Abdome agudo pediátrico (dor abdominal)

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Cólica do lactente
Todos os 3 critérios de ROMA abaixo:
Um lactente com menos de 5 meses de início e término dos sintomas
Períodos recorrentes e prolongados de choro do lactente ou irritabilidade relatados pelos cuidadores, sem causa óbvia e que não podem ser prevenidos ou resolvidos pelos mesmos;
Ausência de febre, deficiência de crescimento ou qualquer outra evidência de doença
Quadro benigno, orientar para acalmar os pais, transitório!
Dor abdominal recorrente
Etiologia: A dor abdominal crônica (aquela > 3 meses) pode ter causas orgânicas ou funcionais
Clínica: 
Suspeitar de causa orgânica se sinais e sintomas de alerta presentes
Dor que acorda o paciente a noite, perda de peso, vômitos, sangue nas fezes, febre, idade inferior a 6 anos, artralgia/artrite, e dor localizada em flancos ou quadrantes abdominais
Ao EF: sensibilidade dolorosa a palpação abdominal, fissuras retais ou visceromegalias
Principais pontos clínicos da dor abdominal recorrente “funcional”
Início após os 6 anos; localização periumbilical e na linha média preferencialmente; intensa a ponto de impedir outras atividades; duração superior a 2 meses
Critéros de Roma para dor abdominal funcional x S do intestino irritável x Enxaqueca abdominal
Dor abdominal funcional: 1 dor contínua ou episódica, que não se limita aos eventos fisiológicos (alimentação etc); 2 critérios insuficientes para SII, dispepsia funcional e enxaqueca abdominal; 3 não encontrada outra doença
Síndrome do intestino irritável: presença de todos por no mínimo 2 meses: 1 Dor abdominal ≥ 4 dias/mês associado a no mínimo um: à defecação, mudança da frequência de evacuação, mudança do aspecto das fezes;;; 2 não há alívio após evacutação (se houver sugere constipação funcional e não SII)
Enxaqueca abdominal: mínimo de 2 episódios com 6 meses de evolução... todos os critérios devem estar presentes: dor paroxística muito intensa por no mínimo 1 hora perifumbilical; 2 – episódios são separados por semanas a meses; 3- dor incapacitante; 4- ; 5- associação de dois dos: anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia, palidez; 6 após avaliação prolongada, os sinais e sintomas não podem ser explicados por outra causa médica
Diagnóstico: para dar um diagnóstico funcional só após excluídas causas orgânicas; s/n pedir os exames: hemograma completo, VHS, EAS, coprocultura, e s/n exames de imagem como US de abdome total e/ou vias urinárias.
Tratamento: assegurar para a família a benignidade do quadro; evitar o reforço negativo dos sintomas. S/n aumentar ingesta de fibras (se SII), antidepressivo
INVAGINAÇÃO INTESTINAL (INTUSSUSCEPÇÃO)
É a telescopagem de segmento intestinal no lúmem do intestino adjacente (sendido da peristalse). Geralmente no íleo terminal pelo ceco
Sem causa definida no < 01 ano. Normalmente teve um estado gripal
Crianças maiores e adultos normalmente tem um ponto de invaginação, normalmente divertículo de meckel ou pólipo
Fisiopatologia
Compressão vascular do mesentário, edema, isquemia, necrose
Localização 
Íleocecal (80%)
Etiologia
Idiopática (associada a infecção respiratória) 90%
Principal causa de obstrução intestinal no 2° semestre de vida ( no 1° semestre a principal causa de obstrução é hérnia inguinal)
Secundária a fatores 
Divertículo de Meckel 
Pólipos, linfomas
Acima dos 2 anos
Quadro clínico
Quadro obstrutivo – dor tipo cólica;
Vômitos e distensão mais tardios;
Massa abdominal móvel (chouriço);
Fezes mucosanguinolentas (geleia de morango).
Diagnóstico Ultrassonografia
Corte transversal – imagem em “alvo”
Corte longitudinal – “pseudorrim”
TC em criança é radiação em excesso e é difícil de fazer
Diagnóstico radiológico
Edema de alça
Enema opaco sinal da taça
Tratamento
Sinal de necrose = cirurgia
Inicial: 
Sonda orogástrcica
Correção hidroeletrolítica
Sinais de sofrimento vascular intestinal (= sinais de irritação peritoneal, piora do HMG, aumento de PCR súbito)
Tratamento clínico
Padrão ouro: redução com infusão de solução salina aquecida via retal /clister (enema não baritado, soro fisiológico) = em crianças pequenas, no 2° semestre de vida
Falha do tratamento, sinais de sofrimento e crianças > 1 ano Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Redução cuidadosa do segmento invaginado
Sinais de necrose = ressecção (enterectomia com anastomose)
Imagem de alça sendo engolida
Epidemiologia: Doença obstrutiva do lactente jovem, homens 4:1
Etiopatologia: pode estar associado com alguns vírus, e condições clínicas como fibrose cística, Henoch-Shonlein, pólipos e divertículo de Meckel; 90% ocorre na porção ileocólica
Manifestações clínicas: 
dor abdominal de início agudo súbito, com irritação do lacente, que flete as coxas sob o abdome. 
