Vulvovaginite e DSTS

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VULVOVAGINITES E DSTS
FEBRASGO
Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vulvovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente vaginal fisiológico, composto primordialmente por Lactobacillus, encontra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo inflamatório (vaginites) ou sem evidências de inflamação (vaginoses). As vulvovaginites e vaginoses representam as queixas mais frequentes nos consultórios de ginecologia, sendo responsáveis por aproximadamente 40% dos motivos de consulta.
BERECK
Vagina normal
A secreção vaginal normal é constituída de:
secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas vulvares, de Bartholin e de Skene
 transudato da parede vaginal
 células vaginais e cervicais esfoliadas
muco cervical
 líquidos endometriais e da tuba
microrganismos com seus produtos metabólicos
As secreções vaginais ↑ciclo menstrual → função ↑ quantidade de muco cervical. Não ocorre em mulheres que usam contraceptivos pois não ovulam. O tecido descamado da vagina é formado por células epiteliais vaginais sensíveis a quantidades variáveis de estrogênio e progesterona.
SOBRE AS CÉLULAS...
células superficiais, o principal tipo celular nas mulheres em idade fértil -> estimulação estrogênica. 
intermediárias -> fase lútea -> progestogênica.
 parabasais predominam na ausência de um desses hormônios. 
->mulheres na pós-menopausa que não estejam recebendo terapia de reposição hormonal. 
A flora vaginal normal é principalmente aeróbica, principal lactobacilos produtores de peroxido de hidrogênio. 
A microbiologia da vagina depende dos fatores de sobrevivência das bactérias-> ph vaginal, disponibilidade de glicose para o metabolismo das bactérias.
O pH da vagina normal é menor que 4,5, mantido pela produção de ácido láctico. 
As células epiteliais vaginais(estrogênio) são ricas em glicogênio. 
As secreções vaginais normais: consistência flocular e cor branca, sendo geralmente localizadas na porção da vagina situada em nível inferior (fórnix posterior). 
O exame micro das secreções vaginais normais: ↑ células epiteliais superficiais, ↓ leucócitos (menos de um por célula epitelial) e pequeno número ou ausência de células-alvo (clue cells). As células-alvo são células epiteliais vaginais superficiais aderidas a bactérias, em geral Gardnerella vaginalis, que encobrem a borda celular nítida ao exame microscópico.
Infecções vaginais
Vaginose bacteriana
alteração da flora bacteriana vaginal normal 
 ↓ lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio 
↑ bactérias predominantemente anaeróbicas e facultativas.
Não se sabe o fator desencadeante.
 Supõe-se: alcalinização repetida da vagina, decorrente de coitos frequentes ou do uso de duchas vaginais.
Importante:
 Após o desaparecimento dos lactobacilos normais produtores de peróxido de hidrogênio, é difícil restabelecer a flora vaginal normal, e a recorrência de VB é comum.
FISIOPATOLOGIA
As bactérias associadas à VB alteram a resposta imune local, o que torna o meio vaginal imunossuprimido (portanto, mais susceptível a outros agentes infecciosos, como HPV e HIV). Relaciona-se a diversos distúrbios do trato reprodutivo: 
maior prevalência em mulheres inférteis do que férteis
risco de abortamento após fertilização in vitro
infecções pelo HPV 
neoplasias intraepiteliais cervicais
infecções após cirurgias ginecológicas
aumento da taxa de infecção pelo (HIV)
aumento da possibilidade de aquisição de DSTS
aumento do risco de infertilidade tubária; 
associações com prematuridade, abortamento espontâneo, baixo peso ao nascer e endometrite pós-parto.
DIAGNÓSTICO
Odor tipo peixe
 corrimento vaginal
 secreção vaginal cinza
 pH dessas secreções é maior que 4,5,
exame micro das secreções vg mostra ↑ de células-alvo 
ausência de leucócitos
 acréscimo de KOH às secreções vaginais (o teste das aminas) libera um odor de peixe.
Tratamento: iniba microrganismos anaeróbicos, mas não os lactobacilos vaginais Metronidazol 500 mg / 2x ao dia durante sete dias, gel 0,75%, um aplicador (5 g) por via intravaginal, 1 vez/ dia durante 5 dias. Ou óvulos de clindamicina ou creme da clindamicina.
Vaginite por Trichomonas
Causada pelo parasito flagelado, sexualmente transmitido, Trichomonas vaginalis. 
taxa de transmissão é alta
 70% dos homens contraem a doença após uma única exposição a uma mulher infectada
 O parasito -> trofozoíta -> anaeróbio-> gera hidrogênio para se combinar ao oxigênio e criar um ambiente anaeróbico.
FISIOPATOLOGIA (FEBRASGO)
Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis (TV) adere fortemente às células epiteliais, ligando uma proteína de sua superfície (lipofosfoglican) à membrana das células. Para sua sobrevivência, o parasita adquire nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Eritrócitos incorpora sua membrana celular para adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e aumento de virulência. Provoca resposta inflamatória e facilita aquisição de ouras infecções, inclusive, a do HIV. A tricomoníase tem sido associada a complicações durante o ciclo gravídico puerperal
DIAGNÓSTICO:
Os fatores imunes locais e a quantidade de protozoários inoculados influenciam nos sintomas.
corrimento vaginal fétido, purulento e abundante, o qual pode ser acompanhado de prurido vulvar
Corrimento vaginal purulento pode originar da vagina
Pcts com ↑ concentrações de organismos → eritema vaginal focal e colpite macular (colo em “framboesa”)
Em geral, o pH das secreções vaginais é maior que 5,0
Exame micro das secreções mostra tricomonas móveis e ↑leucócitos
Pode haver células-alvo em razão da comum associação com a VB
 O teste das aminas também pode ser positivo.
TRATAMENTO
metronidazol 2 g por via oral, em dose única
tinidazol 2 g por via oral, em dose única
Alternativamente, pode ser utilizado metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante 7 dias 
 Estudos demonstram que o tinidazol é equivalente ou mesmo superior ao metronidazol na eliminação do parasita e no alívio dos sintomas. Recomenda-se nova testagem 3 meses após o tratamento. Orientar para abstenção de álcool durante 24 horas após o uso de metronidazol e 72 horas após o uso de tinidazol. Importante referenciar o(s) parceiro(s) sexuais para tratamento de doença de transmissão sexual. Recomenda-se a pesquisa de outras infecções de transmissão sexual. 
Candidíase vulvovaginal
É o processo inflamatório vaginal causado pela proliferação de fungos no meio vaginal que levem ao aparecimento de sintomas (corrimento, prurido, disúria, dispareunia). Estima-se que 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de (CVV) durante a vida. 
