POP Exame neurologico

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POP: PROCEDIMENTO DE 
ENFERMAGEM 
Nº 05 DATA EMISSÃO 
 JUL/2018 
EXAME NEUROLÓGICO 
 
Monitor: Wenderson Costa da Silva 
 
Disciplina: Semiologia da Enfermagem 
 
Definição: O exame neurológico é complexo e extenso, fato que, às vezes, dificulta sua realização. 
No entanto, ele é parte indispensável do aprendizado do aluno de enfermagem, pois, em situações 
pertinentes, um exame neurológico detalhado e cuidadoso traz informações relevantes para a 
assistência. Os seguintes aspectos da propedêutica neurológica serão abordados: Avaliação do 
nível de consciência, das pupilas, da força motora, da função sensitiva, da função cerebelar 
e dos nervos cranianos. 
 
Objetivo: 
 
 Compreender a avaliação do exame neurológico da enfermagem baseada em evidências. 
 
Responsabilidade: médico e enfermeiro. 
Material Necessário: 
 
 Lanterna; 
 Algodão; 
 Objeto ponta romba; 
 Tubos de ensaio; 
 Escala para análise da função neurológica; 
 Martelo para teste de reflexo. 
 
Procedimentos: 
 
CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA 
 
Para avaliar o despertar e o conteúdo da consciência, são avaliados por meio de respostas de 
reatividade e perceptividade. 
 
Perceptividade: 
 
A perceptividade está relacionada à função do córtex cerebral, a avaliação é feita por meio da análise 
das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem (gestos e palavras). 
 
Reatividade: 
 
A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência. As respostas ´constituem-
se por reflexos. Pode ser: 
 
Inespecífica: quando você toca na pessoa ou chama ela, a reação da pessoa é abrir os olhos, ou 
seja, acorda, mas não interage o meio ambiente. 
 
A dor: quando é feito o estimulo de dor, a pessoa retira o membro. Os estímulos dolorosos pode ser 
realizado no leito ungueal, trapézio e região supraorbital. 
 
Vegetativa: corresponde ao controle das funções neurovegetativas. (Não possui nenhuma reação, 
as funções da vida vegetativa são funções involuntárias, como a circulação do sangue, a respiração, 
a digestão etc.) 
 
 
 
 
Estímulos auditivos e táteis 
 
Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para obtenção de respostas, que podem ser abertura 
dos olhos, verbalização e/ou movimentação. 
 
A avaliação do nível de consciência deve-se começa com estímulos auditivos e depois táteis. 
O estimulo auditivo: 
 
- Se inicia com o tom de voz normal 
 
p.ex. Fale baixo e normal: Sra. Thalia, Sra. Thalia, a senhora está bem? 
 
- Obtendo-se resposta da paciente, você deve avaliar o nível de orientação, (perguntando para ela, 
onde ela está, que dia é hoje, etc), e avaliar também sua função cognitiva (memoria, atenção, 
concentração, linguagem, etc). 
 
- Na ausência de resposta da paciente, ao tom de voz normal, você deve aumentar o tom de voz, e 
produzir algum ruído (estalar dos dedos ou bater palma), se a paciente, responder dessa vez, você 
deve avaliar sua orientação e função cognitiva, como descrito acima. 
 
- Na ausência de resposta ao estimulo auditivo ou verbal, deve-se aplicar o estimulo tátil. Incia-se 
com um leve toque no braço da paciente, chamando-a pelo nome, na ausência de resposta, o 
estimulo doloroso deve ser aplicado. 
 
- A aplicação do estimulo doloroso pela compressão do leito do leito ungueal, consiste na 
aplicação de pressão na base das unhas com uso de um instrumento que pode ser uma caneta. 
Outros locais que podem ser aplicados, na região supraorbital e o trapézio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A aplicação do estimulo doloroso quando necessária várias avaliações frequentes, deve-se fazer 
alternância nos locais. 
 