A dor é paroxística, com aparente bem estar do lactente entre as crises, 
porém conforme a isquemia da alça intestinal progride surgem outros sinais e sintomas: irritabilidade/letargia, vômitos, diarreia sanguinolenta
Com a evolução pode surgir sinais de agravamento, como sinais de colapso circulatório, com pulsos fracos e hipotensão.
Exame físico
Massa mal definida em salsicha em QSD e FID vazia (sinal de Dance), mais facilmente identificada durante os paroxismos dolorosos. 
O toque retal evidenciando sangue corrobora a hipótese diagnóstica
Diagnóstico: determinado pela anamnese, exame físico e exames complementares. Sendo o exame complementar de escolha a US, com achados de imagem tubular em pseudorrim no corte longitudinal e imagem em alvo no corte transversal.
Tratamento: a intussuscepção é uma emergência
Redução através de enema ou cirurgia o mais rápido possível
Crianças estáveis: redução hidrostática guiada pela USG
Crianças instáveis: contra indica a redução hidrostática, com salina ou com contraste.
Indicação cirúrgica: falha na redução por enema contrastado (bário ou ar) ou se o exames estiver contraindicado. Ressecção apenas se indícios de necrose de alça.
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
Hipertrofia progressiva da musculatura do piloro;
1:400 Nascidos vivos;
Predominância – primogênitos do sexo masculino.
Vômito em jato SEM bile
EF: ondas peristálticas de Kussmaul; vasculojo ou patinhação
Quadro clínico
85% massa palpável (oliva pilórica)
Peristaltismo de luta (Kussmaul)
Depleção/alcalose (vomitam líquido + Hidrogênio)
Como perde sódio com hidrogênio, faz conservação renal de Sódio (combater desidratação), porém manda outras cargas positivas para fora como o potássio alcalose metabólica cursa com hipopotassemia; é uma alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemica – a perda do potássio não é no vômito, é urinária. Como tenta mandar potássio embora trocando sódio por potássio perde hidrogênio também acidúria paradoxal.
Exames complementares: RX simples e contrastado não são essenciais ao diagnóstico, mostram 
Ultrassonografia: 
Comprimento do canal pilórico ≥ 17mm
Espessura do músculo ≥ 4mm
Diâmetro ≥ 14mm
Tratamento cirúrgico
Piloromiotomia (Fredet-Ramstedt – Weber)
APENDICITE AGUDA
Processo inflamatório
Obstrução da luz do apêndice
Mais comum cirurgia de urgência;
Pico 10-12 anos criança pequena o óstio do apêndice é largo
Tratamento cirúrgico
Epidemiologia
É a doença abdominal cirúrgica mais frequente da infância!!!
4:1000 crianças
12 aos 18 anos
Rara em menores de 5 anos e raríssima em menores de 3 anos
Patologia 
Obstrução do lúmen do apêndice por determinadas condições (material fecal, hiperplasia linfoide, tumores, parasitas, corpos estranhos), elevando assim a pressão intraluminal; provocando redução do retorno venoso e proliferação bacteriana gram negativos entéricos e anaeróbios, com a isquemia arterial há necrose e perfuração. Certos agentes isolados, sem condição obstrutiva estão relacionados como salmonella, shiguella, vírus da caxumba, coxsackie e adenovírus. Assim como fibrose cística devido secreções intestinais espessas.
Clínica
Apresentação típica em menos da metade dos casos
Na infância a maioria dos quadros é “atípico”
A principal ferramenta diagnóstica da apendicitena infância é história + exame físico.
