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RESUMO – SAÚDE DA MULHER PROVA I
Embriologia / placentação / diagnóstico de gravidez / assistência pré-natal.
Alterações fisiológicas da gravidez.
Medicamentos na gravidez.
Hemorragias da 1ª e 2ª metades da gravidez.
Vulvovaginites e ITU, infecções perinatais.
EMBRIOLOGIA
CICLO MENSTRUAL
Fases do ciclo menstrual: folicular, periovulatória, ovulatória e lútea.
O ciclo menstrual controla o desenvolvimento dos folículos: duração, quantidade e qualidade do desenvolvimento folicular. Dura de 25 a 35 dias, sendo que próximo à menopausa os intervalos são maiores. As variações na duração do ciclo ocorrem principalmente na fase folicular.
Os ciclos são muito alterados com relação à obesidade e desnutrição e transtornos alimentares.
Ovulação: 10 a 12 dias após o primeiro dia de menstruação (desce sangue vermelho).
O ciclo é produzido por uma cascata de eventos controlados pelo SNC (hipotálamo), hipófise e ovário.
O hipotálamo produz o hormônio gnRH, que estimula a produção de FSH e LH (gonadotrofinas) pela hipófise.
FASE FOLICULAR: recrutamento de folículos, sendo que um se torna dominante, crescendo e produzindo estradiol, atingindo pico máximo no período pré-ovulatório. Aumento da testosterona.
FASE PERIOVULATÓRIA: produção de estradiol e progesterona.
OVULATÓRIA: pico de estradiol, LH e FSH.
LÚTEA: ação do LH, forma-se o corpo lúteo, que secreta estradiol, progesterona, ocitocina e inibina A. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células da granulosa e da teca, formação de microvasculatura e acúmulo de lipídeos no citoplasma.
Se não há gravidez após 10 dias, o corpo lúteo entra em regressão.
ESTRADIOL: produzido pelo ovário. Hormônio da feminilidade, estimula os tônus adrenérgico e serotoninérgico, deixando a mulher mais disposta, alegre e interativa com o meio social. Promove a maturação do folículo. Feedback negativo para FSH na hipófise. Pico ovulação.
Após a ovulação: estrogênio contribui para a formação de receptores de progesterona no endométrio.
PROGESTERONA: produzido pelo ovário. Hormônio mais importante do ciclo, promove a preparação do endométrio para receber o embrião, bem como mudanças psíquicas e corporais. Ou seja, prepara o útero para a fecundação e nidação.
TESTOSTERONA: promove o aparecimento do desejo e das fantasias sexuais.
LH: hormônio luteinizante produzido pela hipófise, que promove a luteinização da granulosa, aparecimento de receptores e a produção de progesterona.
FSH: hormônio folículo estimulante produzido pela hipófise, que promove o desenvolvimento do folículo
FECUNDAÇÃO
Espermatozoide: saída do epidídimo capacitação hiperativação reação acrossômica.
Demoram 72 dias para chegar ao epidídimo, mas são produzidos a cada 72h.
Sobrevivem até 48h no trato genital feminino.
Capacitação: reações que ocorrem no trato genital feminino e permitem a passagem por ele e pelas células do cumulus e coroa radiada, para atingir o oócito; e são relacionadas à membrana plasmática – remoção da capa primária e secundária, do colesterol ao redor da MP no nível do acrossoma
Reação acrossômica: se completa após o espermatozoide se ligar à zona pelúcida, promovendo a despolarização da membrana espermática pelo aumento nas concentrações intracelulares de cálcio, permitindo a penetração no oócito. Unida à zona pelúcida, a membrana acrossomal externa do espermatozoide se funde com a membrana plasmática do oócito, formando vesículas que serão liberadas no espaço perivitelino. Os processos enzimáticos são importantes no início da penetração, seguidos pelos processos mecânicos (batimento flagelar e migração espermática). 
Modos de seleção da qualidade do espermatozoide: penetração na vagina, transposição do muco cervical, migração pela cavidade uterina, chegada na trompa.
Fecundação do óvulo pelo espermatozoide acontece geralmente na ampola tubária (trompas). Por isso a maior parte das gestações ectópicas se situam nela. A gravidez ocorre quando o coito acontece até 3 dias após a ovulação.
Ao entrar em contato com a membrana plasmática do oócito, os movimentos de cauda do espermatozoide cessam e o núcleo se incorpora ao citoplasma do oócito, que vai desencadear a reação cortical, seguida da reação de zona, processos que alteram as propriedades da zona pelúcida, impedindo a penetração de novos espermatozoides.
O espermatozoide migra para o espaço perivitelino após penetração no oócito, e perde cauda, mitocôndrias, fuso e todos os componentes não nucleares, que são degenerados.
O óvulo fecundado retoma a meiose que estava estacionada na metáfase II (em sua 2ª divisão), forma o pró-núcleo feminino e expulsa o segundo corpúsculo polar. Em seguida, há a formação do pró-núcleo masculino. Nesse momento, temos o oótide.
As membranas pró-nucleares desaparecem, forma-se o primeiro fuso mitótico e ocorre a primeira divisão de células, dando início à fase embrionária da formação de um novo indivíduo.
Fusão dos pró-núcleos = cariogamia formação do zigoto.
