Estudo de Caso Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI 
Graduação em Enfermagem 
PIESC VII – Programa de Integração Ensino-Serviço-Comunidade 
 
 
GD 2- PIESC VII. 
 
Orientações: 
- Elaboração individual. 
- Entregar respostas à caneta. Não serão aceitos trabalhos digitalizados. 
- Entregar na aula de PCE VII do dia 06/07/2017. 
 
 
Estudo de Caso: Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM) 
 
Dados Pré-Operatórios 
 
Paciente A.A.T.M, 66 anos, sexo masculino, com histórico de tabagismo, dislipidêmico, 
diabético não insulinodependente, portador de aneurisma na aorta abdominal e doença 
progressiva obstrutiva crônica (DPOC) tipo enfisema pulmonar moderado. Foi realizar um 
procedimento de risco cirúrgico, para a correção de uma hérnia inguinal, onde se submeteu a 
exames como cintilografia do miocárdio, constatando uma isquemia miocárdica significativa. A 
partir de então, foi indicada e realizada uma cineangiocoronariografia que revelou uma doença 
arteroscletórica coronariana biarterial sub-oclusiva em descendente anterior e coronária direita 
(DA+CD), desfavorável para tratamento percutâneo, com função ventricular esquerda 
preservada. Na cineangiocoronariografia e ventriculografia esquerda foram constatadas 95% 
de obstrução em descendente anterior, 70% de obstrução em segundo ramo diagonal, 80% de 
obstrução em primeiro ramo septal e ventrículo esquerdo (VE) com pequena área de discinesia 
apical, porém apresentando função contrátil preservada nos demais segmentos. Através dos 
achados, foi indicada e realizada uma operação de revascularização do miocárdio (CRVM), 
com circulação extracorpórea, em caráter eletivo, por causa da doença coronariana biarterial 
grave, com grande área do miocárdio em risco de infarto. 
A.A.T.M chegou à recepção do Hospital São João de Deus, no dia 02 de fevereiro de 
2017, conforme tinha recebido orientação da Secretaria Municipal de Saúde. Passou pelo setor 
de registro para o processamento da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e foi orientado 
pelo porteiro a se direcionar para Centro Cirúrgico, sem acompanhamento e sem identificação 
seja por pulseira, crachá ou etiqueta. Foi recebido por uma técnica de enfermagem na 
recepção do setor de internação cirúrgica, acompanhado da esposa que se apresentava 
chorosa devido ao procedimento que o marido realizaria. 
Na visita pré-operatório, quando questionado à respeito do procedimento cirúrgico ao 
qual seria submetido, o paciente revelou desconhecer o procedimento. Ao exame físico 
apresentou-se: orientado, acianótico, anictérico, pouco comunicativo e ansioso. Relatou receio 
de morrer durante o procedimento. Pressão arterial: 126x70 mmHg, Pulso:60 bpm, Frequência 
cardíaca: 62 bpm, Temperatura:36,2°C; Sem alterações à ausculta cardíaca, pulmonar e 
abdominal. Encontra-se em jejum há 8 horas, orientado quanto à realização do banho e uso de 
clorexidine. Diurese presente e evacuação ausente. Verificado suspensão de anticoagulantes, 
solicitação de hemoderivados e avaliação dentária. A enfermeira orientou de forma detalhada o 
que ocorreria com o mesmo no centro cirúrgico, incluindo o pós-operatório imediato no CTI. 
 
Pré-Operatório imediato (Centro Cirúrgico) 
 
A.A.T.M foi encaminhado ao centro cirúrgico no dia 04 de fevereiro de 2017 às 8:00 
horas. A técnica de enfermagem iniciou o preenchimento de um checklist pré-operatório que 
contemplava alguns itens como identificação (pulseira e prontuário), lado a ser operado, estado 
geral, pertences entregues a quem, dentre outros. Depois de aguardar por 50 minutos foi 
comunicado que houve uma intercorrência na entrega do material que a CME deveria entregar 
para a cirurgia, pois na noite anterior teve uma cirurgia de emergência e ainda não tinham 
processado o material. Neste momento, já tinham nove horas em que A.A.T.M já estava em 
jejum. Depois de 2 horas A.A.T.M é chamando para a sala operatória e a esposa despede em 
prantos. 
 
