Art Cientifico 2[1] Drenagem manual linfatica

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122122122122122 Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular - SETEMBRO/OUTUBRO- Nº 3 - 2004
Drenagem
manual linfática
Manual limphatic drainage
AAAAA R T I G OR T I G OR T I G OR T I G OR T I G O C C C C C I E N T Í F I C OI E N T Í F I C OI E N T Í F I C OI E N T Í F I C OI E N T Í F I C O
AAAAAutores: utores: utores: utores: utores: DrDrDrDrDr. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall
Acadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo Mayall
Acadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. Cunha
Dra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica Serva
PPPPProfrofrofrofrof. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. R. R. R. R. Rubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayall [in memorian]
O
Introdução Anatomia – Fisiologia –
Fisiopatologia
 linfedema, por sua definição
seria todo o edema de causa
linfática. Fisiopatologica-
mente, traduziria a incapacidade de
remoção pelo sistema linfático das
proteínas extravasadas para o interstício.
Se o sistema linfático, seja por uma
insuficiência dinâmica ou mecânica não
consegue transportar para o sistema
venoso estas proteínas, algo deverá ser
realizado para ajudá-lo a exercer sua
função.
A drenagem manual linfática foi
criada para esta finalidade.
O sistema linfático faz parte do
sistema vascular, sendo embriologica-
mente o último a se desenvolver, e é
constituído de extensa rede, carac-
terizada por capilares iniciais, capilares,
coletores aferentes, linfonodos, coletores
eferentes, ducto linfático direito e canal
torácico. Anatomicamente, o membro
superior direito, a meia parte do crânio,
a hemiface direita, a região supra-
umbilical direita drenam para o ducto
torácico direito e o restante drena para
o canal torácico, que irá desembocar
na veia jugular ou subclávia esquerda.
Agregadamente, ainda temos o timo e o
baço. Embriologicamente, o sistema
linfático desenvolve-se a partir de ilhotas
das veias cardinais posteriores, que, por
involuções a partir da 6ª semana da vida
embrionária, atinge a maturidade por
volta da 12ª semana. A porção proximal
surge próxima à veia cardinal anterior e
à união das duas porções desenvolve-se
o canal torácico. Há várias teorias que
descrevem seu desenvolvimento, tais
como:
1 – Teoria venosa [SABIN] - brotos
jugulares.
2 – Mesodérmica-independente com
posterior comunicação com o sistema
venoso. Esta é a mais aceita pela
International Society of Lymphology (ISL).
ResumoResumoResumoResumoResumo
A Drenagem Manual Linfática
(DML) se constitui numa das partes da
terapia física complexa e representa
uma grande constribuição para o
tratamento dos linfedemas. O seu
princípio básico é estimular as áreas
de circulação linfática sadia para que
absorvam a linfa dos segmentos
comprometidos. Ao efetuar este tipo de
drenagem estaremos levando a linfa
para os reservatórios mais próximos
das regiões comprometidas. Quando
efetuada corretamente representa uma
grande contribuição para a linfologia
e a fisioterapia.
Palavras-chave: Linfedema; drena-
gem linfática;
SETEMBRO/OUTUBRO- Nº 3 - 2004 - Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular 123123123123123
De uma forma resumida, o sistema
linfático teria funções imunológicas,
hematopoiéticas, fagocitárias, absortivas,
reabsortivas, transportadoras e de suplên-
cia hemodinâmica do sistema venoso.
O sistema linfático, embora possa ser
ativado por contrações musculares,
articulares, batimentos arteriais, aspiração
abdominal e torácica, possui motilidade
própria dada pelo linfangion, "estrutura
do coletor linfático entre duas válvulas",
responsável pela motilidade do coletor.
Como o linfedema verdadeiro é con-
siderado como todo o edema de baixo
fluxo e alta concentração protéica, ou
seja, haveria excesso de proteína retida
nos espaços intersticiais, poderemos
resumir a fisiopatologia por insuficiência
mecânica de captação, de transporte e
de sobrecarga da carga linfática.