FISIOPATOLOGIA (FEBRASGO)
Candida albicans pode fazer parte da flora normal em baixas concentrações. Esses fungos é dimórficos que existe na forma de blastosporos, responsáveis pela transmissão e colonização assintomática, e de micélios, que são produzidos pela germinação dos blastosporos e estimulam a colonização, além de facilitarem a invasão tecidual Por fatores ainda pouco conhecidos, todavia, passa do estado de saprófita para o estado infeccioso, então, ocorrendo invasão das camadas do epitélio vaginal, resposta inflamatória e aparecimento de sintomas. São produzidas enzimas com atividade proteolítica (proteinases) que favorecem a aderência e o dano às células epiteliais, o que favorece a invasão. Possuem, ainda, a capacidade de formação de biofilmes, o que facilita as recidivas. Fenômeno de hipersensibilidade pode ser responsável pelos sintomas irritativos associados à CVV, sobretudo nas pacientes com doença recorrente. Os fatores que predispõem as mulheres à CVV sintomática incluem uso de antibióticos, gravidez e diabetes. A gravidez e o diabetes estão associadas à diminuição qualitativa da imunidade celular, acarretando maior incidência de candidíase.
Diagnóstico
Os sintomas de CVV consistem em prurido vulvar associado a corrimento vaginal, em geral semelhantea queijo coalhado.
O corrimento varia de aquoso a espesso homogêneo. Em geral, o pH da vagina em pacientes com CVV é normal (< 4,5)
Elementos fúngicos – seja na forma de leveduras em brotamento, seja na de micélios – estão presentes em até 80% dos casos.
O teste das aminas é negativo
Tratamento 
A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequente da CVV, além de ser mais eficaz que a nistatina16 (Tabela 18.2). O tratamento com azóis causa alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das pacientes que concluíram o tratamento. Em geral, os sintomas desaparecem em 2 a 3 dias. Recomendam-se os esquemas de curta duração de até 3 dias.
2. Um antifúngico oral, o fluconazol, usado em dose única de 150 mg, é recomendado para tratamento da CVV. Parece ter eficácia igual à dos azóis tópicos no tratamento da CVV leve a moderada.26 As pacientes devem ser advertidas de que os sintomas persistirão por 2 a 3 dias após o início do tratamento para não haver expectativa da necessidade de tratamento adicional
3. Mulheres com CVV complicada (Tabela 18.1) são beneficiadas por uma dose complementar de
150 mg de fluconazol administrada 72 h após a primeira dose. Pacientes com complicações podem ser tratadas com um esquema tópico mais prolongado, com duração de 10 a 14 dias.
Candidíase vulvovaginal recorrente
Um pequeno número de mulheres tem CVV recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais episódios em 1 ano. Essas mulheres apresentam sintomas irritativos persistentes no vestíbulo e na vulva. A queimação substitui o prurido como principal sintoma em pacientes com CVVR. O diagnóstico deve ser confirmado por microscopia direta das secreções vaginais e por cultura para fungos. 
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com CVVR é a indução de remissão dos sintomas crônicos com fluconazol (150 mg a cada 3 dias por 3 doses). As pacientes devem ser mantidas com uma dose supressora desse fármaco (fluconazol, 150 mg/semana) durante 6 meses.
Vaginite inflamatória
A vaginite inflamatória descamativa é uma síndrome clínica caracterizada por:
vaginite exsudativa difusa
esfoliação de células epiteliais 
 corrimento vaginal purulento abundante
Causa desconhecida, embora os achados à coloração pelo Gram mostrem ausência relativa de bacilos gram-positivos normais (lactobacilos) e sua substituição por cocos grampositivos, em geral estreptococos. Mulheres com esse distúrbio apresentam corrimento vaginal purulento, queimação ou irritação vulvovaginal e dispareunia. Um sintoma menos frequente é o prurido vulvar. Há eritema vaginal e pode haver eritema vulvar associado, bem como manchas equimóticas vulvovaginais e colpite macular. O pH das secreções vaginais é sempre maior que 4,5 nessas pacientes.
FISIOPATOLOGIA
Embora bactérias como Streptococcus do grupo B e Escherichia coli poderiam ser responsáveis pela estimulação do sistema imune com intensa resposta inflamatória, existem dúvidas se a afecção seria primariamente uma alteração do sistema imune, com infecção bacteriana secundária
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é reduzir a população bacteriana e o processo inflamatório. Não existem, até o momento, estudos randomizados controlados. Sobel estudou 98 casos nos quais foram utilizados três diferentes esquemas terapêuticos: 1) clindamicina creme vaginal 2% - 5 gramas, durante dias; ou 2) hidrocortisona 10% intravaginal durante 2 a 4 semanas; 3) creme combinando clindamicina e hidrocortisona. Houve boa resposta aos tratamentos, porém ocorreram recidivas em 30% dos casos. Para alguns autores, estrogênios, por via vaginal, utilizados periodicamente, poderiam reduzir as recidivas.
Vaginite atrófica
O estrogênio desempenha papel importante na manutenção do microambiente vaginal. Mulheres após a menopausa – seja natural, seja secundária à remoção cirúrgica dos ovários – podem desenvolver vaginite atrófica, a qual, em determinados casos, é acompanhada de corrimento vaginal purulento intenso. Além disso, pode haver dispareunia e sangramento pós-coito em razão da atrofia do epitélio vaginal e vulvar. O exame mostra atrofia genital externa, assim como perda das pregas vaginais. A mucosa vaginal pode ser um pouco friável em algumas áreas. O exame microscópico das secreções vaginais revela predomínio de células epiteliais parabasais e aumento do número de leucócito
tratamento: creme vaginal de estrogênio tópico, durante 1 a 2 semanas, proporciona alívio
Cervicite
O colo é formado por dois tipos diferentes de células epiteliais: epitélio escamoso e epitélio glandular. A causa de inflamação cervical depende do epitélio afetado. A inflamação do epitélio ectocervical pode ser causada pelos mesmos microrganismos responsáveis pela vaginite. Na verdade, o epitélio escamoso ectocervical é uma extensão do epitélio vaginal e é contínuo a ele. Trichomonas, Candida e herpes-vírus simples (HSV) causam inflamação da ectocérvice. Por outro lado, N. gonorrhoeae e C. trachomatis infectam apenas o epitélio glandular.
Diagnóstico
O diagnóstico de cervicite baseia-se na presença de corrimento endocervical purulento, em geral de cor amarela ou verde, denominado “mucopus”.
Após a remoção das secreções ectocervicais com um swab grande, insere-se um swab pequeno de algodão no canal endocervical para que se extraia o muco cervical. O swab de algodão é examinado contra um fundo branco ou preto com o objetivo de se detectar a cor verde ou amarela do mucopus.
