AS PRINCIPAIS PSICOTERAPIAS

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AS PRINCIPAIS PSICOTERAPIAS:
Fundamentos Teóricos, Técnicas, Indicações e Contraindicações
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE AS PSICOTERAPIAS 
Profª. Antonia De La Cruz
ORIGENS DA PSICOTERAPIA
Originalmente chamada de “cura pela fala”, a psicoterapia tem suas origens na medicina antiga, na religião, na cura pela fé e no hipnotismo.
No final do séc. XIX - utilizada no tratamento das assim denominadas doenças nervosas e mentais, tornando-se uma atividade médica (psiquiatras).
No decorrer do séc. XX - outros profissionais: médicos clínicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, ultrapassando 
as fronteiras do “modelo médico”.
ORIGENS DA PSICOTERAPIA
Período pós guerra - Variedade de Escolas, “babel de linguagens”, confundindo profissionais e quem necessitava de tratamento.
Sociedades científicas organizaram-se promovendo seus congressos, cursos de formação e estabelecendo regras para a prática do modelo que preconizavam, em uma convivência nem sempre pacífica. 
ORIGENS DA PSICOTERAPIA
Contudo.......
Conservaram-se os termos relacionados com sua origem médica: paciente, diagnóstico, doença, etiologia, plano de tratamento, prognóstico, indicações e contra-indicações 
Nem sempre acompanhada da correspondente preocupação da comprovação, avaliação e efetividade dos métodos propostos, seus alcances e limites. 
Proliferação X Comprovação
ORIGENS DA PSICOTERAPIA
Essa preocupação começou a surgir a partir da década de 1950, a partir da proposição do psicólogo inglês Eysenck.
1950 – Eysenck dizia que benefícios relacionavam-se ao tempo decorrido e não às técnicas utilizadas.
Carl Rogers – os efeitos da terapia não eram devidos às técnicas específicas de cada modelo, e sim decorrentes de fatores intrínsecos à relação humana que se estabelecia em qualquer terapia.
1960 – forte estímulo a pesquisa
QUAIS SÃO OS VERDADEIROS BENEFÍCIOS DA PSICOTERAPIA?
Os efeitos devem-se a um conjunto de fatores que envolvem: 
 As técnicas específicas de cada modelo
 Os chamados fatores não específicos, comuns a todas as psicoterapias.
Tais fatores abrangem o próprio contexto interpessoal da terapia:
 a pessoa do terapeuta - algumas qualidades: empatia, calor humano e interesse genuíno
 a qualidade da relação terapêutica (a aliança terapêutica e o vínculo)
QUAIS SÃO OS VERDADEIROS BENEFÍCIOS DA PSICOTERAPIA?
Fatores pessoais do próprio paciente: capacidade de vincular-se ao terapeuta, seu nível educacional, sua cultura, suas crenças, suas expectativas, sua motivação para efetuar mudanças em sua vida, e a maior ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada método específico. 
O quanto cada um desses fatores influencia os resultados é uma questão que gera muito debate. 
E, apesar das inúmeras tentativas de explicar o que leva o paciente a realizar mudanças em psicoterapia, e qual a verdadeira natureza dessas mudanças, ainda são grandes as controvérsias sobre essas questões.
QUAIS SÃO OS VERDADEIROS BENEFÍCIOS DA PSICOTERAPIA?
Atualidade
Novos modelos e técnicas têm sido propostos, muitos deles com protocolos (manuais), permitindo a padronização (pesquisas)
Mais 250 modalidades, 10 mil (livros, artigos relatando pesquisas) 
pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a natureza do processo psicoterápico; mecanismos de mudança e de comprovar a sua efetividade, especificando em que condições devem ser usados e para quais pacientes. 
A controvérsia ainda é grande, e o reconhecimento da psicoterapia como ciência é tênue. 
De qualquer forma, os avanços foram notáveis. 
O QUE É PSICOTERAPIA?
Existe uma grande controvérsia sobre até que ponto a psicoterapia se distingue de outras relações humanas, nas quais uma pessoa ajuda outra a resolver problemas pessoais.
O QUE É PSICOTERAPIA?
Saber pertencente à várias áreas
Existe tratamento?
Existe cura?
O QUE É PSICOTERAPIA?
Relação psicológica X relação psicoterápica. 
a relação psicoterápica, visa produzir uma certa mudança no outro. 
a relação psicológica, no entanto, não pretende alcançar esta mudança de maneira explícita ou proposital. 
O QUE É PSICOTERAPIA?
A relação psicológica, espontânea e superveniente em qualquer situação humana. 
A relação psicoterápica é explícita, sistemática e padronizada. Se sustenta por um arcabouço teórico. 
O QUE É PSICOTERAPIA?
A psicoterapia é um método de tratamento, mediante o qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicológicos, especialmente a comunicação verbal e a relação terapêutica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenções, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, já que ele o procurou com essa finalidade 
(Strupp,1978).
O QUE É PSICOTERAPIA?
O termo “paciente” está relacionado ao modelo médico e é o mais utilizado, particularmente em serviços de saúde. 
O QUE É PSICOTERAPIA?
O tratamento é planejado pelo terapeuta como objetivo de modificar o transtorno, problema ou queixa e é adaptado a cada paciente ou cliente em particular (Wampold,2001).
Interação face a face.
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
Musicoterapia
Biblioterapia 
Uso de computador 
A conversa de amigos 
O aconselhamento por telefone ou virtual 
Cura pela fé
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
Musicoterapia
Biblioterapia 
Uso de computador 
A conversa de amigos 
O aconselhamento por telefone ou virtual
 
Cura pela fé
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
CARACTERÍSTICAS:
Realizado por um profissional treinado, com o objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa...;
O terapeuta utiliza meios psicológicos como forma de influenciar o cliente ou paciente;
Atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
É uma atividade eminentemente colaborativa entre 
paciente e terapeuta.
