Vias aéreas - Clínica cirúrgica

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Vias aéreas 
Yohan dallazen
Bárbara Garcia 
BLS X ATLS 
RELEMBRANDO
Qual a situação? Ambiente seguro?
Paciente adulto ou criança? 
Qual a situação do cliente? (LOTE, comatoso, confuso)
Dependendo da situação elucidar a medida apropriada. (paciente com obstrução de via aérea? Orientado ou não? Pulso + ou -)
Há suspeita de fratura de coluna cervical?
Adotar medidas cabíveis para cada caso!
Intubação 
IOT é um procedimento médico especializado, indicado para várias circunstâncias; sendo a Intubação de Sequência Rápida (ISR) considerada a melhor técnica para a intubação na sala de emergência; contudo, necessitando de habilidades manuais, conhecimentos farmacológicos de drogas hipnóticas, sedativas e relaxantes musculares.
Nos últimos anos surgiram novos acessórios que auxiliam no acesso a via aérea avançada, são eles: Máscara laríngea (Combitube®, king tube®, GEB {gum elastic bougie} Cobra®), videolaringoscopia (Glidescope®, C-MAC®), laringoscópios com câmera (Airtraq®) e intubação endoscópica (broncoscópio e ambu aScope®). 
ANATOMIA 
Para uma IOT de qualidade é importante que o médico saiba reconhecer as principais estruturas que compõem as vias aéreas e suas relações entre si: cavidade oral, língua, valécula, epiglote e cordas vocais, além da cartilagem tireóidea, cricóidea e a membrana cricotireoidea. 
Sempre se deve buscar pela epiglote para chegar às cordas vocais.
Lembrar que a base da língua pode bloquear o acesso à fenda glótica, dificultando a intubação.
ANATOMIA 
IOT
É um procedimento realizado que visa a colocação de uma cânula no interior da traqueia com auxilio de acessórios específicos para assegurar um suporte ventilatório eficiente e seguro. 
É importante sempre ter alguém, um segundo profissional, capacitado, para nos auxiliar.
O tamanho do tubo deve ser o maior possível em geral (7,5-8,0 cm para mulheres e 8,0-8,5 cm para homens. 
O paciente deve ter um acesso venoso de bom calibre se possível no momento da IOT, deve ser monitorado, oxímetro de pulso,capnometria. 
MATERIAIS
Laringoscópio é dotado de um cabo e uma lâmina ass. À sistema de iluminação, ele forma com a lâmina um ângulo de 90° 
Lâminas de Miller, que são retas. 
lâminas de Macintosh, que são curtas de diversos tamanhos.
DIMENSÃO DO TUBO
Prematuro 1.000g ----------------------------------------------------- 2,5cm
Prematuro 1.000 – 2,500g ------------------------------------------- 3,0cm
Neonato até 6 meses ------------------------------------------------3,0-3,5cm
Lactente 6 meses – 1 ano ------------------------------------------- 3,5 – 4,0cm
Lactente 1ano – 2 anos ----------------------------------------------4,0 – 4,5cm
2-4 anos --------------------------------------------------------------------4,5 – 5,0cm
4-6 anos --------------------------------------------------------------------5,0 – 5,5cm
6-8 anos ---------------------------------------------------------------------5,5 – 6,0cm
8-10 anos --------------------------------------------------------------------6,0 – 6,5cm
12 anos ----------------------------------------------------------------------- 7,5 cm
14 anos ou mais -----------------------------------------------------------7,5 – 9,0 cm
INDICAÇÕES DE IOT
Atenção ao exame físico: inspecionar a região cervical, palpar estruturas como a laríngea, buscar por ausculta de estridor, pneumotórax.
Avalie os 3 principais aspectos:
Há dificuldade em manter a via aérea do paciente pérvia ou protegida?
Há dificuldade em manter a oxigenação do paciente?
Há algum sinal que indique quadro clínico desfavorável para as vias aéreas?
INDICAÇÕES DE IOT
Fadiga da musculatura respiratória 
Doença neuromuscular 
Drive ventilatório diminuído 
Obstrução de vias aéreas 
Diminuir consumo de O2
Anormalidades da parede torácica 
Hipoxemia refratária 
Trabalho respiratório excessivo 
Redução da PIC 
Instabilidade hemodinâmica grave
“proteção” de vias aéreas 
Ainda: se o paciente está comatoso com excesso de secreção, e sua reversão for demorada, sugere-se a IOT. 
CASOS ESPECÍFICOS
Atenção: condições que parecem estabilizadas mas que progridem com prognóstico ruim e complicações, sugere-se a proteção das vias aéreas como forma profilática”. 
lesão na região anterior do pescoço 
Múltiplas ou graves lesões 
Paciente em estado grave que necessita de longos procedimentos e exames
Transferência de paciente em estado crítico 
Grande queimado 
TÉCNICA DE IOT
Posicionamento correto do paciente e alinhamento dos eixos faríngeos, laríngeo e oral.
Procure por uma boa visualização pede-se ao auxiliar para que este abra a boca do paciente pelo lado direito.
O emergencista segura o laringoscópio com a mão esquerda, a mão direita posiciona-se na região occiptal, para segurar a cabeça e abrir a boca.
Introduz-se a lâmina do laringoscópio ao longo da borda direita da língua até que ela se insira na valécula, quando a lâmina é curva, ou ultrapasse-a e se sobreponha a epiglote, quando usa-se a lâmina reta.
