Endocardite infecciosa (apostila)

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Endocardite Infecciosa 10
Guilherme Sobreira Spina
Introdução
A endocardite infecciosa é uma doença 
grave e potencialmente fatal, resultante da 
invasão de microrganismos em tecido en-
docárdico ou material protético. A primeira 
descrição de quadro clínico sugestivo de en-
docardite data de 1646, por Lazare Reviere.1
A maioria dos casos de endocardite em 
nosso meio encontra correlação com a 
doença valvar reumática, como demonstra-
do na Figura 10.1. A redução da incidência 
de febre reumática (FR) em países desenvol-
vidos proporcionou aumento da incidência 
da infecção endocárdica em portadores 
de prolapso valvar mitral, prótese valvar e 
doenças degenerativas com espessamento 
e calcificação valvar,2 como observado no 
idoso. Outras cardiopatias predisponentes 
são: miocardiopatia hipertófica, estenose 
subaórtica hipertrófica idiopática e doen-
ças congênitas.3 A mortalidade da endo-
cardite persiste elevada, apesar da redução 
expressiva após a introdução da penicilina 
na década de 1940 e melhora das condições 
gerais de saúde. Ela mantém-se atualmente 
em torno de 30%4, em parte relacionada a 
fatores de pior prognóstico como portado-
res de imunodeficiência, próteses valvares, 
idosos e resistência a antibióticos. 
A endocardite infecciosa frequente-
mente é de difícil diagnóstico, e não é in-
comum que o diagnóstico seja realizado 
apenas meses depois de iniciado o quadro 
clínico ou que a confirmação diagnóstica 
só seja possível após cirurgia cardíaca, por 
meio do exame anatomopatológico de uma 
valva lesada. Fatores como infecções em 
outros órgãos, imunocomprometimento e 
utilização de cateteres são frequentemente 
observados como predisponentes, favore-
cendo o desenvolvimento da lesão endo-
cárdica ou facilitando a colononização de 
uma lesão pré-existente − sobretudo em 
portadores de doenças valvares ou congê-
nitas, merecendo vigilância permanente.
Cardiologia Prática
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Endocardite infecciosa 
possível
História clínica/exame físico
Valva natural
Sugestão ATB:
Penicilina + Gentamicina + 
Oxacilina até o isolamento 
do agente
Sem toxemia Sem toxemiaCom toxemia Com toxemia
Antibioticoterapia
Indicação cirúrgica 
considerando 
intercorrências
Antibioticoterapia
Indicação cirúrgica se 
apresentar complicações 
hemodinâmicas/
estruturais
Hemoculturas
(máximo 3 amostras com 1 h de intervalo)
ECO transesofágico
ATB ATB
provável indicação 
cirúrgica
Prótese > 3 meses
Confirmada EIConfirmada EI
Figura 10.1 – Roteiro diagnóstico em quadro de endocardite em emergência – valva nativa.
EtIopatogEnIa
Alguns fatores hemodinâmicos, por 
exemplo, lesão de jato regurgitante de câ-
mara de alta para baixa pressão, como na 
face ventricular, na insuficiência aórtica 
ou na face atrial na regurgitação mitral, 
facilitam a deposição de fibrina e plaque-
tas, as quais iniciam a ativação de fatores 
teciduais de coagulação, e formação de 
novos depósitos que perpetuam o proces-
so (“endocardite trombótica não bacteria-
na”). Assim, havendo oportunidade para 
bacteremia, pode ocorrer colonização pela 
aderência do microrganismo na lesão (de-
pósito) pré-formada.
Quadro ClínICo
O diagnóstico de endocardite bacteriana 
em terapia intensiva pode apresentar gran-
des dificuldades, face à instabilidade do 
paciente e a necessidade de diagnóstico rá-
pido e terapêutica precoce. Este objetivo só 
é conseguido com o conhecimento e aplica-
ção de critérios diagnósticos cuidadosos.
A sistematização de critérios para me-
lhoria na sensibilidade e especificidade 
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
147
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do diagnóstico, na era pós-antibiótica, 
foi introduzida em 1977, por Pelletier e 
Petersdorf,2 e revistos em 1981 por von 
Reyn et al. (Beth Israel Hospital) que res-
saltaram o valor de dados clínicos: car-
diopatia predisponente, febre, novo sopro 
regurgitante, fenômenos vasculares com 
dados laboratoriais fundamentais: hemo-
cultura e estudo anatomo patológico. Em 
1994, Durack et al.,2,5 da Duke Universi-
ty, propuseram um novo esquema para 
o diagnóstico da endocardite infecciosa 
com a inclusão de imagem característi-
ca (vegetação) ao estudo ecodopplercar-
diográfico como de importância maior e 
considerou três situações, a saber: defini-
tivo, possível ou rejeitado (Quadros 10.1 
e 10.2).2,5 A endocardite definitiva corres-
ponderia à associação de dois critérios 
maiores, um critério maior e três meno-
res ou cinco critérios menores. Havendo 
melhora do quadro clínico em curto pe-
ríodo ou encontrando-se diagnóstico al-
ternativo consistente, o diagnóstico seria 
rejeitado. Os demais corresponderiam à 
“endocardite possível”.
A inclusão de hemocultura positiva para 
microrganismos típicos (Streptococcus viri-
dans, S. bovis, grupo HACEK, além de esta-
filococos ou enterococos comunitários na 
ausência de outro foco, evidência de envol-
vimento endocárdico ao ecocardiograma e 
novo sopro regurgitante são atuais critérios 
maiores para o diagnóstico de endocardite 
infecciosa. Outros critérios com a presença 
de febre ou fenômenos embólicos e imuni-
tários, embora considerados menores, têm 
importância fundamental na apresentação 
clínica da endocardite infecciosa. 
