tutoria UC11 problema 2

Prévia do material em texto

Objetivos 
1- Abordar as principais doenças leucorreicas (vaginite , clamídia ,gonorreia ,vaginose bacteriana , tricomoníase, candidíase  -  Definição, fisiopatologia, fatores de 
ricos, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamen to 
VAGINITE:
Vaginite é o diagnóstico dado às mulheres que se apresentam com queixas de leucorreia vaginal anormal acompanhada de queimação, irritação ou prurido vulvar.
As principais causas da leucorreia vaginal sintomática são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase.
A vaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e as vezes da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e edema.
O diagnóstico é feito por meio de testes na secreção vaginal, avaliação clínica e phvaginal, amostras as fresco com soro fisiológico com hidróxido de potássio. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.
 
VAGINOSE BACTERIANA:
Essa síndrome clínica comum, complexa e mal compreendida reflete anormalidade na flora vaginal. Tem recebido diversas denominações, e os termos originais incluem vaginite por Haemophilus, vaginite por Corynebacterium, vaginite por Gardnerella ou anaeróbia e vaginite inespecífica.
A relação simbiótica da flora vaginal se altera, passando a haver supercrescimento de espécies anaeróbias, incluindo Gardnerella vaginalis, Ureaplasmaurealyticum, Mobiluncus spp., Mycoplasmahominis e Prevotella spp.
A vaginose bacteriana (VB) também está associada à ausência ou redução significativa de espécies normais de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio.
Vaginose Bacteriana é uma infecção genital causada por bactérias, principalmente pela Gardnerella Vaginalis. Não é considerada uma doença sexualmente transmissível para alguns especialistas, uma vez que algumas dessas bactérias podem ser encontradas habitualmente no ser humano.
A Vaginose é a causa mais comum de corrimento genital e a segunda causa de candidíase. Essa infecção desencadeia um desequilíbrio da flora vaginal fazendo com que a concentração de determinadas bactérias aumente. Atualmente, a VaginoseBacteriana é considerada uma proliferação maciça de uma flora mista, que inclui Gardnella Vaginallis, Peptoestreptococcus e Micoplasma hominis.
 
Durante a menstruação, a Vaginose causa um odor desagradável e forte, pois nesse período a ação das bactérias aumenta. Essa doença ocorre principalmente em mulheres na idade reprodutiva. 
Vaginose Bacteriana não apresenta uma reação inflamatória, por isso o reconhecimento da doença só pode ser percebido através dos seguintes sintomas:
– Corrimento branco–acinzentado;
– Odor fétido; odor de peixe podre;
O não tratamento da Vaginose pode ocasionar problemas mais sérios, como: endometrites e salpingites (inflamação das trompas). No homem, não há sintomas da doença.
 
Diagnóstico
(1) avaliação microscópica de uma preparação salina da secreção vaginal, 
(2) liberação de aminas voláteis produzidas pelo metabolismo anaeróbio e 
(3) determinação do pH vaginal.
As clue cells são as indicadoras mais confiáveis de VB. Essas células epiteliais vaginais contêm muitas bactérias aderidas, que criam uma borda celular pontilhada mal definida.
Nas pacientes com VB, o pH vaginal caracteristicamente está 4,5 e resulta da redução na produção de ácido pelas bactérias. De forma similar, a infecção por Trichomonas vaginalis também está associada a supercrescimento anaeróbio e produção de aminas. Por isso, as mulheres diagnosticadas com VB não devem apresentar evidência microscópica de tricomoníase.
Tratamento
Entre as alternativas estão tinidazol 2 g por via oral, diariamente, durante três dias ou clindamicina 300 mg por via oral durante sete dias.
Antibióticos: Metronidazol (flagyl) comprimido e gel vaginal, clindamicina creme vaginal.
 