Crescimento do corpo lúteo: por ação do LH, ocorre hiperplasia e hipertrofia das células da granulosa e da teca, que secretam estradiol, progesterona, ocitocina, relaxina e inibina A. Se não ocorre gravidez em 10 dias, o corpo lúteo regride.
GEMELARIDADE
Gêmeos idênticos: apenas um óvulo (oocisto fecundado), que se divide em duas células. O zigoto continua se dividindo e forma uma massa celular que se separa. As duas massas celulares originam dois indivíduos idênticos. Geralmente a divisão ocorre na mórula.
Quanto maior o tempo (em dias) decorrido até a divisão das massas celulares, maior a chance de ser monoamniótica e monocoriónica. Até 3 dias ainda há chances de serem biamnióticos (2 sacos amnióticos) e dicorióticos (2 placentas).
A partir de 13 dias, a probabilidade de serem siameses é alta.
Apenas 1 placenta: cesárea necessariamente.
Sinal de lambda: vê-se uma linha no US, separando as duas cavidades amnióticas, indicando duas placentas.
Gêmeos fraternos: dois óvulos fecundados, por dois espermatozoides. Os zigotos continuam se dividindo e formam duas massas de células independentes, que originam dois gêmeos fraternos independentes.
CLIVAGEM DO ZIGOTO E BLASTOGÊNESE
Uma das etapas iniciais do desenvolvimento embrionário, consiste nas primeiras divisões mitóticas, as quais ocorrem sem que aconteça o aumento do volume da célula. Assim sendo, as primeiras divisões mitóticas são atípicas, pois não há a recuperação citoplasmática e, com isso, não há aumento no volume total do embrião. Após a fecundação, o zigoto segue em direção ao útero. Nesse momento, iniciam-se as clivagens, que formam blastômeros (primeiras células resultantes da divisão), células-tronco totipotentes.
O embrião com 16 células (blastômeros) é chamado de mórula, pois lembra uma amora e chega a esse estágio aproximadamente 4 dias após a fertilização. Os blastômeros nesse período estão bem compactados. 
O futuro embrião entra na cavidade uterina, absorve líquido e em seu interior forma a cavidade blastocística (blastocele). Nesse momento, chamamos o embrião de blastocisto (aproximadamente 32 células). Na fase de blástula, ocorre a separação dos blastômeros em:
Trofoblasto: camada celular externa que dá origem embrionária à placenta – aparato nutridor.
Embrioblasto: massa celular interna formada por um grupo de blastômeros, de localização central, que dá origem ao embrião. Células-tronco pluripotentes.
Nutrição:
 É o blastocisto que irá imergir no endométrio, com 6-9 dias.
IMPLANTAÇÃO (NIDAÇÃO)
Ocorre entre 6 a 9 dias após a fertilização, quando o blastocisto é liberado de sua zona pelúcida para aderir ao sítio de implantação no epitélio do endométrio.
Nutrição: absorção das secreções das glândulas endometriais.
Seu sucesso depende dos níveis de estrogênio e progesterona durante o ciclo menstrual.
A “janela de implantação” do endométrio ocorre num período que se inicia 6 a 10 dias depois do surgimento do LH e dura aproximadamente 48h. Fora dessa janela, a implantação não obtém sucesso.
A implantação tem muitascaracterísticas de um processo inflamatório, envolvendo marcadores biológicos como fatores de crescimento e citocinas. Portanto, é comum pequeno sangramento.
Ao se liberar da zona pelúcida, inicia-se a interação entre o organismo materno e o blastocisto. É produzido o FGI (fator de gravidez inicial), primeiramente pelo ovário e, após a implantação, pelo embrião.
No local onde se localiza o embrioblasto, ocorre o contato do blastocisto com a camada endometrial. O trofoblasto aumenta de tamanho e divide-se em dois novos tecidos:
Sinciciotrofoblasto: camada externa de células multinucleadas, sem limites citoplasmáticos, que invade o endométrio por meio de liberação de enzimas (futura placenta). Rápida expansão.
Produz a gonadotrofina coriônica humana (hCG), que mantém o funcionamento lúteo (corpo lúteo gravídico), até 7-8 semanas de gestação. O corpo lúteo vai produzir progesterona + estrogênio, que mantêm a gestação.
Citotrofoblasto: camada interna de células com grandes núcleos, de alta taxa mitótica, que migram posteriormente para a massa sincicial, mantendo-a em crescimento constante.
SEGUNDA SEMANA
Apoptose de células endometriais e imersão do blastocisto. Os produtos celulares são absorvidos e servem de nutrição para o embrião.
Ao fim de nove dias, o blastocisto já está totalmente implantado no endométrio.
Aparecimento do disco embrionário bilaminar, composto por epiblasto e hipoblasto, que vai dar origem às camadas germinativas de todos os tecidos e órgãos do embrião.
Epiblasto: camada mais espessa, composta por células counares altas voltadas para a cavidade amniótica.
Hipoblasto: composto por células cuboides adjacentes à cavidade celômica.
Formação das estruturas extraembrionárias:
Cavidade amniótica: entre as células do epiblasto, que se separam formando os amnioblastos.
Saco vitelino (da cavidade exocelômica).
Pedículo do embrião.
Saco coriônico.