É realizada em um contexto primariamente interpessoal (a relação terapêutica);
Utiliza a comunicação verbal como principal recurso;
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
As psicoterapias distinguem-se quanto aos seus:
Objetivos, fundamentos teóricos, frequência das sessões, tempo de duração, ao treinamento dos terapeutas, condições pessoais que cada método exige de seus eventuais candidatos.
O termo abrange as psicoterapias de curta e longa duração
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
Para as terapias psicodinâmicas, o insight é considerado o principal ingrediente terapêutico; 
Para as terapias comportamentais, são as novas aprendizagens; 
Para as terapias cognitivas, é a correção de pensamentos ou as crenças disfuncionais; 
Para as terapias familiares, é a mudança de fatores ambientais ou sistêmicos; e, 
Para as terapias de grupo, é o uso de fatores grupais.
ALGUNS EXEMPLOS
O QUE PODE SER CONSIDERADO PSICOTERAPIA?
A psicoterapia ocorre no contexto de uma relação de confiança emocionalmente carregada em relação ao terapeuta;
A psicoterapia ocorre em um contexto terapêutico, no qual o paciente acredita que o terapeuta irá ajudá-lo e confia que esse objetivo será alcançado;
Existe um esquema conceitual que provê uma explicação plausível para o desconforto e um procedimento ou um ritual para ajudar o paciente; 
ELEMENTOS COMUNS A TODAS AS PSICOTERAPIAS:
O QUE É UM MODELO DE PSICOTERAPIA CONSOLIDADO?
Critérios para que um modelo psicoterápico seja considerado consolidado
Deve estar embasado em uma teoria abrangente, que ofereça uma explicação coerente (um racional) sobre a origem, a manutenção dos sintomas e a forma de eliminá-los;
Os objetivos a que se propõe modificar devem ser claramente especificados;
Devem existir evidências empíricas da efetividade da técnica proposta;
O QUE É UM MODELO DE PSICOTERAPIA CONSOLIDADO?
Deve haver comprovação de que as mudanças observadas são decorrentes das técnicas utilizadas e não de outros fatores;
Os resultadosdevem ser mantidos a longo prazo;
Deve apresentar uma relação custo/efetividade favorável na comparação com outros modelos ou alternativas de tratamento.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
psicanálise;
psicoterapia de orientação analítica;
psicoterapia de apoio;
psicoterapia breve dinâmica;
terapia de grupo; 
terapia familiar.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
O termo “psicanálise”, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos constitutivos e nos seus processos dinâmicos.
Na prática, ele é utilizado com, pelo menos, três significados diferentes:
Um conjunto de teorias psicológicas sobre o funcionamento mental, sobre a formação da personalidade e de aspectos do caráter, tanto aqueles considerados normais como os psicopatológicos (sexualidade infantil, inconsciente dinâmico, conflito psíquico, mecanismos de defesa e formação dos sintomas são alguns dos conceitos-chave);
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
Um método ou procedimento de investigação dos conteúdos mentais, especialmente os inconscientes (livre associação, análise dos sonhos, análise da transferência);
Um método psicoterápico que se propõe a efetuar modificações no caráter (ou em aspectos focais do caráter) por meio da obtenção de insight mediante a análise sistemática das defesas, na chamada neurose de transferência.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
A psicanálise teve seu início nas experiências de Breuer e Freud - utilizavam a hipnose.
Observaram o desaparecimento dos sintomas durante o transe hipnótico. 
Hipótese explicativa: o afastamento de impulsos inaceitáveis a consciência, por meio da repressão, era o responsável pelo seu caráter patogênico.
Conclusão: quando trazidos a consciência o sintoma desaparecia.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
Freud desenvolveu outras formas de acessar os conteúdos mentais inconscientes: 
a livre associação (também chamada de regra fundamental da psicanálise)
 
a interpretação dos sonhos e 
a análise da transferência.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica:
Livre associação: Técnica psicanalítica em que o paciente diz o que lhe vem a cabeça livremente,sem auto- censura.
Interpretação dos sonhos: Freud dá um relevo especial à análise e interpretação dos sonhos. Porque? 
Os sonhos são, segundo Freud, "a estrada real de acesso ao Inconsciente", porque, sendo suas expressões ou manifestações relativamente livres, são o meio mais direto de acesso aos desejos, impulsos e conflitos recalcados do paciente. 
conteúdo manifesto
conteúdo latente
é o conjunto de acontecimentos que ocorrem durante o sonho e de que nos lembramos na manhã seguinte (é aquilo que sonhamos)
é o significado profundo do sonho (aquilo que ele significa).
Como Freud interpreta os sonhos? 
Distingue o seu conteúdo manifesto do seu conteúdo latente: 
Como Freud interpreta os sonhos? 
Distingue o seu conteúdo manifesto do seu conteúdo latente: 
O que se verifica, a este respeito, na terapia psicanalítica? O paciente descreve o conteúdo manifesto, consciente, do sonho; o psicanalista procura interpretar e decifrar o seu significado escondido, inconsciente, isto é, desocultar o seu conteúdo latente, considerando, para esse efeito, que o que se passa no sonho simboliza ou é a manifestação simbólica de forças, impulsos e desejos que escapam à nossa consciência e que a incomodariam.
Análise de transferência: 
O analista passa a ser objeto de amor e de afeto. Freud considerou sempre que o psicanalista não é o real alvo destes sentimentos, é um alvo substituto. Os pacientes transferem para o analista sentimentos característicos da sua relação com pessoas significativamente importantes (pai. mãe, irmãos, etc.)
A TÉCNICA DA PSICANÁLISE
RESISTÊNCIA
A tarefa do analista consistirá em tornar compreensível ao paciente o fenômeno da resistência de modo que participe com empenho na libertação das suas tensões e no esforço de compreensão de si mesmo.
A resistência é um conjunto de manobras defensivas em grande parte inconscientes destinadas a manter na penumbra acontecimentos e conflitos perturbadores. 
A TÉCNICA DA PSICANÁLISE
O psicanalista é neutro = evita fazer julgamentos = procurando compreendê-los.
O psicanalista não revela detalhes de sua vida pessoal ou de sua
família.