Respostas encontras com o estimulo doloroso: 
 
A resposta observada após o estimulo doloroso é do tipo motor. As respostas motoras podem ser 
consideradas apropriadas, inapropriadas ou ausentes. 
 
 
 
Aplicação do estimulo 
doloroso leito ungueal. 
 
Região supraorbital, o 
estimulo deve ser feito 
com o polegar, 
observando em caso de 
suspeita de fratura nessa 
região, essa técnica não 
deve ser utilizada. 
 
A compressão do 
musculo trapézio é 
realizada com o dedo 
indicador, médio e 
polegar, na forma de 
pinça, e dessa forma, 
pinça o musculo 
trapézio. 
 
 
 
A utilização do 
estimulo doloroso na 
compressão no 
esterno, não é 
consenso na literatura. 
Ressalta-se que a 
estimulação dolorosa, 
pode resultar em 
lesões quando a 
técnica for realizada de 
forma inadequada. 
Apropriadas: o paciente localiza e retira o membro ou empurra a mão do examinador após o 
estimulo doloroso. 
 
Inapropriadas: indicam reações primitivas (decorticação e descerebração). 
 
 
 
A decorticacão indica lesão nos hemisférios cerebrais. A descerebração é considerada importante 
sinal de disfunção cerebral. 
 
Arreflexia: ausência da resposta motora. (Comum nas lesões do tronco encefálico ou depressão 
intensa causada pelo uso de drogas sedativas ou substancias toxicas). 
 
 
Níveis de consciência: 
 
 
Há vários termos par descrever alterações no nível de consciência, entre eles, letárgico, confuso, 
sonolento, obnubilado e torporoso. Subjetivos na sua definição e na sua interpretação. 
 
Letárgico: responde às perguntas com coerência, com sonolência e dificuldade de se manter 
desperto. 
 
Obnubilado: paciente precisa ser desperto, sonolento, com grau de alerta diminuído e responde às 
perguntas com lentidão e informações confusas. 
 
Torporoso: paciente responde somente a estímulos dolorosos. 
 
A consciência e o coma são definições amplamente aceitas e que não geram contradicações na 
sua interpretação. 
 
Coma: é estar em sono profundo, inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não 
interage consigo ou com o ambiente. 
 
 
Para minimizar essa subjetividade dos termos e padronizar os registros, surgiram escalas que 
possibilitam a avaliação dos pacientes avaliação tanto da função como do dano cerebral, quanto da 
evolução do nível de consciência. A escala de Coma de Glasgow (ECG) tem sido amplamente 
utilizada para determinar e avaliar a profundidade e a duração do coma e prognosticar a evolução 
dos pacientes com ou sem trauma cranioencefálico. É feita com base em três indicadores: 
 
 
 Abertura ocular (AO); 
 Melhor resposta verbal (MRV); 
 Melhor resposta motora (MRM). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela de Coma de Glasgow 
 
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO RESPOSTA 
Abertura 
Ocular (AO) 
Espontânea 4 Olhos abertos sem necessidade de estímulo 
Ao som da 
voz 
3 Abre os olhos com solicitação verbal 
À dor 2 Abre os olhos com compressão do leito ungueal 
Nenhuma 
resposta 
1 Olhos fechados; não existe fator interferindo a 
abertura dos olhos 
Não testável NT Olhos fechados devido a existência de fator que 
impede a abertura 
Resposta 
verbal (RV) 
Orientado 5 Sabe onde está, o que aconteceu, seu nome 
Confuso 4 Sem orientação, mas se comunica 
Palavras 3 Palavras isoladas compreensíveis 
Sons 2 Somente sons, gemidos 
Nenhuma 
resposta 
1 Não fala; não existe fator interferindo a fala 
Não testável NT Não fala devido à existência de fator que impede a 
fala 
Resposta 
Motora 
(RM) 
Obedece 
aos 
comandos 
6 Obedece aos comandos 
Localiza 5 Dirige a mão em direção ao estimulo doloroso 
Flexão 
normal 
4 Flexiona o braço rapidamente, mas não apresenta 
movimento anormal 
Flexão 
anormal 
3 Flexiona os braços e os cotovelos, apresenta 
predominantemente movimento anormal 
(decorticação) 
Extensão 2 Extensão dos braços (descerebração) 
Nenhuma 
resposta 
1 Não movimenta braços ou pernas; não existe fator 
interferindo a atividade motora 
Não testável 0 Existência de fatores que impedem atividade motora 
 