A distribuição do mucopus sobre uma lâmina que pode ser corada pelo método de Gram mostra oaumento do número de neutrófilos (> 30 por campo de grande aumento). Gram-negativos intracelulares, o que leva ao diagnóstico presuntivo de endocervicite gonocócica. Se os resultados da coloração pelo Gram forem negativos para gonococos,o diagnóstico presuntivo é de cervicite por clamídia
Devem ser feitos exames para gonorreia e clamídia, de preferência testes de amplificação de ácido nucleico
Doença inflamatória pélvica
A DIP é causada por microrganismos que colonizam a endocérvice e ascendem até o endométrio e as tubas uterinas. Tratasse de um diagnóstico clínico e significa que a paciente apresenta infecção e inflamação do sistema genital superior. A inflamação pode estar presente em qualquer ponto de uma sequência que inclui endometrite, salpingite (inflamação das tubas) e peritonite.
A DIP é frequentemente causada por N. gonorrhoeae e C. trachomatis, microrganismos sexualmente transmissíveis.Os microrganismos endógenos encontrados na vagina, sobretudo os microrganismos da VB, também são isolados com frequência no sistema genital superior de mulheres com DIP. Os microrganismos da VB incluem bactérias anaeróbicas, como Prevotella e peptoestreptococos, bem como G. vaginalis. A VB é frequente em mulheres com DIP, e a consequente alteração complexa da flora vaginal pode facilitar a disseminação ascendente de bactérias patogênicas por modificação enzimática da barreira de muco cervical.
 Diagnóstico
tríade de sinais e sintomas 
 dor pélvica
dor à mobilização cervical 
dor à palpação dos anexos e febre.
BUT....
Os sintomas geniturinários podem indicar DIP
diagnóstico deve ser cogitado em mulheres com quaisquer sintomas geniturinários:dor abdominal baixa, corrimento vaginal excessivo, menorragia, metrorragia(sangramento uterino fora do ciclo), febre, calafrios e sintomas urinários. 
Pacientes com DIP têm dor à palpação dos órgãos pélvicos, que pode ser apenas dor à palpação uterina ou dor à palpação uterina associada à dor à palpação dos anexos
A dor à mobilização cervical sugere inflamação peritoneal, que provoca dor quando o peritônio é distendido pela mobilização do colo do útero e tração dos anexos sobre o peritônio pélvico. Pode haver dor à palpação abdominal direta ou dor à descompressão súbita
OBS:
Variação de sinais e sintomas o que dificulta o diagnóstico. Muitas mulheres com DIP apresentam sintomas sutis ou leves, os quais não são reconhecidos com facilidade como DIP.
Algumas mulheres podem desenvolver DIPsem apresentar sintomas.
A análise de secreções vaginais e endocervicais é parte fundamental da avaliação de pacientes com DIP. Em mulheres com DIP, pode-se detectar aumento do número de leucócitos polimorfonucleares em preparação a fresco das secreções vaginais ou no corrimento mucopurulento.
Tratamento
Os esquemas de tratamento para DIP devem proporcionar cobertura empírica de amplo espectro, de patógenos mais prováveis, entre eles N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, bactérias facultativas gram-negativas, anaeróbios e estreptococos. Um esquema ambulatorial com cefoxitina e doxiciclina é tão eficaz quanto a internação para administração parenteral dos mesmos antimicrobianos. Portanto, a hospitalização somente é recomendada quando o diagnóstico é incerto, há suspeita de abscesso pélvico, a doença clínica é grave ou há dúvida sobre a adesão da paciente a determinado esquema ambulatorial. Pode-se considerar a alta das pacientes hospitalizadas quando a febre tiver cedido (< 37,5°C por mais de 24 h), o número de leucócitos tiver se normalizado, não houver dor à descompressão súbita e a repetição do exame mostrar acentuada melhora da dor à palpação dos órgãos pélvicos.
Vaginite aeróbica 
É um estado de alteração do meio vaginal caracterizado por microflora contendo bactérias aeróbicas entéricas (sendo as mais frequentes Enterococcus faecalis Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus do grupo B), redução ou ausência de Lactobacillus e processo inflamatório de diferentes intensidades. Existem questionamentos a respeito de se a flora aeróbia seria a causa da vaginite aeróbica ou secundária a alterações imunológicas.
SINTOMAS
 os sintomas são corrimento vaginal, por vezes, com aspecto purulento e odor desagradável; dependendo do grau de inflamação, há queixa de disúria e dispareunia. Ao exame ginecológico, observa-se inflamação do vestíbulo; ao especular, hiperemia da mucosa vaginal e aumento do conteúdo vaginal, em graus variáveis. O quadro clínico severo de vaginite aeróbia assemelha-se ao da vaginite inflamatória descamativa; para alguns autores, ambas seriam da mesma entidade.(10) Por meio da microscopia do conteúdo vaginal (com microscópio de contraste de fase em aumento de 400 vezes), são avaliadas a flora microbiana e a presença de leucócitos. De acordo com a quantidade de cada elemento, a vaginite aeróbica é classificada em quatro graus, denominados de “graus lactobacilares”. Certamente, na prática, a utilização de tal classificação apresenta limitações pela não disponibilidade de treinamento profissional e equipamento adequado.(7)
DSTs – ABORDAGEM SINDRÔMICA 
Uma síndrome é constituída por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser observados durante o exame. A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais síndromes de DST e suas etiologias mais comuns.
As mulheres são mais suscetíveis às DSTs após exposição.
A maioria dos casos de DST está restrita a pessoas sexualmente ativas (principalmente adultos, jovens e adolescentes) e recém-nascidos ou lactentes de mães contaminadas.
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (2006), a prevenção e o controle das DSTs devem estar apoiados em cinco estratégias principais:
1. Educação e aconselhamento sobre as maneiras de evitar as DSTs por meio da mudança dos comportamentos sexuais das pacientes em risco.
2. Identificação das pacientes assintomáticas infectadas.
3. Diagnóstico e tratamento efetivo das pacientes infectadas.
4. Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais das pacientes infectadas por DSTs.
5. Vacinação das pacientes em risco para DSTs preveníveis.
Dor pélvica e disminorreia
A dor aguda é intensa e caracterizada por início súbito, aumento abrupto e curta duração. 
A dor cíclica é aquela definidamente associada ao ciclo menstrual. 
A dismenorreia, ou menstruação dolorosa, é a dor cíclica mais comum, classificada em primária ou secundária, de acordo com a patologia associada.
A DPC é definida como a dor com duração maior que 6 meses, localizada napelve e intensa o bastante para causar incapacidade funcional ou exigir cuidados médicos 
DOR AGUDA X DOR CRÔNICA
Embora a dor aguda esteja associada, em geral, a reflexos autônomos profundos – como náuseas, vômito, transpiração e apreensão –, tais reflexos não são observados em mulheres com DPC. A dor aguda está relacionada com sinais de inflamação ou infecção, como febre e leucocitose, ausentes em estados de dor crônica. A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com a participação de mediadores da inflamação presentes em alta concentração em virtude de infecção, isquemia ou irritação química. Por outro lado, a etiologia da DPC muitas vezes está associada a alterações na modulação ou à “intensificação” de estímulos normalmente indolores. A dor é desproporcional ao grau de lesão tecidual. Portanto, a dor crônica é caracterizada por respostas fisiológicas, afetivas e comportamentais diferentes daquelas associadas à dor aguda. Uma lesão inflamatória, como a endometriose, por exemplo, pode criar um ambiente de inflamação ou estimulação neurogênica crônica, com consequentes alterações “plásticas” no sistema nervoso periférico (SNP) e no SNC, bem como com persistência da dor crônica.