Transoperatório 
 
A.A.T.M chega a sala acompanhado pela técnica de enfermagem em um contexto de 
agitação e estresse da equipe pelo atraso ocorrido (04/02/17) A técnica de enfermagem da 
Sala de Operações (SO) dá continuidade a aplicação do Checklist de Segurança implantado há 
seis meses na instituição. Preenche outras duas partes deste instrumento com base no 
prontuário e questionando o paciente, não inserindo os demais profissionais no preenchimento. 
Descobre que o paciente utiliza prótese dentária e estava com ela ainda, já na SO. O residente 
de anestesiologia e seu preceptor chegam à SO e também faz algumas perguntas para o 
paciente e em seguida os cirurgiões. O residente da anestesiologia inicia uma oxigenação e 
sedação prévias, fazendo uma anestesia geral combinada (intravenosa e inalatória). Na 
intervenção cirúrgica de (CRVM) em caráter eletivo foram realizados três enxertos de artéria 
mamaria interna esquerda, ponte de veia safena para o segundo ramo diagonal da DA e para 
ramo descendente posterior de artéria coronária direita (DP-CD). O enxerto de artéria mamária 
era de boa qualidade e calibre. A veia safena foi escolhida através de vídeo-endoscopia, em 
MIE e mostrou-se também de boa qualidade e calibre, não apresentando nenhuma 
intercorrência até então. 
Durante o transoperatório o paciente foi mantido em hipotermia. Apresentou fibrilação 
ventricular (FV) após interrupção da CEC. Após reversão da FV, permaneceu em hipotenso, 
sendo necessária a administração de agentes colinérgicos e reposição de volume. Antes do 
tórax ser fechado, a critério de escolha dos cirurgiões, um dreno pleural foi inserido e 
exteriorizado na intersecção do sexto espaço intercostal esquerdo com a linha axilar média; ou 
na região subxifóide. A extremidade do dreno subxifóide foi locada no seio costo frênico 
esquerdo. Foram utilizados um dreno pleural tubular de PVC intercostal tipo selo d’água e um 
dreno “port vac” subesternal tubular localizado no mediastino e exteriorizado por via subxifóide. 
 
 
 
Pós-operatório 
 
Ao final da cirurgia o paciente foi encaminhado e admitido no CTI. Paciente intubado, 
em ventilação mecânica, monitorado hemodinamicamente pelo monitor multiparâmetro, 
sedado, portando AVC (acesso venoso central) em subclávia D em infusão de SRT SF 0,9% 
em gotejamento 45 gts/min após estabilização hemodinâmica, um dreno torácico selo d’ água 
(um no 6º espaço intercostal E) ao final da cirurgia com drenagem sanguinolenta e um dreno 
“port vac” em região mediastinal com pouca drenagem sanguinolenta, PIA (pressão intra-
arterial) em artéria femural D mantendo valores pressóricos dentro da normalidade, gasometria 
arterial de horário dentro da normalidade, ECG de horário sem anormalidades, PVC (pressão 
venosa central) foi instalada pela enfermeira na admissão no CTI registrando 7 mmHg, SVD 
(sonda vesical de demora) com 400 ml de diurese com cor avermelhada na bolsa coletora. 
Demais exames normais no momento da admissão. 
No 2º DPO apresentou complicações peri-operatórias como insuficiência respiratória 
aguda (IRA) por broncoespasmo intenso e provável barotrauma. A partir de então, foi preciso 
duas re-drenagens pleurais à esquerda, fisioterapia intensiva e ventilação mecânica 
prolongada. Sua infecção respiratória foi tratada através de antibioticoterapia parenteral. 
Posteriormente apresentou episódios de fibrilação atrial aguda revertida com uso de 
amiodarona e cardioversão externa. Paciente permaneceu no CTI por sete dias e recebeu alta 
hospitalar em 02 de março de 2017, após 30 dias de pós-operatorio. 
 
