Roteiro Exame Neurológico

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EX��� �E�R��ÓGI��
O exame neurológico é um exame extenso e bem específico que depende
de diversas etapas para que seja adequado e fidedigno à situação do
paciente. Ele começa desde que o paciente entra no consultório e durante a
anamnese e ectoscopia - análise do estado de consciência e orientação do
paciente. Esse exame é SEMPRE COMPARATIVO.
As partes do exame neurológico podem ser definidas por um mnemônico:
MARIA EUGÊNIA FOI TODA CONTENTE REVER SEU NAMORADO INTELIGENTE
Então são realizados exames de: Marcha, Estática, Força, Tônus,
Coordenação, Reflexos (superficiais e profundos), Sensibilidade
(superficial e profunda), Nervos cranianos e Irritação meníngea.
Além disso, no início também é realizado o exame do estado mental e
do nível de consciência.
1) ESTADO MENTAL E NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O nível de consciência é classificado da seguinte forma:
➔ Alerta e vigil - responde adequadamente, acordado, mantém a
conversa (pode estar desorientado);
➔ Sonolento ou letárgico - acorda com estímulos leves ou ao ser
chamado pelo nome, responde em frases, mas logo volta a dormir
(também pode estar desorientado);
➔ Torporoso - acorda com estímulos mais fortes (até álgicos -
aperto de trapézio, por exemplo), ao ser acordado balbucia
palavras incoerentes;
➔ Comatoso - não acorda com a presença de nenhum estímulo.
Classificação através da escala de Glasgow.
Já o estado mental e o conteúdo da consciência vai ser avaliado
através da(e/o):
➔ Orientação no tempo e no espaço - data do ano, mês e dia. Local
que se encontra. Nome, sobrenome e idade;
➔ Memória - a curto prazo (dizer duas palavras a ele, pedir pra
ele guardar e perguntar sobre elas alguns minutos depois) ou a
longo prazo (história de vida);
➔ Fala - coerência, formação de frases, escandida?
➔ Habilidade de realizar cálculos simples - relacionar com nível
socioeconômico do paciente;
➔ Atenção - capacidade de manter o diálogo;
➔ Humor e comportamento - são adequados para a situação em que o
mesmo se encontra?
➔ Processo e conteúdo de pensamento - ideias e pensamentos
lógicos? Alguma ideia fixa a qual retorna em diversos momentos
da conversa?
2) MARCHA
A marcha de um paciente deve ser analisada a partir do momento que
ele entra para a consulta. Porém, quando no leito, deve-se pedir para o
paciente se levantar e iniciar a caminhar.
As principais características de marcha que devem ser analisadas são:
➔ Início do movimento;
➔ Largura dos passos;
➔ Movimento simultâneo dos membros superiores;
➔ Amplitude da base;
➔ Sincronicidade do movimento;
➔ Volta - giro;
➔ Observar se o paciente olha para os pés enquanto anda;
➔ Ver se o paciente usa os braços para se equilibrar;
➔ Analisar o movimento da cintura pélvica;
Para sensibilizar a análise da marcha de um paciente, algumas
manobras podem ser utilizadas:
➔ Pé ante pé - pedir para o paciente caminhar, ida e volta, com
um pé batendo o calcanhar na ponta do outro;
➔ Marcha com calcanhar - pedir para o paciente andar nos
calcanhares, ida e volta;
➔ Marcha com a ponta do pé - pedir para o paciente andar na ponta
dos pés, ida e volta;
Algumas alterações características são:
➔ Marcha ceifante ou hemiplégica - síndrome do 1º neurônio motor
ou piramidal. Doente faz como um “C” com o pé, extensão total
da perna. Puxa todo o MI para cima enquanto anda e apresenta
flexão de MD. Quando é uma lesão que acomete ambos os lados, o
paciente pode apresentar a marcha “em tesoura”.
➔ Marcha escarvante - paciente levanta a coxa para conseguir
fazer o movimento da marcha, ponta do pé fica caída e se ele
não compensar levantando a coxa (como se fosse subir uma
escada), acaba caindo se arrastar essa ponta do pé caída.
➔ Marcha atáxica cerebelar ou ebriosa - síndromes cerebelares.
Muito similar a marcha de indivíduos embriagados, desordenada.
➔ Marcha atáxica talonante ou tabética - olhos fixos no chão e
movimentos bruscos, pisando com força no chão (inviável sem
ajuda da visão);
➔ Marcha miopática ou anserina - característica das miopatias.