Dor aguda
O início rápido da dor é mais compatível com perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após torção de um pedículo vascular. A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está muitas vezes associada à contração muscular ou à obstrução de alguma víscera oca, como o intestino, o ureter ou o útero. A dor em todo o abdome sugere reação generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum cisto ovariano. 
Os sintomas de febre, calafrios, sudorese, sangramento vaginal anormal, tontura, síncope, vômito, diarreia considerável, obstrução intestinal, disúria, hematúria e hematoquezia e/ou sinais de febre, taquicardia, hipotensão ortostática, distensão abdominal, ruídos intestinais anormais, ascite, peritonite ou gravidez anormal são todos indicativos de processo agudo. 
Os exames complementares para avaliação de dor pélvica aguda incluem hemograma completo com contagem diferencial, velocidade de hemossedimentação, exame de urina de amostra do jato médio, gonorreia e teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) para gonococos e clamídia do colo do útero ou da urina, bem como teste de gravidez na urina ou no sangue.
Avaliação
Diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que um grande atraso aumenta a morbidade e a mortalidade.
Anamnese
perguntar à paciente a data e as características dos 2 últimos períodos menstruais, se apresentou sg anormal ou corrimento.
 histórias menstrual, sexual e contraceptiva 
doenças sexualmente transmissíveis (DST) 
 distúrbios ginecológicos prévios
circunstâncias e o momento em que a dor se inicia
sinais de infecção (febre, calafrios, corrimento vaginal purulento) e os seguintes
sintomas relacionados á gravidez (amenorreia, sangramento irregular, náuseas, mamas doloridas);
sintomas gastrintestinais (anorexia, náuseas, vômito, constipação intestinal, não estar evacuando, ausência de flatos, hematoquezia)
sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria, hesitação, hematúria); 
hemoperitônio (hipotensão ortostática, distensão abdominal e dor no quadrante superior direito ou no ombro). É preciso registrar qualquer história clínica e cirúrgica prévia e os medicamentos em uso.
Exames laboratoriais 
hemograma completo com contagem diferencial (leucograma)
exame de urina de amostra do jato médio
teste de gravidez urinário ou no sangue
pesquisa de gonorreia e clamídia 
ultrassonografia (US) pélvica transvaginal
Causas de dor pélvica aguda associadas ao sistema reprodutivo
Gravidez ectópica
teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva com dor aguda.
gravidez ectópica :a implantação do feto emlocal fora da cavidade uterina
Sintomas de gravidez ectópica
causa dor quando: dilatação aguda da tuba
Ser ruptura tubária → dor abdominal localizada → aliviada e
substituída → dor pélvica e abdominal generalizada / tontura devido à ocorrência de hemoperitônio. 
Tríade clássica 
Período de amenorreia
 sangramento irregular 
 início agudo de dor
Extravasamento ou ruptura de cisto ovariano
Os cistos funcionais (p. ex., folicular ou do corpo lúteo) são os cistos ovarianos mais comuns e estão mais propensos à ruptura que as neoplasias benignas ou malignas. A dor associada à ruptura do
folículo ovariano no momento da ovulação é denominada mittelschmerz. 
↓ quantidade de sangue -> extravasa para a cavidade peritoneal ↑concentração de prostaglandinas no líquido folicular -> contribui para essa dor pélvica no meio do ciclo. 
 Dor varia de leve a moderada e é autolimitada
Desenvolvimento de um cisto do corpo lúteo hemorrágico (fase lútea do ciclo) -> dor aguda provocada -> rápida expansão da cápsula ovariana / ruptura, pelo sangue na cavidade peritoneal. 
Ruptura desse cisto -> ↓ sangramento intraperitoneal/ hemorragia franca, com perda de sangue considerável e hemoperitônio.
Sintomas
O cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior frequência, sofre
ruptura e causa hemoperitônio (sg na cavidade peritoneal). Os sintomas de ruptura de um cisto do corpo lúteo são semelhantes aos da ruptura de uma gravidez ectópica. A paciente está na fase lútea ou tem atraso da menstruação em razão da atividade persistente do corpo lúteo. Em geral, a dor tem início súbito e está associada à dor pélvica crescente e, depois, à dor abdominal generalizada e à tontura ou síncope, com hemoperitônio considerável.
SINAIS
O sinal mais importante é a dor intensa à palpação do abdome, frequentemente associada à dor à descompressão súbita no quadrante inferior localizada ou generalizada, provocada por irritação peritoneal. Pode haver distensão abdominal moderada com diminuição dos ruídos hidroaéreos.
Torção dos anexos
A torção do pedículo vascular de um ovário, de um ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto paratubário ou raramente de um mioma uterino pediculado provoca isquemia das estruturas distais ao pedículo torcido e início agudo de dor. O teratoma cístico benigno é a neoplasia mais comum a sofrer torção. A torção é incomum nas tubas e nos ovários normais, embora possa ocorrer no ovário policístico. O diagnóstico de torção dos anexos é difícil. O diagnóstico deve basear-se na anamnese, no exame clínico e em outros exames, como a US
transvaginal.
■ Sintomas
A dor ocasionada pela torção costuma ser intensa e constante ou pode ser intermitente, caso a torção seja parcial e intermitente.
Sinais
Pequena elevação da temperatura, taquicardia e leucocitose podem acompanhar a necrose tecidual. O teste de gravidez é negativo, a menos que haja gravidez coexistente. Deve-se suspeitar do diagnóstico em qualquer mulher com dor abdominal aguda e massa anexial unilateral
Leiomiomas uterinos
Os leiomiomas são tumores do músculo liso uterino
Pode haver desconforto -> ligamento largo ou comprimindo a bexiga, o reto ou os ligamentos adjacentes do útero. 
 Desconforto é descrito como pressão ou dor acíclica e, com
menor frequência, polaciúria, dismenorreia, dispareunia ou constipação intestinal. 
Não há associação entre o grau de dor e o volume ou o número de leiomiomas.
A dor pélvica aguda causada por leiomiomas uterinos é rara, mas pode ocorrer em caso de degeneração ou torção do mioma.
■ Sinais
Com frequência, os sinais vitais estão normais, embora possa haver febre baixa e taquicardia leve em caso de degeneração. O exame abdominal ou bimanual e a USG mostram uma ou mais massas sólidas irregulares que se originam no útero.
Causas de dor pélvica aguda associadas ao sistema gastrintestinal
Apendicite
A apendicite é a causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda em mulheres. 
Os sinais e sintomas de apendicite podem ser semelhantes aos da DIP, mas náuseas e vômito costumam ser mais proeminentes na apendicite.
