Atendimento odontológico à gestantes

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Atendimento odontológico à gestantes – Prof. Maria Cecília | 04/04/2017
As gestantes constituem pacientes de temporário risco odontológico devido às mudanças psicológicas, físicas e hormonais, que criam condições adversas no meio bucal. 
O tratamento odontológico deve ser realizado na mãe sem afetar de maneira adversa o feto em desenvolvimento e, embora o cuidado odontológico de rotina de pacientes grávidas seja geralmente seguro de ser realizado, ele envolve alguns elementos potencialmente perigosos, incluindo radiação ionizante e administração de drogas. 
Outras considerações relevantes são no período pós-parto se a mãe amamenta seu bebê. Para entendermos melhor, faremos uma breve revisão dos processos normais de gestação e desenvolvimento fetal. 
Alterações endócrinas: são as alterações básicas mais significativas que ocorrem durante a gravidez. Resultam do aumento da produção de hormônios maternos e placentários.
*Muito comum o aumento de náuseas e vômitos. Atentar a perimólise (lesões de cárie localizadas na cervical). São comuns em 75-80% das mulheres. Possui etiologia desconhecida e é menos comum em mães com abortos prévios, mais comum em gravidez de gêmeos, 1 em cada 200 mulheres tem distúrbios mais graves, podendo levar a desidratação, distúrbios eletrolíticos e perda de dentes.
A vitamina B6 parece ser efetiva na redução da severidade da náusea (prevenir e minimizar), mas não há nenhum ensaio clínico. 
Dicas: consumir frutas desidratadas, evitar gorduras, lanches com alto teor de proteína, fazer pequenas e várias refeições, tomar líquidos do canudos, usar limão nas bebidas, chiclete de mente, líquidos gelados. 
 • Fadiga: mais comum no primeiro trimestre.
• Síncope: mais comum no primeiro trimestre.
• Hipotensão postural: mais comum no primeiro trimestre.
Alterações bucais: 
Gengivite gravídica (mesmo a mulher mantendo o mesmo cuidado que tinha antes da gravidez, a gengiva está exacerbada em função do ↑ níveis de progesterona, além do ↑ da vascularização. 
Granuloma gravídico (lesão gengival pediculada, com aparência de uma amora devido ao aspecto granuloso). 
*Perda de dentes: é um mito, o que muitas vezes acontece é a exacerbação de condições pré-existentes e antes da gravidez diversos tratamentos já precisavam ser realizados e a mãe destina a maior parte do seu tempo aos cuidados com o bebê, negligenciando sua saúde bucal. 
Alterações cardiovasculares: o volume sanguíneo ↑ 40% para suprir o nosso ser em desenvolvimento, podendo provocar: 
• Síndrome de hipotensão de supina: pode ocorrer no final da gestação uma queda abrupta da pressão sanguínea, bradicardia, sudorese, náusea, fraqueza e falta de ar, quando a paciente está em posição de supina. Os sintomas são causados pelo comprometimento do retorno venoso ao coração que resulta da compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. A solução é virar o paciente para o seu lado esquerdo, o que libera o útero da veia cava. • Alterações sanguíneas: incluem a anemia porque o volume sanguíneo aumenta mais rapidamente do que os eritrócitos do sangue ocorrendo uma queda de hemoglobina, além do que vários fatores de coagulação estão aumentados aumentando o risco de trombose de 7 a 10 vezes. O débito cardíaco aumenta em resposta ao crescimento do feto. Pode haver sopro, mas é exclusivo da gestação e taquicardia. A FC pode ser aumentada na ordem de 10 bmp. Aumento da pressão arterial sistólica (principalmente nos primeiros meses).
Alterações respiratórias: ↑ Capacidade respiratória, elevando o consumo de Oxigênio. 
Fadiga no metabolismo dos carboidratos: A exigência da insulina na mulher está aumentada, podendo comprometer a diabetes mellitus subclínica, assintomática e diabetes gestacional. Hipoglicemia: a exigência de carboidratos pelo feito está aumentada, diminuindo os níveis séricos de açúcar na mãe. 
Durante o primeiro trimestre os órgãos e sistemas são formados, deixando o feto mais susceptível a malformação durante esse período. As recomendações do tratamento durante a gravidez devem ser vistas como orientações gerais, não como regras imutáveis.
Qual o melhor momento para intervir (tanto para o feto como para a gestante)? Até a 12ª semana (3º trimestre), procedimentos eletivos devem ser evitados. No entanto, em caso de urgência, em qualquer fase da gravidez o procedimento deve ser realizado de forma segura, porque as catecolaminas e hormônios liberados pela paciente com dor serão superiores a qualquer dose anestésica. 
Sequência do atendimento: 
Avaliar o paciente (determinar o trimestre, estado de saúde, confirmar se a paciente está fazendo o pré-natal);
Realizar terapia periodontal e instruções de higiene oral, educar a paciente e discutir os benefícios de um bom controle de placa e biofilme. 
Radiografia odontológica realizada com avental de chumbo e protetor de tireoide, filmes ultrassensíveis e aparelhos calibrados, e se realmente for necessário para fechar o diagnóstico. Se for um tratamento de urgência, a radiografia sem duvida alguma deve ser realizada, mas se for algo que pode ser adiado para depois da gravidez deve adiar. 
Minimizar o uso de medicamentos: a seleção de drogas deve ser realizada no perfil de segurança.