CANDIDÍASE:
Candida albicans, que pode ser encontrada na vagina de pacientes assintomáticas e é um comensal de boca, reto e vagina. 
Ocasionalmente, outras espécies de Candida estão envolvidas, como C. tropicalis e C. glabrata, entre outras. 
É comum a candidíase ser observada em climas quentes e em pacientes obesas. 
Além disso, imunossupressão, diabetes melito, gravidez e uso recente de antibiótico de amplo espectro predispõem as mulheres à infecção clínica. 
Ela pode ser sexualmente transmissível, e vários estudos relatam associação entre candidíase e sexo oral
Diagnóstico
OS SINTOMAS mais comuns da candidíase são prurido, dor, eritema vulvar e edema com escoriações.
• Coceira intensa na região genital
• Vermelhidão e inchaço na região genital
• Placas esbranquiçadas na vagina ou na cabeça do pênis
• Corrimento esbranquiçado com grumos, semelhante a leite talhado
• Dor ou queimação ao urinar
• Desconforto ou dor durante relação sexual.
O corrimento vaginal característico é descrito como semelhante ao queijo cottage. O pH vaginal é normal (4,5) e o exame microscópico da leucorreia vaginal, após aplicação de solução salina ou KOH a 10%, permite a identificação da levedura.
A Candida albicans é dimórfica, apresentando tanto leveduras quanto hifas. Pode estar presente na vagina como um fungo filamentoso (pseudo-hifas) ou como levedura germinada com micélios.
Tratamento
As espécies de Candida não albicans não são responsivas à terapia tópica com azóis. Por isso, os esquemas terapêuticos locais intravaginais prolongados e a adição de fluconazol oral, 1 a 3 vezes por semana, podem ser necessários para a cura clínica.
O tratamento primário para a prevenção de infecção recorrente é feito com fluconazol oral, 100 a 200 mg/semana, por seis meses. Para a infecção recorrente por não albicans, uma cápsula contendo 600 mg de gelatina (ÓVULO VAGINAL) de ácido bórico por via intravaginal diariamente durante duas semanas tem sido eficaz.
A terapia oral com azóis foi associada à elevação nas enzimas hepáticas. Assim, o tratamento oral prolongado talvez não seja viável, por esse motivo ou em razão de interações com outros medicamentos da paciente, como bloqueadores do canal de cálcio, varfarina, inibidores da protease, trimetrexato, terfenadina, ciclosporina.
Medicamentos primeira linha de tratamento:
Creme vaginal: butoconazol, clotrimazol, clotrimazol + betametasona, miconazol, terconazol, tioconazol, nitrato de econazol, nistatina, violeta genciana.
É ainda recomendado:
• Usar roupa íntima de algodão, pois permitem que a pele respire;
• Lavar a região genital somente com água e sabonete neutro ou sabonete próprio para a região;
• Dormir sem roupa íntima, sempre que possível;
• Evitar absorventes internos;
• Evitar ter contacto intimo desprotegidodurante o tempo de tratamento.
• Fazer banho de assento com bicarbonato de sódio para regularizar o ph Vaginal.
 
TRICOMONÍASE 
A tricomoníase é mais comumente diagnosticada em mulheres, uma vez que a maioria dos homens é assintomática. No entanto, até 70% dos parceiros masculinos de mulheres com tricomoníase vaginal terão tricomonas no seu trato urinário.
Esse parasita é um marcador do comportamento sexual de alto risco, e a coinfecção com patógenos sexualmente transmissíveis é comum, em especial N. gonorrhoeae. 
O Trichomonas vaginalis tem predileção pelo epitélio escamoso, e as lesões podem facilitar o acesso para outras espécies sexualmente transmissíveis. 
A transmissão vertical durante o parto é possível, podendo persistir por um ano.
Diagnóstico
O período de incubação do T. vaginalisvaria de três dias a quatro semanas, e vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas. 
Até 50% das mulheres com tricomoníase se mantêm assintomáticas e, em alguns casos, tal colonização pode persistir por meses ou anos.
Entretanto, naquelas pacientes com queixas, a leucorreia vaginal costuma ser descrita como mal cheirosa, fina e amarela ou verde.
Além disso, disúria (dor, desconforto, ardor ao urinar), dispareunia (dor durante relação sexual), prurido vulvar e dor podem ser observados. Às vezes, a sintomatologia e os achados físicos são idênticos àqueles da DIP aguda.
Com a tricomoníase, a vulva pode estar eritematosa, edemaciada e escoriada. 
A vagina elimina a leucorreiamencionada anteriormente e hemorragias subepiteliaisou “manchas vermelhas” podem ser observadas na vagina e no colo uterino.
A tricomoníase costuma ser diagnosticada com a identificação microscópica de parasitas em um preparado salino da secreção. 
Os tricomonas são protozoários anaeróbios com flagelo anterior e, portanto, móveis. São ovais e ligeiramente maiores que um leucócito.
Os tricomonas também podem ser observados no rastreamento por esfregaço de Papanicolau, e a sensibilidade é de quase 60%.
Tratamento
Esquema com sete dias de tratamento usando metronidazol talvez seja mais eficaz nas pacientes que aderem ao tratamento. A adesão talvez seja insuficiente em razão da duração prolongada do tratamento e dos efeitos colaterais do metronidazol. Os efeitos adversos incluem gosto metálico na boca e reação do tipo dissulfiram (náusea e vômitos), se combinado com álcool.
As pacientes que se tornem ou estejam assintomáticas não precisam da reavaliação de rotina. No entanto, há recorrência em quase 30% dos casos. O uso de preservativos pode ser preventivo.
Medicamentos: metronidazol D.U ou tinidazol D.U, metronidazol 500mg 2x dia por 7 dias.
 - TRATAMENTO COM PARCEIRO
GONORRÉIA
Neisseria gonorrhoeae.
Os fatores de risco para pacientes portadoras de gonococos com infecção potencial do trato reprodutivo superior são as seguintes: idade igual ou inferior a 25 anos, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, antecedente de infecção por gonococos, parceiro sexual recente ou múltiplos parceiros, prática sexual sem preservativos, compartilhamento de seringas ou objetos cortantes com resíduo de sangue e profissionais do sexo.
O problema, frequente em homens e mulheres, costuma afetar a uretra e o colo do útero — bem como o reto e a garganta quando se pratica sexo anal e oral, respectivamente. Dor e ardência são sinais comuns. Nas crianças recém-nascidas, atinge principalmente os olhos, com potencial de deflagrar a perda de visão. 
 