Nos casos de insuficiências mecâ-
nicas, os processos obstrutivos, sejam eles
por lesões traumáticas, agressões por infec-
ções, compressões extrínsecas (bridas),
impediriam os coletores de exercer suas
funções de transporte normais. Nos casos
de lesões por transporte, as lesões seriam
por falta de absorção, por aumento da
carga linfática, por falha do interstício e
por falha de captação sejam elas por
aplasia, hipoplasia, hiperplasia, linfan-
giectasias, e da proteólise extralinfática.
Entendemos por insuficiência dinâmica
aquela em que o sistema linfático encontra-
se preservado, porém o volume de linfa
formada e a ser transportada é maior que
a sua capacidade: hipoproteinemias ou
a diminuição da pressão oncótica intra-
vascular.
Nas insuficiências mecânicas, quando
não existem agressões diretas, por traumas
ou infecções, as variações de volume irão
lesar as válvulas e estas irão acarretar as
insuficiências linfáticas. Como ocorre com
todo o sistema vascular, em todas as
ocasiões em que ocorram obstruções,
compressões extrínsecas, o sistema linfá-
tico também desenvolve circulações cola-
terais.
A partir destas formações, começaram
a surgir trabalhos sobre drenagem manual
linfática. Os primeiros trabalhos são
atribuídos a Winiwater (1892), pos-
teriormente a Osteopath Millard (1922),
sendo que a literatura e os fisioterapeutas
atribuem a Vodder o primeiro trabalho
aceito sobre a DML (drenagem manual
linfática). Há uma confusão que deve ser
diferenciada entre drenagem e massagem.
Drenagem vem do inglês drain=drenar,
enquanto massagem é oriundo do grego:
amassar. Na drenagem procuramos
esvaziar ou evacuar por vias colaterais,
para um leito maior, tudo que estiver
estagnado, inundado, enquanto nas
massagens, executamos compressões para
relaxar os músculos. Logo, analogamente,
tudo isto poderá ser compreendido. Na
drenagem, quanto mais suave e super-
ficial melhor, pois se a executarmos com
pressões muito intensas, estaremos
lesando os linfáticos iniciais (capilares)
agravando o linfedema, ou seja,
deveríamos exercer uma pressão em torno
de 40 mmHg. Entretanto, com os tra-
balhos descritos por Kubbik, em 1985, "as
vertentes linfáticas" como chama as áreas
de drenagens, trabalhos de Caplan,
Ciucci melhor demonstraram suas teorias,
isto em 1992. Então, por princípio fisio-
patológico, quanto mais cedo instala-se
um edema, seja ele venoso, linfático ou
misto, a DML melhor resultado pro-
porcionará ao paciente, em virtude de a
pele e a fascia ainda não estarem muito
comprometidas, e menos fibrose estará
formada e o tecido elasto-muscular ainda
estará funcionante.
Quando o tecido fibrótico encontra-
se instalado, embora muitos canais cola-
terais possam estar desenvolvidos, a
drenagem tornar-se-á menos possível.
Levando em conta que precisamos ter um
reservatório (linfonodos) para captação
do volume a ser drenado das regiões
comprometidas, o profissional fisio-
terapeuta, massoterapeuta, deverá ter em
mente a topografia ganglionar. Assim
sendo, poderemos lembrar que no crânio
seria necessário massagearmos os linfo-
nodos parotídeos, cervicais superiores e
inferiores, bucais mandibulares júgulo-
hióideo homohióideo, e júgulo-digástrico.
No que diz respeito aos membros supe-
riores e tórax, os de Ricord, axilares, no
abdômen superior, massagens em direção
à axila e, no quadrante inferior, em direção
inguinal. Nos membros inferiores, inicial-
mente os linfonodos inguinais, coxa,
linfonodos poplíteos e, por pododáctilos,
pé e perna. A técnica a ser empregada é
variada e dependerá da formação do
fisioterapeuta e ou do massoterapeuta,
que siga a escolade Millard, Vodder,
Foldi, Casley-Smith, ou Leduc.