O quadro clínico da endocardite infec-
ciosa sofreu mudanças significantes com 
o diagnóstico mais rápido e a introdução 
precoce dos antibióticos. A observação de 
fenômenos imunitários, sobretudo, vem 
se reduzindo nos últimos anos. Por outro 
lado, em indivíduo cardiopata com febre, a 
presença de glomerulonefrite, de manchas 
de Roth (hemorragia retiniana, com centro 
Quadro 10.1 – Critérios da Duke University para o diagnóstico de endocardite infecciosa 
(1994)2,5
Definitivo
Critério morfológico
Microrganismos demonstrados por cultura ou por análise histológica em vegetação, êmbolo séptico ou abscesso 
cardíaco
ou
Lesões patológicas: vegetação ou abscesso cardíaco confirmado por análise histológica demonstrando 
endocardite ativa
Critério clínico
 – Usando definições específicas:
 - Dois critérios maiores
 - Um critério maior mais três menores
 - Cinco critérios menores
Possível
Achados consistentes com endocardite infecciosa que não se classificam nos critérios definitivo ou rejeitado.
Rejeitado
Diagnóstico alternativo sólido.
Resolução do quadro com quatro dias ou menos de antibioticoterapia.
Nenhuma evidência de endocardite infecciosa na cirurgia ou necrópsia com antibioticoterapia por quatro dias 
ou menos.
Cardiologia Prática
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Quadro 10.2 – Definição dos critérios da Duke University para o diagnóstico de endocardite 
infecciosa (1994)2,5
Critérios maiores
Hemocultura positiva
Microrganismos típicos para endocardite infecciosa em duas amostras separadas:
 – Streptococcus viridans, S. bovis ou grupo HACEK
 ou
 – Staphylococcus aureus ou enterococos comunitários, em ausência de foco primário 
 ou
 – Hemocultura persistentemente positiva, definida como microrganismo compatível com endocardite infecciosa 
isolado a partir de:
 - Amostras sanguíneas colhidas com intervalos de doze horas
 ou
 - Todas de três, ou a maioria de quatro ou mais amostras sanguíneas separadas, com intervalos de pelo menos 
uma hora entre a primeira e a última
Evidência de envolvimento endocárdico
Ecocardiograma positivo para endocardite infecciosa:
 – Massa cardíaca oscilante em valva ou estruturas de suporte, ou em trajeto de jato regurgitante, ou em material 
implantado, em ausência de explicação anatômica alternativa
 ou
 – Abscesso
 ou
 – Nova deiscência parcial de prótese
Nova regurgitação valvar (aumento ou modificação emsopro pré-existente)
Critérios menores
Predisposição: condição cardíaca ou vício em droga intravenosa.
Febre: > 38°C.
Fenômeno vascular: embolia em grande artéria, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia 
intracraniana, hemorragia conjuntival, lesão de Janeway.
Fenômeno imunitário: glomerulonefrite, nódulo de Osler, mancha de Roth, fator reumatoide.
Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem preencher os critérios maiores ou evidência sorológica 
de infecção ativa com microrganismo compatível com endocardite infecciosa.
Ecocardiograma compatível com endocardite infecciosa, mas sem preencher os critérios maiores.
claro), nódulos de Osler (nódulos pequenos, 
dolorosos, em pele ou dedos, em eminência 
tenar e hipotenar), ou petéquias, menos es-
pecíficas, mais ainda vistas ao redor de 20 a 
40% dos casos6 obrigam a suspeita e investi-
gação quanto a presença de endocardite. Fe-
nômenos vasculares, sobretudo embólicos, 
são vistos em 22 a 50% dos casos, especial-
mente até 1 a 2 semanas da introdução de 
terapêutica específica.7 A lesão de Janeway 
(máculas hemorrágicas em palma e sola de 
pés), outro achado clínico clássico, também 
é pouco vista, embora possa ocorrer espe-
cialmente na infecção estafilocócica. Ou-
tros achados não relacionados nos critérios 
da Duke University como esplenomegalia, 
provas de atividade inflamatória positiva 
(proteína C-reativa, velocidade de hemos-
sedimentação, alfa-1 glicoproteína ácida), 
hematúria microscópica (lesão renal subclí-
nica) são importantes para o diagnóstico da 
infecção endocárdica, e poderão ser incluí-
dos em novos estudos, a fim de proporcio-
nar o aperfeiçoamento diagnóstico. Deve-
mos chamar a atenção de que em paciente 
valvopata com febre de origem obscura o 
achado de sedimento urinário alterado deve 
sempre levantar a hipótese de glomerulone-
frite por endocardite, secundária à deposi-
ção de imunocomplexos.
 
ExamEs subsIdIárIos
Na investigação de paciente suspeito de 
endocardite infecciosa solicitam-se três 
pares de hemocultura, preferencialmente 
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
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Figura 10.2 – Roteiro diagnóstico em endocardite infecciosa precoce (< 3 meses) em prótese valvar.
Possível endocardite infecciosa em 
prótese < 3 meses
História clínica/exame físico
Sem toxemiaCom toxemia
Confirmada EI
provável indicação 
cirúrgica de urgência
Sugestão 
antibióticos 
vancomicina + 
amicacina até o 
isolamento do 
agente
Hemoculturas
(máximo 3 amostras com 1 h de intervalo)
ECO transesofágico
Antibioticoterapia
Indicação cirúrgica o mais precoce possível
de pontos de punção distintos, os quais 
serão repetidos após 24 a 48 horas, caso as 
culturas iniciais sejam negativas; além de 
provas de atividade inflamatória, hemo-
grama e urina I (sedimento urinário). 