■ Sintomas
Primeiros sintomas:
dor abdominal difusa, sobretudo dor periumbilical
anorexia
náuseas 
vômito.
Dentro de algumas horas, a dor costuma migrar para o quadrante
inferior direito. Em seguida, pode haver:
Febre
 calafrios, 
vômito 
 constipação intestinal (não há eliminação retal de flatos nem de fezes). 
Muitas vezes esse padrão clássico de sintomas está ausente.
Sinais
Na maioria das vezes, há febre baixa, mas a temperatura pode ser normal. A febre alta é comum quando há perfuração do apêndice. Em geral, há dor à palpação do quadrante inferior direito (ponto de McBurney). A presença de defesa muscular generalizada intensa, rigidez abdominal, dor à descompressão súbita, massa no lado direito, dor ao exame retal, sinal do psoa positivo (dor à flexão forçada ou à extensão passiva do quadril) e sinais do obturador (dor à rotação interna passiva da coxa fletida) indica apendicite
Diverticulite aguda
A diverticulite aguda é um distúrbio no qual há inflamação de um divertículo ou evaginação da parede do cólon, em geral, com acometimento do cólon sigmoide. A diverticulite costuma acometer mulheres na pós-menopausa, mas pode ocorrer na faixa dos 30 a 49 anos.
■ Sintomas
dor intensa no quadrante inferior esquerdo da diverticulite pode suceder uma longa história de sintomas da SII (distensão, constipação intestinal e diarreia)
maioria dos casos divertite assintomática. 
A probabilidade de perfuração e peritonite é menor na diverticulite
que na apendicite. 
Em geral, há febre, calafrios e constipação intestinal, mas é raro haver anorexia e vômito.
■ Sinais
ruídos hidroaéreos -> hipoativos e ↓ peritonite relacionada com a ruptura de abscesso diverticular.
 O exame abdominal mostra distensão com dor à palpação do quadrante inferior esquerdo e dor localizada à descompressão súbita. 
exames abdominais e retovaginal bimanual podem mostrar uma massa inflamatória pouco móvel, de consistência pastosa, no quadrante inferior esquerdo.
 Leucocitose e febre são comuns. 
A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser positiva em consequência da inflamação ou microperfuração colônica.
Obstrução intestinal
Causas mais comuns de obstrução intestinal em mulheres são: 
aderências pós-cirúrgicas,
encarceiramento de hérnia
 doença intestinal inflamatória 
 carcinoma do intestino ou ovário.
■ Sintomas
A obstrução intestinal é denunciada pelo início de dor abdominal tipo cólica, seguida por distensão abdominal, vômito, constipação intestinal e obstrução intestinal. A obstrução mais alta e mais aguda causa vômito precoce. A obstrução do cólon provoca maior grau de distensão abdominal e obstrução intestinal
Sinais
A febre é frequente nos estágios avançados. No início da obstrução mecânica, os ruídos intestinais são agudos e intensos durante episódio de dor em cólica. À medida que a obstrução avança, os ruídos intestinais diminuem e, quando ausentes, sugerem isquemia intestinal
DISMENORREIA
Dor cíclica | Dismenorreia primária e secundária
A dismenorreia é um distúrbio ginecológico comum que afeta até 60% das mulheres que menstruam. A dismenorreia primária é a dor menstrual sem doença pélvica, enquanto a dismenorreia secundária é a menstruação dolorosa associada a doença de base. 
Dismenorreia primária surge 1 a 2 anos após a menarca, quando já se estabeleceram ciclos ovulatório.
afeta mulheres jovens, mas pode persistir até a faixa de 40 a 49 anos. 
dismenorreia secundária surge anos após a menarca e pode ocorrer em ciclos anovulatórios.
A prevalencia da dismenorreia em adolescentes oscila entre 60 e 70%, com apenas 10% dessas apresentando alguma anormalidade que justifique a presença do sintoma (dismenorreia secundaria).
A causa mais comum de dismenorreia secundaria é endometriose
FISIOPATOLOGIA freitas
A fisiopatologia da dismenorreia primaria:
produção exagerada de prostaglandinas (PGF 2 alfas e PGE 2) pelo endométrio.Fosfolipídios presentes nas membranas celulares ->ácido araquidônico -> ação das enzimas lipoxigenase e cicloxigenase -> cascata de reações -> produção de prostaglandinas e leucotrienos no útero.
Essas substancias causam contrações miometriais e vasoconstrição,
respectivamente, com resultante isquemia local manifestada pela dor em cólica, característica da dismenorreia.
Sintomas
começa algumas horas antes ou logo após o início de um período menstrual pode durar até 48 a 72 h. 
A dor é semelhante à do trabalho de parto 
Cólicas suprapúbicas
pode vir com dor lombossacra, dor que se irradia para a face anterior da coxa
 náuseas
Vômitos
 diarreia e, em casos raros, episódios de síncope.
 A dor da dismenorreia é do tipo cólica 
 são aliviadas por massagem abdominal, contrapressão ou movimentação do corpo.
Sinais
O exame bimanual no momento do episódio de dismenorreia costuma mostrar dor à palpação do útero; não há dor intensa à mobilização do colo ou à palpação das estruturas anexiais. Os órgãos pélvicos são normais na dismenorreia primária.
Tratamento
Os inibidores da prostaglandina sintase, também denominados anti-inflamatórios não esteroides, são eficazes no tratamento da dismenorreia primária. Devem ser tomados até 1 a 3 dias antes ou, em caso de irregularidade menstrual, ao primeiro sinal de dor, ainda que mínima, ou sangramento e, depois, continuamente a cada 6 a 8 h para evitar a formação de novos produtos intermediários da prostaglandina. O medicamento deve ser tomado durante os primeiros dias de fluxo menstrual. É indicado um ciclo de 4 a 6 meses de tratamento para que se analise a resposta ao tratamento. (ibuprofeno e naproxeno , O ácido mefenamico pode ser usado em casos de falha aos agentes propionicos, pois, além de inibir a síntese de prostaglandinas, apresenta a particularidade de bloquear a ação das prostaglandinas já liberadas) 
Os contraceptivos hormonais são indicados na dismenorreia primária resistente aos AINE ou em pacientes com dismenorreia primária sem contraindicações ao uso de contraceptivo hormonal e que não desejam contracepção.
Se a paciente não responder a esse esquema, pode-se acrescentar fármacos à base de ópio ou codeína durante 2 a 3 dias por mês; antes da adição da medicação narcótica, devem ser avaliados os fatores psicológicos e deve-se considerar a laparoscopia diagnóstica para se descartar doenças.
Dismenorreia secundária
A dismenorreia secundária é a dor menstrual cíclica associada à doença pélvica de base. A dor costuma surgir 1 a 2 semanas antes do fluxo menstrual e persiste até alguns dias após o fim do
sangramento. Causas:
Endometriose (1)
Adenomiose (2)
 endometrite 
 doença inflamatória pélvica,
DIU de cobre(3)
cistos do ovário
malformações pélvicas congênitas 
estenose cervical. 