Paciente tem dificuldade de utilizar um grupamento muscular, e
compensa de outras formas, utilizando mais a cintura pélvica
por exemplo.
➔ Marcha parkinsoniana - em passos curtos, dificuldade na volta
(“denteada”), pode apresentar freezing, mãos com tremor de
repouso sem movimento simultâneo com a marcha.
➔ Estrela ou vestibular - marcha lateralizada, não consegue se
mover na direção desejada.
3) ESTÁTICA
Avaliação da capacidade de manter-se em pé. Momento inicial da
análise da propriocepção, visão e equilíbrio (cerebelar e vestibular). Pode
ser que uma lesão de um desses sistemas, seja compensado por outro, por
isso devem ser avaliados:
➔ Manobra de Romberg - pedir para o paciente ficar de pé e fechar
os olhos. O examinador vai colocar as duas mãos ao redor do
paciente e analisar como o mesmo responde - lembrando de
proteger o paciente da queda.
◆ Se o paciente apresentar desequilíbrio e tendência a
queda apenas ao fechar os olhos, chamados de Romberg
positivo;
◆ Se o paciente cai sempre para o mesmo lado, desequilíbrio
padronizado - lesão relacionada ao vestíbulo;
◆ Se o paciente cai para direções e sentidos diferentes,
desequilíbrio desordenado - lesão relaciona a
propriocepção.
4) FORÇA
A força normal de um paciente vai ser capacidade que o grupamento
muscular do mesmo tem de vencer uma resistência imposta pelo examinador.
Essa parte do exame deve começar de forma mais simples e geral, e,
dependendo da necessidade e queixa do paciente, se tornar mais específica.
As alterações da força muscular são as seguintes:
➔ Paresia - força muscular reduzida;
◆ Hemiparesia (dimídio) ou paraparesia ou tetraparesia
(bilateral);
➔ Plegia - força muscular ausente;
◆ Hemiplegia (dimídio) ou paraplegia ou tetraplegia
(bilateral);
O exame é iniciado pela observação de movimentos espontâneos do
paciente e suas respostas a comandos simples. Caso o paciente não consiga
elevar os membros, o examinador deve apoiar o membro de forma a afastar a
interferência da gravidade.
Escala para classificação da força:
Se o paciente consegue vencer a gravidade, o exame da força segue com
as manobras de contra-resistência - de forma, sempre, comparativa:
Além disso, a força do paciente também pode ser avaliada com algumas
manobras de MMII e MMSS:
➔ Mingazzini - nos MMSS, mantêm-se os braços elevados e
esticados, com as mãos pronadas e os olhos fechados por 30
segundos (queda de membro parético). Nos MMII, em decúbito
dorsal, mantém-se as pernas em 90° (coxa e perna, assim como
coxa e abdômen). DICA! “M de mindinho pra cima”
➔ Barré - nos MMSS, braços estendidos e supinados e olhos
fechados por 30 segundos, ocorre pronação do membro parético.
Nos MMII, em decúbito ventral com as pernas flexionadas a 45°
por 30 segundos, queda da perna parética. DICA! “B de barriga
para baixo”
5) TÔNUS
O tônus é a tensão residual, que persiste nos músculos mesmo em
repouso. Fatores a serem avaliados são: balanço passivo, extensibilidade e
resistência a mobilização.
Existem algumas formas de analisar se o paciente apresenta alguma
alteração de tônus:
➔ Movimentos passivos - examinador faz o movimento do membro para
o paciente, para analisar essa contração basal - extensão e
flexão;
➔ Rolamento do membro - examinador rola o membro sob uma
superfície para analisar;
➔ Palpação - examinador palpa alguns grupos musculares para
sentir o tônus dos mesmos;
➔ Membro pendular - balança o membro do paciente e ele sustenta o
movimento devido a uma hipotonia (fica igual a um pêndulo).
Tipos de alterações desse tônus - hipertonia e hipotonia:
➔ Hipertonia espástica - também conhecida como “em canivete”.
Apresenta rigidez no momento do início ou fim do movimento, mas
depois flui de forma normal;
➔ Hipertonia plástica - também conhecida como “em roda denteada”.
Movimento aparenta ir por partes, como um engrenagem de
máquinas com dentes.
