Contratos e Convênios de Serviços Hospitalares

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Módulo E – GESTÃO ADMINISTRATIVA 
DISCIPLINA – CONTRATOS E CONVÊNIOS DE SERVIÇOS 
HOSPITALARES 
PROFESSOR – CÉLIO LUIZ BANASZESKI 
 
MATERIAL DE APOIO 
AULA 4 - Aspectos técnicos atuariais e de gestão para contratos e 
convênios. 
 
 
1. Aspectos Gerais 
 
Importante entender que muitas pessoas utilizam os serviços de um plano 
de saúde e existem diversas formas de contratação, cobertura e amplitude. 
Desde modo é importante verificar quais são as nuances legais que permitem os 
cálculos atuarias e de gestão de contratos e convênios médicos ou 
odontológicos. 
Os planos de saúde devem ter proporcionar coberturas previstas na Lei 
9.656/98 ou, mesmo continuar com as coberturas previstas em seu contrato caso 
firmado anteriormente à lei citada. 
Antes da citada Lei, a relação entre consumidor dos planos de saúde e as 
operadoras de saúde sempre foi firmada por um contrato, que previam 
obrigações e os deveres das partes. 
Neste tipo de contrato a relação é securitária, pois servem também para 
os contratos de seguro por exemplo, onde podemos considerar que os planos 
de saúde são uma forma de seguro, por isso usam como base um cálculo 
atuarial. 
O cálculo atuarial é realizado sempre no inicio de cada exercício, ele é 
obrigatório e será realizado por um profissional que se chama atuário, que irá 
pesquisar e avaliar diversas variáveis, tais como: 
 Valor dos benefícios atuais 
 Valor dos benefícios que serão concedidos 
 Idades dos beneficiários 
 Índice médio de evolução dos salários, se pertinente 
 Tabela de sobrevivência 
 Tabela de expectativa de vida 
 Epidemiologia 
 
Deste modo temos o conceito de Cálculo Atuarial: 
É o estudo técnico baseado em levantamentos de dados da população 
analisada, no qual o atuário busca medir os recursos necessários para garantir 
os benefícios oferecidos pelo plano de seguro, avaliar o histórico e a evolução 
da entidade, de forma a apresentar estratégias que permitam a sua adaptação a 
novos cenários. 
Teremos assim a verificação da condição atual do regime e suas 
necessidades futuras. Portanto, são os cálculos atuariais que determinam 
quanto deve ser as contribuições dos órgãos e dos servidores para garantir o 
pagamento dos benefícios contidos na Lei. 
Também é importante ressaltar que normalmente os contratos possuem 
a solidariedade entre seus usuários através do mutualismo decorrente da 
característica coletiva que tais contratos possuem. 
O princípio do mutualismo é a necessária cooperação da coletividade de 
segurados para a formação do fundo comum, sem o qual o seguro não pode 
existir financeiramente para suportar suas obrigações contratuais. 
A legislação no Brasil prevê que os planos e seguros de saúde tenham 
como princípios: 
 Solidariedade 
 Justiça atuarial: 
Deste modo todos os contratos têm bases coletivas, apesar de se tratar 
de uma relação entre o consumidor e a operadora. Só assim haverá garantia de 
que os custos dos tratamentos médicos ou odontológicos conseguirão ser 
cumpridos e pagos pelo convênio médico. 
Assim todos as pessoas vinculadas ao plano pagam um valor que 
constituirá um fundo comum. Este fundo é importante e necessário para que os 
planos e seguros de saúde possam funcionar com segurança financeira. 
Portanto todos os planos ou seguros de saúde devem com seu fundo 
financeiro pagar as coberturas que são firmadas em lei e no contrato. 
Deste modo toda vez que contratamos um plano ou seguro de saúde, 
transferimos para a operadora o risco do custo da assistência médica, hospitalar 
ou odontológica, trocando as eventuais possibilidade de grandes pagamentos 
por uma mensalidade. 
O plano de saúde então distribui o custo de suas operações com todos os 
seus consumidores, ou seja, uma espécie de solidariedade coletiva. O regime 
jurídico dos contratos de plano de saúde prevê a proteção do sujeito mais fraco 
das relações de consumo. 
 
2. Cálculo Atuarial 
 
O cálculo atuarial do contrato de plano de saúde é a relação estabelecida 
entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora do plano de saúde e a 
retribuição paga pelo segurado, em forma de pagamento das mensalidades 
recebidas pela administradora. 
Essa relação de obrigação de remuneração deve ser mantida durante 
toda a existência do contrato, caso contrário passará a fornecer desequilíbrio 
para uma das partes. Para a operadora o desequilíbrio ocorre quando ocorrera 
uma ampliação da cobertura sem o reajuste ou quando o índice de utilização 
pelo usuário aumentar e não lhe ser permitido reajustar o preço cobrado. Ou seja 
temos algumas formas de desequilíbrio: 
 Inadimplência; 
 Atraso de pagamento; 
 Pagamento de procedimentos ou honorários não previstos; 
 Aumento da longevidade; 
 Novas tecnologias e tratamentos; 
 Aumento da incidência de determinadas doenças; 
 Novas doenças; 
 Essas situações estão ligadas ao cálculo atuarial feito quando o seguro 
ou plano é comercializado. 
 