O mesoderma extraembrionário (que fará parte do intestino fetal) é formado de células conjuntivas originadas do endoderma do saco vitelino e separa a cavidade amniótica - o embrião e o saco vitelino primário do trofoblasto circulante.
As lacunas de sangue materno e restos de digestão de glândulas endometriais presentes no sinciciotrofoblasto nutrem o embrião.
 
TERCEIRA SEMANA
Gastrulação: a massa celular interna é convertida em um disco trilaminar:
Ectoderma (epiblasto): sistema nervoso, epiderme, pelos, glândulas, ouvido, cristalino.
Mesoderma: ossos e cartilagens, músculos, tecido conjuntivo denso (derme), sistemas urogenital, sanguíneo, linfático e cardiovascular. Células migrantes do epiblasto pelo sulco primitivo.
Endoderna (hipoblasto): tubo digestivo, faringe, amígdalas, timo, bexiga.
Notocorda e formação inicial do sistema nervoso.
Circulação cardiovascular: coração ao 21º dia, circulação sanguínea ao 22º dia.
QUARTA A OITAVA SEMANA
Organogênese: as principais estruturas internas e externas se formam. Ao final, a maioria dos sistemas já estará formada, mas sem função ativa (exceto o cardiovascular); e o embrião já terá forma humana.
Forma planar forma cilíndrica.
Coração com batimentos rítmicos, membros, mãos, olhos, separação dos dedos, ossificação.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DO FETO
O principal substrato para o feto é a glicose, seguida por lipídeos e aminoácidos.
Glicose: difusão facilitada (mediada por carreador).
Aminoácidos essenciais e vitaminas: transporte ativo pela placenta, contra o gradiente de pressão.
Gases (oxigênio) e fármacos: difusão simples.
Água: difusão facilitada.
Gliceróis: difusão simples. Triglicerídeos não ultrapassam a membrana placentária.
IgG: sintetizada no organismo materno, transferida através da placenta por pinocitose. Na ausência de infecções, as imunoglobulinas fetais correspondem quase totalmente às IgGs.
PLACENTAÇÃO
Funções da placenta: favorecer trocas gasosas materno-fetais, assegurando o aporte de oxigênio ao feto e a eliminação de gás carbônico; permitir o transporte de nutrientes ao feto e a excreção de metabólitos, garantir a produção local de hormônios (hCG, somatomamotrofina coriônica [lactogênio placentário] e esteroides – progesterona e estrógeno) e enzimas, tolerância imunológica aos antígenos paternos.
A formação se inicia na segunda semana após a ovulação.
Com a nidação do trofoblasto, massas de citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto invadem os vasos sanguíneos maternos, na parede das artérias espiraladas, formando sacos sinusoidais que vão remodelar a vascularização uterina e facilitar as trocas materno-fetais.
No fim da primeira semana, o blastocisto está implantado superficialmente na camada compacta do endométrio e nutre-se dos tecidos maternos erodidos. O sinciciotrofoblasto expande-se com rapidez na parte adjacente ao polo embrionário. O sinciciotrofoblasto produz enzimas que erodem os tecidos maternos, permitindo que o blastocisto se aninhe no endométrio. No sétimo dia, na superfície do embrioblasto voltada para a cavidade do blastocisto, aparece uma camada de células chamada de hipoblasto, que provém da delaminação do embrioblasto.
Ocorre o aparecimento de vacúolos no sinciciotrofoblasto, que rapidamente aumentam, fundem-se e originam lacunas, dando início ao estado lacunar do período pré-viloso.
Após esse período, começam a surgir células originárias da transição entre o ecto e o endoderma, sendo essas células denominadas mesoderma. Elas continuam a aumentar em número e, quando o mesoderma reveste por completo a cavidade, surgem, então, a cavidade coriônica e sua membrana, o cório, composto por trofoblasto e mesênquima.
Progressivamente, o blastocisto avança em sua penetração e o endométrio começa a reparar a solução de continuidade criada com a implantação, ou seja, neste momento o blastocisto encontra-se inteiramente dentro da decídua e fora da cavidade endometrial.
Entre as lacunas, formam-se intercomunicações que aumentam de tamanho, sendo delimitadas por traves delgadas de sinciciotrofoblasto. O sinciciotrofoblasto começa a produzir e ativar metaloproteinases, que são enzimas que invadem os vasos sanguíneos. O mecanismo de invasão é então controlado pela concentração tecidual de oxigênio e por fatores teciduais, angiogênicos e inflamatórios. A corrosão das paredes dos capilares sinusoides matemos começa com a ação angioclástica, que favorece a formação de soluções de continuidade com os endotélios, de modo que o sangue materno ocupe as lacunas. O sinciciotrofoblasto chega aos vasos de maior calibre e isso origina as primeiras relações uteroplacentárias. Entre o 12º e o 14º dias após a concepção, delineia-se o final do estado lacunar do período pré-viloso. Assim, a nutrição, que era histiotrófica, passa a ser hemotrófica.
Dessa maneira, estabelece-se um shunt arteriovenoso que diminuirá a resistência vascular periférica e o aumento do débito cardíaco materno.
Os vilos primários formam-se no fim da segunda semana, aumentando a superfície de trocas, quando o sinciciotrofoblasto invagina através do espaço lacunar na decídua, formando o vilo primário. Então, inicia-se o período viloso. Com a união de lacunas, ocorre a formação de um labirinto delimitado por colunas de citotrofoblasto, que originam o espaço interviloso.