O hemograma frequentemente mostra 
anemia normocrômica e normocítica, e ge-
ralmente não revela leucocitose nem desvio 
à esquerda. O achado de leucocitose com 
ou sem desvio, em geral, está associado a 
quadros graves, com presença de infecções 
metastáticas ou complicações graves locais, 
como o abscesso de anel aórtico.
A radiografia de tórax verifica presença 
de congestão pulmonar, focos embólicos 
ou de infarto pulmonar, em endocardite 
de valvas direitas; e infecção associada, ou 
que afaste a suspeita de endocardite, como 
broncopneumonia. 
O eletrocardiograma é importantíssimo 
para avaliação inicial e deve ser repetido dia-
riamente no paciente com suspeita de endo-
cardite infecciosa (EI). O eletrocardiograma 
identifica alterações de ritmo, principalmen-
te novos bloqueios atrioventriculares, desde 
primeiro até de grau avançado, com alto va-
lor preditivo para a presença de abscesso de 
anel aórtico (88%), embora de baixa sensibi-
lidade (45%).8 O achado de bloqueios atrio-
ventriculares, mesmo os do primeiro grau, é 
Cardiologia Prática
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altamente sugestivo da presença de abscesso 
de anel aórtico. Desta forma, um paciente 
toxemiado, com bloqueio atrioventricular 
de primeiro grau e hipótese diagnóstica de 
endocardite infecciosa, é forte candidato à 
cirurgia de urgência. Este paciente deve ser 
conduzido o mais brevemente possível à eco-
cardiografia transesofágica e, se confirmado 
EI, imediatamente à cirurgia cardíaca.
O ecodopplercardiograma, pode mostrar 
imagem característica, ou seja, vegetação, 
ou abscesso ou “nova deiscência” parcial de 
prótese, que na presença de hemocultura 
positiva estabelece o diagnóstico definitivo 
(Quadro 10.2 e Tabela 10.1). O ecocardio-
grama transesofágico deve ser solicitado 
rotineiramente em pacientes com suspeita 
de EI, pela melhora na sensibilidade e es-
pecificidade, como no estudo de próteses 
valvares, na avaliação de abscesso de anel, 
fístula, imagem transtorácica inadequada, 
pacientes obesos, com doença pulmonar 
obstrutiva crônica, ou se houver dúvida 
diagnóstica. O ecocardiograma deverá ser 
repetido de acordo com a evolução clínica 
do caso, usualmente, a cada duas semanas, 
se houver boa evolução, ou em maior fre-
quência caso haja piora clínica por falha no 
tratamento, verificação de aumento ou no-
vas vegetações, desenvolvimento de insufi-
ciência cardíaca ou disfunção ventricular e 
suspeita de extensão perianular.
Na ausência de dados suficientes para 
o diagnóstico definitivo de endocardite 
infecciosa, deve-se sempre buscar outras 
causas para o quadro clínico apresentado. 
O diagnóstico definitivo de endocardite 
torna-se mais fácil na presença de hemo-
cultura positiva ou ecocardiograma carac-
terístico. A dificuldade ocorre se as hemo-
culturas estiverem negativas e persistir a 
suspeita de endocardite. A evolução clí-
nica auxiliará no diagnóstico diferencial. 
Outras doenças infecciosas, como sepsis, 
broncopneumonia, infecção intestinal ou 
urinária, miocardite e pericardite são con-
sideradas no diagnóstico diferencial da 
endocardite, sobretudo no paciente inter-
nado em unidade de terapia intensiva.
Formas atípICas dE 
aprEsEntação 
Doença reUmatológiCa
Não é incomum que pacientes com EI 
sejam inicialmente tratados como sen-
do portadores de doença reumatológica. 
tabela 10.1 – agentes etiológicos na endocardite infecciosa
microrganismo Valva nativa Prótese valvar recente Prótese valvar tardia
Estreptococo 50 5-10 20-30
Grupo Viridans 35-40 5-10 20-30
S. bovis 10-15 < 1 < 5
Estafilococo 25 40-60 40
S. aureus 20-25 15 10
Coagulase-negativo < 5 35-50 30
Enterococo 10 < 5 5
Grupo hacek 5-10 < 5 < 5
Bacilo gram-negativo 6 10-15 10
Fungo < 1 10 5
Outros e cultura negativa 8 5 5
Frequência em porcentagem/Dados aproximados6,7,9
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
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A presença de imunocomplexos circulan-
tes, fruto da bacteremia contínua na EI, 
causa manifestações imunológicas que fre-
quentemente são atribuídas à doença autoi-
mune. Estes fenômenos imunológicos, em 
geral, se manifestam como artrite, glome-
rulonefrite e pode haver, inclusive, a pre-
sença de fator reumatoide positivo. Pode 
haver também manifestações em esqueleto 
axial, como espondilodiscites e sacorileítes 
por endocardite infecciosa. Ao nos depa-
rarmos com um valvopata que se queixa de 
dor lombar de aparecimento recente, sem-
pre cabe o diagnóstico diferencial com EI. 
Pacientes com estas manifestações nor-
malmente têm estado geral preservado e 
endocardite causada por Streptococcus, ocor-
rendo intervalo de meses ou até anos entre o 
início dos sintomas e o diagnóstico definitivo. 
A maioria dos pacientes chega ao cardiolo-
gista com mais de seis meses de história, em 
uso de corticoides e imunossupressores, fre-
quentemente com grande destruição valvar. 
A faltade tratamento antibiótico associado 
ao uso de imunossupressores faz com que a 
doença evolua até que a manifestação clínica 
de valvopatia grave leve o médico assistente 
ao diagnóstico correto.
