Resumo - Modificações Gravídicas

Prévia do material em texto

Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS 
 
 As alterações fisiológicas decorrem, principalmente, 
de fatores hormonais e mecânicos. 
 
Modificações Gravídicas 
 
 
SISTEMA ESQUELÉTICO 
 A postura da mulher se desarranja e pode preceder 
a expansão volumétrica do útero. 
 O centro da gravidade se desvia para diante 
(aumento do volume abdominal e mamas dilatadas 
e engrandecidas pesam no tórax). 
 Por instinto e para manter o equilíbrio de pé, empina 
o ventre e surge a hiperlordose e hipercifose da 
coluna vertebral. 
 
 Há ampliação da base de sustentação, os pés se 
afastam, a articulação do ombro se projeta para trás. 
 Apresenta passos mais curtos, menor amplitude, 
lembrando a deambulação de gansos – Marcha 
Anserina. 
 Existe, dessa forma, a participação de novos grupos 
musculares que não são rotineiramente utilizados. 
 O direcionamento cervical para frente comprime as 
raízes cervicais que originam os nervos ulnar e 
mediano, acarretando fadiga muscular, dores 
lombares e cervicais e paresetesias de 
extremidades. 
 As articulações sofrem processo de embebição 
gravídica – acúmulo de líquido proveniente da ação 
da progesterona e estrógeno  é um processo 
adaptativo de aumento da mobilidade da pelve que 
prepara o organismo para a parturição (a RELAXINA 
parece não estar envolvida nesse processo). 
 Nas articulações dos membros inferiores, a 
embebição gravídica pode predispor a dores 
crônicas, luxações, fraturas e entorses. 
 As articulações da bacia (sacroilíaca, sínfise 
púbica e sacrococcígea) ficam com maior 
elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e 
modificando a postura e a deambulação materna. 
 Essa alteração é mais proeminente na sínfise púbica 
que pode afastar os ramos púbicos em até 2cm. 
 Ligamentos mais frouxos e mais complacentes à 
movimentação  fundamental para a expulsão fetal. 
 Aumento do PTH e Calcitonina. 
 
PELE E ANEXOS 
 Angiogênese estimulada pelo produção placentária 
de estrógeno. 
 Associada ao estado hiperprogestogênico, ocorre 
vasodilatação de toda a periferia do organismo. 
 Eritema palmar, telangiectasias (estrógeno), 
hipertricose (pelos na face e em outras regiões, 
maior crescimento dos cabeos) e aumento da 
secreção sebácea e sudorese – eventos 
vasculares da pele e anexos. 
 Alopecia é rara, podendo acontecer somente por 
causa das alterações hormonais, mais na região 
temporal (aumento da secreção sebácea e cortisol 
alto) 
 Hiperpigmentação da pele está relacionada aos 
altos níveis de progesterona. A progesterona parece 
aumentar a produção e secreção do hormônio 
melanotrófico da hipófise, induzindo a produção 
excessiva de melanina, o que provoca máculas 
hipercrômicas = cloasmas ou melasmas  face, 
fronte, projeção cutânea da linha alba (passa a ser 
linha nigra), aréola mamária e regiões de dobras. 
 Os cloasmas podem piorar com a exposição ao sol 
e costumam desaparecer após a gravidez. 
 SINAL DE HUNTER: pigmentação periareolar que 
determina o surgimento da aréola secundária nas 
gestantes. 
 As estrias são mais frequentes no período 
gestacional. Elas aparecem devido à hiperfunção 
das glândulas adrenais produzindo cortisol, ou 
Sistêmicas 
Órgãos genitais 
Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
seja, ao hipercortisolismo típico da gravidez. 
Diminuição da hidratação e estiramento da pele. 
 A distenção da pele do abdome, das mamas e do 
quadril pode provocar o aparecimento de estrias 
nessas regiões. 
 