O que pretendemos fazer com a
drenagem:
Lembramos, que, ao drenarmos, esta-
remos levando a linfa para seu reservatório
mais próximo, ou seja, os linfonodos
satélites da região acometida. No tronco
poderemos dividi-lo em quatro linfotomos
direito e esquerdo, estendendo-se na linha
anterior para posterior. Quanto aos mem-
bros superiores, lembramos que drenam
pela via cefálica para os supraclaviculares
e escapulares, sendo então compreendido
o desenvolvimento dos linfedemas pós-
mastectomias ou dissecções amplas
axilares, seguido pela radioterapia. Nos
membros inferiores, a drenagem será via
inguinal. Então, o princípio básico da
Endereço para correspondência
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Regional Rio de Janeiro
Praça Floriano, 55 sala 1201
20031-050 – Rio de Janeiro-RJ
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drenagem manual será desenvolvermos
os linfáticos da área sã para suprirem a
área comprometida e puxar para o seu
lado a linfa estagnada. A DML jamais irá
desobstruir os linfáticos e simsimsimsimsim desenvolver
circulações colaterais; por vezes pode-
remos ter uma insuficiência dinâmica, que
permitirá criar uma coluna descendente e
drenar uma área lesada para uma indene.
Ou seja, para evitarmos uma sobrecarga
na circulação formada, uma drenagem
suave obrigará a linfa a entrar via
circulação contralateral. De uma maneira
geral, as drenagens deverão ser realizadas
por manobras suaves através das polpas
digitais e das mãos, sendo permitida a
utilização de cremes ou talcos (Loedema-
10% de cumarina - talco escola de Casley-
Smith]. Recordamos que os linfáticos pro-
fundos não poderão ser ativados através
das drenagens manuais usuais, porém,
associadas aos exercícios respiratórios
abdominais e torácicos, poderão ser
ativados. Pela técnica empregada, asso-
ciada à experiência e habilidade do
fisioterapeuta é que conseguiremos os
melhores resultados. O serviço de
cardiologia e cirurgia vascular da facul-
dade de medicina de São José do Rio
Preto, através dos Drs. José Maria Godoy
e Dra. Maria de Fátima Godoy (fisio-
terapeuta) desenvolveu um método, que
através de bastões flexíveis, intitulados
"rolete" permite a realização de pressões
uniformes e suaves sem quese exerçam
pressões extensas sobre as áreas a serem
drenadas, seja no sentido ascendente e
descendente, com comprovação da
eficácia do método, através da linfo-
cintilografia. É sem dúvida uma grande
contribuição para a linfologia e para a
fisioterapia, porém a crítica que surge ao
método é que nas áreas em que haja
verrucose papilomatose, as hastes flexíveis
não poderiam exercer as pressões com a
mesma eficácia das exercidas pelas
drenagens manuais clássicas. Não
poderemos deixar de dizer que a dre-
nagem manual linfática nãonãonãonãonão poderá ser
empregada nos casos de infecções
agudas, pois teremos o risco de propagar
a infecção principalmente nas lesões das
erisipelas por estreptococos. Lembramos
que a drenagem manual é apenas uma
parte do tratamento do linfedema e que
sem dúvida irá beneficiar em muito o
paciente, assim como o repouso com os
membros elevados. Hoje há uma
coqueluche em realizar DML para
remodelamento do corpo, porém devemos
lembrar que, nestes casos, não existe
linfedema ou edemas e sim depósitos de
gorduras. Outra contra-indicação da
drenagem manual seria os linfedemas das
áreas genitais, em que pouco ou nenhum
resultado propicia. A DML faz parte da
terapia física complexa, esta sem dúvida
é o tratamento mais completo e ideal para
o tratamento do linfedema.
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DRENAGEM MANUAL LINFÁTICA
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