O diagnóstico de dismenorreia secundária pode exigir a análise de um diário da dor para que se confirme o caráter cíclico, e, além de USG transvaginal, pode haver indicação de laparoscopia e/ou histeroscopia.
É menos provável que haja alívio da dor por AINE e contraceptivos hormonais em mulheres com dismenorreia secundária do que naquelas com dismenorreia primária.
Adenomiose
A adenomiose é a presença de glândulas endometriais e estroma no miométrio e causa dismenorreia. O útero geralmente é aumentado e amolecido, doloroso à mobilização.
Sintomas
sangramento menstrual intenso ou prolongado
dispareunia 
 dismenorreia.
 Muitas vezes, os sintomas começam até 2 semanas antes do início do fluxo menstrual e podem somente cessar após o fim da menstruação.
Sinais
O útero costuma apresentar aumento difuso, embora, em geral, seja menor que 14 cm; muitas vezes, tem consistência mole e é doloroso, sobretudo na época da menstruação
Endometriose
Em mulheres com endometriose, encontram-se glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina, sobretudo no fundo de saco, nos ovários e no peritônio. Como a confirmação requer diagnóstico visual, a prevalência de endometriose é desconhecida.
Sintomas
dismenorreia intensa 
 dor pélvica cíclica, que começa até 2 semanas antes da menstruação
 A dor pode ser aguda ou compressiva, localizada na linha média ou
abranger a parte inferior do abdome, o dorso e o reto.
Outros sintomas são: 
dispareunia profunda;
infertilidade; 
sangramento irregular, apesar dos ciclos ovulatórios; 
 sintomas não ginecológicos (urgência urinária, polaciúria, distensão abdominal e, raramente, hematoquezia ou hematúria.)
Sinais
Os exames bimanual e retovaginal podem mostrar nodularidade nos ligamentos uterossacros e volume compatível com endometrioma ovariano, e as pacientes podem sentir dor localizada à palpação do
ligamento uterossacro ou do ligamento largo. A fibrose resultante da endometriose pode causar retroversão fixa do útero ou desvio lateral do colo uterino ou do útero.
Dor pélvica crônica
A DPC é definida como a dor pélvica que persiste na mesma localização por mais de 6 meses e causa incapacidade funcional ou requer tratamento. DPC é um termo geral, inclusivo e que abrange muitas outras causas específicas, as quais variam desde as etiologias do sistema reprodutivo, gastrintestinais e urinárias até a dor miofascial e as síndromes de compressão nervosa.
Pacientes com DPC frequentemente são ansiosas e deprimidas. Há abalo na vida conjugal, social e ocupacional. Tais pacientes costumam ter resultados insatisfatórios com tratamentos ginecológicos e clínicos tradicionalmente eficazes e podem ter sido submetidas sem sucesso a muitos procedimentos cirúrgicos para alívio da dor.
Os estados de DPC são caracterizados por elevação da reatividade do sistema nervoso central (SNC) a estímulos periféricos. A relação entre dor e doença, como endometriose, aderências ou congestão venosa, é fraca, e o tratamento está associado à recorrência da dor. Pesquisas recentes sugeriram que a “plasticidade” do sistema nervoso ou as alterações no processamento de sinais podem estar
relacionadas com a manutenção de estados dolorosos crônicos.
Avaliação da dor pélvica crônica
Na primeira consulta, deve-se obter uma história completa da dor, levando-se em conta a natureza de cada sintoma:
localização, 
irradiação,
 intensidade,
fatores que a agravam e aliviam;
efeito do ciclo menstrual, 
estresse
trabalho
 exercício
relação sexual e orgasmo
 o contexto no qual a dor surgiu
 custo social e ocupacional da dor
 A avaliação deve incluir um questionário abrangente que aborde a depressão, a ansiedade, o trauma emocional, físico e sexual, a qualidade de vida e os critérios que auxiliem no diagnóstico da SII e da cistite intersticial ou síndrome de dor vesical
A paciente deve ser questionada acerca de sintomas específicos associados aos tipos de doença listados :
1. Genitais (sangramento vaginal anormal, corrimento vaginal anormal, dismenorreia, dispareunia, infertilidade, função sexual)
2. Gastrintestinais (constipação intestinal, diarreia, flatulência, hematoquezia e relação entre a dor e os períodos de alteração da função intestinal ou aparência das fezes e alívio da dor com a defecação)
3. Musculoesqueléticos/neuropáticos (traumatismo físico – cirurgia ou lesão, exacerbação com o exercício físico ou alterações posturais, fraqueza, parestesia, dor lancinante)
4. Urológicos (urgência, polaciúria, noctúria, hesitação, disúria, hematúria, incontinência)
5. Psicológicos (diagnósticos, hospitalizações e medicamentos anteriores, depressão atual, ansiedade, pânico, inclusive ideais suicidas, traumas emocionais, físicos ou sexuais passados e atuais).
Dor crônica visceral
Etiopatogenia
A dor é um alarme de dano tecidual iminente ou em curso. A lesão tecidual provoca liberação de substâncias ativadoras da reação inflamatória, que transmite o sinal pelos terminais nervosos aferentes periféricos até o corno dorsal da medula, e daí até o córtex, onde esse sinal éreconhecido como dor. As fibras nervosas quetransmitem o sinal doloroso são pouco ou não mielinizadas. Um tipo particulardessas fibras
nervosas é chamado “silente” porque só transmitesinais dolorosos quando estimulada muito intensamente ou por tempo prolongado. diminuição no limiar de percepção dos nervos receptores de estímulos nociceptivos faz com que menos estímulo seja necessário para
desencadear a percepção de dor. O estímulo nocivo prolongado pode provocar reação inflamatória neurogênica quando o corno dorsal da
medula, com seu limiar à percepção já reduzido, induz a liberação de substâncias inflamatórias de volta à periferia, com ativação local dos mastócitos e liberação de histamina e outras proteínas pró-inflamatórias. Essa reação inflamatória mediada pelo sistema nervoso central (SNC) pode resultar em cistite e hiperalgesia vaginal ou vulvar.
Etiologia
Um diagnóstico definitivo da causa da DPC não
é encontrado em até 61% dos casos
A DPC é provavelmente multifatorial (dor no trato reprodutivo, urinário, gastrintestinal e nas estruturas musculoesqueléticas ou no SNC)
condições têm sido associadas à DPC, sendo as mais prevalentes:
> Endometriose: séries prospectivas com controlessem dor mostram a mesma prevalência de achados laparoscópicos, inclusive endometriose,
nas mulheres com e sem dor pélvica crônica .É possível que a endometriose cause dor, mas os critérios epidemiológicos e etiológicos não estão completamente definidos. Pacientes tratadas por endometriose apresentam alívio da dor Os achados de endometriose
peritoneal e as queixas de dor não guardam relação direta, e não há associação entre a extensão da doença e a intensidade da dor.