A psicanálise utiliza habitualmente:
4 sessões semanais (podendo variar para 2 até 5)
as sessões duram de 45 a 50 minutos
as sessões ocorrem em horários pré-estabelecidos
o tratamento durar vários anos (podendo durar 10 ou 15 anos)
EXEMPLO DE TERAPIA PSICANALÍTICA: O CASO DO HOMEM DOS RATOS – procure casos semelhante e faça uma análise
O CASO DO HOMEM DOS RATOS
CORDIOLI, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. 3a ed. Porto Alegre: Artmed. Cap. 1
A relação terapêutica: transferência, contratransferência e aliança terapêutica
A relação terapêutica é o veículo por meio do qual se processam os tratamentos psicoterápicos. 0 destino de cada psicoterapia resulta das características pessoais do paciente e do terapeuta, das reedições de vivências passadas que ambos trazem para a situação presente e da interação desses elementos com a relação atual, única e particular, que eles estabelecem entre si. 
A relação terapêutica 
Transferência
A transferência refere-se ao fenômeno de transferir para pessoas e situações do presente aspectos da vida psíquica que estão ligados a pessoas e situações do passado.
Para Freud a transferência são reedições, reduções das reações e fantasias que costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas que tem como característica substituir uma pessoa anterior pela pessoa do médico.
Dewald apresenta a transferência como deslocamento para um objeto atual de todos os impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas que foram experimentados nas relações com os primeiros objetos de sua vida, sendo uma repetição de situações que se originam no passado.
Greenson relata que as reações transferenciais sempre são inconscientes, inadequadas ao contexto atual, sendo repetições de um relacionamento objetal do passado, em geral com pessoas significativas dos primeiros anos de vida de uma criança. 
Transferência
A transferência é também uma resistência à recordação. A resistência é aquela parte da função psíquica que se opõe ativamente ao trabalho terapêutico de trazer à consciência material inconsciente. 
Mas à medida que o paciente revive alguns acontecimentos, mostra ao terapeuta aquilo a que resiste, é esse aspecto que converte a transferência em importante elemento para a compreensão do individuo.
A compreensão dessas reações de transferência é um importante instrumento terapêutico, utilizado de maneira diferente em diversas formas de terapia. 
Caso Dora
Contratransferência
A Contratransferência surgiu como analogia ao conceito de transferência e refere-se às respostas psicológicas do terapeuta ao paciente.
Racker expõe que o terapeuta deve utilizar suas reações contratransferências para obter informações valiosas sobre a constelação emocional profunda do paciente. 
Outros como Sandler, Holder e Dare, propõem que seja considerada a contratransferência como o conjunto de respostas emocionais específicas, despertadas no terapeuta pelas qualidades específicas do paciente.
Contratransferência
Por intermédio dos afetos contratransferências o terapeuta sentirá e compreenderá o que o paciente sente.
Aliança Terapêutica
Temos que a Aliança Terapêutica designa a capacidade do paciente de estabelecer uma relação de trabalho com o terapeuta, opondo-se ás reações transferenciais regressivas e à resistência.
A Aliança Terapêutica apesar de ter sua origem na psicanálise, não é um fator presente apenas nos tratamentos analíticos. Ela está presente não só em todas as formas de psicoterapia, mas também é parte de qualquer relação médico/paciente.
Alguns autores consideram útil expandir o conceito de AT para além das terapias analíticas, tendo em vista a valorização da relação paciente/terapeuta e a importância da capacidade de estabelecer AT como fator de indicação de tratamento e como fator preditivo quanto aos resultados.
O Diagnóstico do paciente e a escolha da psicoterapia 
A AVALIAÇÃO DO PACIENTE
O primeiro contato é delicado e ao mesmo tempo decisivo. 
As atitudes do terapeuta e a impressão que causará são decisivas para que o paciente possa ter a confiança necessária para falar sobre os temas delicados, revelar segredos e aceitar ou não o que lhe for sugerido.
Para atingir seus objetivos, o terapeuta deve seguir certas regras na forma de conduzir as entrevistas de avaliação.
Deve ser cordial, demostrando calor humano, simpatia, interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessário. 
QUESTÕES A SEREM ESCLARECIDAS NA AVALIAÇÃO
Quais os motivos da procura do tratamento e qual os diagnósticos do paciente?
A avaliação do paciente começa habitualmente pelo esclarecimento dos problemas ou dos motivos que determinaram a busca do tratamento.
A importância do diagnostico na escolha de uma psicoterapia.
Historia da doença (ou do problema) atual e no passado, presença de estressores, historia pessoal regressa, co-morbidades, uso de medicamentos, 
Avaliação de personalidade ou do caráter do paciente ( forma habitual de se relacionar, características de autoimagem, visão de si e dos outros, defesas predominantes, tolerância e frustação)
A maioria dos transtornos mentais ainda está longe de ter esclarecido os fatores que concordarem para a sua etiologia ou contribuem para a manutenção dos sintomas. Entretanto, não é corretor recomendar o tratamento psicoterápico para um paciente sem que se tenha evidencias de que fatores de natureza psicológica contribuam ou são os principais ou únicos responsáveis pelos seus problemas .
Na formulação da hipótese psicodinâmica, é importante verificar:
• A relação dos sintomas ou problemas do paciente com estressores ou eventos desencadeantes (fase do ciclo de vida ou evento vital) atuais.
• A ocorrência de estressores no passado (perdas, separações, abuso sexual ou físico, pais ausentes ou sádicos) e suas consequências no desenvolvimento posterior, provocando inibições ou dificuldades em enfrentar as tarefas evolutivas posteriores. 
Podem ser identificados fatores etiológicos de natureza psicológica (emocionais, cognitivos), biológica ou ambiental?
Hipótese comportamental cognitiva, Hipótese sistêmica.
Podem ser identificados fatores etiológicos de natureza psicológica (emocionais, cognitivos), biológica ou ambiental?