SePSe graVe
Em portadores de valvopatia ou prótese 
valvar que dão entrada no pronto-socorro 
com quadro séptico grave, é sempre im-
portante incluir a EI entre os possíveis 
diagnósticos. A gravidade do paciente faz 
com que muitas vezes não seja possível es-
perar o resultado dos exames laboratoriais 
para estabelecermos a conduta. Nestes ca-
sos, o ecocardiograma transesofágico de 
urgência é de extrema valia, permitindo, 
quando positivo o diagnóstico precoce, 
tratamento antibiótico precoce e agressivo 
e indicação cirúrgica precoce.
tratamEnto
A endocardite comunitária, por estrep-
tococos e estafilococos, representa a maior 
parte dos casos de endocardite e os agentes 
mais frequentes são os estreptococos e esta-
filococos meticilino sensíveis (Tabela 10.1).
O início da terapêutica em pacientes 
suspeitos de endocardite deverá sempre 
ser baseado na colheita da hemocultura, 
identificação do germe e antibiograma. 
A maioria dos casos de hemocultura nega-
tiva deve-se ao uso prévio de antibiótico, 
dificultando a terapêutica específica. Na 
presença de pacientes graves, toxemiados, 
com doença em estado avançado após a 
colheita de três pares de hemoculturas, po-
de-se iniciar antibioticoterapia baseada na 
epidemiologia: as drogas de escolha são 
penicilina G cristalina e oxacilina por 4 a 
6 semanas associadas à gentamicina nos 
primeiros 14 dias. Após a identificação do 
microrganismo, o antibiótico será mantido, 
ou não, de acordo com o antibiograma. Nos 
portadores de endocardite não complicada 
por estreptococos, em algumas cepas alta-
mente sensíveis à penicilina (concentração 
inibitória mínima menor ou igual a 0,1 µg/
mL), têm sido utilizado o tratamento por 
duas semanas com índice de cura elevado, 
embora a pequena experiência não autorize 
a administração deste esquema, exceto em 
grupos isolados.10 A ceftriaxona por quatro 
semanas é uma opção à penicilina, ainda 
que seja pouco utilizada nesta situação; en-
quanto em pacientes alérgicos à penicilina 
prefere-se a vancomicina. 
Os estafilococos constituem o segundo 
grupo mais frequente de endocardite co-
munitária e o predominante em usuários 
de drogas injetáveis. A droga de escolha é a 
oxacilina por seis semanas associada a ami-
noglicosídeo por 14 dias. Como opção, po-
de-se utilizar as cefalosporinas de primeira 
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geração ou a vancomicina quando houver 
infecção por germes meticilino-resistentes 
(Tabela 10.2). A endocardite por S. aureus é 
de pior prognóstico em virtude da maior vi-
rulência, frequência aumentada de embolia 
e formação de abscessos, determinando ne-
cessidade de tratamento combinado (clínico 
e cirúrgico) em muitos casos. Por outro lado, 
em usuários de drogas injetáveis, a valva tri-
cúspide é atingida na maioria das vezes, o 
risco de embolia é menor, exceto para pul-
mão e a resposta terapêutica é mais eficaz.
enDoCarDite Por enteroCoCCUS 
(EntERoCoCCuS SP.)
São germes de baixa sensibilidade à peni-
cilina G cristalina (concentração inibitória 
mínima maior ou igual a 2 µg/mL) e even-
tualmente aos aminoglicosídeos o que pre-
judica o sinergismo entre os antibióticos. Da 
mesma forma, têm sido descrito cepas resis-
tentes à vancomicina, tornando mais difícil o 
tratamento. Apesar disso, se factível, utiliza-
se penicilina G cristalina ou ampicilina em 
dose elevada ou máxima, associada à estrep-
tomicina ou gentamicina por seis semanas, 
ou a vancomicina em pacientes alérgicos à 
penicilina. A penicilina G ultimamente tem 
sido pouco administrada nesta situação, 
preferindo-se a ampicilina ou outra droga 
de acordo com o antibiograma. Em cerca de 
50% dos casos, especialmente quando ocor-
rer resistência ao tratamento clínico (febre 
persistente) ou presença de prótese valvar 
surge a necessidade de tratamento combina-
do, ou seja, troca valvar mais antibioticotera-
pia prolongada, por até 12 semanas.
enDoCarDite Por baCilo 
gram-negatiVo
Usualmente aparece em indivíduos susce-
tíveis, incluindo hospitalizados, imunossu-
primidos, portadores de doenças malignas, 
de cateteres, próteses, usuários de drogas. A 
antibioticoterapia depende do agente e sensi-
bilidade, incluindo uso de penicilina semis-
sintética como ampicilina e aminoglicosídeo 
(Escherichia coli, Proteus sp.), cefalosporina 
de terceira geração, como ceftriaxona, asso-
ciado à amicacina ou à gentamicina (Kleb-
siella sp., Serratia sp., Enterobacter sp.).10 Na 
presença de Pseudomonas sp.: ceftazidima 
associada a aminoglicosídeo, ou ainda, car-
benicilina e aminoglicosídeo, cuja eficácia 
atual é reduzida (Tabela 10.3). Infecções por 
bacilos gram-negativos são quase sempre 
graves, de evolução ruim e dependentes do 
estado geral do paciente, ou seja, associação 
com doenças debilitantes. Melhora o prog-
nóstico: o diagnóstico precoce, a resposta 
adequada aos antibióticos, a retirada de ca-
teteres contaminados e, com frequência, a 
troca de valva nativa ou prótese.