➔ Hipotonia - semelhante a uma flacidez, parece que o paciente
fica até mais flexível, consegue fazer uma movimentação mais
ampliada em certas situações;
6) COORDENAÇÃONa avaliação da coordenação motora propriamente dita, pesquisa-se a
presença de dismetria, disdiadococinesia e assinergia através de algumas
manobras:
➔ Eumetria / Dismetria - dificuldade em executar movimentos em
direção a um alvo específico, “erra o alvo” (dismetria). Quando
o movimento é correto é chamado de eumetria.
◆ Manobras de movimentos de ponto a ponto - dedo-nariz,
dedo-dedo, calcanhar-joelho e calcanhar-joelho-tíbia
(pedir para deslizar sobre a tíbia);
◆ Manobra de tronco - quando o paciente não consegue
realizar a elevação do tronco sem o apoio das mãos e não
dobra as pernas ao fazer isso. “Abdominal sem flexão de
joelho”.
➔ Diadococinesia - dificuldade em coordenar movimentos rápidos,
ritmados e simultâneos com ambos os membros. Pede-se para o
movimento fazer o movimento alternando de mãos e pés em
diferentes velocidades. Alterada = disdiadococinesia. Normal =
eudiadococinesia.
◆ Manobra do dedilhamento - pedir para o paciente tocar o
ponto de todos os dedos com o polegar, nas duas mãos, ao
mesmo tempo.
➔ Assinergia - perda da fluidez dos movimentos, que passam a ser
decompostos. Movimentos, giro corporal, marcha, fala escandida.
7) REFLEXOS
Divididos em superficiais e profundos.
Os superficiais são: cutâneo abdominais, cutâneo-plantar, anal,
cremastérico - são realizados com uma estrutura com ponta (não afiada)
passando pela superfície da pele, gerando um leve reflexo.
➔ Cutâneo-plantar - passa-se um objeto pela parte plantar do pé,
da parte mais posterior até o hálux, como uma letra “C”. Ao
fazer isso, o paciente com o reflexo normal fará uma flexão dos
dedos.
◆ Babinski = Quando esse reflexo estiver alterado, e
ocorrer uma extensão do hálux e abertura dos dedos em
leque após o estímulo, o paciente apresenta o Sinal de
Babinski (é errado falar “Babinski positivo” pois é um
sinal, e não uma manobra);
◆ Sucedâneos de Babinski =
Já os profundos, que são realizados com o auxílio do martelo,
aparecem após o estímulo com esse martelo em um tendão específico. São
eles:
➔ Bicipital;
➔ Triciptal;
➔ Patelar;
➔ Aquileu;
➔ Estilo-radial;
➔ Mentoniano ou massetérico - coloca-se o dedo na curvatura da
boca com o queixo, pede-se para o paciente deixar a boca aberta
e bater o martelo no seu dedo. O reflexo ocorre se o paciente
realizar um semi-cerramento da boca;
➔ Flexor dos dedos de Hoffman - peteleco no dedo do paciente
(dedo médio) que leva a uma flexão dos outros dedos;
8) SENSIBILIDADE
Também dividida em superficial e profunda. Para ambas sempre
perguntar passa o paciente as seguintes coisas:
➔ Sente o estímulo?
➔ O que sente?
➔ Onde sente?
Possíveis alterações de sensibilidade:
➔ Anestesia - perda total de sensibilidade;
➔ Hipoestesia - diminuição da sensibilidade;
➔ Hiperestesia - aumento da sensibilidade;
➔ Parestesia - sensação de formigamento sem estímulo.
A superficial tem como principais a sensibilidade tátil, térmica e
dolorosa. Os exames de testagem desse tipo de sensibilidade devem ser
feitos de olhos fechados, porém inicialmente deve-se mostrar ao paciente o
objeto e avisar.Além de não esquecer do caráter comparativo.
➔ Tátil (tato protopático) - feita com chumaço de algodão, por
exemplo. Pedir que o paciente te informe sempre que sentir o
toque e compare uma área com a outra.
◆ Anestesia ou hipoestesia - abolição ou redução da
sensibilidade aos estímulos;
◆ Hiperestesia - aumento da sensibilidade;
◆ Disestesia - percepção anormal ao estímulo realizado.
➔ Térmica - realizada com instrumentos frios e quentes. Paciente
relata sua percepção.
➔ Dolorosa - menor estímulo doloroso possível e que não cause
lesão. Também deve ser analisado se o paciente consegue
diferenciar um objetivo mais rombudo do mais pontudo.
◆ Analgesia ou hipoalgesia - ausência ou redução de
sensibilidade dolorosa;
◆ Hiperalgesia - maior sensibilidade à dor;
◆ Alodinia - dor a estímulos que, normalmente, não a
provocam.