O vilo primário é formado unicamente pelo trofoblasto.
A partir daí, os vilos começam a ramificar-se, e o mesênquima (derivado do mesoderma extraembrionário) penetra nos vilos primários, formando um eixo central de tecido mesenquimatoso frouxo. Nessa fase, o saco coriônico está recoberto pelos vilos secundários.
Começam a surgir vasos sanguíneos fetais por volta da terceira semana de gestação no mesoderma. Esses vasos evoluirão para a constituição de uma rede de capilares fetais. Quando os vasos sanguíneos se tornam identificáveis nas vilosidades coriônicas, elas são chamadas de terciárias.
São chamadas de células hemangiobláticas as primeiras células precursoras do endotélio fetal no estroma viloso. Essas células compõem agregados celulares com a forma de cordões, que vão formando pontes e aderênciasentre si, criando espaços intercelulares; dando origem aos capilares.
Nessa fase, as células mesenquimais adicionais fixam-se aos tubos endoteliais e as células hematopoéticas tornam-se visíveis no lúmen dos tubos, mas ainda não há conexão com a circulação embrionária, uma vez que isso irá ocorrer dias depois (entre o 32º e o 35°), com a união entre os capilares vilosos e os vasos alantoidianos (vasos primários do embrião) ligando o leito intraembrionário ao placentário.
Os capilares das vilosidades se fundem formando redes arteriocapilares, que também se unem ao coração do embrião por meio de vasos.
Quando os vasos sanguíneos fetais estão conectados com os vasos das vilosidades coriônicas, a circulação fetoplacentária se completa. A camada exterior das vilosidades é formada pelo sincício e a camada interior, pelo citotrofoblasto, chamado também de células de Langhans.
Ao final da terceira semana, o sangue do embrião começa a fluir pelos capilares das vilosidades coriônicas. Forma-se a capa citotrofoblástica pela proliferação e pela união do citotrofoblasto com o sinciciotrofoblasto.
Na pane externa do sinciciotrofoblasto, neste momento, o sangue materno inicia a troca de gases, nutrientes e metabólitos com os capilares fetais dentro das vilosidades terciárias. O embrião passa a receber nutrientes do sangue materno oriundos das artérias uteroplacentárias, finalizando o período de nutrição por difusão. Dessa maneira, forma-se a barreira placentária composta pelas seguintes estruturas:
Camada contínua de sinciciotrofoblasto.
Camada de citotrofoblasto (completa inicialmente, mas que a partir do segundo trimestre se toma descontínua).
Lâmina basal trofoblástica.
Tecido conjuntivo derivado do mesoderma extraembrionário.
Endotélio capilar fetal.
CONSTITUIÇÃO DA PLACENTA:
Porção fetal saco coriônico: mesoderma extraembrionário, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.
Porção materna: endométrio (decídua basal).
O sangue fetal com pouco oxigênio corre para a placenta pelas duas artérias umbilicais, já o sangue oxigenado retorna da placenta para o feto pela única veia umbilical.
O sangue materno chega ao útero pelas artérias uterinas e ovarianas, endometriais; e é drenado pelas veias espiraladas.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: anamnese, exame físico.
ANAMNESE
Menarca.
Tipo de ciclo menstrual: regular e irregular, intervalo de regularidade ou grau de irregularidade, duração das menstruações, quantidade de fluxo menstrual, presença ou não de cólicas.
Data da última menstruação (DUM), e se foi semelhante às anteriores.
Atividade sexual.
Uso de métodos anticonceopcionais.
Atraso menstrual com relato de atividade sexual primeira hipótese é gravidez, mesmo em mulheres com ciclos irregulares. Outras etiologias: fisiológicas (amamentação), medicamentosas (hormônios, clorpromazina, alfa-metildopa), hipotalâmicas, hipofisárias, tireoidianas, ovarianas, uterinas, anemias, falsa gravidez.
CÁLCULO DA DPP
DUM + 7 dias + 9 meses.
DUM + 7 dias – 3 meses.
CÁLCULO DA IG
Número de dias decorridos desde a DUM e dividir por 7 = número de semanas (IG). Somar o número de dias desde a DUM até o final do mês, depois somar o número de dias dos meses subsequentes e, por fim, número de dias decorridos desde o início do mês atual até o dia do cálculo.
SINTOMAS DE PRESUNÇÃO
Neurovegetativos: tonteiras, sonolência, fadiga, cefaleia.
Tonteiras resistência vascular periférica.
Emocionais: labilidade emocional ( alterações hormonais), tristeza, nervosismo, ansiedade.
Sensoriais: aversão por odores habituais (perfumes, alimentos), hiperosmia e hiposmia (alterações do olfato).
Mamários: aumento do volume e da sensibilidade das mamas, mastodínia (dor nas mamas que precede a menstruação) e percepção da saída de colostro (espontânea ou à expressão).
Digestivas: náuseas (5-6 semanas), vômitos, ptialismo ou sialorreia, alterações do apetite (aumento, diminuição ou aberrações).
Náuseas: principal sintoma da gravidez inicial; dura até a 14ª semana; período matutino, com ou sem êmese. Motivo desconhecido: adaptação materna ao hCG, aumento dos níveis de estrogênio...