 
Pontuação mínimaé 3 e a máxima é 15 
 
 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 
 4 = Coma profundo; 
 7 = Coma intermediário; 
 11 = Coma superficial; 
 15 = Normalidade. 
 
 
Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005): 
 
 3 – 8 = Coma Grave; (necessidade de intubação imediata) 
 9 – 12 = Coma Moderado; 
 13 – 15 = Coma Leve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO PUPILAR 
 
1. 
O exame das pupilas deve ser realizado observando-se o diâmetro, simetria e reação a luz. 
 
Diâmetro: O diâmetro é mantido pelo sistema nervoso autônomo, sendo que o simpático dilata 
pupila (Midríase = dilatação da pupila) e o parassimpático a contrai (miose = constrição pupilar). O 
diâmetro da pupila varia de 1 a 9mm, onde a variação normal é de 2 a 6 mm. Podem ser: 
 
 Isocóricas: pupilas com o mesmo diâmetro, ou seja, mesmo tamanho; 
 Anisocóricas: quando apresenta diâmetro diferente, ou seja, quando uma é maior que a outra. 
 
 
Cerca de 17% da população possuem pupilas anisocóricas, com uma variação de 1 a 2 mm, sem 
que isso esteja relacionado a alguma lesão neurológica. 
 
A fotorreação (depende dos nervos óptico e oculomotor), é observada com auxílio de uma lanterna, 
o exame consiste em manter olho fechado por alguns segundos, elevar a pálpebra rapidamente, 
dirigindo o foco de luz diretamente sobre a pupila, para observar a fotorreação. Repete-se o 
procedimento no outro olho. O que se observa quando o foco de luz incide sobre a pupila é a sua 
contrição (miose), e quando retirado o estimulo, a pupila se acomoda novamente. 
 
Tipos de pupilas: 
 
Pupilas uncal ou do III nervo craniano: são anisocóricas, sendo que a pupila dilatada não 
apresenta reação fotomotora (Herniação trantentorial ou herniação de uncus). 
 
Pupilas mesencefálicas: caracteristicamente medem de 4 a 5 mm de diamentro e não apresentam 
reação ao estimulo luminoso (comum na lesão da porção ventral do mesencéfalo). 
 
Pupila tectal: apresentam-se levemente dilatadas de 5 a 6 mm de diâmetro, sem reação ao estimulo 
luminoso (comum em casos de lesão na região do teto do mesencéfalo). 
 
Pupilas pontinas: apresentam-se em extrema miose com reação fotomotora preservada (indicativo 
de lesão de ponte). 
 
Pupilas mióticas: com reação fotomotora positiva (disfunção diencefálica bilateral e na 
encefalopatia metabólica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA 
 
A avaliação do sistema motor inclui a avaliação do tônus e da força muscular. 
 
Tônus Muscular 
 
As alterações no tônus incluem flacidez, rigidez e espasticidade. 
 
O Tônus pode ser definido como o estado de tensão muscular. A palpação das massas 
musculares é realizada para verificação da consistência muscular, a qual mostra-se aumentada nas 
lesões motoras. A movimentação dos membros com flexão e extensão deve ser feita para avaliação 
da passividade, ou seja, para verificação da resistência (se o tônus está aumentado ou diminuído). 
 
 
Uncal Mesencefálicas Pontinas 
Exemplo: na flexão da perna sobre a coxa, se o calcanhar toca com facilidade a região glútea, fala-
se em diminuição do tônus. 
 
Hipotonia: diminuição do tônus muscular. Observa-se consistência muscular diminuída, com 
passividade e extensibilidade aumentada, etc. 
 