 Unhas muito quebradiças 
 
SISTEMA DIGESTÓRIO 
 Aumento de apetite e sede devido à elevação da 
produção de leptina (hormônio da saciedade – 
grelina é o hormônio do apetite) e as alterações da 
secreção de ADH, em nível de osmolaridade diverso 
da não grávida. 
 Mudanças nas preferências alimentares são 
comuns e podem chegar a configurar verdadeiras 
perversões de paladar, com desejo de ingerir terra, 
sabão, carvão, dentre outro  síndrome de pica ou 
malacia. 
 Náuseas e vômitos são as ocorrências mais 
prevalentes no 1º trimestre, que desaparecem ao 
longo da gravidez, podendo ser acompanhada de 
importante perda de peso, configurando a 
hiperêmese gravídica. 
 A hiperêmese gravídica está associada a altos 
níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais 
da função tireoidiana (Zugaib). A base fisiológica da 
náusea, habitualmente matinal, é desconhecida, 
conquanto possa estar relacionada a níveis 
crescentes e súbitos de estrogênios no sangue 
(Rezende). 
 A sialorreia é desencadeada por estímulo 
neurológico do nervo trigêmeo e nervo vago e 
relaciona-se mais à dificuldade de deglutição 
decorrente de náuseas que ao aumento de secreção 
salivar. 
 As adaptações vasculares orais decorrentes dos 
altos níveis de esteroides sexuais circulantes 
causam hipertrofia e hipervascularização gengival = 
gengiva edemaciada e sangrante, o que dificulta a 
limpeza local. O pH salivar é mais baixo, o que pode 
causar proliferação bacteriana. Diminuição da 
capacidade tampão da saliva, contribuindo para o 
pH baixo. 
OBS: esses fatos podem aumentar o risco de ocorrência 
de cáries, mas APENAS naquelas mulheres em que os 
hábitos de higiene são deficientes. Ou seja, gravidez 
não causa cárie e nem doença periodontal, mas deixa 
mais vulnerável a isso. 
 Doença periodontal está relacionada a parto 
prematuro. 
 A hipertrofia gengival acentuada com proliferação 
das papilas intermediárias e dos vasos locais pode 
eventualmente formar pseudotumores ou 
granulomas, os quais são denominados epúlides 
gravídicos (granuloma piogênico). 
 
 A progesterona é potente relaxante de fibras 
musculares lisas. O estrógeno age como indutor dos 
efeitos progestogênicos no organismo materno. Tais 
efeitos levam ao relaxamento do esfíncter 
esofágico inferior e redução de seu peristaltismo 
com aumento da incidência do refluxo 
gastroesofágico. 
 A pirose é, portanto, queixa comum da gestante. 
 A contratilidade da musculatura lisa do estômago, da 
vesícula biliar e dos intestinos encontra-se reduzida, 
gerando empachamento e constipação (diminuição 
da motilidade gastrointestinal). 
 A secreção gástrica está reduzida em gestantes 
normais, explicando a incidência reduzida de úlcera 
péptica e a remissão das porventura existentes; a 
ingestão de substâncias ácidas costuma aliviar 
sintomas de empachamento e náuseas. 
 A hipotonia da vesícula biliar predispõe ao 
surgimento de litíase biliar, em especial por estar 
associada ao aumento do colesterol total desde o 
início da gestação. 
 A permanência do bolo fecal por mais tempo no 
lúmen intestinal expõe os alimentos ao contato com 
enzimas digestivas por tempo mais prolongado, mas 
aumenta a absorção de água, o que contribui para o 
surgimento da constipação. 
Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
 Alterações hepáticas e pancreáticas 
desencadeadas pela gravidez são eminentemente 
funcionais e relacionadas ao metabolismo 
energético e às modificações na excreção de 
substâncias, secundárias ao hiperestrogenismo 
gestacional. 
 A função hepática permanece igual à da não 
grávida, com exceção do transporte intraductal de 
sais biliares que se apresenta parcialmente 
inibido, efeito secundário às ações do estrógeno e 
da progesterona. 
 As concentrações séricas de fosfatase alcalina são 
significativamente mais elevadas (2-4x) no 3º 
trimestre, principalmente devido à síntese 
placentária de fosfatase alcalina. 
 Os níveis séricos de gama GT são significativamente 
reduzidos. 
 As outrasprovas bioquímicas hepáticas são normais 
ou levemente aumentadas ou diminuídas. 
 Assim, o aumento das transaminases séricas, das 
bilirrubinas ou dos ácidos biliares durante a gravidez 
pode ser patológico e deve motivar investigação 
diagnóstica. 
 Esses fenômenos parecem estar envolvidos no 
processo de COLESTASE GRAVÍDICA e PRURIDO 
GESTACIONAL. 
 Tempo de protrombina mantém-se inalterado, 
aumento do nível sérico de fibrinogênio ao final da 
gestação. 
 Com o aumento do volume uterino, ocorrem 
alterações anatômicas que desviam o estômago e o 
apêndice para cima e para a direita da sua 
localização habitual, e os intestinos para a esquerda. 
Por vezes, o apêndice cecal ocupa o flanco direito, 
dificultando o diagnóstico clínico de apendicite na 
gravidez. 
 Sintomas intestinais e anorretais são comuns na 
gravidez e pós-parto: constipação intestinal, 
incontinência e doença hemorroidária. 
 