A profunda tem como principais a propriocepção, vibração e pressão.
➔ Propriocepção / Posição segmentar - o examinador desloca os
dedos das mãos ou dos pés do paciente para cima, para baixo ou
para os lados, verificando se ele detecta corretamente as
variações de posição;
➔ Vibração ou palestesia - após percussão do diapasão, colocá-lo
sob superfícies ósseas. O paciente deve identificar o início e
o cessar dessa vibração;
➔ Pressão - comprimir massas musculares ao mesmo tempo, com
forças diferentes e pedir para o paciente informar onde há mais
pressão;
➔ Discriminativa - tato “fino” ou epicrítico;
◆ Estereognosia - capacidade de reconhecimento de sólidos
(moeda, caneta…) que foram colocados na sua mão - olhos
fechados e objeto na mão do paciente, uma chave, por
exemplo;
◆ Grafestesia - capacidade de reconhecer o traçado de
números, letras ou formas geométricas traçadas na palma
da mão;
◆ Discriminação de dois pontos - capacidade de perceber e
ditinguir estímulos simultâneos e em pontos distintos. A
distância mínima varia com as partes do corpo analisadas,
por exemplo, no dedo indicador é 5 mm, no mínimo é 7 mm e
no hálux é 10mm.
9) NERVOS CRANIANOS
Ao todo são 12 pares de nervos cranianos, divididos em motores,
sensitivos e mistos. Esses nervos são:
➔ NC I Olfatório ou Olfativo - sensitivo. Responsável pelo
sentido do olfato;
◆ Exame - confrontar o paciente com diferentes odores -
familiares e não irritantes. Uma narina de cada vez,
paciente com olhos fechados;
◆ Anosmia (perda total), hiposmia, parosmia (percepção
distorcida - sente cheiro de canela no café, por exemplo)
e cacosmia (sensação de odores desagradáveis).
➔ NC II Óptico - sensitivo (leva a informação luminosa).Paciente
não movimenta os olhos na maioria dos exames e testa-se um de
cada vez;
◆ Acuidade visual - ficar um pouco distante do paciente e
pedir para dizer quantos dedos estão levantados ou tabela
de Snellen;
◆ Campimetria - um olho fechado e outro aberto, examinador
fecha o contralateral ao do paciente e avalia na
horizontal e na vertical o campo óptico do mesmo;
◆ Reflexo fotomotor direto e consensual - analisar via
aferente, recepção da luz - miose no que recebe a luz
direta e depois no outro que deve acompanhar o movimento
mesmo não recebendo luz direta;
◆ Acomodação visual - aproximar objeto e analisar a leve
miose, diminuição da abertura palpebral e convergência
dos olhos.
➔ NC III Oculomotor - motor. Responsável pelos músculos
intrínsecos (miose e midríase - contração dos músculos da íris)
e extrínsecos dos olhos (exceto oblíquo superior e reto
lateral) - elevação de pálpebra;
◆ Quando paralisado gera ptose palpebral, midríase
(predomínio do parassimpático) e estrabismo divergente;
◆ Reflexo fotomotor direto e consensual - avalia a miose;
◆ Reflexo de convergência e acomodação - avalia
convergência dos olhos e a miose;
◆ Exame da rosa dos ventos - pedir para o paciente
acompanhar seu dedo com os olhos e o examinador realiza
um formato de asterisco.
➔ NC IV Troclear - motor. Responsável pelo músculo oblíquo
superior - “olhar para a ponta do nariz”.
◆ Sua paralisia também leva ao estrabismo;
◆ Mesmos exames do oculomotor.
➔ NC V Trigêmeo - misto. Possui 3 ramos: oftálmico, maxilar e
mandibular que inervam os músculos temporal, masseter e
pterigóideo, respectivamente - sensibilidade (reflexo
córneo-palpebral também) e movimento (força na mastigação).
◆ Exame de sensibilidade superficial e profunda dessa
região;
◆ Palpação desses 3 músculos pedindo para o paciente
“trincar os dentes”;
◆ Também pode analisar pela intensidade da mordida;
◆ Analisar desvio de mandíbula - deixar queixo pendente.
➔ NC VI Abducente - motor. Responsável pelo músculo reto lateral.
◆ Sua paralisia leva ao estrabismo convergente;
◆ Mesmo exame do III e IV.
➔ NC VII Facial - misto. Sensibilidade gustativa do ⅔
anteriores/proximais da língua e movimento dos músculos da
mímica facial.