Hipertonia: aumento do tônus muscular. Aumento da consistência muscular, a passividade 
diminuída e a extensibilidade aumentada. 
 
Sinal de canivete: ao fazer a flexão do membro superior, o paciente apresenta uma certa resistência 
inicial, que depois é vencida. 
 
Sinal da roda denteada,: onde o movimento cede aos poucos a força do examinador como se fosse 
uma roda com dentes como uma catraca com pausas. 
 
Demonstração, endereço: https://www.youtube.com/watch?v=gJ9Tu64U4pI 
 
Movimentos com o balanceio das mãos: que no caso, são movimentos erradicos e aleatórios. 
(Analisar alterações anormais nesses movimentos em relação a movimentos normais). 
 
Força Muscular 
 
Mede a força dos membros superiores e inferiores, com a finalidade de verificar a dependência ou 
independência do paciente para realizar suas atividades diárias. Durante essa avaliação, um 
membro é sempre comparado com seu par. 
 
A avaliação da força muscular depende do nível de consciência do paciente. 
 
1º. Se estiver consciente, pede-se para que estenda os membros (A) e aperte a mão do 
avaliador (B), o examinador deve avaliar se o aperto é forte, firme e igual: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º. Nos membros inferiores, pede-se ao paciente que deite sobre a cama, estendo e flexionando, 
bem como elevando e abaixando, um membro de cada vez. Observa-se a força realizada pelo 
paciente para executar esses movimentos. 
 
Deve-se também observar o modo de caminhar do paciente, os movimentos de balanço dos braços 
e firmeza na deambulação. Nos pacientes inconscientes, é aplicado o estimulo doloroso e avaliada 
a resposta motora, considerando principalmente, sinais de decorticação e de descerebração. 
 
O comprometimento da força é denominado de fraqueza ou paresia. A ausência de força é chamada 
de paralisia ou plegia 
 
 Hemiparesia: consiste na diminuição da força muscular na metade do corpo; 
 Hemiplegia: é a paralisia na metade do corpo; 
 Paraplegia: é a paralisia dos membros inferiores; 
 Tetraplegia: é a paralisia dos quatro membros. 
 
 
 
 
 
 
 
A classificação da força muscular pode ser registrada de acordo com a classificação do Medical 
Research Council Scale, anotando-se o local e o movimento em uma escala de 0 a 5. 
 
0. Nenhuma força muscular visível ou palpável; 
1. Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há movimento de uma articulação; 
2. Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento antigravitacional; 
3. Movimento contra a gravidade, porém não contra a resistência; 
4. Movimento moderado ativo contra a resistência; 
4 – Movimento discreto contra a resistência; 
4 + Movimento submáximo contra a resistência 
5. Força muscular normal. 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SENSITIVA 
 
 
 Anagelsia: consiste na ausência da sensação dor; 
 Hipoalgesia: diminuição da sensação de dor; 
 Hiperalgia: aumento da sensação de dor; 
 Anestesia: é a ausência da sensibilidade; 
 Hipoestesia: é a diminuição da sensibilidade; 
 Hiperestesia: aumento da sensibilidade; 
 Parestesia: sensação de formigamento e adormecimento referida pelo paciente. 
 
 
O exame da sensibilidade sensitiva superficial inclui o tato, a dor e a temperatura. Para a realização 
do exame, solicita para o paciente fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade nos membros inferiores 
e superiores sempre de maneira comparativa, comparando-se o hemicorpo com o outro. 
 