(Formulação de uma explanação psicológica integrada. 
aquisição de medos, esquiva fóbica, ritual compulsivo, comportamentos evitativos, reações autonômicas disfuncionais diante de estímulos em princípio neutros (como as reações de nojo)
Se o paciente mora com a família ou mantém uma relação íntima significativa com outra pessoa, é importante realizar uma avaliação das interações, influências recíprocas e papéis que existem nessa relação, assim como sua possível importância no quadro apresentado pelo paciente. 
Formulação de uma explanação psicológica integrada. 
É possível elaborar uma explanação que utilize simultaneamente elementos de diferentes abordagens: psicodinâmica, cognitiva, comportamental, sistêmica, biológica, etc. Essa integração de enfoques é comum na terapia de família.
Podem ser identificados fatores etiológicos de natureza psicológica (emocionais, cognitivos), biológica ou ambiental?
As duas principais modalidades de tratamento para os transtornos mentais são os psicofarmacos e as psicoterapias.
A escolha de uma das diferentes modalidades de psicoterapia levará em conta, em primeiro lugar, evidências de eficácia em razão dos diferentes diagnósticos. 
Qual o tratamento mais apropriado? 
Está indicado alguma modalidade de psicoterapia? 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
As psicoterapias são formas de tratamento dos transtornos mentais consagradas pelas pratica clinica. Nos últimos anos houve aumento significativo das evidencias cientificas apoiando seu uso nas variadas situações, inclusive no trabalho com pacientes graves e psicóticos, muitas vezes associadas ao tratamento farmacológico. A pesar de varias lacunas no conhecimento atual, é possível determinar, para uma boa parte das situações clinicas, a abordagem mais apropriada, apoiando-se não somente nas crenças pessoais do terapeuta, mas também nas melhores evidencias disponíveis.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Baseia-se nas teorias e nos princípios da aprendizagem para explicar o surgimento, a manutenção e a eliminação dos sintomas.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Dentre esses princípios, destacam-se:
condicionamento clássico (Pavlov)
 - estímulos neutros (uma sineta) repetitivamente pareados com um estímulo incondicionado (comida) acabam provocando a mesma resposta obtida pelo estímulo incondicionado: a sineta passa a produzir salivação, tornando se um estímulo condicionado, e a salivação, ao toque da sineta, uma resposta condicionada.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Acredita-se que esse fenômeno possa explicar o surgimento de sintomas como as reações de medo a estímulos neutros nas fobias específicas, a agorafobia em pacientes com pânico, particularmente, as revivescências, os sintomas fóbicos e sua generalização no estresse pós-traumático, a “fissura” em drogaditos, entre outros.
Condicionamento Operante (Skinner)
os efeitos de um comportamento podem determinar o aumento/diminuição de sua frequência
Como exemplo, a esquiva fóbica alivia sintomas de ansiedade, e acredita-se que, por esse motivo, seja adotada sistematicamente. Eventualmente, os sintomas de ansiedade podem ter seu início por um condicionamento clássico (fobias, estresse pós-traumático), sendo posteriormente mantidos por um condicionamento operante (esquiva fóbica).
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Aprendizagem Social (Bandura)
o comportamento pode ser adquirido pela simples observação de outros indivíduos (uso de drogas, fobias, etc...)
Habituação
- é um fenômeno natural que ocorre praticamente em todos os seres vivos (animais e homens) em razão do qual as reações de ansiedade ou desconforto diminuem com o passar do tempo se o indivíduo permanece em contato com o estímulo (não nocivo) que as provoca.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
A TC preocupa-se inicialmente em realizar uma avaliação detalhada dos problemas do paciente:
Quais os sintomas?
Quais as condições que determinaram o seu aparecimento?
Quais os antecedentes?
Quais as consequências?
Quais os eventos desencadeantes?
São avaliadas, ainda: 
Os fatores que auxiliam a manter (atitudes reforçadoras do ambiente familiar), 
as cognições (pensamentos automáticos) que os acompanham e 
os mecanismos desenvolvidos pelo paciente para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fóbica e realização de rituais). 
É a chamada análise comportamental. A partir da identificação dos sintomas, é proposto o tratamento, que é entendido como uma nova aprendizagem.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
O tratamento é entendido como uma nova aprendizagem e utiliza várias técnicas: exposição, prevenção de respostas, modelação, reforço positivo e reforço negativo.
A terapia comportamental utiliza uma variedades de técnicas
A eficácia da terapia comportamental está bem estabelecida no tratamento de:
Fobias específicas
Agorafobia com ou sem pânico
Ansiedade ou fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (especialmente os rituais)
Transtornos alimentares e compulsão alimentar periódica
Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo
Dependência de drogas (alcoolismo, tabagismo e demais drogas de abuso)
(Berkowitz, 2003)
OBS:
A tendência atual é a de integrar a terapia comportamental com a cognitiva, e o termo “terapia cognitivo comportamental” vem sendo cada vez mais empregado para designar uma modalidadede terapia que utiliza esses dois tipos de abordagens. Por razões didáticas, vamos apresentar separadamente os dois enfoques.
TERAPIA COGNITIVA
A Terapia Cognitiva foi proposta por Aaron Beck, na década de 60, para tratamento da depressão. Beck teve sua atenção despertada pela visão negativa que os pacientes deprimidos tinham (tríade cognitiva):
De si mesmos
Do mundo à sua volta
Do seu futuro
Premissa básica: a maneira como as pessoas interpretam suas experiências, é que determina como elas se sentem e se comportam.
ex.: ao interpretar uma situação como perigosa (pensamento), experimenta ansiedade (emoção) e o desejo de escapar (comportamento)
“Os homens se perturbam não pelas coisas, mas pela visão que têm delas” Epictetus (60-117 d.C.)
TERAPIA COGNITIVA
A Terapia Cognitiva geralmente é breve (10 a 20 sessões)
O terapeuta auxilia o paciente a usar seus próprios recursos para identificar erros de lógica, pensamentos e crenças distorcidos e, posteriormente, corrigi-los.
