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Anamnese Padrão
Identificação
Nome:
Nome acompanhante (caso menor ou idoso)
Telefone
Idade:
Data de nascimento
Sexo/Gênero
Cor/Etnia:
Estado civil:
Grau de escolaridade
Profissão:
Local de Trabalho:
Naturalidade
Procedência (residência anterior)
Residência:
Religião:
Filiação(órgãos/previdência/planos de saúde):
Peso 
Altura
Queixa Principal-QP (Qual o motivo da consulta?)-com as palavras do paciente (máx 3)
História da Doença Atual- HDA 
Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados.
Início + Como começou? (início súbito/ gradativo; fator desencadeante):
Características do sintoma (sintoma guia)
Localização:
Irradiação:
Duração:
Intensidade:	
Como é/O que sente?:
Fatores Que Melhoram ou Pioram
Relação Com Função orgânica:
Evolução (do início até condição atual): comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados.
Interrogatório Sintomatológico ou Revisão de Sistemas- IS 
A principal utilidade prática do IS reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Outra importante função do interrogatório sintomatológico é avaliar práticas de promoção à saúde.
Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá fazer questionamentos (revisão "da cabeça aos pés"), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. Inicie a avaliação com perguntas gerais- "Como anda sua digestão?" ou "Seu intestino funciona regularmente? A resposta permitirá que você, se necessário, passe para perguntas mais específicas, e, assim, detalhe a queixa. Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por exemplo: "O senhor está com falta de ar, não é?".
Sintomas gerais 
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço 
Tórax 
Abdome 
Sistema geniturinário
Sistema hemolinfopoético 
Sistema endócrino 
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
Músculos 
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
Sistema nervoso 
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
*SONO, APETITE, PRESERVAÇÃO HÁBITO URINÁRIO E FECAL
Antecedentes pessoais e familiares
Antecedentes pessoais fisiológicos (PRINCIPALMENTE PEDIÁTRICO)
Gestação e nascimento 
Como decorreu a gravidez : Planejamento e aceitação da gravidez? Duração? Pré-natal (quantas consultas)? Intercorrências (sangramento, infecção urinária, hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras doenças, radiografia nos primeiros 3 meses)?Uso de ferro, vitaminas, medicamentos, drogas ilícitas, fumo, álcool? Realizou exames de sorologia? Possui Cartão da Gestante? 
Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
Viroses contraídas durante a gestação 
Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) 
Estado da criança ao nascer 
Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.) 
Número de irmãos
Verificar cartão vacina e caderneta
Realizou a triagem (teste do pezinho, teste do olhinho, teste da orelhinha, teste do coraçãozinho, teste da linguinha)
DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico. 
Uso de curvas padronizadas para monitorizarão do crescimento
Desenvolvimento psicomotor e neural 
Dentição(1ª e 2ª) 
Engatinhar e andar
Fala
Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. 
Controle dos esfíncteres (controle fisiológico)
Aproveitamento escolar.
Tempo de aleitamento materno (exclusivo e com complementação) 
Desenvolvimento sexual 
Puberdade: estabelecer época de seu início (Menarca/ Sexarca/ Menopausa)
Orientação sexual
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças sofridas pelo paciente: começando-se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras),câncer
Alergia
Cirurgias/Internações/Traumatismo
Transfusões sanguíneas
Vacinas- Crianças: BCG; difteria; tétano; coqueluche; hepatite B; poliomielite; meningite por influenza B; sarampo; rubéola; varicela; caxumba; rotavírus (diametas); febre amarela (a cada 10 anos). Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; sarampo; caxumba; rubéola; febre amarela (a cada 10 anos). Adultos e idosos: difteria; tétano; sarampo; caxumba, rubéola; febre amarela (a cada 1 O anos). Para 60 anos ou mais: influenza ou gripe; pneumonia por pneumococo.
Medicamentos em uso
ANTECEDENTES PESSOAIS GINECO-OBSTÉTRICO
Menstruação
Idade da Menarca 
Regularidade do ciclo
Duração:
Dismenorréia (cólicas menstruais)/Métodos de alívio: 
Intercorrências médicas / cirurgias(especificar), DST’s: 
Mamas (alteração e tratamento)/ Mamografia(Frequência):
Preventivo-PCCU (Frequência): 
Infertilidade e esterilidade (tratamento):
Vida sexual:
Idade da Sexarca: 
Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual)
Quantidade de parceiros:
Métodos Contraceptivos utilizados:
Já teve DST
Gestações 
G/P/A
Intercorrências ou comorbidades associadas
Idade da primeira gestação
Tipo de Parto e por que
Se grávida: Planejada? DUM? DPP? IG? Doença associada? Iniciou o pré natal?
Antecedentes familiares
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. 
Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. 
Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. 
Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. 
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
Pergunta-se sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns. 
Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de investigação genética.
Consanguinidade dos pais?
Hábitos e estilo de vida 
Alimentação 
Ocupação atual e ocupações anteriores (desempenho, adaptação, ambiente inserido...)
Atividades físicas 
Hábitos (uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas.)
Condições socioeconômicas e culturais
Habitação- condições de moradia: se mora em casa ou apartamento/ zona rural ou urbana; se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indaga-se também sobre o contato com pessoas ou animais doentes.
Condições socioeconômicas- rendimento mensal, situação profissional, se há dependência econômica de parentes ou instituição. (serve para propor tratamento mais viável), número e idade de dependentes(avaliar sobrecarga de trabalho doméstico), quem trabalha em casa?
Condições culturais- grau de escolaridade, religiosidade, medicina popular.
Vida conjugal e relacionamento familiar. Com quem mora?