Somente nos casos de endometriose profunda e endometrioma, observa-se correlação entre a dismenorreia e a extensão da doença.
Aderências pélvicas: o papel das aderências pélvicas como causa de dor não está bem estabelecido. Aderências podem ser definidas como
conexões entre superfícies serosas opostas, entre órgãos ou parede abdominal, nas quais normalmente não deveria haver ligação. Algumas
séries recentes de mapeamento de dor pélvica, empregando a microlaparoscopia em mulheres conscientes, mostram que aderências
finas entre estruturas móveis, como o ovário e o peritônio, têm os escores mais altos de dor; aderências firmes ou fixas, independentemente
da localização, têm os escores mais baixos.Alguns autores associam
dor unilateral a aderências, e defendem que a lise dessas aderências levaria à redução da dor.
Dismenorreia: magnificação dos sintomas crônicos no período perimenstrual ocorre em mais da metade das mulheres com dor pélvica
crônica. A dismenorreia e a dor ovulatória têm a mesma frequência em mulheres com e sem dor crônica. A patogênese da dor parece associar-se à liberação de prostaglandinas no fluido menstrual, que provoca contrações uterinas e dor. A vasopressina também parece estar associada a aumento da contratilidade uterina e, possivelmente, também cause dor isquêmica, por vasoconstrição (French, 2005). Além disso, alguns trabalhos associaram a severidade da dismenorreia ao estágio da endometriose em pacientes com infertilidade, mas não nas pacientes com dor pélvica crônica
Distúrbios funcionais do intestino: a síndrome do cólon irritável é um dos diagnósticos mais frequentes em mulheres com DPC, provavelmente secundária à distensão excessiva da parede intestinal por conteúdo fecal ou gás estimulando os receptores nociceptivos, ou por hipersensibilidade visceral.
Critérios diagnósticos da síndrome do cólon irritável
É necessário que os sintomas de desconforto abdominal persistam por,
no mínimo, 12 semanas nos 12 meses precedentes, combinados a 2 de 3
características:
Alívio com a defecação
Início associado à mudança na frequência de evacuação
Início associado à mudança no formato das fezes
Outros sintomas incluem:
> _ 3 evacuações por semana
> _ 3 evacuações por dia
> Esforço para evacuar
> Urgência para evacuar
> Sensação de evacuação incompleta
> Fezes duras e secas
> Fezes líquidas
> Eliminação de muco
> Distensão abdominal ou sensação de
aumento de volume abdominal
Congestão pélvica
A existência da síndrome da congestão pélvica, causadora de dor pélvica, é controvertida. O achado de varizes pélvicas, durante laparoscopia por infertilidade ou para esterilização, tem a mesma frequência em mulheres com e sem dor pélvica. A dilatação e a incompetência das veias ovarianas em mulheres com duas ou mais gestações seriam as responsáveis pelos sintomas de peso no baixo-ventre e dor, que se exacerbam no período pré-menstrual, durante o coito e
após ortostatismo prolongado. Varizes vulvares e perivulvares são típicas 
O tratamento sugerido por alguns autores é a ligadura das veias ovarianas e do máximo possível de veias colaterais, por via transabdominal ou por laparoscopia.
Distúrbios urológicos: uretrite crônica, cistite intersticial, instabilidade do detrusor e cistites recorrentes são o segundo diagnóstico mais
frequente nas mulheres com dor pélvica crônica, após a síndrome do cólon irritável. Definição e o diagnóstico dessa síndrome – cistite - são pouco precisos, mas costumam incluir frequência (_ 7 micções na vigília), urgência urinária, noctúria (_ 2 micções por noite) e dor pélvica na ausência de infecção, carcinoma vesical, cistite actínica ou medicamentosa. Classicamente, o diagnóstico é baseado
na combinação de sintomas e achados citoscópicos (glomerulação, úlceras de Hunner ou fibrose).Os sintomas podem incluir dispareunia e ardência e dor localizadas na vagina, na pelve, na área suprapúbica ou lombar baixa e nas fossas ilíacas.A menstruação e a relação sexual aumentam ossintomas.
Distúrbios musculoesqueléticos: a condição mais conhecida é a hiperestesia de áreas bem localizadas, frequentemente adjacentes a incisões cirúrgicas prévias, chamadas de pontos de gatilho da dor. O encarceramento de fibras nervosas cutâneas e de tecido conjuntivo denso em incisões cirúrgicas já foi demonstrado
como possível causa de dor. A prevalência dessa condição foi referida
em 30 a 70% nas mulheres com DPC. 
Condições raras: hematometra e estenose cervical,doença inflamatória do intestino, esclerose múltipla, distrofia do simpático, fibrose
 retroperitoneal progressiva, lúpus eritematoso sistêmico, neurofibromatose pélvica, porfiria aguda intermitente e herniação de disco intervertebralpodem ser causas raras de DPC.
 
Diagnósticos psicológicos: são evidenciados em até 60% das mulheres com DPC. A ausência de achados anormais, a carência de evidências de infecção ou causas oncológicas ou alérgicas pode sugerir a presença de um componente psicológico associado à dor. Os transtornos do afeto, incluindo depressão maior, são os mais frequentes. Em algumas situações, o transtorno psicológico pode ser considerado reativo ou resultado dos sintomas crônicos; no entanto, na maioria das vezes, a dor, a incapacidade e as alterações do humor fazem parte do “círculo vicioso”
em que cada fator reforça os demais. Foi demonstrado que o quadro de DPC está associado a um grande número de alterações em escalas de ansiedade, depressão e qualidade de vida.
Abuso físico e sexual: a disfunção dos músculos do assoalho pélvico pode ter várias origens, como patologias envolvendo estruturas do assoalho
pélvico (p. ex., cistite, vulvovestibulite) ou experiências traumáticas (abuso sexual ou físico, privação de afeto).
TRATAMENTO
Analgesia oral
Analgésicos orais como paracetamol, anti- -inflamatórios não esteroides (AINEs) e analgésicos opioides são habitualmente utilizados no tratamento de DPC; no entanto, não há estudos controlados prospectivos sobre sua eficácia nessa situação. O tratamento pode iniciar com paracetamol associado ou não a AINEs. O uso “se necessário” deve ser desencorajado, porque os analgésicos são mais efetivos quando os sintomas são leves, e o foco de atenção na dor para monitorar a intensidade pode aumentar a sensação de dor .Analgésicos do grupo dos narcóticos não devem ser utilizados rotineiramente na DPC, pois têm um potente efeito de relaxamento da musculatura lisa, o que pode exacerbara dor provocada por distúrbios de motilidade intestinal, além de provocarem sedação, o que limita o retorno às funções habituais. Além disso, os narcóticos têm um alto potencial de abuso e adicção. 
Antidepressivos
A utilização de antidepressivos no manejo da DPC tem se mostrado benéfica. Os antidepressivos tricíclicos podem aliviar a dor por meio do bloqueio nervoso periférico, elevando o limiar à dor, e por estimulação central.