Itens importantes para o cálculo atuarial; 
 Método probabilístico’ 
 Avaliação do preço das coberturas ofertadas 
 Sexo e idade do segurado 
 Custos e efeitos de doenças 
 Custos e efeitos de acidentes 
 Situação de risco de cada segurado ou contratante 
 
 Estes itens são importantes, pois caso contrário a carteira de clientes 
da operadora se torna deficitária e inviável economicamente. 
No caso dos planos de saúde essa lógica não é diferente, uma vez que 
os seus usuários, por meio das mensalidades pagas à operadora, vão 
constituindo um fundo, que é administrado pela administradora. Nesse sentido, 
Antônio Joaquim Fernandes Neto explicaa: 
“a saúde privada, cuja principal fonte de custeio são os fundos mantidos 
pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, orienta-se pela 
solidariedade e pelo mutualismo, fortes características herdadas dos contratos 
de seguro e dos fundos de previdência”. 
Cabe salientar que apesar das normativas, regras estabelecidas em 
contrato e princípios como o mutualismo os planos de saúde e/ou seguros são 
constituídos à partir das mensalidades pagas dos segurados e administrados 
pela da operadora, que pode inclusive visar lucro. 
Para evitar abusos a legislação brasileira, via ANS exerce fiscalização e 
controle sobre as reservas financeiras das operadoras. Uma forma de controle é 
a obrigação de manter um fundo garantidor do segmento de saúde suplementar. 
Portanto as Hipóteses Atuariais podem ser definidas como um conjunto 
de valores esperados para as variáveis do plano de saúde: 
 Rotatividade ou desligamento do plano 
 Reposição 
 Dinâmica das ocorrências de entrada em invalidez e morbidez 
 Mortalidade do grupo de segurados ativos, inativos, pensionistas e 
dependentes 
 Taxas de natalidade. 
 
 
3. Legislação 
 
Como exemplo podemos citar a Lei 9.656/98, que estabelece a 
obrigatoriedade de elaboração de cálculo atuarial: 
 
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de 
direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do 
cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, 
para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes 
definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de 
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, 
por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a 
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais 
ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantesou não de rede 
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, 
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da 
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, 
por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-
44, de 2001) 
 II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica 
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou 
entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o 
inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 
 III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos 
assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das 
modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos 
e obrigações nele contidos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 
2001) 
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional 
de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e 
contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de 
assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o 
diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada 
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 
a) custeio de despesas 
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada 
c) reembolso de despesas; 
d) mecanismos de regulação 
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a 
cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido 
pelo consumidor; 
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou 
critérios médico-assistenciais. 
Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde 
submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo 
Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - 
CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as 
demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro 
de 1976. 
 § 1o A auditoria independente também poderá ser exigida quanto 
aos cálculos atuariais, elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo 
CONSU. (Renumerado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 
 § 2o As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil 
usuários ficam dispensadas da publicação do parecer do auditor e das 
demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes publicidade. (Incluído 
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001 
 
Resolução Normativa 191, de 08 de maio de 2009. 
 
Art. 1º As disposições desta Resolução Normativa instituem o Fundo 
Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar - FGS. 
Art. 5º As obrigações decorrentes da constituição do FGS têm origem no 
contrato firmado entre as partes, motivo pelo qual as Operadoras de Planos de 
Assistência à Saúde poderão utilizar-se de todos os meios legalmente admitidos 
para a execução das obrigações assumidas e não cumpridas pelas demais. 
 
Lei Nº 13.003, DE 24 DE JUNHO DE 2014. 
 
Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no 
âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou 
jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, 
referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado 
entre a operadora do plano e o prestador de serviço. 
§ 1o São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde 
em prática liberal privada, na qualidade de pessoa física, e os estabelecimentos 
de saúde, na qualidade de pessoa jurídica, que prestem ou venham a prestar os 
serviços de assistência à saúde a que aludem os arts. 1o e 35-F desta Lei, no 
âmbito de planos privados de assistência à saúde. 
§ 2o O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as 
condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, 
obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que 
determinem: 
I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços 
contratados; 
II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma 
e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para 
faturamento e pagamento dos serviços prestados; 
III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais 
que necessitem de autorização administrativa da operadora; 
IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, 
renovação e rescisão; 
V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas. 
§ 3o A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do § 2o deste artigo 
será anual e realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, contado do 
início de cada ano-calendário. 
§ 4o Na hipótese de vencido o prazo previsto no § 3o deste artigo, a Agência 
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando for o caso, definirá o índice de 
reajuste. 
§ 5o A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara 
técnica com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado 
cumprimento desta Lei. 
§ 6o A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste 
artigo.” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
 
PRETA, H.L.N.C. Gerenciamento de Operadoras de Planos Privados de 
Assistência à Saúde. Funenseg, 2004. 
SABATOVSKI, E.; FONTOURA, I.P. Planos e seguros de assistência à 
saúde. 4 ed. Curitiba: Juruá, 2001. 
FOLLAND, S.; GOODMAN, A.C.; STANO, M. A economia da saúde. Porto 
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BOTTESINI, M.A.; MACHADO, M.C. Lei dos planos e seguros de 
saúde: comentada artigo por artigo : doutrina - jurisprudência. 2 ed. São Paulo: 
Revista dos Tribunais, 2005. 
COHN, A. Saúde no Brasil. Cortez – CEDEC, 2001. 
COLETÂNEA DE SEGUROS.Funenseg, 2001. 
TEIXEIRA, R. Seguro, Prev. Priv. e Capitalização. Forense, 2002. 
FGV. Saúde e Previdência Social. Prentice Hall, 2002. *