimento ambulatorial
Indicações de internação:
Toxemia
Desidratação
Desconforto respiratório: TIC, TSC ou Ban, cianose; FR > 70
Hipoxemia (saturação ≤ 95%)
Incapacidade dos pais
Apneia
Pacientes prematuros, menores de 3 meses, cardiopatas
Tratamento dos hospitalizados = suporte clínico: alimentação e hidratação, mínima manipulação, aspiração nasal leve e oxigenoterapia
Oxigenoterapia: no paciente hígido com saturação acima de 90 e desconforto respiratório leve teve pouco benefício
Hidratação endovenosa: Perdas causadas pela taquipneia e a febre, anorexia devido desconforto respiratório
Pacientes com alto risco de hiponatremia, preferindo-se fluidos isotônicos
Há aumento de antidiurético, atenção à congestão, pois esse pct retém mais líquido
Alternativa de hidratação é através de SNG
Broncodilatadores e Inalação com epinefrina: não são mais recomendados pela AAP, porém os estudos excluíam pacientes com insuficiência respiratória, não podendo ser generalizada aos casos mais graves
Inalação Solução hipertônica (salina 3 ou 5%) pode reduzir a impactação de muco na VA, por melhorar o clearance muciliar. NaCL 3% de 8 em 8 horas com ou sem broncodilatador
Corticoides: a inflamação da bronquiolite é neutrofílica, sobre a qual não há benefício do corticoide
Heliox diminui tempo de tratamento e melhora o desconforto respiratório, Pode ser usado na mascara facial ou CPAP.
Fisioterapia respiratória não tem efeitos de melhora clínica
Antihistamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados
ASMA
Diagnóstico
Manifestações que sugerem fortemente:
Variabilidade dos sintomas
Desencadeamente por irritantes inespecíficos normalmente inócuos
Piora dos sintomas à noite
Melhora espontânea ou com medicações
Sibilos = obstrução ao fluxo aéreo
Confirmação do diagnóstico:
Espirometria
Quadros agudos de piora progressiva de dispneia, tosse, sibilos, taquipneia e esforço respiratório. Caracterizada pela diminuição do fluxo expiratório, Peak Flow.
Uma exacebação pode seguir por deterioração clínica em um período subagudo de 5 a 7 dias
A finalidade do tratamento é corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia e planejar a prevenção de futuras recidivas.
Causas das exacerbações
Infecções virais
Exposiçaõ a alérgenos ambientais
Exposição ocupacional ou a drogas (Aines)
Classificar a Gravidade
Moderada/leve:
Os sintomas gerais da crise moderada a leve são normais, com mínima retração intercostal, poucos sibilos, FR pouco aumentada assim como FC.
SaO2 (ar ambiente) > 95%
Grave:
Frases incompletas, retrações acentuadas
SaO2 91 a 95%
Sibilos presentes
Muito grave:
Cianose, exaustão, agitação confusão sonolência, frases curtas, dispneia com uso excessivo ou ausente de musculatura acessoria, dificuldade mamar, FR e FC muito aumentadas,
SaO2 ≤ 90%
Identificação de risco de evolução quase fatal ou fatal de exacerbação de Asma em crianças menores de 5 anos
Idade inferior a 12 meses
Doses repetidas e não usuais de β2 agonistas sem resposta
Recidiva abrupta apesar do tratamento adequado
Instituir tratamento precocemente
Tratamento da crise
O que mata é a asfixia e não o tratamento excessivo
Oxigenioterapia para tentar manter SpO2 mínima ≥ 94-95%
Tratamento medicamentoso da crise
β2-agonistas por via inalatória (cada 10 a 30 minutos) na 1ª hora (até 3). SABA
Na crise grave está indicado o Brometo de ipratrópio
Corticoides sistêmicos
Diante de uma crise quando são usados? 
Primeiro é o Beta2, não respondeu na primeira hora, ainda no final da primeira hora já deve ter iniciado o corticoide, o que mata é a inflamação, o que salva é desinflamar, isso é o pilar do tratamento, alguns saem com beta2, não saiu tem que usar o corticoide
Essenciais no tratamento da exacerbação
Devem ser usados precocemente
O uso por via oral ou intravenosa tem efeito clínico equivalente
Avaliação da resposta ao tratamento, critérios de alta e de transferência para a unidade de internação
Boa resposta = casa; não respondeu = internar; resposta intermediária = observação
30-60min após o tratamento inicial => Reclassificação da gravidade
Entre as medidas objetivas, a que melhor se correlaciona com a gravidade é a SpO2
Manejo das exacerbações
Oximetria de pulso deve ser adotada
Persistência de SpO2 < 92% após tratamento inicial => indicação de hospitalização (internação em enfermaria)
Pacientes com boa resposta ao tratamento:
Não apresentam sinais de gravidade
SpO2 > 95%
PFE ou VEF1 ≥ 70 do valor previsto
->Estão liberados para o domicílio (COM MEDICAÇÃO!!!!)
Pacientes em condição de alta da emergência devem ser orientados a:
Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória
Usar corretamente os dispositivos inalatórios
Usar prednisona ou prednisolona
Para profilaxia e diminuir intensidade de próximas crises
Manter em casa em 5 a 10 dias o corticoide sistêmico
O principal equívoco no tratamento de urgência é mandar para casa com retardo para iniciar o uso de corticoides (sistêmico)
Até 4 anos Spray com espaçador e máscara
Entre 4 a 6 anos spray com espaçador e bocal e nebulização com O2, acima de 6 anos pode até usar sem o espaçador
DOENÇA DO TECIDO PULMONAR
PNEUMONIA
Quadro clínico
Sinais + prevalentes: tosse e dispneia
Sinal com alto valor preditivo negativo: taquipneia (se não a chance de ser é muito pequena)
Frequencia respiratória
Até 2 meses: 60
2 meses a 11 meses: 50
1 a 4 anos: 40
Crianças até 2 meses com tosse e dispneia
Sinal de pneumonia:
Tiragem subcostal e/ou FR > 60ipm
Tiragem intercostal é normal nesta idade
PNM nesta idade é sempre grave
CD: internação e ATV IV
Criança 2-11 meses com tosse e/ou dispneia
Taquipneia sem tiragem: PNM não grave.