O paciente é treinado para identificar e registrar seus pensamentos automáticos e suas crenças subjacentes para, em um segundo momento, utilizar diversas intervenções destinadas a corrigi-los mediante o exame de evidências, feito por técnicas como:
Questionamento socrático
Descatastrofização
Exame de vantagens e desvantagens
Geração de pensamentos alternativos
Outras técnicas da Terapia Comportamental
A terapia cognitiva também utiliza técnicas tipicamente comportamentais, como: 
exposição, 
Prevenção de rituais, 
modelação, 
técnicas de relaxamento muscular e controle respiratório, 
planilhas de atividades
Por esse motivo, a tendência atual é denominá-la terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Comenta-se que o terapeuta cognitivo substituiu o divã do psicanalista pelo quadro negro do professor.
É comum, numa sessão, o uso de:
Caneta e papel
Desenhos e figuras
Esquemas e gráficos
Leituras diversas
a TCC é psicoeducativa
busca ilustrar a inter-relação entre os diferentes elementos
cognitivos e comportamentais
Terapia Cognitiva: Características
A psicoterapia cognitiva tem as seguintes características:
- Orientada para o presente
- Tempo limitado
- Diretiva
- Colaborativa
- Educativa.
Como em qualquer outro tipo de psicoterapia é fundamental:
- Aliança terapêutica
- Avaliação diagnóstica.
PROPOSIÇÕES FUNDAMENTAIS DA PSICOTERAPIA
COGNITIVA
A atividade cognitiva afeta a emoção e o comportamento.
2. A atividade cognitiva pode ser acessada e alterada.
3. Mudanças cognitivas podem provocar mudanças nas emoções e comportamentos do indivíduo.
NÍVEIS DE COGNIÇÃO
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS, IMAGENS
EX.:
• Meu filho vai deixar de gostar de mim porque gritei com ele.
• Ele não vem ao nosso encontro, está atrasado.
Conceito
- coexistem com outros pensamentos
- são espontâneos
não são baseados na reflexão
 passam geralmente desapercebidos
- são breves, telegráficos
- aceitos geralmente como verdadeiros, sem reflexão ou avaliação
- pode-se aprender a identificar e checar sua validade e utilidade.
IDENTIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
Pergunta básica: O que está(ava) passando pela sua cabeça agora (naquele momento)?
Como reconhecer os PA:
Perguntar ao paciente o que está pensando ao perceber mudança significativa de afeto na sessão.
2. Fazer o paciente descrever uma situação problemática e, no momento que houver mudança de humor na descrição, fazer a pergunta básica.
3. Fazer o paciente imaginar uma situação especial, como se ela estivesse
acontecendo, e questioná-lo.
4. Dramatizar com o paciente determinada situação e perguntar, quando houver mobilização de afeto, o que o paciente pensou naquele momento.
NÍVEIS DE COGNIÇÃO
2. CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS
EX.:
• Se eu nunca grito com ninguém, as pessoas podem gostar de mim. Se grito com as pessoas, elas podem me rejeitar.
• Se as pessoas não estão disponíveis para mim, não sou importante. Se elas estão disponíveis, sou importante.
Conceito
São regras e afirmações criadas pelo indivíduo como tentativas
de tornar a vida mais “funcional”, dentro da forma como o indivíduo vê a si próprio, seu ambiente e seu futuro
NÍVEIS DE COGNIÇÃO
3. CRENÇAS NUCLEARES
EX.:
• Sou má
• Sou indigna de amor. Ninguém gosta de mim
Conceito
• Iniciam-se na infância.
• Não são facilmente acessados, ao contrário dos pensamentos
automáticos
• Absolutas, “a forma como as coisas são”
• São globais, rígidas, supergeneralizadas
• Influenciam o desenvolvimento das Crenças Intermediárias
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
• EMPIRISMO COLABORATIVO
Terapeuta e paciente equipe de trabalho.
Para Beck e col. (1979), terapeuta e paciente trabalham como dois cientistas, levantando hipóteses e testando empiricamente cada uma delas.
- Fundamental importância BOA RELAÇÃO entre
terapeuta e paciente (aliança terapêutica).
(Knapp, 2004)
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
• EMPIRISMO COLABORATIVO
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
• QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO E DESCOBERTA GUIADA
- Na TC, o terapeuta não provê as soluções nem persuade o paciente da
incorreção dos pensamentos.
- O terapeuta guia o paciente para a descoberta, ao invés de entrar em debate ou confronto direto para desfazer as cognições distorcidas. 
- O terapeuta orienta o paciente de forma que ele entenda o problema, explore possíveis soluções e desenvolva um plano para lidar com as dificuldades.
Exemplos de Questionamento Socrático:
Durante a sessão a paciente diz:
“Não sou uma boa mãe, pois gritei com meu filho quando ele não estava se comportando bem”.
O terapeuta pode questionar socraticamente:
“Para você, o que é ser uma boa mãe? Dessas características, enumeradas por você, sobre ser uma boa mãe, quais você possui?”
“Das pessoas que você conhece, quem você considera uma boa mãe? Por que (essa pessoa) é considerada uma boa mãe?
- “As habilidades que uma pessoa necessita para ser uma boa mãe já nascem com ela, ou a pessoa pode aprender a ser uma boa mãe?”
(Knapp, 2004)
Exemplos de Questionamento Não-Socrático:
Durante a sessão a paciente diz:
“Não sou uma boa mãe, pois gritei com meu filho quando ele não estava
se comportando bem”.
O terapeuta questiona de maneira não-socrática:
- “E daí se você grita com seus filhos? Todo mundo faz isso.”
- “Por que você está sendo tão dura consigo mesma?”
- “Seus pais nunca gritaram com você?”
QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
Conceito – Forma investigativa de checar com o paciente seus pensamentos automáticos.
 Exemplo:
– (T) Você disse que, se for rejeitado na festa, isto o deixaria muito mal. Se isto for verdade, o que isto significa para você?
– (P) Vou ficar ansioso.
– (T) E então?
– (P) A festa não vai ser nada divertida.
– (T) Se isto for verdade, o que há de terrível nisto?
– (P) Vou ter a sensação de ter me esforçado por nada.