Constipação intestinal piorada pelo uso de vitaminas e ferro.
Pirose redução do tônus do esfíncter esofágico inferior.
Cardiovasculares: taquicardia.
Urinárias: poliúria (6 semanas), noctúria maior produção urinária e compressão vesical.
Percepção dos movimentos fetais: 16-20 semanas.
EXAME FÍSICO
SINAIS DE PRESUNÇÃO
Atraso menstrual: 4 semanas.
Alterações cutâneas: hiperprodução de hormônio melanotrófico.
Cloasma ou melasma gravídico: hiperpigmentação das regiões zigomática, malar e frontal.
Linha nigra.
Hiperpigmentação dos mamilos e aréolas.
Hiperpigmentação de genitais externos e axilas.
Hiperpigmentação de nevos e cicatrizes cirúrgicas.
Alterações cutâneas da pilificação hipertricose. Sinal de Halban: lanugem na região limítrofe entre couro cabeludo e a fronte.
Alterações das mamas.
Congestão e mastalgia: 5 semanas.
Tubérculos de Montgomery: 8 semanas, glândulas sebáceas areolares.
Rede de Haller: 16 semanas, exacerbação da rede venosa.
Sinal de Hunter: 20 semanas, hiperpigmentação dos mamilos.
Alterações da vulva e vagina: 6-8 semanas.
Aumento do volume uterino: palpável após 12 semanas acima da sínfise púbica.
SINAIS DE PROBABILIDADE
Sinal de Hegar: 6-8 semanas.
Diferença de consistência entre o corpo, o istmo e o colo uterinos no início da festação
Sinal de Piskacek: 6-8 semanas.
Assimentria (ou abaulamento) e amolecimento localizados no fundo uterino, quando há implantação.
Sinal de Nobile-Budin: 6-8 semanas.
Preenchimento dos fundos de saco vaginais laterais e anterior e posterior pelo útero grávido.
Alterações cervicais 6-8 semanas.
Aumento do volume abdominal: 12 semanas.
SINAIS DE CERTEZA
Ausculta de BCF com sonar: 12 semanas.
Sinal de Puzos: 14 semanas.
Sensação de rechaço quando se empurra o útero bruscamente para cima, no fundo-de-saco anterior. O feto se eleva e retorna.
Percepção de MF: 20 semanas
Palpação de partes fetais: 20 semanas
Ausculta do BCF com Pinard: 18-20 semanas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: hCG urina, hCG soro.
hCG: glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto desde a implantação (8-11 dias após ovulação) até a sétima semana de gravidez, para manter o corpo lúteo (progesterona), prevenindo sua involução. 
A partir da 8ª semana, é secretado pela placenta.
Pode ser identificado na urina ou sangue 7 a 8 dias antes da menstruação aguardada. No dia da menstruação: 100 mUI/mL. Dobra a cada 48 horas no início da gestação. Quando isso não ocorre, suspeitar de gravidez ectópica ou interrompida. 
Pico máximo: 60-70 dias / 9-10 semanas de gestação, chegando a 100.000 mUI/mL. Depois, decrescem; ficando entre 15.000 a 5.000 nos 2 últimos trimestres.
Níveis elevados: gestações múltiplas, eritroblastose, doença trofoblástica e síndrome de Down.
MÉTODOS 
b-hCG: a subunidade alta é comum a outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH, TSH), mas a beta é específica. Portanto, dosa-se a segunda subunidade para evitar reação cruzada.
Valores de referencia: 0-5 mUI/mL negativo.
			>5 a 50 mUI/mL indeterminado.
			>50 mUI/mL positivo.
Urina: método imunológico - detecção de hCG na urina por hemaglutinação direta e indireta.
Sensibilidade a partir de 200 mUI/mL.
Margem de segurança: atraso menstrual 10-12 dias / gravidez de 4 semanas.
Não possui especificidade para fração beta – falso-positivo.
Soro: dosagem plasmática. Mede a subunidade beta.
Elisa: sensibilidade a partir de 40-50 mUI/mL.
Radioimunoensaio: sensibilidade a partir de 5 a 10 mUI/mL.
B-hCG acima de 1000 mUi/mL asseguram gestação em 95% dos casos.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
Transvaginal ou transabdominal.
US no início da gestação: confirmar a suspeita clínica, determinar se a gravidez é intrauterina e estabelecer idade gestacional. Preferencialmente transvaginal – mais próximo das estrtuturas.
	ESTRUTURA
	USG-TV (semanas)
	USG abdominal
(semanas)
	Saco gestacional
	4
	5-6Vesícula vitelina
	5
	6
	Embrião
	5-6
	6-7
	BCF
	5-6
	6-7
	Polo cefálico e brotos membros
	7
	8
	Movimentos grosseiros
	7
	8
IG: 6-12ª semana, comprimento cabeça-nádega (CNN) é o parâmetro. Depois disso, a acurácia cai progressivamente, e utiliza-se outras medidas: diamentro biparietal (DBP) e comprimento do fêmur (CF).
Ausência de saco gestacional com b-hCG maior que 1.000 mUI/mL gravidez ectópica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atraso menstrual ou amenorreia: hiperprolactinemia, galactorreia, pseudociese, lúpus eritematoso sistêmico.
Aumento do volume abdominal: obesidade, tumores abdominais, miomas uterinos.