ANTICONCEPÇÃO NA ADOLESCENCIA (FREITAS)
Fatores de risco para falha na contracepção em adolescentes
Percepção da gestação como evento positivo
Ausência de projeto de vida que inclua estudo e formação profissional
Atraso ou evasão escolar
Pouca idade
Modelo cultural e familiar de gestação na adolescência
Falta de incentivo a anticoncepção por parte da família, de amigos e equipe de saúde
Maioria dos métodos contraceptivos pode ser utilizada por adolescentes, respeitando as limitações individuais, a capacidade de adaptação ao método, as preferências pessoais e as contraindicações.
Entre os métodos mais usados nessa faixa etária, encontramos os métodos hormonais e os de barreira. É importante lembrar da taxa de
falha de cada método, representada pelo índice de Pearl (IP). Nas adolescentes, as falhas podem ser maiores do que em mulheres adultas, principalmente no que diz respeito aos métodos comportamentais.
Fatores de escolha para o método contraceptivo: Escolha da mulher e parceiro, características do método e fatores individuais relacionados ao usuário (idade, cognição, etc), sendo que as características do método são:
Eficácia.
Efeitos secundários.
Aceitabilidade.
Disponibilidade.
Facilidade de uso.
Reversibilidade.
Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV
Tipos de Contraceptivos
Métodos Hormonais
Anconcepcionais Orais Combinados (ACOs)
Mais utilizados por adolescentes (50%)
Vários são os princípios ativos: etinilestradiol + progestágeno
Tipos de progestágeno: levonorgestrel, gestodeno, desogestrel, norgestrel, ciproterona, drospirenona
Mecanismo de Ação: Suprimem o eixo HHG, aumentam viscosidade do muco, alteram motilidade tubária e provocam atrofia do endométrio
Fatores de uso positivos: regulam o ciclo menstrual, diminuem acne e sangramento
Fatores de uso negativo: engordam, efeitos colaterais como náusea, sangramento irregular, cefaleia, desconforto mamário. Aumentam o risco de doenças coronariana e trombose (contraindicado em histórico de tromboembolismo e doenças como AVE, cardiopatias, trombofilia e CA hormônio dependente)
ACO de uso estendido (Carga hormonal contínua)
Estimulam a adesão por diminuir sangramento, melhorar doenças de base e sintomas menstruais
É seguro desde que seja orientada a cerca da possibilidade de spotting
Minipílulas (progestágeno)
Mecanismo de ação: causam atrofia endometrial e supressão do eixo HHG
Fatores de uso negativo: exigem maior acurácia nos horários (meia vida curta), aumentam acne e sangramentos irregulares.
OBS: como exigem maior acurácia no horário das tomadas e causam sintomas como acne, e sangramento irregulares possuem uso restrito na adolescência!
Anticoncepcionais Injetáveis
Podem ser combinados ou apenas e progestágeno
Mesmos efeitos colaterais que os ACOs quando combinados
Os ACI injetáveis combinados são recomendados como método hormonal para adolescência devido a facilidade de uso. Os progestágenos isolados (acetato de medroxiprogesterona) possuem controvérsias devido ao risco de causar perda de massa óssea devido a maior reabsorção. Entretanto, segundo MS deve-se levar em conta o risco-benefício e não há contraindição após 17-18 anos.
Contraceptivos Hormonais de uso vaginal
Anel Vaginal: liberação de pequenas quantidades diárias de hormônios. Mesmos efeitos colaterais que os ACOs além de possível leucorreia e percepção do dispositivo no ato sexual. Exige conhecimento do próprio corpo e nenhum pudor para colocação (reconsiderar na adolescência)
Pílula Vaginal: mesmos efeitos colaterais e características do anel vaginal. De uso diário (reconsiderar na adolescência)
Implantes Subdérmicos (progestágenos)
Duração de 3-5 anos, implantados no tecido subcutâneo
Método mais indicado para adolescentes segundo ACGO (independe do parceiro, não precisa de troca diária, discrição) porém de alto custo.
Adesivos Transdérmicos
Combinados, devem ser trocados semanalmente durante 3 semanas consecultivas
após, deve ser feito um intervalo de uma semana antes de se colocar um novo adesivo. Sao ativos após 48 horas do início do uso.
Efeitos colaterais parecidos com ACOs e facilidade de uso, porém cuidar descolamento (clima e adolescentes)
Dispositivos Intra-uterinos
Ação prolongada, pode ser de cobre ou hormonal
A idade nao deve ser o fator determinante na escolha desse método. A decisão deve ser guiada pelo risco de DSTs, paridade, historia gestacional, historia medica previa e histórico prévio de contracepção, e avaliada caso a caso. O DIU e seguro e eficaz em adolescentes, não devendo, portanto, ser descartado como opção nesse grupo.
Riscos de expulsão, dor pélvica e sangramentos
Métodos de Barreira (condom masculino e feminino)
Não possuem contraindicações, previnem contra DSTs, fácil acesso e utilização
Diminuem sensibilidade em alguns usuários, embaraço na compra e diminui espontaneidade do ato sexual
OBS: Associação de um método de barreira (condom masculino) mais outro método contraceptivo hormonal é o “padrão ouro” da anticoncepção na adolescência
OBS: Métodos comportamentais apresentam alto índice de falha principalmente devido a irregularidade dos ciclos na adolescência, não sendo indicados.
OBS: A anticoncepção de emergência deve ser considerada em situações especiais e utilizada com bom senso. Seu mecanismo de ação depende da fase do ciclo menstrual
OBS: Métodos definitivos não são indicados
CONSULTA COM ADOLESCENTE
Código de Ética Médica, Capítulo IX, Artigo 74, 2009.
“É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa causar danos ao paciente.”(Conselho Federal de Medicina, 2009).
Diversas são as situações conflituosas vivenciadas pelos ginecologistas ao atenderem as adolescentes, em que as normas estabelecidas se revelam insuficientes para responder com clareza a algumas interrogações éticas, desafiando e, por vezes, confundindo as tomadas de decisões. Existem ainda os conflitos de interesse entre estas e seus pais e/ou responsáveis, além dos diferentes marcos legais que determinam a entrada para a vida adulta, interferindo no direito a autonomia, privacidade, confidencialidade e ao exercício da sexualidade. O profissional além de demonstrar compreensao, conhecimento técnico e das leis, deve ainda contextualizar a situacao, a competencia da adolescente e, a luz da bioetica, pode considerar mais eficaz garantir a autonomia e a justiça em prol dessa.
A prescrição, orientação ou manutenção do sigilo de atividade sexual de adolescente com menos de 14 anos, se não for verificado abuso, exploração sexual ou outro tipo de situação pessoal ou social que afete ou possa afetar negativamente a adolescente e desde que essa tenha consciência de seus atos e das repercussões para sua vida e saúde, não constitui ato ilícito.