O período de incubação da Neisseria gonorrhoeae é de até uma semana. Ou seja, ela pode permanecer sete dias no organismo antes de disparar sintomas. 
 
SINTOMAS
A gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior feminino pode se apresentar na forma de vaginite ou de cervicite as mulheres portadoras de cervicite descrevem uma secreção vaginal profusa sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. 
Os gonococos também podem infectar as glândulas de Bartholin e de Skene e a uretra, e ascender para o endométrio e as tubas uterinas, causando infecção no trato reprodutivo superior.
• Coceira, secreção e sangramento no ânus
• Dificuldade para engolir 
• Dor ou ardor ao urinar;
• Incontinência urinária;
• Corrimento branco-amarelado, semelhante ao pus;
• Inflamação das glândulas de Bartholin, que ficam nas laterais da vagina e são responsáveis pela lubrificação da mulher;
• Uretrite aguda, que é mais comum de acontecer nos homens;
• Vontade frequente para urinar;
• Dor de garganta e comprometimento da voz, quando há relação íntima oral;
• Inflamação do ânus, quando há relação íntima anal.
 
Prevenção da gonorreia
Não tem segredo: para evitar essa chateação, aposte na camisinha. “Também é importante realizar o diagnóstico precoce e tratar, mesmo quando não há sintomas”.Com isso, o risco de transmissão da gonorreia para outras pessoas cai consideravelmente. 
 
Diagnóstico
Neisseria gonorrhoeae é um cocobacilo gram-negativo que invade as células epiteliais colunares e transicionais, passando para o meio intracelular. Por essa razão, o epitélio vaginal não é envolvido.
Para as mulheres submetidas à histerectomia (sem colo uterino), coleta-se amostra da primeira urina da manhã. Para aquelas com colo uterino, amostras coletadas por swab vaginal são tão sensíveis e específicas quanto aquelas obtidas com swab cervical.
Todas as pacientes investigadas para gonorreia devem ser testadas para outras infecções sexualmente transmissíveis, e seus parceiros sexuais avaliados e tratados ou encaminhados para exame e tratamento. Deve haver abstinência sexual até que a terapia tenha sido concluída e até que a paciente e os parceiros tratados tenham seus sintomas resolvidos.
Tratamento
Recomendação de tratar as infecções gonocócicas não complicadas com uma dose única IM de 250 mg de ceftriaxona em combinação com 2 g de azitromicina por via oral.
Ceftriaxona 250 mg, imb mais 
Azitromicina 1 g dose única ou Doxiciclina100 mg 2/dia por 7 dias
 
CLAMÍDIA
A clamídia é uma doença sexualmente transmissível, causada por uma bactéria chamada Chlamydia trachomatis.
Chlamydia trachomatis, uma vez que muitas pessoas com esses organismos são assintomáticas, recomenda-se rastreamento anual nas mulheres sexualmente ativas com idade #25 anos e naquelas consideradas de risco.
 
Formas de transmissão
A Chlamydia trachomatis pode ser transmitida por duas maneiras: pela via sexual (anal, vaginal ou oral) ou de mãe para filho, durante a passagem do bebê pelo canal vaginal na hora do parto.
Assim como na gonorreia, nos adultos e adolescentes a transmissão é exclusivamente por via sexual. Não se pega clamídia em banheiros ou piscinas públicas. O beijo também não é uma forma de transmissão da clamídia.
A contaminação dos olhos pela clamídia pode ocorrer se as mãos estiverem contaminadas com secreções vaginais e o indivíduo coçar os olhos sem lavá-las antes.
Sintomas
Esse parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para sobreviver. 
Ele causa infecção do epitélio colunar e, assim, os sintomas refletem a infecção de glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreçõesectocervicais. 
Se infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria.
MULHERES:
• Corrimento vaginal 
• Coceira vaginal.
• Sangramento vaginal.
• Dor abdominal.
• Dor durante o sexo.
• Ardência ou dor ao urinar 
 
HOMENS:
 
• Ardência ou dor ao urinar.
• Saída de corrimento purulento pela uretra.
• Dor nos testículos 
• Inchaço do saco escrotal.
• Proctite (inflamação do ânus que ocorre em homens homossexuais passivos).
 