enDoCarDite em PróteSe ValVar
A endocardite em prótese valvar é de evo-
lução grave, com mortalidade em torno de 
30 a 70%,4,11 com prognóstico pior nos casos 
de endocardite precoce, ou seja, até 60 dias 
após a cirurgia. Usualmente é provocada por 
contaminação intraoperatória, em cerca de 
50% dos casos por estafilococos coagulase-
negativos (S. epidermidis) ou germes como 
S. aureus, bacilo gram-negativo, fungo e es-
treptococo (Tabela 10.4). Febre persistente e 
bacteremia no pós-operatório são comuns, 
embora alguns casos tenham evolução ca-
tastrófica, com insuficiência cardíaca franca, 
episódios embólicos e formação de absces-
sos periprotéticos. O prognóstico depende 
de diagnóstico e terapêutica precoce (Figu-
ra 10.2), feito de acordo com antibiograma 
ou pela administração inicial empírica de 
vancomicina e aminoglicosídeo, até o isola-
mento do germe, além de, invariavelmente, 
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
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tabela 10.2 – tratamento de endocardite por estafilocos
antibiótico Posologia Duração (sem.)**
estafilococos sensíveis à meticilina
Oxacilina*
+
Gentamicina
12 a 18 g/d (fracionada 4/4 h) IV
1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM
4-6
2***
Vancomicina
(pacientes alérgicos à penicilina)
30 mg/kg/24 h (máximo 2 g/d) – fracionada 2 a 4 
doses
4-6
estafilococos resistentes à meticilina
Vancomicina 30 mg/kg/24 h (máximo 2 g/d) -fracionada 2 a 4 
doses
4-6
Presença de prótese valvar de implante recente ( < 60 DiaS)#
Vancomicina
+
Amicacina##
30 mg/kg/24 h (máximo 2 g/d) - fracionada 2 a 4 
doses
7,5 mg/kg/dose (máximo 1 g/d) 12/12 h IV ou IM
≥ 6
2
*Opção: cefalosporina de 1a geração.
**Duração de tratamento frequentemente por seis semanas
*** Variável: alguns grupos preferem tratamento curto (3 a 5 dias)
# Antibioticoterapia empírica até isolamento do germe e testes de sensibilidade. Considerar associação com tratamento 
cirúrgico
## Opção: gentamicina. 
tabela 10.3 – tratamento de endocardite por bactérias gram-negativas* e grupo HaCeK
antibiótico Posologia Duração*
E. coli/Proteus miriabilis/HaCeK
Ceftriaxona
+
2 g/d (fracionada12/12 h) – IV
1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM
4-6
Gentamicina# 1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM 4-6
Klebsiella sp./Serratia sp./Proteus sp.
Ceftriaxona
+
Gentamicina 
2 g/d (fracionada12/12 h) – IV
1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM 
4-6
4-6
Pseudomonas sp.
Ceftazidima##
ou
6 g (fracionada 8/8 h) – IV 4-6
(Continua)
Cardiologia Prática154
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tabela 10.4 – tratamento de endocardite comunitária e de valva nativa por estreptococos
antibiótico Posologia Duração (sem.)
Penicilina G cristalina
+
Gentamicina
18-24 milhões U/24 h (contínua ou fracionada IV 4/4 h)*
1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d), 8/8 h – IV ou IM 
4
2
Ceftriaxona 2 g/d (fracionada 12/12 h) - IV 4
Vancomicina 30 mg/kg /24 h (máximo 2 g/d) – fracionada em 2 a 4 doses** 4
* Pacientes altamente sensíveis (MIC ≤ 0,01 μg/mL) considerar dose menor (12 a 18 milhões U/24 h).
** Reservada para pacientes alérgicos à penicilina
substituição da prótese contaminada. Em 
alguns casos, a associação de rifampicina 
pode ser benéfica. Nos portadores de pró-
tese valvar de implante tardio, os estafiloco-
cos persistem como agentes mais comuns, 
ainda que ocorra com nítido aumento na 
incidência dos estreptococos (Tabela 10.4). 
As normas do tratamento são idênticas, 
embora o prognóstico seja melhor e, em 
algumas situações, particularmente em in-
fecção por estreptococos do grupo Viridans, 
se houver boa resposta a terapêutica anti-
biótica o tratamento cirúrgico pode vir a 
ser postergado. 
tabela 10.3 – tratamento de endocardite por bactérias gram-negativas* e grupo HaCeK 
(Continuação)
antibiótico Posologia Duração*
Pseudomonas sp.
Cefoperazona
+
Gentamicina 
6-12 g (fracionada 6 a 12 h)
1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM 
4-6
4-6
Salmonella sp.
Ciprofloxaxina 800 mg/d (fracionada 12/12 h) - IV 4-6
Ampicilina
ou
12 g/24 h (fracionada 4/4 h) IV 4-6
Cloranfenicol
+
4 g/d (fracionada12/12 h) – IV 4-6
Gentamicina 1,5 mg/kg/dose (máximo 240 mg/d) 8/8 h IV ou IM 2
* Tratamento por seis semanas é o mais utilizado por resistência ao tratamento clínico. Considerar abordagem 
cirúrgica.
** Utilizar após testes de sensibilidade (resistência elevada)
# Outros aminoglicosídeos podem ser utilizados (amicacina, tobramicina).
## Penicilina antipseudomonas (carbenicilina) é opção após testes de sensibilidade.
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
155
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enDoCarDite Por oUtroS agenteS 
Grupo hacek
São bactérias de crescimento lento, ne-
cessitando longo período de incubação, 
representam 5 a 10% dos casos de endo-
cardite em valva nativa6,10 e são identifica-
dos, às vezes, em pacientes sob tratamento 
de endocardite com cultura supostamente 
negativa. Ampicilina foi o antibiótico de 
escolha no tratamento de endocardite do 
grupo HACEK, embora algumas cepas te-
nham adquirido resistência e atualmente 
prefira-se a associação com aminoglicosí-
deo ou a administração de ceftriaxona ou 
cefotaxima (Tabela 10.3). Outros agentes 
podem ser utilizados de acordo com a sen-
sibilidade antibiótica. 
anaeróbios
Raramente são agentes de endocardite 
infecciosa, sendo encontrados quase que 
exclusivamente em pacientes hospitalizados. 