– (T) Supondo que isto seja verdade, qual o significado disto ainda para você?
– (P) Que as pessoas não ligam para mim.
– (T) E o que isto diz sobre você?
– (P) Que eu sou uma pessoa muito pouco atraente.
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
LISTA DE PROBLEMAS E METAS DO TRATAMENTO
Terapeuta e paciente precisam especificar as metas para a terapia e a prioridade delas.
A lista de problemas deve ser a mais objetiva possível, para evitar objetivos vagos e abstratos: “Quero ser feliz.”, por exemplo.
- Grandes metas ou problemas devem ser divididos em partes menores.
(Knapp, 2004)
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
FAMILIARIZAÇÃO COM O MODELO COGNITIVO
Uma das primeiras intervenções usadas na TC é ensinar o
paciente a:
• identificar os pensamentos automáticos que ocorrem em situações problemáticas
• reconhecer os efeitos que eles produzem em suas emoções e comportamentos
• responder de forma eficaz a esses pensamentos que causam
dificuldades.
TC: Princípios Fundamentais da Prática ClínicaAVALIAR CRITICAMENTE AS DISTORÇÕES COGNITIVAS
O próximo passo leva, naturalmente, à idéia de corrigir os PA e as crenças e construir pensamentos alternativos mais funcionais, capazes de gerar uma melhora no estado de humor do paciente.
Leitura de pensamento(telepatia)
- Paulo está zangado comigo.
•Ao ver o marido de cara fechada. Na verdade, Pauloestavafrustradopor outra razão qualquer, relacionada com o trabalho.
Previsãodofuturo
-Tenhocerteza de que vou me sair mal na prova.
•Conclusão mesmo tendo estudado e aprendido o assunto.
DISTORÇÕES
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
DISTORÇÕES
Inferência(conclusão)arbitrária
Conclusãona ausência deevidências confirmatórias ou quandohá evidênciascontrárias
•"Ele está fazendo isto só para me irritar" (a criança pode estar cantando por estar alegre.
Generalizaçãoexcessiva
-Conclusão geral para todas as situações com base em um único incidente
• Nunca, sempre, só, tudo, ...
"Nunca faço nada certo."
"Você só liga para o meu pai."
"Você nunca fica comigo."
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
DISTORÇÕES
Ampliaçãoeminimização
Avaliaçõesdistorcidas da importância relativa de eventos particulares
•"Tirei 9 na prova. E daí? A prova foi muito fácil."
Personalização
Tendênciaa relacionar eventos externos a si próprio, quando não existe base para esta conexão
•Por que é que chove toda vez que venho à praia?"
Pensamentodicotômico
-Fazem-seinterpretações do tipo "tudo-ou-nada"
• "Este trabalho está péssimo, não serve para nada," ao constatar alguns erros de ortografia.
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
EXERCÍCIOS, EXPERIMENTOS E TAREFAS
A forma mais efetiva de promover mudanças é pela experimentação.
Durante todo o curso do tratamento, o paciente exercita seus aprendizados nas sessões e, principalmente, entre as sessões, na vida real.
Só se aprende a fazer fazendo.
O paciente aumenta a auto-eficácia.
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
• PREVENÇÃO DA RECAÍDA
Tem como propósito ajudar o paciente a tornar-se ciente de situações de risco, a identificar sinais prodrômicos (indicativo de uma patologia clínica) de recaída e a desenvolver planos explícitos para lidar com as situações de risco.
TC: Princípios Fundamentais da Prática Clínica
TÉRMINO DO TRATAMENTO
A decisão de dar por encerrado o tratamento é tomada quando o paciente atingiu seus objetivos da lista de problemas montada colaborativamente no início da terapia, tendo sido verificado seu progresso em diversas situações de vida e por tempo suficiente.
O final do tratamento não é abrupto. 
Se o paciente desejar, pode retornar ocasionalmente para sessões de reforço.
Em qualquer momento, o paciente pode voltar ao tratamento para mais um conjunto de sessões, a fim de abordar novas questões e aprofundar seu entendimento cognitivo-comportamental.
O MODELO COGNITIVO
A percepção e os pensamentos são influenciados por crenças subjacentes.Um conjuntode crenças forma o esquema mental.
esquema
Modelo Cognitivo
Evento desencadeador
Pedro vai à reunião
Avaliação
“Eu nunca faço nada direito...”
n	~	•
Sensações corporaisBaixa energia, distúrbio de sono, fadiga fácil
Inclinação
comportamental
“Não quero lidar com isso
✓
“E muito estressante ter de
pensar nisso”
Comportamento
Esquiva;fuga
Especificidade Cognitiva
Tríade negativa associada à depressão:
Self:"Sou incompetente/incapaz de ser amado"
Outros:"As pessoas não se importam comigo"
Futuro: "Ofuturo énegro“
Tríade negativa associada à ansiedade:
Self:"Sou incapaz de proteger a mim mesmo"
Outros:"As pessoas vão me humilhar"
Futuro:"É uma questão de tempo até eu me colocar em uma situação embaraçosa"
Cognições-Alvo em Diferentes Transtornos
TOC:avaliações das cogniçõesobsessivas
Anorexia:controle, valor,perfeição
Pânico:interpretação catastróficas das sensaçõesfísicas
Paranoia:confiança, vulnerabilidade
OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS PELO PACIENTE
NA TERAPIA
Identificar e reconhecer sua forma distorcida de pensar.
Identificar e reconhecer as emoções que estes pensamentos provocam.
Identificar e reconhecer as condutas que são tomadas frente a estes pensa­mentos e emoções.
Identificar e aprender a utilizar formas alternativas de pensar frente às situações, gerando impacto na emoção e na conduta.
Identificar e reestruturar as crenças intermediárias e nucleares distorcidas do indivíduo.
Roteiro 
Exercício para identificação e avaliação do pensamento automático (PA)
1. O que está (estava) passando pela sua cabeça exatamente agora (naquele momento)?
2. Quanto você acredita(ou) nisto?
3. E o que isto faz (fez) você sentir?
4. Qual a evidência de que este pensamento(repetir o pensamento)está(va)correto?
5. Alguma outra evidência de que este pensamento está(va)correto?
6. Alguma evidência do outro lado, de que este pensamento talvez não esteja (estivesse) correto?
7.Maisalguma evidência neste sentido?