A faringite por Chlamydia trachomatis é uma quadro incomum, mas pode surgir se a via de transmissão for o sexo oral.
Diagnóstico
A análise microscópica das secreções em preparado salino em geral revela 20 ou mais leucócitos por campo microscópico.
A alternativa mais utilizada é um teste combinado para gonococo e clamídia. Assim como ocorre para gonorreia, surgiram novos kits de NAAT que permitem coletas seletivas de vagina, endocérvice ou urina. Os swabs com material de vagina são tão sensíveis e específicos quanto os de colo uterino.
O exame para identificar a clamídia é feito através da urina ou por amostra de material colhido com um cotonete na vagina, colo do útero ou na uretra. Os resultados estão geralmente disponíveis no prazo de 24-48 horas.
Muitos médicos solicitam a sorologia para pesquisa dos anticorpos IgM e IgG contra a clamídia, mas esse exame, apesar de útil, não é o mais confiável.
Se for possível, a pesquisa da Chlamydiatrachomatis deve ser feita por uma técnica chamada PCR, que procura a presença do DNA da clamídia nas secreções vaginais. Nos homens, essa pesquisa do DNA pode ser feita na urina.
 
 
 
COMPLICAÇÕES
As complicações da infecção pela Chlamydia trachomatis costumam ocorrer nos pacientes com poucos ou nenhum sintoma, que por isso mesmo, acabam não procurando tratamento médico.
A principal complicação da infecção por clamídia nas mulheres é progressão da bactéria em direção ao útero, trompas e ovários, provocando uma grave infecção conhecida como doença inflamatória pélvica (DIP). Cerca de 10 a 15% das mulheres infectadas com a Chlamydiatrachomatis desenvolvem DIP.
Infertilidade também é uma complicação comum da clamídia não tratada e ocorre por lesão das trompas e/ou do útero por infecção prolongada.
As mulheres com infecção por Chlamydiatrachomatis (especialmente a causada por sorotipo G) apresentam 6 vezes mais riscos para o desenvolvimentode câncer do colo do útero.
Nas grávidas, infecções por clamídia podem levar a parto prematuro. Bebês que nascem de mães infectadas podem se infectar e desenvolver complicações precoces. A clamídia é uma das principais causas de pneumonia e conjuntivite em recém-nascidos.
Nos homens a complicação mais comum é a prostatite, infecção da próstata. Infecção do epidídimo, estrutura localizada logo acima dos testículos, também pode ocorrer.
 
Tratamento
A azitromicina tem a óbvia vantagem de garantir a adesão ao tratamento por permitir ao médico observar a ingestão do medicamento no momento do diagnóstico.
Para evitar outras infecções, recomenda-se abstinência sexual até que a paciente e seu(s) parceiro(s) tenham sido tratados e estejam assintomáticos. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para investigação ou examinados, orientados, testados e tratados.
Tratamento primário Azitromicina 1 g, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 23/dia, por 7 dias 
Esquemas alternativos: Eritromicina base 500 mg, 43/dia, por 7 dias ou Etilsuccinatode eritromicina 800 mg, 43/dia, por 7 dias ou Ofloxacino 300 mg, 23/dia, por 7 dias ou Levofloxacino 500 mg, 13/dia, por 7 dias
Uma alternativa à azitromicina é a Doxiciclina por 7 dias. Nos pacientes com linfogranuloma venéreo ou infecção anal pela clamídia, o regime com doxiciclina é o mais indicado. -TRATAMENTO COM PARCEIRO 
2- DESCREVER A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (Definição, fisiopatologia, fatores de ricos, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento).
•Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
o o o
Distúrbio hormonal que provoca formação de cistos nos ovários , fazendo com que eles aumentem de tamanho
Caracterizada por menstruação irregular ou ausente, concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), obesidade, resistência insulínica
 Envolve a interrupção do ciclo menstrual e uma tendência de apresentar altos níveis de andrógenos
 Fatores de risco: genética, pubarca precoce, obesidade, resistência à insulina
 Quadro clínico: menstruação irregular ou ausente, hirsutismo, alopecia
androgênica, infertilidade
 Diagnóstico: US e exames laboratoriais (níveis hormonais)
o Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios (Critérios de Rotterdam):
- Anovulação crônica
- Hiperandroginismo clínico e/ou hiperandrogenismo laboratorial
- Ovários policísticos na US
 Tratamento: regulação hormonal, mudanças de hábitos
o Anticoncepcional: acetato de ciproterona (progesterona anti-androgênica) o Metformina: nos casos de resistência à insulina
o Espinolactona
o Citrato de clamifeno: ajuda na ovulação
 Fisiopatologia:  LH  andrógenos  inibe desenvolvimento folicular  anovulação
FISIOPATOLOGIA
 
Gonadotrofinas: A anovulação em mulheres com SOP é caracterizada por secreção inadequada de gonadotrofinas.
Especificamente, alterações na pulsatilidade do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH, de gonadotropin-releasing hormone) resultam na produção preferencial de hormônio luteinizante (LH) em detrimento do hormônio folículo-estimulante (FSH).
 
Resistência à insulina: Mulheres com SOP também apresentam graus elevados de resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória em comparação com mulheres não afetadas. 
A resistência à insulina é definida como absorção reduzida de glicose em resposta a uma determinada quantidade de insulina. 
O mecanismo dessa redução da sensibilidade à insulina aparentemente está relacionado com uma anormalidade pós-ligação na transdução do sinal mediado pelo receptor insulínico.
A SOP não é simplesmente um distúrbio com consequências em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsutismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo.
 