Habitualmente, são sensíveis à penicilina G 
cristalina associado a aminoglicosídeo por 4 
a 6 semanas. Se for isolado Bacteroides fragi-
lis, utiliza-se metronizadol.
FunGos
Endocardite por estes agentes é pouco 
comum, relacionada a pacientes imuno-
comprometidos, portadores de cateteres, 
usuários de drogas e próteses valvares. Os 
mais prevalentes são Candida sp. e Asper-
gillus sp., caracterizando-se por grandes 
vegetações, episódios embólicos e hemo-
culturas negativas. A única terapêutica 
comprovadamente eficaz é a anfotericina 
B até a dose em torno de 1,2 a 1,5 g, de 
acordo com a evolução clínica. Todos os 
cateteres sob suspeita de contaminação 
devem ser retirados e a troca valvar é in-
variavelmente necessária.
ComplICaçõEs
As complicações da endocardite infec-
ciosa podem ser cardíacas ou extracardí-
acas e são frequentemente observadas em 
terapia intensiva.
As complicações cardíacas mais graves 
são relacionadas a danos mecânicos às es-
truturas valvares. O pior fator de prognós-
tico na endocardite infecciosa é a presença 
de insuficiência cardíaca refratária elevan-
do a mortalidade em torno de 50%,4,7 es-
pecialmente se associada à disfunção ven-
tricular. Deve-se quase sempre à rotura 
ou à deiscência parcial de prótese – mais 
comum em posição aórtica. A substituição 
da valva afetada, ainda que envolva risco 
de contaminação, melhora o prognóstico12 
e será realizada o mais rápido possível.4,12 
É desejável que a terapêutica antibiótica 
seja iniciada antes da cirurgia, idealmente 
48 horas antes desta, a fim de assegurar ní-
veis séricos adequados de antibiótico. In-
felizmente isso nem sempre é possível, em 
virtude da gravidade do paciente.
A extensão da infecção, além do anel 
valvar, causando o abcesso perianular, é 
mais comum em portadores de prótese 
aórtica, sendo reconhecida pela presença 
de bloqueios atrioventriculares de graus 
variados ao eletrocardiograma ou novo 
sopro, sugestivo de comunicação intracar-
díaca. O ecocardiograma transesofágico 
proporcionou melhor reconhecimento da 
extensão perianular, permitindo interven-
ção cirúrgica mais precoce e evitando a 
destruição do esqueleto fibroso cardíaco, 
incluindo a região septal e o sistema de 
condução, com melhora no prognóstico. 
Nos casos de acometimento do anel valvar 
em portadores de próteses, pode ocorrer 
desinserção parcial, que é revelada pelo 
ecocardiograma, e que requer tratamento 
cirúrgico urgente. 
Cardiologia Prática
156
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Episódios embólicos são uma das mais 
frequentes manifestações extracardía-
cas. Ocorrem em 20 a 50% dos casos de 
endocardite,7 sendo a maioria assintomá-
ticos. Os episódios embólicos podem ser 
revelados somente na necrópsia; outras 
vezes pode ocorrer infarto do miocárdio, 
pulmonar, renal, trombose mesentérica, ou 
isquemia e até perda de membros de acordo 
com a região atingida. O risco aumenta na 
presença de grandes vegetações (acima 
de 10 mm), ou aumento destas na vigência 
de antibioticoterapia adequada, sobretudo 
em pacientes portadores de endocardite 
por fungos, estafilococos e grupo HACEK. 
A maior parte aparece até duas semanas do 
início da antibioticoterapia e atinge em cerca 
de 65% das vezes o sistema nervoso central, 
em torno de 90% para a artéria cerebral 
média,7 embora possa atingir coronárias, 
baço, pulmão, intestino e extremidades. O 
tratamento cirúrgico será considerado na 
presença de duas ou mais embolias após o 
início da antibioticoterapia.
Embolia para o sistema nervoso cen-
tral é especialmente grave: dificulta não 
só o tratamento clínico quanto a troca 
valvar, em decorrência da necessidade de 
heparinização do paciente durante a cir-
culação extracorpórea, com piora signi-
ficativa no prognóstico. Entre 20 e 40% 
dos pacientes com endocardite bacteria-
na apresentam algum envolvimento do 
sistema nervoso central. A instituição da 
terapêutica é benéfica para regressão do 
aneurisma, embora a rotura possa ocor-
rer meses após o término do tratamento. 
O acompanhamento é realizado com ar-
teriografia cerebral ou angioressonância 
magnética seriada, na tentativa de identi-
ficação de casos com iminência de rotura, 
embora a opção pela correção cirúrgica 
seja difícil e decidida em conjunto com 
equipe de neurocirurgia. 