Inicia-se com dor abdominal pouco localizada, vaga, em região periumbilical, com mal-estar e anorexia, com a progressão da inflamação e distensão gasosa há migração da dor para o QID. A dor localizada é acompanhada por outros sintomas como febre baixa e vômitos poucos episódios evolução entre 24-48 horas, após o risco de perfuração é muito alto
Ao exame físico: proteção do local doloroso, lentos movimentos. Posição preferida de decúbito dorsal com a coxa fletida. Inicialmente abdome plano, distendido apenas em doença avançada com perfuração. A peristalse é normal no início e depois reduz, diferencia da gastroenterite aguda em que está aumentada
A melhor forma de avaliar a sensibilidade dolorosa abdominal é através da percussão
Sinais semiológicos que podem aparecer na palpação
Dor no ponto de mc burney
Sinal de rovsing
Sinal do psoas
Sinal do obsturador
Vômitos precedendo o início da dor ou episódios reptidos destes e/ou diarreia líquida sugerem GECA, assim como peristalse aumentada
Dor abdominal associada a lesões purpúricas com alteração de hmg e sinais de nefrite devem sugerir possibilidade de púrpura de Henoch-shonlein ou SHU. A diverticulite de Meckel promove quadro semelhante e o diagnóstico é possível apenas na laparotomia.
Diagnóstico
HMG
EAS
TC
USG 
RX AP:
Tratamento
Definitivo é a apendicectomia
Modificado o momento de realização da mesma
Emergência cirúrgica tem se tornado modalidade semieletiva
Primeiro internação, correção volêmica e hidroeletrolítica, com analgesia e controle da febre antes da laparotomia. 
Se apendicite simples não perfurada: adm cefoxitina DU antes da cirurgia (pode ser prrogada por 24h)
Apendicite complicada (perfurada ou com abscesso): adm esquema triplo para cobrir anaeróbios (clostridium, bacteroides), gram negativos (e. coli, pseudomonas, klebsiella, enterobacter) e gram positivos: ampicilina + gentamicina + metronidazol/clindamicina, ou ceftriaxone + metronidazol ou ticarcilina/clavulanato + gentamicina por 3 a 5 dias. 
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Persistencia do conduto onfalomesentérico
2% da população – sexo masculino 3:1
Bordo antimesentérico do íleo
Complicações
Obstrução 30% (entrada de alça no conduto)
Hemorragia 40% (devido mucosa heterotópica – normalmente gástrica)
Diverticulite 20% (infecção)
Conduta diagnóstica e terapêutica
-Hemorragia digestiva baixa
Condutas de estabilização
Identificação:
Mucosa gástrica: cintilografia 99 m TC
Sangramento 99 m TC enxofre
Detecção – fluxo > 0,1 mL/min
Diverticulite e perfuração - cirurgico
Obstrução - cirurgico
Tratamento cirúrgico
Diverticulectomia
Em crianças menores é mais seguro para conter o processo inflamatório e retirar aquele lumem pequeno fazer a ressecção da alça + anastomose.
Dor abdominal associada a parasitoses
Ênfase em bolo de ascaris
Helmintíase
Ascaridíase – parasitose mais comum
Vive no intestino delgado
Não consegue se multiplicar sozinho no hospedeiro? Os ovos mesmo se tiver macho + femea não há multiplicação e autoinfestação, precisa cair no solo. Ingere ovo que libera larva no tubo digestivo ciclo de loss para se tornar adulta em ambiente bem aerado – ascende a arvore brônquica habita intestino delgado – inicia reprodução e libera ovos que caem no solo
Ciclo pulmonar LOSS
Síndrome de Loeffler: é o acometimento desse ciclo de loss pulmonar = tosse seca, broncoespasmo, infiltrado pulmonar migratório, febre baixa e eosinofilia
Apresentação clínica: pode ser assintomático ou Dor abdominal, náuseas e vômitos
Cólica biliar/pancreatite (obstrui esfíncter de oddi, ampola de vater)
Obstrução intestinal – novelo de áscaris, não é por autoinfestação, ocorre porque foram ingeridos muitos ovos, não depende de autoinfestação
A obstrução intestinal ocorre mais frequentemente nas porções finais do intestino delgado, principalmente na válvula ileocecal, formando um bolo. É uma suboclusão, parada de eliminação de fezes... Eliminação de gás presente!!!
Imagem em Miolo de Pão na radiografia simples
Tratamento 
1 albendazol 400mg/dia, em DU
2 mebendazol 100 mg/dia durante 3 dias
3 levamizol 150 mg, em DU
Tratamento da suboclusão intestinal
1 suporte: SNG + jejum + hidratação
2 óleo mineral 40ml/dia + piperazina 100mg/kg/dia (diminui a motilidade deste)
3 após eliminação: mebendazol 200mg/dia por 3 dias
Referências
Intussuscepção
http://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Diagnóstico por imagem AA não traumático
http://revista.hupe.uerj.br/audiencia_pdf.asp?aid2=166&nomeArquivo=v8n1a02.pdf
Urgencia em cirurgia pediátrica
http://revistadepediatriasoperj.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=617&nomeArquivo=v13n2a07.pdf