Androgênios
 
Tanto a insulina como o LH estimulam a produção androgênica das células da teca ovariana. Como resultado os ovários afetados secretam níveis elevados de testosterona e androstenediona. Especificamente, níveis elevados de testosterona livre são observados em 70 a 80% das mulheres com SOP.
 
Globulina de ligação ao hormônio sexual
 
Mulheres com SOP apresentam níveis elevados de globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG, de sex hermone-binding globulin).
 
 
 
Anovulação
 
Embora os níveis androgênicos normalmente estejam elevados em mulheres com SOP, os níveis de progesterona são baixos em razão dos ciclos anovulatórios. 
O mecanismo preciso que leva à anovulação não foi esclarecido, porém a hipersecreção de LH tem implicações na irregularidade menstrual.
Além disso, a anovulação pode resultar de resistência insulínica, levando em consideração que grande parte das pacientes anovulatórias com SOP retoma os ciclos ovulatórios após iniciar tratamento com metformina, um agente sensibilizador da insulina.
3- EXPLANAR SOBRE A ENDOMETRIOSE (Definição, fisiopatologia, fatores de ricos, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento).
A ENDOMETRIOSE é um distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal.
Com frequência é encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura.
A endometriose é uma doença hormônio-dependente, sendo por isso encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva.
As pacientes com endometriose podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica.
O quadro de tecido endometrial localizado dentro do miométrio é denominado adenomiose, ou, algumas vezes, endometriose in situ.
Fatores de risco: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, histórico familiar, anormalidades do ducto de Muller, alimentação rica em carne vermelha e gordura
Fator de proteção: multiparidade, lactação, IMC alto, alimentação rica em hortaliças e frutas
Quadro clínico: dismenorreia progressiva, dispareunia, infertilidade, dor pélvica crônica, alterações intestinais cíclicas (dor, enterorragia), alterações urinárias cíclicas (disúria, polaciúria)
o 6 D’s: dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia, dificuldade para urinar, disúria, disquesia
Fisiopatologia:
1) Teoria do transplante: propõe semeadura ou implantação das células
endometriais por regurgitação transtubária durante a menstruação
2) Metaplasia celômica: propõe a transformação do epitélio celômico em
tecido endometrial
3) Teoria da indução: um fator bioquímico endógeno induz a transformação
das células peritoneais em tecido endometrial
4) Propagação linfática ou vascular: explica a implementação em sítios
incomuns devido a circulação abundante linfática e vascular
5) Dependência hormonal: definido que o estrogênio é causador da
endometriose. Os implantes são expostos a um ambiente estrogênico, expressam 2 enzimas que convertem andostenediona
estrona estradiol
6) Fatores imunológicos
7) Menstruação retrógrada
 Diagnóstico:
o Exame clínico: bimanual, mostra modularidade, dor localizada a palpação nos ligamentos uterossacro, edema doloroso no septo retovaginal, aumento ovariano por cisto unilateral
o Exame de imagem: USG endovaginal, colonoscopia, laparoscopia
o Exame laboratorial: anticorpo CA-125
CLASSIFICAÇÃO:
O principal método de diagnóstico da endometriose é a visualização das lesões endometrióticas por laparoscopia, com ou sem biópsia para confirmação histológica.
A endometriose é classificada como estágio I (mínima), estágio II (leve), estágio III (moderada) e estágio IV (grave)
SÍTIOS ANATÔMICOS:
A endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependentes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacraiscostumam estar comprometidos.
Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados.
Exames de IMAGEM:
Ultrassonografia => as ultrassonografias transabdominal e transvaginal (UTV) são muito utilizadas para o diagnóstico de endometriose). A UTV é a principal ferramentana avaliação dos sintomas associados à endometriose. O exame é acurado na detecção de endometriomas e ajuda a excluir outras causas de dor pélvica. Entretanto, as imagens obtidas de endometriose superficial ou das aderências endometrióticas não são satisfatórias.
Sonovaginografia, que envolve instilação de solução salina na vagina para maior precisão na localização de endometriose retovaginal, e ultrassonografia transretal têm sido empregadas no diagnóstico e na avaliação da doença, particularmente da endometriose intestinal.
 
Tomografia computadorizada (TC) => Essa modalidade de exame foi sugerida para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal.
Imagem por ressonância magnética=> Essa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. 
 