2-11 meses – FR > 50 ipm
Tratamento ambulatorial
Sinal de gravidade:
Tiragem intercostal ou subcostal
CD na PNM grave: internação ATV IV
Criança 1-4 anoso com tosse e/ou dispneia
Taquipneia sem tiragem: PNM não grave.
1-4 anos FR > 40 ipm
Tratamento ambulatorial
Sinal de gravidade:
Tiragem intercostal ou subcostal
CD na PNM grave: internação ATV IV
Conduta na Pneumonia não grave: 
(Criança > 2 meses, tem taquipneia, mas não tem tiragem)
Tratamento ambulatorial com antibióticos
Reavaliação em 48 horas
TTO ambulatorial (inicio não grave)
Amoxicilina (cobre pneumococo)
Macrolídeos (escolares) cobre atípicos micoplasma pnm clamidófilas pnm, não funciona bem contra pneumococo
Avaliação no retorno em 48 horas
Piora tiragem = internar (+ atb venoso, se não é muito grave faço penicilina cristalina, se é muito grave, dependendo de o2, tem que cobrir mais com um ATB com mais ação contra um pneumococo resistente, como uma ceftriaxona e também cobrir S. aureus com oxacilina; logo essa combinação ceftriaxona + oxacilina é um paciente muito grave, toxemico, dependente de o2)
Caso inalterado: trocar o ATB + retorno em 48 horas como caso novo. (sem tiragem ainda) começa do zero, tá com amoxacilina acrescente um macrolídeo
Melhora: manter ATBpor pelo menos 10 a 14 dias
Epidemiologia
Menores de 5 anos
Predominam os Vírus
RSV
Parainfluenza
Influenza
Adenovírus
Bacterias
Pneumococo
Estafilococo
Hemófilos
BK
Atípicos: mucoplasma pnm clamídia
Agente etiológico/doença específica
Fibrose cística – pseudomonas aeruginosa
Quadro clínico
Pródromos de IVAS
Febre (mais altanas infecções bacterianas) que evolui para uma taquipneia, uma taquidispneia
Exame físico na condensação:
FTV aumentado
Macicez
Estertores crepitantes, sopro tubário.
Pecterilóquia fônica (afônica sugere derrame pleural)
Tiragem (uso de musculatura acessória ) = gravidade
Batimento de asa de nariz. Sugere gravidade
Diagnóstico
RX de tórax confirma o diagnóstico
RX de tórax X agente etiológico = pode sugerir, mas não define
Mycoplasma
Infiltrado intersticial na base, lobo inferior unilateral
Pneumococo
Consolidação lobar (aerobroncograma)
Estafilococo 
Broncopneumonia confluente, áreas de necrose (pneumatocele e empiema)
Pneumonia viral
Hiperinsuflação + infiltrado intersticial bilateral
Diagnóstico definitivo
Pneumonia por mycoplasma presença de crioaglutininas como títulos elevados
Complicações 
Derrame pleural (parapneumonico)
Empiema 
Pericardite
Critérios de internação (além dos sinais clínicos de gravidade)
Falha do regime ambulatorial
Doença grave concomitante
Sinal radiológico de gravidade:
	Derrame pleural
	Pneumatoceles
	Abscessos
Prevenção
Vacinas contra o pneumococo 10-valente
2 doses no 1° ano de vida.
Reforço aos 12 meses
SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Introdução: 
As principais indicações são
Parada cardiorrespiratória
Insuficiência respiratória aguda
Hipoventilação
Choque
Coma
Sedação para procedimentos
Transporte em pacientes de risco
Politraumatismo
Principais efeitos colaterais decorrentes da laringoscopia direta e da passagem do tubo pela via aérea
 
As indicações de SRI coincidem com as indicações de intubação traqueal (IT) de emergência. Exceto Parada cardiorrespiratória.
Referências
Medicações para sedação PEBMED
https://pebmed.com.br/sedacao-um-ponto-chave-para-a-sequencia-rapida-de-intubacao/
Obstrução aguda de vias aéreas superiores em crianças ANESTESIOLOGIA
https://www.sbahq.org/wp-content/uploads/2017/12/368_portugues.pdf
Sequencia rápida de intubação EINSTEIN
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7B052BDE95-0289-4DF8-BD1E-54D8023CD587%7D
Artigo Obstrução Respiratória alta em pediatria SOPERJ
www.revistadepediatriasoperj.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=619&nomeArquivo=v13n2a09.pdf
Bronquiolite EINSTEIN
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7B8AB8A0AC-4B52-4ED7-B021-48B90B610D28%7D
Asma
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7B0727AF1C-A3BA-4E6F-BBD5-801E961B8E97%7D
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7BD1AEBA04-555F-44EB-812B-97101164D77C%7D
Crupe ou laringite EINSTEIN
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7B67A415A1-AC2C-45FD-9518-797D913B4FAD%7D
Anafilaxia
https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7B1BEDE8C5-489E-4C9D-A2C6-A4B6DA674D95%7D
Pneumonia TRATAMENTO JORNAL DE PNEUMO
http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_125_41_pac.pdf
Adicional – não li
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/01/Emergncia-Crupe-Viral-e-Bacteriano.pdf