O cabo do laringoscópio deve ser tracionado para cima e para frente em um plano perpendicular a mandíbula, evitar movimento de alavanca, oque pode levar a traumas dentários.
Quando visualizar as cordas vocais, o assistente deve passar o tubo endotraqueal e segurar a cabeça com a mão esquerda.
O tubo é introduzido na traquéia e a borda proximal do balonete deve ultrapassar as cordas vocais.
A visualização direta é um ponto importante desta técnica.
O tubo endotraqueal deve estar à uma distância de 5-7 cm da carina.
Não insulfle o cuff a mais de 20mmHg, além de confirmar a IOT e a fixação do tubo.
Confirmar se o tubo orotraqueal está mesmo no pulmão e não no estômago. 
Visualização da passagem do tubo.
Vapor de água no tubo (cuidado).
Expansibilidade bilateral dos pulmões. 
Ausculta dos 5 pontos (epigástrico, 2bases, 2 campos médios axilares. 
Confirmação com capnometria (obrigatória).
Observe a intubação seletiva. 
COMPLICAÇÕES DA IOT
Laceração labial.
Lesões dentárias e de partes moles.
Lesões esofagotraqueais.
Sangramento de VAS.
Hipotensão.
Pneumotórax.
Bradicardia.
Regurgitação de conteúdo gástrico.
Arrítimias cardíacas.
 edema de laringe e dano de cordas vocais.
PREPARAÇÃO:
A preparação é essencial e deve ser otimizada. 
Paciente deverá (se possível) estar monitorado, oximetria de pulso, monitor de pressão arterial e monitoração cardíaca.
Preparo e verificação de material que será utilizado
Drogas: 
Lidocaína 1,5mg/kg (atenuar a resposta reativa das vias aéreas)
Fentanil 1-3 µg/kg(reduz efeito simpático da IOT)
PARALISIA COM INDUÇÃO
Nesta etapa é adm uma droga hipnótica, seguida de um bloqueador neuromuscular (succinilcolina)
Estas drogas são adm em bolus de forma rápida: 1º o hipnótico e em 2º bloqueador neuromuscular. 
As condições para IOT devem se tornar ideais em <60 segundos.
 
DROGAS HIPNÓTICAS 
Etomidato(0,3mg/kg): derivado imidazólico, eleva o GABA. 
Midazolam(0,2-0,3mg/kg): benzodiazepínico.
Propofol(1,5mg/kg): venodilatação, diminui consumo de O2.
Quetamina(1,5mg/kg): derivado fenciclidina.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Succinilcolina(1,5mg/kg): despolarizante.
Rocurônio(1mg/kg): antagonista competitivo da acetilcolina.
PÓS IOT
Fixação do tubo.
RX de tórax.
Colocar o paciente em ventilação mecânica.
Uma hipotensão em primeiro momento é comum!
VIA AÉREA DIFÍCIL
Idade avançada, pescoço curto e obesidade.
Macroglossias, obesidade.
Infecções.
Anafilaxia.
Queimaduras.
Trauma.
Tumores.
Obeservar índice de Mallampati.
Índice de Cormack-Lehane (laringoscópio na avaliação da dificuldade da IOT)
Grau 1: visualiza as cordas vocais e epiglote.
Grau 2: somente a parte posterior da glote.
Grau 3: só se vê a glote ou epiglote.
Grau 4: não há visualização.
VIAS SUPRAGLÓTICAS
Intubação nasotraqueal: é necessário que o indivíduo esteja respirando. E consiste na introdução de uma cânula nasotraqueal em uma das narinas.
MÁSCARA LARÍNGEA 
Paciente DPOCítico e para aporte enquanto aguarda outro procedimento.
COMBITUBOEste equipamento foi desenvolvido para uma IOT às cegas. Consiste de 2 tubos em paralelo com sistema de acoplamento e 1 sistema de cuffs, que permite o isolamento da traquéia e do esôfago. 
	introduz-se pela cavidade oral sem auxilio de demais equipamentos, insulfla-se ambos cuffs, e verifica-se qual atingiu a via aérea. 
BRONCOSCOPIA
VIAS INFRA-GLÓTICAS 
Ventilação transtraqueal/cricotireostomia.
Após identificar a cartilagem cricóide, procede-se a punção com um cateter sobre agulha (jelco) no 14 acoplado a uma seringa com água, tracionando-se o êmbolo.
Uma vez atingido o interior da traqueia, a agua no interior da seringa borbulhará, introduz-se a parte plástica do jelco sem a agulha-mandril.
Conecta-se então uma seringa de 3ml sem o êmbolo no cateter direto e uma fonte geradora de fluxo contínuo de oxigênio e um sistema valvular.
INTUBAÇÃO RETRÓGRADA E TRAQUEOSTOMIA
Na intubação retrógrada punciona-se a membrana cricotireóidea, por onde irá cursar um fio guia, procedimento para vias aéreas difíceis.
Traqueostomia
Resultados insatisfatórios de outras medidas.
Prevenção de sequelas fonatórias ou estenose de traquéia em ventilação prolongada. 
Trata-se de um procedimento mais complexo, não realizado praticamente em salas de emergência. 
BIBIOGRAFIA
Suporte avançado de vida no trauma - ATLS
FIM