Laparoscopia diagnóstica: é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose. Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endometrioma e aderências.
TRATAMENTO
Dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, localização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade.
• AINES para o desconforto
• Fármacos para inibir a função ovariana
• Cirurgia conservadora de ressecção ou ablação do tecido endometriótico, com ou sem fármacos
• Histerectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituída
4- Escrever as causas dos miomas (definição, etiologia, diagnostico- classificação de MUSA , tratamento, fator de risco, manifestação clinica)
Tumores benignos que se desenvolvem no útero a partir de tecido muscular e fibroso
 Tipos:
o Subseroso: no perimétrio, assintomático, em grandes volumes, comprimindo
órgãos adjacentes.
•Intramural: no miométrio, a medida que crescem invadem a cavidade uterina e o exterior, causam hemorragia uterina
o Submucoso (mais comum): imediatamente abaixo do endométrio, causam hemorragias uterinas, infertilidade
o Cervical: crescimento exagerado do pedículo dos miomas submucosos, exteriorização do colo uterino.
O que leva os miomas a crescerem no útero ainda é desconhecido. Níveis altos de estrogênio e, possivelmente, de progesterona (hormônios femininos) parecem estimular seu crescimento. Os miomas podem aumentar de tamanho durante a gestação (quando a concentração desses hormônios aumenta) e eles tendem a encolher após a menopausa (quando ocorre uma redução drástica nessa concentração).
Se os miomas ficam muito grandes, é possível que eles não consigam obter sangue suficiente. Assim, eles começam a se desintegrar e causam dor.
Miomas que não causam sintomas antes da gravidez podem causar problemas durante a gestação. 
Os problemas incluem
Aborto espontâneo
Trabalho de parto prematuro (pré-termo)
Posição anormal (apresentação) do bebêantes do parto
Sangramento excessivo após o parto(hemorragia pós-parto)
 
Os miomas podem causar infertilidade, ao bloquearem as trompas de Falópio ou ao distorcerem o formato do útero, fazendo com que a aderência de um ovo ao revestimento do útero (implantação) seja difícil ou impossível (consulte a figura De óvulo a embrião).
Menos de 1% dos miomas se tornam cancerosos
DIAGNÓSTICO
• Exames de imagem, em geral ultrassonografia
É possível que o médico suspeite que a mulher está com miomas com base no resultado de um exame pélvico. No entanto, exames de imagem são muitas vezes necessários para confirmar o diagnóstico de miomas.
Os exames de diagnóstico por imagem incluem
• Ultrassonografia transvaginal: Um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina.
• Ultrassonografia com infusão salina (histerossonografia): Ultrassonografia é feita depois que uma pequena quantidade de líquido é introduzida no útero para delinear seu interior.
Se os resultados de ambos os exames não forem claros, é realizada uma ressonância magnética (RM). A RM pode mostrar claramente os miomas.
Se a mulher tiver qualquer sangramento que não seja durante a menstruação, é possível que o médico queira descartar a possibilidade de haver câncer de útero. Assim, ele pode fazer o seguinte:
• Um exame de Papanicolau
• Uma biópsia do revestimento uterino (biópsia do endométrio)
• Ultrassonografia transvaginal, histerossonografia, histeroscopia ou uma combinação
Em uma histeroscopia, um tubo de visualização é inserido através da vagina e do colo do útero até o útero. Um anestésico local, regional ou geral é frequentemente utilizado. Durante a histeroscopia, uma amostra de tecido possivelmente será removida e examinada (biópsia).
 