8. O que depiorpode(ria) acontecer se isto(oPA ou a situação temida)for (fosse) verdade?
9. Você sobreviveria a isto?
Roteiro 
Exercício para identificação e avaliação do pensamento automático (PA)
10. E o que demelhorpode(ria) acontecer se isto for (fosse) verdade?
11. E qual é o resultadomaisrealista(maisprovável)?
12. Qual é o efeito de acreditar neste pensamento(repetir o PA)?
13. E qual é o efeito de mudar o seu pensamento, de compreenderquepossivelmentevocê poderia(realizar ou enfrentar a situação temida)?
14. O que você gostaria de fazer a este respeito?
15. Quão provável é que vocêpossa...(realizar ou enfrentar asituaçãotemida)?Qual a probabilidade disso acontecer?
16. Como você se sente agora?
Fenomenológica existencial
Edmund Husserl (1859-1938)
Estudou matemática
Foi aluno Franz Brentano e mestre de Martin Heidegger
Principais obras: as investigações lógicas (1900-1901) e a crise das ciências européias e a fenomenologia transcendental (1936)
Martin Heidegger (1889-1976)
 
Estudou Filosofia com Edmund Husserl
1927: Lança seu Trabalho Fundamental: Ser e Tempo
Sempre afirmou trabalhar com o Método Fenomenológico
Grande Influencia para: Jean-Paul Sartre
Jean-Paul Sartre (1905-1980)
Filósofo, escritor e crítico Francês 
Representante do existencialismo
Duas grandes obras: O Ser e o Nada (1943) e Crítica da Razão Dialética (1960)
Terapia existencial fenomenológica 
FUNDAMENTAÇÃO FILOSÓFICA
A fenomenologia é a ciência que procura abordar o fenômeno, aquilo que se manifesta por si mesmo. 
Ela tem a intenção de abordá-lo, interrogá-lo, procurando descrevê-lo e tentando captar sua essência. 
Ela estuda o fenômeno tal qual ele se apresenta a consciência. 
O método fenomenológico consiste numa descrição sistemática dos fenômenos até chegar a sua essência, ao ponto final e irredutível da percepção.
Método Fenomenológico - Husserl
Busca dar exatidão à descrição da realidade. Em vez de buscar explicar a realidade, a fenomenologia procura simplesmente descrevê-la. 
A atitude fenomenológica consiste em indagar o que é percebido, abstendo-se dos conhecimentos a priori; 
Consiste em questionar o que se apresenta no mundo como natural, um mundo que não tem sentido sem uma consciência para lhe dar sentido (RIBEIRO, 1999).
Terapia existencial fenomenológica 
Referencial Teórico:
As ideias de Husserl, Heidegger e seus seguidores compõem a base filosófica para o trabalho psicoterapêutico voltado para o paciente e para as interações (todas elas) vivenciadas no contexto da psicoterapia.
Husserl descreve os instrumentos metodológicos que contribuíram para o pensamento psicológico que são: 
A redução fenomenológica e 
O princípio da intencionalidade.
A redução fenomenológica
O princípio da intencionalidade 
RELAÇÃO TERAPEUTA – CLIENTE
O cliente se coloca como fenômeno paraser observado e ao mesmo tempo se observar. 
Para que o fenômeno se apresente é necessário se fazer uma redução fenomenológica onde o terapeuta, no momento da sessão, deverá colocar entre parênteses todos os seus “pré-conceitos” e ouvir o cliente da forma como ele se apresenta sem rotulá-lo, sem colocá-lo dentro de um diagnóstico que já está pronto. 
É sentir como o cliente, é ver como o cliente, é entrar em seu mundo para perceber da mesma forma como ele percebe, mas sair sem se misturar as suas sensações e percepções.
Reduzir ao fenômeno é fazer com que o cliente entre em contato com a sua experiência, do como ele está se sentindo. É um processo de conscientização. É a partir dessa descrição que se chega ao fenômeno.
RELAÇÃO TERAPEUTA – CLIENTE
Com relação ao princípio da intencionalidade, a consciência é que dá significado às coisas. 
A forma como o cliente percebe uma determinada situação não quer dizer que aquela seja a essência da situação, mas sim a forma como ele está percebendo, como está dando significado. 
Sendo assim, o cliente poderá dar novos significados às experiências que para ele são negativas, chegando assim a um equilíbrio interno.
Por intermédio da intencionalidade, a experiência vincula o homem ao mundo. É a ponte de comunicação entre eles. É a maneira pela qual cada um deles tem presença um para o outro. 
RELAÇÃO TERAPEUTA – CLIENTE
É por conta da intencionalidade da consciência que os significados de uma mesma experiência são diferentes para os diversos sujeitos, ou seja, para as diversas consciências. 
Dois sujeitos podem passar por uma mesma experiência e esta ser traumática para um e para o outro ser simples. O que vai dar este significado é a consciência.
Faz-se necessário abordarmos aqui a filosofia existencial para que fique clara a visão de homem. A forma como o cliente é percebido pelo terapeuta dentro de uma abordagem humanista.
Para o existencialismo a existência precede a essência, ou seja, primeiro se existe para só depois ser alguma coisa. 
O homem é que se constitui, é que se faz a partir do que vive e da sua relação com o mundo. Ele nasce “nada” e vai se acrescentando.
Existencialismo e liberdade
Para o existencialismo o homem é livre para fazer suas escolhas. O homem está sempre escolhendo e até mesmo no momento em que ele não escolhe nada, ele já está fazendo uma escolha. 
É a partir destas escolhas que ele vai se constituindo, que vai escrevendo a
sua história. Sendo o homem livre para escolher, ele acaba se tornando responsável pela sua existência.
Existencialismo e responsabilidade
Para os existencialistas o homem é responsável por tudo o que faz. 