ASSITÊNCIA PRÉ-NATAL
OBJETIVOS
Diagnosticar doenças pré-existentes;
Prevenir, diagnosticar e tratar doenças intercorrentes;
Adotar medidas de suporte nutricional materno;
Promover imunização materna para doenças neonatais;
Preparar a paciente para o parto;
Prevenir doenças fetais;
Rastrear o crescimento;
Verificar a vitalidade fetal.
CONSULTAS
Início o mais cedo possível. Término: após o 42º de puerpério – consulta do pós-parto.
OMS (2007): Mínimo 4 consultas.
MS (2006): Mínimo 6 consultas: 1 no 1° trimestre, 2 no 2° trimestre, 3 no 3° trimestre.
Alto risco – intervalo analisado individualmente.
ANAMNESE
Identificação.
Motivo da consulta (rotina/queixa).
História familiar: DM, HAS, doenças congênitas, gemelaridade, malformações, câncer de mama, doenças autoimunes, cardiopatias, história de anomalia fetal, pré-eclâmpsia / eclampsia, doenças infecciosas (tuberculose, hepatites B e C, sífilis e HIV).
História pregressa: doenças da infância, complicações, vacinações, alergias, cirurgias, internações, doenças prévias, tratamentos anteriores e atuais, uso de medicamentos, transfusões de sangue, infecção urinária, hábitos de vida (etilismo/tabagismo).
História gineco/obstétrica: menarca, característica do ciclo, métodos anticoncepcionais (tipo, tempo, data da interrupção), sexarca, número de parceiros, DST, citologia, DUM, GxPxAx, partos anteriores, complicações gestacionais (DMG, pré-termo, CIUR, eclampsia), peso dos RN anteriores, evolução neonatal, intercorrências obstétricas, amamentação.
História vacinal: tétano, hepatite, rubéola.
Gestação atual: DUM, IG, DPP. Avaliar as características da última menstruação ajuda a diferenciar do processo de implantação ovular das complicações do primeiro trimestre. Avaliar queixas, correlacionar com alterações fisiológicas e explicar. Questionas sobre alterações digestivas, intestinais, urinárias, alimentares, perda de secreção vaginal, edema, movimentação fetal e dor abdominal. Discutir hábitos alimentares e calcular IMC. Estimular ingestão de fontes de ácido fólico (castanhas, vegetais escuros, carnes, feijão branco, pão integral e ovos.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia.
Peso / Altura.
Aparelho cardiovascular.
Aparelho respiratório.
Extremidades (edema).
Manobras de Leopold.
1ª: altura do fundo uterino.
2ª: posição fetal (direita / esquerda).
3ª: apresentação fetal (cefálica / pélvica).
4ª: grau de penetração na pelve.
Altura uterina.
BCF.
Citologia.
Toque bimanual.
EXAMES LABORATORIAIS
PRIMEIRA CONSULTA
Hemograma completo.
Anemia materna – hemoglobina e hematócrito.
Grupo sanguíneo e fator Rh.
Anemias neonatais, hemotransfusões.
Glicemia de jejum.
Estado glicêmico e DMG.
VDRL (sífilis).
Transmissão vertical, passível de tratamento intraútero e de prevenção da síndrome da sífilis congênita.
Sorologia para toxoplasmose.
Infecção congênita, retardo mental e cegueira do RN.
Pesquisa do HbsAg.
Transmissão vertical.
Pode vacinar durante a gravidez.
Urina rotina e urocultura.
EAS: infecção urinária, doenças renais, proteinúria e doenças sistêmicas.
Urocultura: infecção urinária e bacteriúra assintomática.
Anti-HIV.
Transmissão vertical: gravidez, parto e aleitamento.
Citologia oncótica (caso a última coleta tenha sido há mais de 1 ano).
Câncer cervical.
Sorologia para rubéola.
Síndrome da rubéola congênita.
Se não vacinada: vacinar no pós-parto.
CMV
Transmissão vertical.
Não incluso em rastreio de rotina pelo MS.
24ª – 28ª SEMANA
Glicemia pós-dextrosol.
Repetir VDRL.
Repetir sorologia para toxoplasmose se paciente soronegativa.
Repetir urina rotina e urocultura.
32ª SEMANA – PARTO
Repetir VDRL.
Repetir sorologia para toxoplasmose se paciente soronegativa.
Repetir HIV.
Repetir urina rotina e urocultura.
Repetir hemograma.
Repetir dextrosol se a gestante apresentar fatores de risco para diabetes.
Estreptococos B
Sepse neonatal e meningite do RN, danos neurológicos.
35 a 37 semanas.
ULTRA-SONOGRAFIA
1º trimestre: 11-14 semanas medida da translucência nucal (marcador de cromossomopatias e cardiopatias) e IG (CCN).
2º trimestre: 20-24 semanas estudo da anatomia fetal (morfológico).
3º trimestre: 32 semanas estudo do crescimento fetal.
IMUNIZAÇÃO
Vacina dupla (dT – tétano e difetria) ou vacina anti-tetânica, no esquema:
1ª dose: a partir do 4º mês de gestação
2ª dose: 60 dias após a 1ª dose (mínimo 30 dias)
3ª dose: 60 dias após a 2ª dose (mínimo 30 dias)
QUEIXAS COMUNS
NÁUSEAS, VÔMITOS E TONTURAS
 Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação.