 
TGO e TGP  Normal 
Fosfatase Alcalina  Aumentada 
Gama GT  Reduzido 
Tempo de protrombina  Inalterado 
Fibrinogênio  Aumentado no final da gestação 
 Albumina aumenta devido ao aumento da volemia. 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 As alterações anatômicas da caixa torácica 
podem ser notadas tão logo se inicia a 
gestação. 
 Elevação diafragmática de aproximadamente 
4cm e maior capacidade de excursão desse 
músculo, mas a função do diafragma não é 
comprometida. 
 A amplitude de movimento do diafragma reduz 
devido ao aumento do volume abdominal. 
 Caixa torácica apresenta aumento de 6 cm em 
sua circunferência e 2 cm em seu diâmetro, com 
consequente ampliação dos ângulos 
costofrênicos. 
 Complacência da parede pulmonar diminui, 
incrementando o trabalho respiratório. 
 Em virtude do relaxamento dos ligamentos 
intercostais, o ângulo subcostal aumenta de 70º 
para 100º. 
 Os diâmetros AP e transverso do tórax 
aumentam. 
 Essas alterações anatômicas supracitadas 
melhoram o intercâmbio gasoso nos pulmões e 
o volume corrente. A expiração torna-se mais 
completa e maior a quantidade de ar inspirado. 
 Capacidade vital inalterada (reserva pulmonar 
expiratória + inspiratória + volume corrente). 
 Ocorre readaptação dos volumes distribuídos 
nos seus diversos componentes. 
 Dessa forma, presencia-se o aumento do 
volume corrente com redução da reserva 
expiratória e preservação da reserva 
inspiratória. 
 A elevação do volume corrente pretende suprir 
as demandas de oxigênio, que se encontram 
aumentadas por conta de haver maior massa 
eritrocitária e quantidade total de hemoglobina 
circulante. 
 O consumo de oxigênio aumenta em 15 a 20% 
para suportar a massa maternofetal adicional e 
o trabalho cardiorrespiratório. 
 O oxigênio que participa das trocas pulmonares 
excede em 20 a 30% as novas necessidades. 
Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
 A hemodiluição e a queda da hemoglobina 
induzem o aumento do volume corrente para 
compensar o fato de que a frequência 
respiratória em si não se altera, mas as 
necessidades de oxigênio estão maiores, e 
esse aumento do volume corrente determina 
aumento do volume-minuto. 
 Aumento do volume corrente  aumento da 
capacidade inspiratória 
 Diminuição da capacidade inspiratória  
diminuição na capacidade residual funcional. 
 A capacidade pulmonar total está reduzida 
devido à elevação do diafragma, às custas da 
redução do volume residual. 
 O espaço morto não se altera. 
 A FR sofre pouca ou nenhuma mudança. 
 A PO2 alveolar e arterial estão igualmente 
elevadas. Essa hiperventilação fisiológica 
diminui a PCO2 e cria maior gradiente entre feto 
e gestante, facilitando a excreção fetal. 
 Não há alteração de pH arterial pois há 
excreção renal aumentada de bicarbonato. 
 A progesterona parece desempenhar papel 
fundamental nessa hiperventilação (tira CO2 e 
bota O2), seja diminuindo a sensibilidade ao 
oxigênio no centro respiratório, seja agindo 
primariamente como estimulante respiratório. 
 A facilidade de movimento do ar nos brônquios 
e alvéolos é resultado da ação da progesterona 
no centro respiratório, diminuindo o limiar de 
estímulo desse centro pelo dióxido de carbono, 
além da ação direta desse hormônio na 
musculatura lisa dos brônquios. 
 Essas alterações causam à gestante sensação 
de dispneia, queixa comum que pode estar 
associada somente à conscientização da 
respiração. 
 A gravidez promove edema e 
hipervascularização da mucosa nasal, 
responsável por boa parte das queixas de rinite. 
Uma infecção das vias aéreas superiores 
podem ser motivo de dificuldade respiratória 
pela congestão nasal. 
 Alterações do fluxo sanguíneo e a vasodilatação 
da gravidez resultam em hiperemia e edema 
das mucosas das vias aéreas superiores, 
distúrbios que predispõem à congestão nasal e 
à epistaxe. 
 