TRATAMENTO
• Medicamentos para aliviar os sintomas ou encolher os miomas
• Às vezes, cirurgia para remover todo o útero ou apenas os miomas
• Às vezes, um procedimento para destruir os miomas
O tratamento não é necessário para a maioria das mulheres que têm miomas, mas não sintomas incômodos ou outros problemas. Elas são reexaminadas a cada seis a doze meses, de modo que o médico consegue determinar se os sintomas estão piorando ou diminuindo e se os miomas estão crescendo. Esse tipo de monitoramento periódico é, às vezes, denominado espera vigiada.
Várias opções de tratamento, incluindo medicamentos e cirurgia, estão disponíveis se o sangramento ou outros sintomas piorarem ou se miomas aumentarem substancialmente.
Medicamentos para miomas
É possível que alguns medicamentos sejam utilizados para aliviar os sintomas ou para diminuir miomas, mas os seus efeitos são apenas temporários. Nenhuma droga pode diminuir permanentemente um mioma.
Em casos raros, se a mulher já tiver passado pela menopausa ou estiver começando a passar por ela, é possível que um medicamento para encolher o mioma seja utilizado. Porém, talvez ele não seja necessário, uma vez que os miomas possivelmente continuem a encolher espontaneamente após a menopausa.
Os seguintes medicamentos costumam ser usados:
• Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina
• Progestinas
Leiomiomas
São neoplasias benignas do músculo liso (miométrio). Seu conteúdo de colágeno produz consistência fibrosa. São sensíveis a estrógeno e progesterona, se desenvolvendo durante os anos reprodutivos, após a menopausa geralmente regridem e o desenvolvimento de novos tumores é raro. O próprio leiomioma cria um ambiente hiperestrogênico, requisito para seu crescimento e manutenção.
Subseroso: No perimétrio; assintomático; em grandes volumes: compressão de órgãos adjacentes.
 Intramural: No miométrio; à medida que crescem invadem a cavidade uterina e o exterior e causam hemorragia uterina.
 Submucoso: Imediatamente abaixo do endométrio; é o mais frequente e provoca hemorragias uterinas.
 Cervical: Crescimento exagerado do pedículo dos miomas submucoso. Exteriorização pelo colo uterino.
 Sintomas:
 Dores locais: no abdome, parte inferior das costas ou pélvis/cólicas,
sangramento anormal.
 Dores circunstâncias: durante a relação sexual.
 Na menstruação: menstruação anormal, menstruação dolorosa,
menstruação intensa.
 Fatores de risco: Menacme, >40 anos, menarca precoce, negra, antecedentes
familiares.
 Diagnóstico:
 Toque bimanual  USG
 Hemograma
 RM
 Útero aumentado.
 Tratamento 
 DIU, AINES, análogos de GnRH, cirúrgico, Danazol e ACO.
5- Diferenciar osteoporose de osteopenia (turnover ósseo, fatores de risco, fisiopatologia, diagnostico e tratamento) e associar o hiperestrogenismo com a perda de massa óssea 
•Osteopenia: perda de densidade mineral do ossomassa óssea 10 a 25% menor que a considerada normal
•Pode ser revertida
• Precursora da osteoporose
Osteoporose: distúrbio esquelético que compromete a resistência dos ossos em razão de redução progressiva na massa óssea com maior risco de fratura
 Tipos:
 Primária: perdas ósseas associadas ao envelhecimento a à deficiência
estrogênica menopáusica
Secundária: causada por outras doenças ou medicações
Fatores de risco: o Maiores:
- Idade > 65 anos
- Sexo feminino
- Fratura vertebral
por compressão
- Fratura por
fragilidade depois
dos 40
Síndrome de máabsorção
- Hiperparatireoidismo primário
- Propensão a quedas
- Menopausa precoce
- Hipogonadismo
Menores:
- Artrite reumatoide
- Histórico de hipotireoidismo
clínico
- Tabagismo
- Alto consumo de álcool
Baixa ingesta de cálcio da dieta
- Terapia anticonvulsivante crônica
Fisiopatologia da osteoporose
A fisiopatologia da osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea.  A reabsorção óssea ocorre em maior medida do que a formação, portanto, um saldo negativo ocorre com uma perda líquida de osso e um risco que acompanha o aumento de fraturas, resultando em deformidade e dor crônica.  
 
 Etiologia e fisiopatologia
 A remodelação óssea inicia-se com o processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos e termina com a formação óssea pelos osteoblastos.
 Para que ocorra remodelação óssea, é fundamental a ocorrência da diferenciação dos osteoclastos a partir das células-tronco hemaotoiéticas, as quais estão o fator estimulador de colônia de macrófago (M-CSF), o ativador do receptor do fator kappa β nuclear (RANK) e seu ligante RANKL.
 A interação RANK-RANKL é primordial para a maturação dos osteoclastos e é contra-regulada pela osteoprotegerina (OPG), uma proteína expressa pelos osteoblastos.
 A OPG impede a ligação RANK-RANKL inibindo a formação e a atividade dos osteoclastos.
 Qualquer fator de interfira no mecanismo de remodelação óssea alterando o equilíbrio entre reabsorção e formação, resulta em perda óssea.
 O estrógeno age como inibidor da reabsorção e estimulador da formação óssea. Visto que receptores de estrógeno foram identificados nas células osteoclasto-progenitoras e osteoclasto- multinucleadas.
 Com a queda de estrógeno há aumento de M-CSF e de RANK, como também, células T de citocinas, IL-1, IL-6 e TNKF-α.
 PTH (paratormônio) atua na manutenção da calcemia.
 Vitamina D atua na mineralização da matriz óssea sendo responsável pela disponibilidade do cálcio através de sua absorção em nível intestina
 
Critérios diagnósticos
 A osteoporose é caracterizada pela baixa densidade mineral óssea. No entanto, como é largamente subdiagnosticada, o primeiro sintoma clínico é muitas vezes uma fratura da coluna ou quadril. 
 