Náuseas: principal sintoma de gravidez inicial – 6ª até 14ª semana, tipicamente no período da manhã.
 Orientar dieta fracionada (6 refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à sua ingestão nos intervalos. Alimentos leves, secos, gelados, ácidos, e redução de carboidratos.
Antieméticos: gengibre, vitamina b6 (piridoxina), anti-histamínicos.
PIROSE 
Final da gestação. 
Orientar: dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo. Pode fazer uso de antiácidos, antagonistas do receptor H2 (ranitidina e cimetidina) e IBP.
SIALORRÉIA 
Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação.
Orientar dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos.
Usar chicletes ou balas para facilitar a deglutição de saliva.
FRAQUEZAS E DESMAIOS
 Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição.
Indicar dieta fracionada.
 Explicar que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
DOR ABDOMINAL, CÓLICAS, FLATULÊNCIA E OBSTIPAÇÃO INTESTINAL
Dor abdominal: certificar-se de que não sejam contrações uterinas. Comum a partir da 30ª semana.
Constipação: aumento do tempo do trânsito intestinal consequente à progesterona.
Se houver flatulências e ou obstipação intestinal: orientar dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais, recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar.
Dor abdominal: cinta elástica, períodos de repouso intercalados, em decúbito lateral.
HEMORROIDAS
Fazer dieta (fibras e água), a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, prescrever supositórios de glicerina. Cremes para hemorroidas.
 Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
CORRIMENTO VAGINAL
Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação.
Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal.
Pode associar-se a agentes específicos (Candida albicans, Trichomonas vaginalis) ou vaginose bacteriana.
QUEIXAS URINÁRIAS
 Explicar que o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação.
Polaciúria e noctúria.
Agendar consulta médica, caso exista dor ao urinar ou hematúria, acompanhada ou não de febre.
FALTA DE AR E DIFICULDADE PARA RESPIRAR
Esses sintomas são frequentes na gestação, em decorrência do aumento do útero e /ou ansiedades da gestante: recomendar repouso em decúbito dorsal
Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar.
SONOLÊNCIA E FADIGADOR NAS MAMAS
Recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação, após descartar qualquer intercorrência mamária.
DOR LOMBAR (DORES NAS COSTAS)
Acentua-se à tarde e melhora com repouso.
Recomendar: correção de postura, uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis; aplicação de calor local; eventualmente, usar analgésico. Massagens, fisioterapia, acupuntura, hidroginástica, cinta elástica.
CEFALEIA 
Afastar hipertensão arterial.
Referir à consulta médica, se persistir o sintoma.
SANGRAMENTO NAS GENGIVAS
Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva.
Agendar atendimento odontológico, sempre que possível.
 VARIZES
Recomendar à gestante: não permanecer muito tempo em pé ou sentada; repousar com as pernas elevadas.
CLOASMA GRAVÍDICO
Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto.
Recomendar não expor o rosto diretamente ao sol.
ESTRIAS
Explicar que são resultado da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de prevenção. As estrias que no início se apresentavam cor arroxeada tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante à da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substâncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
SINAIS
ATRASO MENSTRUAL
Superior a 10-14 dias, com vida sexual ativa.
Pode ocorrer sangramento escasso após a nidação.
AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL
Diagnóstico diferencial com ascite e tumores abdominais.
AUMENTO DO VOLUME INTRAUTERINO
Na ausência de gestação, o útero é um órgão pélvico.
12° semana = acima na sínfese púbica
16° semana = entre a sínfese púbica e a cicatriz umbilical
20° semana = cicatriz umbilical
40° semana = apêndice xifoide
SINAL DE HARTMAN
Sangramento que ocorre 7-8 dias após a fecundação, ligado a implantação embrionária.
SINAL DE HEGAR
Em torno de 6 a 8 semanas o útero assume consistência elástica e amolecida, principalmente na região ístmica.
SINAL DE OSIANDER
Percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal. Achado típico do útero que se encontra em crescimento rápido.
SINAL DE NOBILE-BUDIN
Percepção, pelo toque bimanual, do preenchimento do fundo de saco pelo útero gavídico. Modificação no formato uterino de piriforme para globoso.
SINAL DE GOODEL
Amolecimento do colo uterino ao toque (nariz / lábios).
AUSCULTA BCF
Sonar Doppler: 10-12 semanas.
Pinard: 19-20 semanas.
PERCEPÇÃO DE PARTES E MOVIMENTOS FETAIS
18-20 semanas.
SINAL DE PUZOS
Rechaço fetal uterino.
14ª semana.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
ÚTERO
Alterações mais acentuadas.
Aumentará 20 vezes: principalmente estrogênio, mas também progesterona.
Hipertrofia da camada muscular.
Hiperplasia do tecido conectivo.
4cm por mês.
Atinge cerca de 35cm do fundo à SP.
Crescimento miometrial mais acentuado na região fúndica (início contrações).
Colo mais macio e vascularizado.
12ª semana de gestação: o útero gravídico é palpável logo acima da sínfise púbica.
Na 16ª semana, ele se encontra no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. 
Na 20ª semana, o útero atinge a cicatriz umbilical.
40ª semana, tangencia o apêndice xifoide.
OVÁRIO
Ovulação interrompida.