◆ Exame - pedir para o paciente abrir e fechar o olho,
levantar as sobrancelhas e mostrar os dentes (mais
profissional) ou de forma mais lúdica, sorrir, fazer
bico, fazer cara de bravo;
◆ Paralisia facialcentral - quadrante inferior (não
acomete os olhos) e contralateral. Mais grave, paciente
deve ser hospitalizado;
◆ Paralisia facial periférica ou de Bell - toda a hemiface
e ipsilateral. Enoftalmia (não fecha os olhos), íris
“sobe” como se fosse fechar (Sinal de Bell). Única
recomendação = pedir para o paciente colar uma fita nos
olhos para fechá-los.
➔ NC VIII Vestibulococlear - sensitivo. Coclear é responsável
pela audição e vestibular é responsável pelo equilíbrio.
◆ Exame de audiometria ou manobras como Weber (som do
diapasão vibrando no ápice da cabeça) ou Rinne (som do
diapasão vibrando na proeminência óssea e depois na
frente - pedir para o paciente identificar o momento que
cessa);
◆ Paciente apresenta marcha em estrela, romberg positivo e
dismetria.
➔ NC IX Glossofaríngeo - misto. Sensibilidade gustativa do ⅓
posteriores/distais da língua e movimento dos músculos
deglutórios.
◆ Reflexo nauseoso e sinal da cortina (úvula desviada para
o lado contralateral à lesão);
◆ Exame - pedir para o paciente falar “AA” ou “EE” com a
boca aberta e a língua abaixada;
◆ Associada a rouquidão, disfonia, disfagia;
➔ NC X Vago - misto. Movimento da laringe, faringe e do véu
palatino, e sensibilidade visceral.
◆ Paciente, ao ingerir líquidos ou alimentos, pode
apresentar os mesmos saindo pelo nariz ou a presença de
broncoaspiração;
◆ Músculos da deglutição;
➔ NC XI Acessório ou Espinhal - motor. Responsável pela
movimentação do ECOM e do trapézio.
◆ Exame de contra-resistência do trapézio - pedir para o
paciente levantar os ombros para analisar se ele
enfrenta/vence a resistência estabelecida pelo
examinador;
◆ Exame de contra-resistência do ECOM - pedir para o
paciente virar o pescoço para um lado, realizar a
contra-resistência e analisar se o mesmo enfrenta/vence;
➔ NC XII Hipoglosso - motor. Responsável pelos movimentos da
língua.
◆ Exame - pedir para o paciente colocar a língua para fora
e movimentá-la. Pode checar o tônus da língua ao pedir
para o mesmo empurrar a bochecha com ela, apertar com o
dedo indicador e polegar;
◆ Se estiver desviada, vai ser para o lado lesado.
10) IRRITAÇÃO MENÍNGEA
Durante o exame neurológico os sinais de irritação meníngea também
devem ser avaliados. Esses sinais devem ser utilizados principalmente
quando o paciente referir: cefaléia, febre, vômitos e náuseas, confusão
mental, cansaço…
Ao todo serão utilizadas 3 manobras para a análise de uma possível
irritação meníngea:
➔ Manobra de rigidez de nuca - levanta-se a cabeça do paciente,
sem o apoio da nuca e analisa se há alguma fáscie ou referência
a dor. Pedir para o paciente encostar o queixo no esterno;
➔ Sinal de Kerning - levantar primeiramente o membro inferior do
paciente fazendo 90° entre a coxa e abdômen, e 90º entre coxa e
perna. Assim, estende-se o joelho e analisa se o paciente faz
fáscie ou refere dor. DICA! “KER levantar mais minha perna? ou
K de Knee”
➔ Sinal de Brudzinski - o examinador realiza uma flexão passiva
do pescoço do paciente e o mesmo faz leve flexão de coxa e dos
joelhos (involuntariamente) DICA! “B de Brain”;
Além dessas manobras, existe uma específica que diferencia a dor pela
irritação meníngea da dor radicular - causada pela compressão de uma raiz
nervosa, por exemplo o que ocorre no nervo ciático:
➔ Sinal de Laségue - com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se
a perna em completa extensão. Se o paciente apresentar dor,
provavelmente não está sendo causada por uma irritação
meníngea. DICA! “O L de Laségue é o que deve se formar entre a
perna e o abdômen do paciente.”
◆ Quando Laségue for bilateral pode ser irritação meníngea.
Quando unilateral provavelmente tem relação com o
ciático;