Em outras situações, pode haver coloni-
zação de bactérias e formação de abscessos; 
como no baço, podendo ser difícil a diferen-
ciação entre o abscesso e infarto. Persistên-
cia de febre, toxemia, bacteremia recorrente 
obriga a procura de novos focos de infecção, 
incluindo o abscesso esplênico, cuja avaliação 
complementar é realizada inicialmente com 
ultrassonografia e tomografia computadori-
zada, ou ressonância magnética em caso de 
dúvida diagnóstica. Confirmada a presença 
do abscesso, o tratamento consiste em es-
plenectomia ou drenagem percutânea13 empacientes sem condições cirúrgicas, antes de 
possível cirurgia cardíaca, já que aumenta o 
risco de infecção intraoperatória. 
tErapêutICa CIrúrgICa 
(Quadro 10.3)
O tratamento cirúrgico na endocardite 
é administrado se houver falência da con-
duta clínica ou aparecimento de complica-
ções. Algumas situações apresentam ris-
co substancial: como idosos, germes mais 
virulentos, sobretudo estafilococos, pre-
sença de insuficiência cardíaca refratária, 
má resposta à antibioticoterapia e posição 
aórtica.4 A princípio, a indicação do trata-
mento cirúrgico na vigência da infecção é 
indesejável, visto que aumenta a possibili-
dade de contaminação intraoperatória do 
material implantado, portanto, a conduta 
cirúrgica deve ser reservada a casos especí-
ficos de maior gravidade ou de importante 
comprometimento hemodinâmico por com-
plicação mecânica, como nas deiscências 
parciais de próteses.14 Dois ou mais eventos 
embólicos na presença de antibioticoterapia 
também consiste em indicação cirúrgica. 
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
157
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A falha do tratamento clínico deve ser 
considerada em todo paciente com febre 
persistente, acima de 10 dias, apesar de 
antibioticoterapia adequada ou nos quais 
há evidências de toxemia, insuficiência 
cardíaca ou renal ou extensão da infecção 
para região perianular.
Devemos considerar o agente etiológi-
co, pois além da etiologia fúngica, endo-
cardite por bactérias gram-negativas e, 
eventualmente, estafilococos, cuja respos-
ta ao tratamento clínico muitas vezes é fa-
lho, têm indicação cirúrgica.
proFIlaxIa para EndoCardItE 
InFECCIosa (tabEla 10.5) 
Recentemente, a profilaxia antibiótica 
para endocardite infecciosa ficou em xe-
que após a publicação da diretriz da AHA 
de 2007,15 revogando a diretiz publicada 
menos de um ano antes,16 que considerava 
a profilaxia antibiótica classe I. 
Os artigos com maior impacto sobre a 
relevância do tratamento dentário como 
porta de entrada para endocardite infec-
ciosa foram publicados por van Meer et 
al., em 1992.17,18 Os epidemiologistas ho-
landeses estudaram 427 pacientes com 
diagnóstico de endocardite infecciosa, dos 
quais 275 eram elegíveis para antibiotico-
terapia, em função de condições cardíacas 
preexistentes; os autores observaram que 
64 (23,3%) haviam sido submetidos a um 
procedimento com indicação de antibio-
ticoprofilaxia ao longo de 180 dias, sen-
do 31 (11,3%) nos últimos 30 dias. Uma 
primeira implicação dos resultados foi o 
rebaixamento do valor etiopatogênico de 
procedimentos médicos e odontológicos 
em endocardite infecciosa; estimaram que 
para o período de incubação de 180 dias, 
aderência total à antibioticoprofilaxia teria 
evitado endocardite infecciosa em 47/275 
(17,1%) dos casos, percentual que cairia 
para 23/275 (8,4%) considerando 30 dias 
de incubação; uma segunda implicação 
dos resultados foi o deslocamento do foco 
da prevenção da endocardite infecciosa 
para vias espontâneas, o que no caso do 
Streptococcus viridans alertou para a pre-
servação da boa saúde bucal.
Duval et al.,19 baseados em dados de 
1999 na França, concluíram, em 2006, que 
um enorme número de doses de profilaxia 
evitaria um pequeno número de casos de en-
docardite infecciosa. Note-se que os autores 
estimaram os riscos de contrair endocardi-
te infecciosa em 1 para 150.000 para quem 
recebesse antibioticoprofilaxia, em 1 para 
Quadro 10.3 – indicações de cirurgia cardíaca na endocardite infecciosa
absolutas
•	 Prótese infectada – exceção ocasional para endocardite por Streptococcus em próteses sem disfunção 
importante 
•	 Etiologia – por exemplo, enocardite fúngica é sempre cirúrgica
•	 ICC – a indicação mais frequente de cirurgia na EI. A correção do defeito anatômico é fundamental para o 
tratamento.
•	 Tipo da alteração morfológica – se houver abscesso, a drenagem é necessária
•	 Falha do tratamento etiológico – mesmo com microrganismo isolado e antibiótico efetivo, persistência da 
febre por mais de duas semanas
relativas
•	 Embolia séptica
•	 Lado direito/esquerdo – endocardites esquerdas são frequentemente cirúrgicas
•	 Insuficiência renal progressiva
Cardiologia Prática
158
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54.300 para portadores de lesão em val-
va nativa sem antibioticoprofilaxia e em 1 
para 10.700 para portadores de prótese val-
var sem antibioticoprofilaxia. A proporção 
cinco vezes maior para prótese valvular em 
relação à valva nativa endossou o privilégio 
do maior risco cardíaco conforme elabo-
rado pela recomendação francesa e que já 
havia sido cogitado por Durack.21
Os autores relataram que: “(...) antibio-
ticoprofilaxia reduz o risco de endocardite 
infecciosa após procedimento odontológi-
co (...)”; eles, contudo, notaram que “(...) 
possíveis reações adversas (...) da antibio-
ticoterapia teriam que ser consideradas.” 
É interessante lembrar que a estimati-
va para anafilaxia fatal com penicilina é 
1:50000,ou seja, superponível à proporção 
acima mencionada para valva nativa. 