Corpo lúteo: manutenção da gestação até placenta (6 – 7 semanas).
MAMAS
Aumento: tamanho e vascularização.
Escurecimento aréola: estrogênio e progesterona (melanogênese).
Proliferação dos ductos, lóbulos.
Objetivo: preparar para amamentação.
Estrias: estiramento.
Tubérculos de Montgomery: glândulas sudoríparas (estrogênio, progesterona e prolactina).
Rede de Haller: vascularização (estrogênio, progesterona e prolactina).
Sinal de Hunter: aréola secundária (estrogênio e progesterona).
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
Gravidez: estado hiperdinâmico.
Fatores responsáveis.
Derivação de baixa resistência criada pela placenta (↓ RVP).
Diminuição da resistência vascular periférica hormônios vasodilatadores (progesterona).
Tendência à retenção hídrica e sódica.
Compressão pelo útero gravídico.
Modificações
Débito cardíaco ↑ em 30 a 40%.
Fisiologia: aumento do volume sanguíneo elevação pré-carga; elevação FC; diminuição da pós-carga (↓ RVP).
Estabilização após 32ª semana: compressão do útero gravídico sobre a VCI, que reduz o retorno venoso.
Pressão sanguínea ↓
Fisiologia: queda da resistência sistêmica (efeito dilatador da progesterona e circulação placentária de baixa resistência).
Leve queda na PAS e acentuada na PAD.
Posição do útero mais elevada: medir PA sentada.
Posição do útero mais baixa: medir PA em DLE.
Sintomas da gestante: fadiga, dispneia, taquicardia, palpitações, tonturas e dor torácica.
Alterações na ausculta cardíaca: sopro fisiológico.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Aumento do volume sanguíneo.
Eleva-se precocemente e de forma contínua.
Cerca 50% acima dos valores pré-gravídicos.
Pico 32 – 34 semanas.
Estabiliza até termo.
Aumento da massa eritrocitária: eleva 40 – 50%, mais lentamente que o volume hemodiluição.
Leucócitos: aumentados na gestação, parto e pós-parto, entre 12.000 a 25.000 sem desvio.
Hemostasia
Aumento de fatores de coagulação (I, VII, VIII, IX, X).
Aumento do fibrinogênio.
Queda de plaquetas: número e sobrevida (aumento do consumo).
Atividade fibrinolítica diminuída durante gestação – volta ao normal após expulsão placenta.
SISTEMA DIGESTIVO
Diminuição pressão esfíncter esofágico inferior: elevação estrogênio e hCG.
Diminuição motilidade intestinal: elevação progesterona.
Aumento absorção líquidos: estímulo aldosterona.
Hipomotilidade.
Sialorreia.
Perversão do apetite.
Náusea.
Vômito.
Constipação.
Pirose.
Ganho de peso.
Aumento massa corporal.
Expansão volêmica.
Aporte calórico adicional 200 – 300 kcal/dia.
Aumento peso à 120% ideal para altura. Ideal: +- 12 kg.
Função hepática: elevação de bilirrubina total, FA, colesterol, gamaGT, globulinas.
SISTEMA REPIRATÓRIO
Aumento geral do trabalho respiratório dispneia.
Trato respiratório superior: hiperemia, congestão, tendência a epistaxe, predisposição a infecções (sinusite).
Trato respiratório inferior: aumento da pressão abdominal e do diâmetro do tórax; diafragma empurrado superiormente diminuem capacidade residual funcional e volume expiratório de reserva.
Capacidade vital mantida: volume corrente aumenta 30% a 40%.
Não há alteração na FR.
ALTERAÇÕES RENAIS
Rins aumentam de volume: maior volume intersticial e fluxo sanguíneo.
Dilatação calicial pélvica e ureteral: progesterona.
Compressão uterina tendência à estase: facilita ITU, mobilização de cálculos.
Aumento da frequência urinária e incontinência.
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
Tireoide
Aumenta tamanho
Elevação dos hormônios (T3 e T4)
Elevação conjunta globulina carreadora de tiroxina
Níveis t3 e t4 normais
TSH não se modifica melhor marcador de função tireoidiana na gravidez
Pâncreas: hiperplasia de células beta pancreáticas elevação produção insulina tendência à hipoglicemia (1ª metade).
2ª metade hormônios placentários contra-insulinares (hormônio lactogênio placentário, cortisol, progesterona, estrógenos) hiperinsulinismo, mas glicemia normal.
Feto produz insulina.
Supra-renal: cortisol total e livre aumentam progressivamente.
Hipófise
FSH e LH suprimidos e quase identificáveis
ACTH e Prolactina eleva suavemente
Ocitocina, vasopressina e TSH não se modificam
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS
Estrias: estiramento da pele – abdome, mamas, quadril.
Eritema palmar e teleangiectasias: estrogênio.
Linea nigra: estrogênio e progesterona (melanogênese).
Cloasma: estrogênio e progesterona.
Pigmentação: mamilos, axilas, períneo, linha nigra.
ALTERAÇÕES OSTEOARTICULARES
Lordose lombar e marcha anserina: peso adicional.
Compressões radiculares e lombalgia: alterações posturais.
Desconforto e dormência nos MMSS: alterações posturais.
Maior mobilidade das articulações pélvicas: embebição gravídica.