Alta hospitalar 
 
Em 25 de março de 2017 foi admitido na emergência cardiológica onde permaneceu 
por 24 horas e apresentava um quadro clínico de febre, calafrios,exsudato purulento em ferida 
operatória (esternotomia) e dor torácica há 04 dias. Diagnosticado mediastinite, no dia 26/03/ 
2017 encaminhado ao bloco cirúrgico para desbridamento, fixação do esterno e início de 
antibioticoterapia intravenosa. Permaneceu por 15 dias na Unidade de Recuperação de 
Cirurgia Torácica (URCT), onde foi iniciado o acompanhamento por estomaterapeutas com a 
realização dos curativos. A lesão apresentava dimensões de 28 x 9 cm, presença de 60% de 
tecido de granulação no leito e 40% de tecido desvitalizado aderida em porção central da tábua 
óssea, exsudato intenso com odor fétido, margens íntegras e aderidas e pele perilesional 
íntegra. A tábua óssea apresentava 1 cm de afastamento. A limpeza 
foi realizada com solução fisiológica, e como cobertura primária utilizou-se alginato de 
cálcio, e secundária compressa estéril, com trocas diárias dos curativos. No dia 15/04/17 a 
lesão se apresentava com dimensões de 23 x 5 cm, presença de 70% de tecido de granulação 
no leito e 30% de tecido desvitalizado aderida em porção central da tábua 
óssea, exsudato intenso com odor fétido e aproximação da tábua óssea em 0,5 cm. Após 
07 dias (22/04/17) houve eliminação total do tecido desvitalizado e redução do exsudato, o 
paciente foi transferido à enfermaria. A lesão encontrava-se com 100% de tecido de 
granulação, exsudato moderado sem odor e aproximação total da tábua óssea. Optou- se pelo 
uso da Biomembrana Polissacarídica de Hemi-celulose e Colágeno, fenestrada, que 
proporciona excelente permeabilidade às trocas 
gasosas, favorece a oxigenação dos tecidos, permanece como barreira 
mecânica contra as bactérias e outros agentes externos e permite a eliminação do exsudato 
mediante fenestrações encontradas no curativo. As trocas do curativo foram realizadas 
diariamente até a alta hospitalar, sendo que trocava-se a cobertura secundária diariamente e a 
cobertura primária em dias alternados. Os familiares foram orientados e encorajados para 
realização do curativo em domicílio, com retorno ambulatorial uma vez por semana para 
avaliação da ferida e troca do curativo pelas estomaterapeutas. 
Sr. A.A.T.M relata que agora espera ser feliz, e que tem esperança que ao curar esta 
ferida operatória voltará a ter uma vida normal, e retornará ao trabalho pelo menos para se 
distrair, pois acredita muito em Deus e tem fé que o melhor irá acontecer. 
 
 
Com Base no Estudo de Caso apresentado siga o seguinte roteiro: 
 
1- Descreva o processo cirúrgico: Indicações; Possíveis Complicações. 
2- Descreva o que é Circulação extracorpórea e as complicações oriundas de sua utilização. 
3- Grife no texto todos os possíveis problemas de enfermagem a serem resolvidos. 
4- A forma de preenchimento do checklist de cirurgia segura contribui para a identificação de 
situações indesejadas e/ou incidentes no período perioperatório? Justifique. 
5- Em relação ao caso descrito acima, houve situações indesejadas e/ou incidentes no período 
perioperatório? Cite-os e explique como você e sua equipe fariam para minimizá-los ou impedi-
los de ocorrerem? 
6- Qual a importância do paciente cirúrgico ser mantido em hipotermia durante o período de 
transoperatório? Descreva as consequências deste procedimento para o paciente e detalhe o 
que a enfermagem no período pós- operatório deve fazer pra reverter este quadro. 
7- O paciente em questão apresentou fibrilação ventricular após interrupção da CEC, 
permaneceu hipotenso, sendo corrigido com reposição volêmica e agentes colinérgicos. 
Identifique outras possibilidades disponíveis para correção dos níveis pressóricos e descreva 
os cuidados de enfermagem de forma detalhada a longo prazo após o episódio de FV e 
hipotensão arterial. 
8- Descreva a importância da monitorização constante no pós-operatório de cada item para o 
enfermeiro que assiste este tipo de paciente. 
- PIA, PVC, drenagem torácica, ECG de horário, hemograma completo, coagulograma, 
biomarcadores renais, gasometria arterial e dosagem de sais minerais (Sódio, potássio, cálcio) 
9- Desenvolva um plano de cuidados (Diagnósticos de enfermagem, planejamento e 
intervenção) para os períodos: pré-operatório; trans-operatório e Pós-operatório, incluindo 
orientações para alta hospitalar.