Teste de sensibilidade: 
 
Tátil 
 
 
 
Térmica 
 
 
Dolorosa 
 
 
Solicita-se que o paciente feche os olhos, com um pedaço de algodão 
fricciona, sempre comprando em outros locais do corpo e a área da 
queixa, sempre perguntando se o paciente está sentindo essa fricção. 
Solicita-se que o paciente feche os olhos, com dois tubos de ensaio, 
um contendo liquido quente e outro liquido frio, coloque de maneira 
comparativa em outras partes do corpo e na área da queixa, o tubo 
de ensaio sobre a pele do paciente, sempre questionando se ele está 
sentindo e para descrever se é quente ou frio 
 
A dolorosa pode ser realizada por uma caneta ou qualquer objeto 
ponta romba, não cortante, solicita-se que o paciente feche os 
olhos, de maneira comparativa em diferentes partes do corpo, faça 
pressão com a ponta do objeto, sempre questionando o paciente se 
ele está sentindo o estimulo realizado. 
 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CEREBELAR 
 
 
Paciente com disfunção cerebelar apresenta incoordenação motora, caracterizada por 
irregularidade ou incapacidade de realização correta ou sincronizadade um movimento. 
 
Testa-se a marcha do paciente: 
 
Solicita-se que o paciente, ande em linha reta, com um pé após o outro. A princípio, solicita-se que 
o paciente ande normal; depois nas pontas dos pés; e, enfim, nos calcanhares, andar rapidamente, 
voltar rapidamente, ir para frente e para trás (analisar tipos de marchas descritos no POP3). 
 
Aplicação do teste de Romberg: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Movimentos rápidos determinam possível falta de coordenação nas extremidades superiores. Para 
analisar, solicita-se que o paciente toque o nariz com um dedo, com uma mão por vez, cada vez 
mais rápido, e depois com os olhos fechados. 
 
Já nos membros inferiores, solicita-se que o paciente passe o calcanhar sobre a região tibial da 
outra perna, invertendo o movimento depois, ou seja, agora por trás da perna. Deve-se observar a 
noção de distância e a maneira harmônica e coordenada de realização desses movimentos. 
 
Ataxia: perda da coordenação motora 
 
As principais provas que devem ser realizadas para a avaliação da coordenação são: 
 
 Prova do dedo nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador. Nesta prova, o membro superior 
estar estendido lateralmente. Repete-se a prova com olhos aberto e fechados. 
 Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, o paciente deve tocar o joelho com o calcanhar, 
com os olhos abertos e fechados, respectivamente. 
 
 
A dismetria: é a incapacidade que o paciente tem de alcançar o alvo com precisão. 
 
Ataxia: perda da coordenação motora. 
 
Para avaliar a função cerebelar, também, solicita-se que o paciente realize movimentos rápidos e 
alternados, abrir e fechar as mãos, pronação, supinação, extensão e flexão dos pés. 
 
 
 
 
 
 
 
Solicita-se que o paciente que permaneça em posição ereta, 
com os pés juntos, com os olhos abertos e depois fechados, 
observando-se a presença de algum balanço ou perda de 
equilíbrio. Na lesão cerebelar o paciente balança e cai 
para o lado da lesão. Na lesão vertebrobasilar em 
pacientes idosos manifesta-se como queda para trás. 
 
AVALIAÇÃO DOS RFLEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hiperreflexia: é definido como reflexos muito ativos ou responsivos em excesso, acompanhados de 
hipertonia, clônus (contrações clônicas e rítmicas, involuntárias) e sincinesias (contrações 
involuntárias) A causa mais comum da hiperreflexia é uma lesão na medula espinal. 
 
Hiporreflexia: situação em que o paciente tem uma resposta diminuída do reflexo no exame clínico, 
isto é, os reflexos profundos estão desligados. É, portanto, o oposto da hiperreflexia, uma situação 
na qual os reflexos profundos são exaltados. A hiporeflexia ocorre em várias doenças neurológicas. 
 
Arreflexia: é a ausência dos reflexos. 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS DE INTERESSE DA ENFERMAGEM 
 
 
I Nervo olfatório 
 
Nervo sensitivo responsável pela olfação. Durante exame físico, devem-se observar possíveis 
obstruções das vias nasais como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença de 
secreção. Para analisar o nervo olfatório, com os olhos fechados, o paciente deve identificar 
odores familiares (café, cravo-da-índia, limão, sabonete). Cada narina deve ser testada 
separadamente. 
 