Evitar manter a mesma posição na cadeira e consultas muito longas.
1º trimestre: controle de placa e instrução de higiene oral; evitar tratamentos eletivos; realizar urgências. Ex: resto radicular de elemento tratado endodonticamente, não há razão para não adiar para o 2º trimestre ou depois da gravidez. 
2º trimestre: controle de placa, remoção de granuloma.
3º trimestre: basicamente as mesmas orientações do 1º, evitar tratamentos eletivos.
Prescrição Medicamentosa:
O estudo do uso de medicamentos no período gestacional ganhou relevância nas décadas de 1950 e 1960, devido ao aumento da incidência de nascimento de bebês com malformações de membros, por uso da talidomida (utilizada para enjoo).
A maior preocupação durante a terapia medicamentosa em gestantes é se evitar os efeitos teratogênicos, considerando a capacidade que vários fármacos têm de atravessar a barreira placentária. A fim de determinar os riscos associados ao uso de drogas durante a gravidez, bem como orientar o cirurgião-dentista quanto à terapêutica mais adequada à gestante.
A FDA (Food and Drug Administration) classificou os medicamentos em cinco categorias de riscos, levando em conta os seus efeitos na gestação: (em ordem de crescente de toxicidade)
• A estudos controlados em humanos não indicam riscos aparente para o feto; 
• B estudos em animais não indicam risco para o feto, mas ainda sem estudos confiáveis em mulheres grávidas; 
• C estudos em animais mostraram efeitos adversos para o feto, mas não existem estudos em humanos; 
• D evidências positivas de risco fetal humano, mas cujos benefícios pode justificar o uso; ex: quimioterapia. 
• X evidências positivas de anormalidades fetais, com contraindicações tanto em mulheres grávidas quanto nas que querem engravidar; pois os riscos superam os benefício. Ex: roacutan.
Anestésicos Locais X Gestação 
O anestésico locais são compostos de um sal e de um vasoconstrictor e apresentam plena segurança de uso durante todo o período de gestação*. E os anestésicos com vasoconstrictor não devem ser evitados, porque o vasoconstrictor diminui a toxidade (retarda a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea e retarda o tempo de duração da anestesia. Derivados da adrenalina (risco C) e noradrenalina (risco B).
A maioria é classificada na categoria B, com exceção da mepivacaína e bupivacaína, que são categoria C. 
Embora tenham capacidade de atravessar a barreira placentária (em função do tamanho da molécula e o menor grau de ligação com as proteínas plasmáticas) não estão relacionados como efeitos teratogênicos. 
- Altas doses de bupivacaina está associada a morte do embrião. (77% de ligação plasmática, mas tem uma metabolização hepática lenta).
- Mepvacaína 
- Lidocaína (64% de ligação plasmática, passando pouco sal anestésico para aplascenta)
- A articaína e a pilocaína podem diminuírem a circulação placentária apresentando o risco de metemoglobinemia e hipóxia fetal. 
A solução anestésica mais empregada é a lidocaína 2% com epinefrina na concentração de 1:100.000. Volume máximo de 2 tubetes, injeção lenta e com aspiração negativa. 
A presença do vasoconstrictor é essencial, aumentando a concentração local dos anestésicos (reduzindo a toxicidade sistêmica), promovendo uma ação hemostática e prolongando o efeito do anestésico. Deve-se utilizar no máximo dois tubetes de anestésico (3,6ml). Os anestésicos locais que tem a felipressina como vasoconstricor deve ser usado com cautela, uma vez que em doses elevadas pode estimular a contração uterina devido a semelhança estrutural com a ocitocina. 
Antibióticos
A posologia a ser utilizada sofrerá alteração e não a droga em sí. O volume sanguíneo da mãe está muito maior e dose utilizada para debelar uma infecção pode não ser útil se não for aumentada. Então teremos que associar drogas ou aumentar a posologia. No entanto, isso não é uma regra, mas o clínico deve ficar atento a resposta ao tratamento.
1ª escolha: penicilinas, eritromicinas e cefalosporinas. 
2º escolha: associar a clavulonato de potássio. (quando a 1ª não for eficaz)
Analgésicos e Anti-inflamatórios X Gestação 
O emprego de anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e ácido acetilsalicílico(AAS) deve ser de extremo cuidado durante a gravidez, devido à tendência de causarem hemorragias na mãe e feto. Além disso, de forma geral, o uso dos AINES no último trimestre da gravidez está associado ao prolongamento do trabalho de parto, devido à inibição da síntese de prostaglandinas relacionadas às contrações uterinas. 
O paracetamol é o analgésico de primeira escolha, categoria B, podendo ser empregado com segurança no tratamento de dor suave ou moderada.
É papel do cirurgião dentista incentivar a amamentação durante o acompanhamento da gestante e no pós parto. E orientar as mães que dão mamadeira com relação a higienização, muitas vezes as mães tem outras crianças em casa e compartilham a mesma mamadeira. Importancia da amamentação: ver aula de Sonia. 	
Não é necessário suspender a amamentação durante a ingestão dessas drogas, porque 30-40% delas são excretadas pelo leite. Mas algumas atitudes podem ser tomadas para minimizar esses efeitos: tirar o leite e amamentar nas primeiras 2/3horas após a ingestão ou amamentar antes de tomar o remédio, aproveitando as janelas de oportunidade.