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA. 
Atualmente, essa característica dos ossos é o melhor preditor quantificável de fraturas osteoporóticas. DMO baixa e outros fatores de risco relevantes combinam-se para aumentar o risco de fraturas. Portanto, a DMO deve ser medida em mulheres pós-menopáusicas com mais de 50 anos que tenham um dos outros fatores de risco maiores, ou em qualquer mulher com mais de 65 anos.
TURNOVER ÓSSEO
O turnover ósseo é caracterizado por um processo chamado de acoplamento, que regula a reabsorção, mediada pelos osteoclastos, e a formação, realizada pelos osteoblastos. Esse processo é necessário para o desenvolvimento e a manutenção estrutural do esqueleto. Um desequilíbrio nesse processo determina mudanças na massa e na estrutura do osso. Em condições normais, na fase de crescimento até adulto jovem, a formação óssea ocorre em taxa mais rápida do que a da reabsorção. No adulto, o equilíbrio é alcançado e na maturidade existirá declínio progressivo na densidade mineral decorrente da diminuição da formação óssea. Como o constituinte principal do osso orgânico é o colágeno, as desordens de sua síntese podem resultar em osteoporose.
O processo de remodelamento ósseo envolve reabsorção óssea constante, executada por células multinucleares gigantes conhecidas como osteoclastos, com origem nos monócitos sanguíneos. O processo concomitante de formação óssea é realizado por osteoblastos, que são fibroblastos teciduais especializados.
O osteoclasto é a única célula que reabsorve osso. Os osteoclastos ativados secretam ácido hidroclórico e enzimas que degradam colágeno sobre a superfície óssea. Com isso, há dissolução e degradação mineral da matriz orgânica óssea. Após deixarem a matriz orgânica, os osteoclastos podem ser realocados em iniciar a reabsorção em outro ponto da superfície óssea ou sofrer apoptose.
6- EXPLICAR SOBRE A MENOPAUSA E O CLIMATÉRIO (Diferenciar os tipos de 
menopausa, sinais e sintomas, indicações e contraindicações da terapia de 
reposição hormonal.) Menopausa tardia e precoce ,  as idades .
Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 65 anos de idade.
Climatério é a fase de transição do período reprodutivo para o não reprodutivo e Menopausa começa com a última menstruação da vida.
• Menarca é a primeira menstruação da vida da mulher.
• Pré-menopausa é o período de 3 a 7 anos antes da menopausa, ou seja, os últimos 3 a 7 anos de idade fértil (fase que começa o climatério).
• Menopausa é a última menstruação da vida da mulher.
• Pós-menopausa é o período que inicia-se após a última menstruação, ou seja, após a menopausa.
• Climatério é o período que engloba a pré-menopausa e os primeiros anos de pós-menopausa.
Climatério
No Climatério a produção de hormônios diminui drasticamente no corpo das mulheres e surgem sintomas como fogachos ou ondas de calor e oscilação de humor, além de uma série de flutuações no ciclo menstrual.
A sensação de inchaço no corpo e mamas, as dores fortes de cabeça ou enxaquecas, as alterações de humor (nervosismo, irritação, tristeza profunda e mesmo depressão) podem manifestar-se ao longo de até quinze dias antes da menstruação. Do meio para o fim do climatério é comum, ainda, a irregularidade nos ciclos e a variação do fluxo menstrual. Nessa fase de transição, é comum que as menstruações fiquem mais espaçadas. Por isso, a menopausa só é “diagnosticada” após a mulher passar pelo menos 12 meses sem menstruar.
O climatério é uma fase na qual o corpo da mulher passa por uma série de alterações fisiológicas que podem afetar a sua qualidade de vida. O principal é a redução nos níveis de estrogênio que ocorrem porque os ovários começam a entrar em falência. Este período é caracterizado por ciclos menstruais irregulares e marcantes flutuações hormonais, muitas vezes acompanhados por ondas de calor, distúrbios do sono, alterações do humor e secura vaginal. Além disso, as mudanças na gordura corporal e a perda de massa óssea típicas do climatério causam grande impacto para a saúde a longo prazo.
 Sintomas associados à transição menopáusica:
o Alterações nos padrões menstruais o Sintomas vasomotores
o Distúrbios psicológicos
o Disfunção sexual
o Baixo metabolismo lipídico e ósseo o Sintomas somáticos
o Ondas de calor
o Sudorese
o Palpitações, calafrios
o Fenômenos atróficos urogenitais
Menopausa: interrupção permanente da menstruação, ausência de menstruação por 1 ano
Classificação:
o Menopausa normal: entre 40-53 anos
o Menopausa precoce: fim permanente da menstruação antes dos 40 anos.
Ocorre porque os ovários não liberam óvulos e tornam-se menos capazes de
produzir hormônios
o Menopausa tardia: ocorre após 53 anos e justifica preocupações com as
consequências da exposição prolongada aos estrogênios, nomeadamente no que se refere aos riscos de câncer de mama e endométrio.
Sintomas:
o Instabilidade vasomotora o Ondas de calor
o Sudorese noturna
o Insônia
o Irritabilidade e transtornos de humor
o Dor nas articulações
o Fadiga
o Ganho ou perda de peso o Baixa de libido
Tratamento com terapia hormonal (TH): 
indicações:
o Alívio dos sintomas desagradáveis relacionados a redução dos esteroides sexuais
o Alterações menstruais o
o Fogachos
•Sudorese
•Atrofia urogenital
Contraindicações relativas:
o Tromboembolismo prévio o
 o Doença coronariana
o DM 
o HAS
•Mioma uterino e endometriose
• Lúpus eritematoso sistêmico
Contraindicações absolutas:
o Antecedentes de CA de mama e endométrio recentes 
o Tromboembolismo agudo
o Sangramento vaginal de origem indeterminada
o Doenças hepáticas ativas e graves
o Porfiria