 Hiposmia: é a redução da olfação; 
 Anosmia: é a ausência da olfação. 
 
 
Reflexo tricipital 
(profundo): Nervo – 
radial. Percute-se o 
tendão distal do tríceps, 
e a resposta é a 
extensão do braço. O 
nervo responsável é o 
radial. 
 
Reflexo Patelar 
(profundo): Nervo – 
femoral. Percute-se o 
tendão da rótula. A 
resposta é a extensão 
da perna. O nervo 
responsável é o 
femoral. 
Reflexo do flexor do 
dedos (profundo). 
Nervo – mediano. 
Percute-se a face 
anterior do punha, e a 
resposta é a flexão dos 
dedos. 
 
Reflexo Bicipital 
(profundo): nervo – 
musculocutâneo. 
Percute-se o tendão 
distal do bíceps, e a 
resposta é a flexão do 
braço. O nervo 
responsável é o 
musculocutâneo. 
 
 
Reflexo Calcaneano 
(profundo): percute-
se o tendão do 
calcâneo. A resposta é 
a flexão do pé. O nervo 
responsável é o tibial. 
 
Reflexo cutâneo 
plantar (superficial): 
pesquisa-se estimulando 
à região plantar próximo 
à borda lateral. A 
resposta normal é a 
flexão dos dedos. 
 
II Nervo óptico 
 
É sensitivo, sendo responsável pela visão. O campo visual é constituído pelo campo nasal e 
temporal. A área do lado nasal é chamada de campo nasal, e área do lado lateral ou temporal, é 
chamada de campo visual temporal. Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos 
olhos, fixando seu olhar no nariz do examinador. Este, por sua vez, move o seu dedo na frente 
do paciente, do campo temporal ao campo nasal. O paciente deverá informar quando estiver 
visualizando o dedo do examinador. 
 
 Hemianopsia: (hemicegueira), perda da visão em metade do campo visual; 
 Amaurose: perda total da visão 
 
. 
III, IV e VI nervos oculomotor, troclear e abducente 
 
Nervos responsáveis pelo movimento dos olhos. Os distúrbios desses nervos podem provocar 
dilatação pupilar, alteração do movimento ocular, diplopia (visão dupla), paralisia do olhar, ptose 
palpebral (queda da pálpebra), nistagmo (abalo rítmico do globo ocular), estrabismo (quando os 
olhos não se fixam no mesmo objeto). 
 
Para avaliar esses nervos, pede-se ao paciente para seguir o dedo do examinador em 
movimento, para o lado, para cima e para baixo. Fazendo em cada olho. 
 
Com o uso da lanterna testam-se os reflexos pupilares (fotorreação). 
 
Para testar o reflexo palpebral, deve-se encostar delicadamente uma gaze na superfície temporal 
da córnea, enquanto o paciente olha para cima. A resposta esperada é o piscar de olhos e 
lacrimejamento. 
 
V par de nervos cranianos: nervo trigêmeo 
 
O nervo trigêmeo é um nervo com raiz motora e sensitiva, e inerva todo território da face. Para 
verificar a sensibilidade, o examinador deve instruir o paciente a fechar os olhos. Com uma 
gaze, toca a fronte do indivíduo, seu queixo e a face lateral do rosto, comparando sempre as 
duas metades do rosto. O paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo feito. 
 
Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmeo, o examinador deve pedir ao 
paciente para que abra a boca amplamente e, usando as mãos, deve tentar fechá-la. 
 
 
VII par de nervos cranianos: nervo facial 
 
O nervo fácil desempenha as funções motora e sensitiva. O examinador deve avaliar a simetria 
dos movimentos faciais enquanto o paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as 
pálpebras. Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e salgado, examinando dessa forma, a 
sensibilidade gustativa da língua. 
 
As lesões do nervo fácil são caracterizadas por hemiplegia facial (paralisia na metade do rosto), 
desvio da comissura dos lábios para o lado contralateral e o não fechamento da pálpebra. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2007. 
 
BARROS, A. L. B. L. Anamnese e Exame Físico. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.