O homem, portanto, cria o próprio mundo na razão em que lhe dá significados.
Sendo assim, não existe uma natureza determinada e imutável, mas pelo contrário, é a partir da liberdade que ele tem para fazer escolhas que ele está sempre mudando, se constituindo. 
O homem é visto como um ser:
 particular 
com vontade
com liberdade pessoais 
consciente
responsável.
Heidegger afirma que:
 “só o homem existe, enquanto modo característico de
estar no mundo, ao passo que as coisas simplesmente são”.
Podemos analisa está afirmação!!!!
As coisas têm uma essência imutável, por isso que elas são. 
Já o homem é mutável. Ele faz escolhas a partir de seus sentimentos, entendimentos, ele reflete sobre si, por isso que ele não só é, mas existe. E essa existência faz parte de um projeto.
Projeto - conceito fundamental do existencialismo.
O homem é um projeto
de si próprio porque ele está sempre se refazendo e é por conta desse constante movimento de mudança, de se construir a cada dia que podemos
afirmar que o homem é uma existência. Ele é aquilo que ele projeta ser, aquilo que ele decide ser.
Existencialismo e individualidade
A individualidade é básica para o existencialismo.
Como terapeutas, não podemos dizer ao cliente o que é bom ou mau, pois o valor das coisas varia de sujeito para sujeito. Isso tudo por conta da individualidade. 
O homem pode se fazer bom ou mau, feliz ou triste... Ele é um ser individual, único. 
Por mais que existam outros parecidos, jamais serão idênticos. Seus pensamentos, suas emoções, suas vivências são únicas.
É tarefa do terapeuta:
Levar o cliente a tomar consciência do seu projeto, do que ele está fazendo e do como se está fazendo. 
Que ele encontre o seu potencial transformador. 
É colocar o cliente a todo o instante diante de si mesmo, se observando como sujeito responsável pelas suas escolhas.
O DIAGNÓSTICO NA VISÃO FENOMENOLOGICO-EXISTENCIAL:
Como se faz o diagnóstico dentro de uma visão fenomenológico existencial?
O diagnóstico se faz a partir do sujeito, ou seja, ele não está pronto esperando apenas que o sujeito seja encaixado nele, mas sim, ele vai se constituindo a partir da história de vida deste.
O DIAGNÓSTICO NA VISÃO FENOMENOLOGICO-EXISTENCIAL:
O cliente deve ser olhado de forma única, singular, sendo respeitada a sua totalidade. 
Não se pode, portanto, ser avaliado já dentro de padrões estabelecidos, pois ele é antes de tudo uma pessoa que sofre, que precisa ser ouvida e compreendida a partir dos seus próprios sentimentos, emoções, do que ela fala, do que vivencia.
Angerami (1984, apud TENÓRIO, 2003, p. 41) afirma que:
 “o existencialismo, em sua exuberância, mostra que a existência é um contínuo vir a ser, um sempre ainda não, com a possibilidade de um poder ser. Desse modo, é totalmente inaceitável a rotulação do ser humano, aprisionando-o dentro de determinadas categorias diagnósticas” 
O DIAGNÓSTICO NA VISÃO FENOMENOLOGICO-EXISTENCIAL:
O cliente deve ser tratado como um todo, um inteiro para que sua integridade emerja no encontro pessoa-a-pessoa, dando um relacionamento horizontal ao invés de vertical, num trabalho em conjunto entre o paciente e o terapeuta, onde a autoridade não esteja depositada no terapeuta e nem na teoria e sim na experiência vivida que emergiria do diálogo entre terapeuta e cliente.
Sendo assim, segundo Moreira (1987, p. 263): 
“o diagnóstico não trata, portanto, da rotulação do indivíduo inserindo-o em uma determinada categoria de doença mental, mas de tentar identificar em que ponto de sua existência a pessoa se encontra e que significado ela atribui a si e ao mundo”. 
O DIAGNÓSTICO NA VISÃO FENOMENOLOGICO-EXISTENCIAL:
Na relação terapêutica os sintomas presentes no cliente não devem ser o foco da psicoterapia. 
O terapeuta deve, numa atitude fenomenológico-existencial, colocar entre parênteses todo seu conhecimento teórico acerca de uma tal patologia e olhar para o cliente da forma em que ele se apresenta, pois é através da intersubjetividade que será alcançada uma compreensão objetiva da realidade do cliente.
Resumindo: 
A psicoterapia com base nessa teoria apresenta-se como um convite à pessoa para apropriação de sua própria vida.
O psicoterapeuta lançará ao cliente/paciente “o desafio de se movimentar” diante das questões de sua vida. 
Se a responsabilidade é o primeiro passo, a autenticidade - e não a felicidade, é fim a ser alcançado.
Compreende-se que o indivíduo autêntico poderá fazer escolhas mais saudáveis e vivenciar sua existência dentro de perspectivas realísticas e imperfeitas, ao invés de viver pela busca do resultado que esteja perfeitamente ligado a, como pressupôs em suas fantasias, que assim o seria ou, ainda, na visão introjetiva dos tenho que
Tornar-se responsável é tornar-se livre para escolher, inclusive, que é possível o desapego das velhas lembranças a que sente desconforto e dor.
Considera-se ainda que a fala na 1ª pessoa é um passo importante a caminho da autenticidade.
 Isto refere-se a falar de conceitos, desejos e sensações na voz ativa e não à atribuição da responsabilidade ao outro ou às circunstâncias.
Falando na 1ª pessoa
Ao assumir a responsabilidade por seus pensamentos e ações a pessoa estaria mais preparada para sentir, o que o levaria a existir de formaautêntica, uma vez que a vivência baseada na satisfação de conceitos tende a levar a pessoa à perda do sentido. 
PAPEL DO TERAPEUTA
Envolvimento com o cliente
Espelho de intenções
Empatia como essência do método fenomenológico
Engajamento com o mundo do cliente
Cliente + intenção
O terapeuta é desafiador
Criar uma nova saída para si mesmo
A “cura” é a própria autenticidade
A “alta”