FR não se altera 
Volume corrente aumenta 
VER diminui 
CV não se altera 
Capacidade residual funcional diminui 
Volume minuto aumenta 
Hiperventilação fisiológica 
Dispneia (60 a 70%) 
 
 
SISTEMA URINÁRIO 
 A vasodilatação que ocorre na gravidez resulta do 
relaxamento da musculatura lisa (progesterona) e é 
universal = diminuição da resistência vascular 
periférica. 
 Dilatação significativa dos ureteres e pelve renal que 
se inicia precocemente (10 semanas). 
 Fluxo da urina está retardado e é a maior causa de 
predisposição à infecção urinária ascendente que 
têm as grávidas. 
 No 3º trimestre, cerca de 97% mostram alguma 
evidência de estase ou hidronefrose. 
 Modificações vasculares das arteríolas são frutos 
das adaptações circulatórias maternas. 
 Aumento da volemia + redução da resistência 
vascular periférica = elevação do fluxo plasmático 
glomerular = aceleração do ritmo de filtração 
glomerular 
 Essas alterações podem ser observadas logo na 10ª 
semana de gestação, com aumento gradativo ao 
longo desta e redução discreta próximo ao termo. 
 O fluxo plasmático glomerular chega a um acréscimo 
de 50 a 80% dos níveis pré-gravídicos, enquanto o 
acréscimo do ritmo de filtração glomerular fica entre 
40 e 50%. 
 Esse aumento na taxa de filtração glomerular 
determina que maior quantidade de substâncias se 
apresente aos túbulos renais, logo, as 
concentrações de ureia e creatinina estão 
diminuídas no plasma. 
Ureia: 10-20mg/dl 
Creatinina: 0,73; 0,58 e 0,53mg/dl, respectivamente 
no 1º, 2º e 3º trimestres. 
Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
 A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao 
aumento da taxa de filtração glomerular de tal forma 
a exceder o limite de reabsorção tubular, explicando 
o aumento dessa substância na urina. Esse valor 
não pode ser utilizado para diagnóstico de diabetes 
gestacional. 
 A osmolaridade plasmática também se modificada 
devido à ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona e da redução do limiar de secreção do 
ADH. 
 A liberação de ADH e o mecanismo de sede são, 
portanto, desencadeados por menores níveis 
osmóticos  menor capacidade renal de concentrar 
a urina. 
 As grávidas, em geral, filtram maiores quantidades 
de sódio e água no glomérulo, que são 
compensados por maior reabsorção tubular desses 
elementos, resultante da ação da aldosterona e do 
ADH. 
 As taxas de fluxo plasmático glomerular e ritmo de 
filtração glomerular também sofrem influência da 
posição materna, da mesma forma que a PA. 
 A depuração renal é até 20% menos na posição 
supina que em decúbito lateral. 
 O padrão de excreção urinária é maior à noite, em 
razão do repouso e decúbito, com maiormobilização 
dos fluidos extravasculares e menor capacidade de 
reabsorção de água livre. 
 Tais alterações se devem à influência da posição 
materna sobre o débito cardíaco, que se apresenta 
particularmente aumentado nas ocasiões em que a 
gestante se encontra em decúbito lateral esquerdo, 
principalmente no 3º trimestre. 
 Essas alterações também se relacionam com 
substâncias produzidas localmente: óxido nítrico, 
relaxina e endotelina. 
 Embora seja potencial vasoconstritor, a endotelina 
nos vasos renais atua com a estabilização do tônus 
vascular. 
 A relaxina, produzida pelo corpo lúteo, age na 
osmolaridade plasmática, aumentando o ritmo de 
filtração glomerular. 
 
 
 
 
Manobra de Leopoldo a partir de 30 semanas 
BCF e altura de fundo do útero = antes e após 30 semanas 
Acima cicatriz umbilical: mioma, polidramnia, cálculo errado, 
GIG 
Abaixo: oligodrâmnia, cálculo errado, PIG 
Sonar = 12ª semana 
Pinard = 20ª semana 
 
MS: não é obrigatório, só para calcular idade gestacional 
1 quando descobre gravidez e 2º no final do 2º trimestre até 
o final da 30ª semana 
 
1= 1º trimestre em torno de 12 semanas (ducto venoso, TN e 
osso nasal) – mais importante: idade gestacional. US mais 
fidedigna p idade. MAIS IMORTANTE: gravidez tópica ou 
não. 
 
2º = próxima de 30 semanas, placenta, morfológica 
 
Indicação absoluta: placenta prévia, desproporção 
cefalopélvica, prolapso do cordão umbilical, situação 
transversa e apresentação córnica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Progesterona e Estrógeno 
Atonia da musculatura lisa 
RVP diminui 
Vasodilatação 
 
Diminuição da PA Aumento da volemia 
 
 
 
 
Aumento do fluxo plasmático 
renal 
 
 
 
 
Aumento do ritmo de filtração glomerular