Antibioticoprofilaxia perante interven-
ção odontológica em portador de dis-
função em valva nativa é a recomendação 
classe IIb, nível de evidência C, pela dire-
triz AHA sobre prevenção de endocardi-
te infecciosa, vigente a partir de abril de 
2007.15 A finalidade da diretriz AHA 2007 
em rebaixar a profilaxia de I para IIb seria 
destacar que apenas um pequeno número 
de casos de endocardite infecciosa seria 
prevenido por antibioticoprofilaxia peran-
te manipulação odontológica, caso ela fos-
se 100% eficiente.
tabela 10.5 – recomendações para profilaxia antibiótica em endocardite20
Procedimentos dentários, trato respiratório e esôfago
Situação antibiótico regime
Profilaxia geral Amoxacilina
ou
Ampicilina
2 g ou 50 mg/kg* VO 1 h AP**
ou 
2 g (IM/IV) ou 50 mg/kg 30 min AP
Alérgico a penicilina Clindamicina 
ou
Cefalexina***
600 mg ou 20 mg/kg VO/ 1h AP ou IM 30 min AP
ou
2 g ou 50 mg/kg VO/ 1 h AP
Procedimento gastrointestinal (exceto esôfago) e geniturinário
Paciente de alto risco Ampicilina
+
Gentamicina
2 g (IM/IV) ou 50 mg/kg 30 min AP + 6 h AP 1 g ou 
25 mg/kg de ampicilina (ou amoxicilina 1 g VO)
+
1,5 mg/kg (até 120 mg) IM/IV 30 min AP
Paciente de alto risco
e alérgico à penicilina
Vancomicina
+
Gentamicina
1 g ou 20 mg/kg IV (administrado em 1 h) até 30 
min AP
+
1,5 mg/kg (até 120 mg) IM/IV 30 min AP
Paciente de risco moderado Amoxicilina 
ou 
Ampicilina
2 g ou 50 mg/kg VO 1 h AP
ou 
2 g (IM/EV) ou 50 mg/kg 30 min AP
Paciente de risco moderado e 
alérgico à penicilina
vancomicina 1 g ou 20 mg/kg IV (administrado em 1 h) até 30 
min AP
* Utilizar dose em mg/kg na administração para crianças
** AP = antes do procedimento
*** Opções: Cefadroxil, azitromicina, claritromicina, cefazolina20
Capítulo 10 – Endocardite Infecciosa 
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Em geral, há indicação de profilaxia 
para endocardite infecciosa em toda si-
tuação em que há fluxo turbulento no en-
docárdio e/ou lesão valvar importante. As 
diretrizes da American Heart Association, 
de 2007, entretanto, preconizam a profila-
xia para EI nas seguintes situações (classe 
IIb, nível de evidência B): 
 ■ prótese valvar;
 ■ antecedente EI;
 ■ cardiopatia congênita:*
 – cardiopatia cianótica não corrigida 
(mesmo com shunt ou conduite pa-
liativo);
 – cardiopatia congênita com correção 
total (cirurgia ou device) (por apenas 
seis meses após intervenção).
 ■ lesão residual no lugar ou próximo de 
patch ou prostetic device (inibição da 
endotelização);
 ■ transplantado cardíaco que desenvolve 
valvopatia.
Devemos conhecer a diretriz, mas 
aplicá-la criticamente. A diretriz parte do 
princípio que endocardite em valva nativa 
é doença benigna,sem muitas complica-
ções, o que absolutamente não é verdade. 
As complicações da endocardite são mui-
tas e frequentemente fatais. A mortalidade 
atual da endocardite infecciosa é cerca de 
20%, podendo ser considerada extrema-
mente alta. Além disso, em seguimento de 
longo prazo, menos de 10% dos pacientes 
com endocardite prévia, não desenvolve-
ram nova endocardite, morreram ou ne-
cessitaram de troca valvar.22
Dessa forma, devemos prevenir a en-
docardite infecciosa de todas as formas 
possíveis, pois não existe endocardite de 
baixo risco, em nossa visão. Partindo des-
te pressuposto, a profilaxia antibiótica é 
bem-vinda e deve continuar a ser realiza-
da em nossa população. A prevenção da 
endocardite não passa só pela profilaxia 
antibiótica, mas também pela manutenção 
de boa saúde bucal. Afinal, para o valvopa-
ta, mais perigoso que ir ao dentista e não 
usar profilaxia é não ir ao dentista e ter 
uma saúde bucal péssima, predispondo-o 
a frequentes bacteremias e altíssimo risco 
de endocardite.
Um fato importante que devemos ter 
em mente: em nosso meio, a maioria das 
endocardites ainda ocorre em cardiopa-
tas reumáticos, com valvopatia nativa ou 
prótese valvar, situação bastante diferente 
dos EUA ou Europa, onde a maioria das 
endocardites ocorre em portadores de 
cardiopatias congênitas ou próteses valva-
res por cardiopatia não reumática. Assim, 
em nosso meio é razoável que continuemos 
usando profilaxia antibiótica para portado-
res de valvopatia reumática, segundo as re-
comendações do consenso de 1997,20 com 
os regimes listados abaixo.
A melhor forma possível para termos 
dados confiáveis para decidir em uma des-
tas condutas seria realizar um estudo pros-
pectivo randomizado sobre prevenção de 
endocardite infecciosa, já que agora uma 
pesquisa assim é possível (já que a profi-
laxia deixou de ser classe I). Entretanto, 
uma pesquisa esclarecedora como esta di-
ficilmente será realizável: Durack21 estima 
que: “...um estudo randomizado a fim de 
avaliar o risco-benefício de antibioticopro-
filaxia no contexto requereria, em função 
da baixa incidência da doença, no mínimo, 
6.000 voluntários...”. Como não há interes-
ses da industria farmacêutica em promo-
ver o uso de antibióticos baratos e sem pa-
tente, dificilmente este estudo conseguiria 
financiamento para sua realização.
Cardiologia Prática
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