Caso Clínico - Nefrologia

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Paciente masculino, 85 anos, branco, casado, aposentado, natural de Rio das 
Pedras-SP, procedente de São Paulo-SP. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: 
Paciente com história de confusão mental, tosse seca, dor torácica, queda do estado 
geral e vômitos há 15 dias. Foi atendido no PS – INCOR , onde foi observado imagem 
de condensação pulmonar em base esquerda, sendo prescrito levofloxacin e 
encaminhado ao Instituto Central/HC. No PS-ICHC, observou-se que o mesmo 
encontrava-se desidratado, com uréia de 180 mg/dL, creatinina 5,2 mg/dL e Cálcio 
ionizado de 1,50 mmol/L, sendo realizada hidratação com solução salina EV e 
administrado pamidronato + furosemide, com melhora clínica, aumento da diurese e 
redução dos níveis séricos de cálcio e creatinina. Foi então admitido na Enfermaria de 
Geriatria, apresentou 1 pico febril e imagem de condensação retrocardíaca, sendo 
tratado por 7 dias com ceftriaxona mais azitromicina. Cursou com piora da creatinina 
sérica após o término da antibioticoterapia (de 2,9 para 5,2 mg/dL), sem diminuição da 
diurese, sendo solicitada avaliação do Serviço de Nefrologia. 
ANTECEDENTES: 
Diagnóstico de HAS há 4 anos, controlada com enalapril 10mg/dia. Nega diabetes; 
internado para investigação de precordialgia atípica há 4 anos, realizando cintilografia 
miocárdica com resultado negativo. Creatinina sérica há 1 ano: 1,4 mg/dL e há 2 
meses: 2,0. Nega cirurgias ou hemotransfusões prévias. Nega etilismo ou tabagismo. 
Nega qualquer outra patologia na família. Tem diagnóstico há 2 anos de anemia por 
deficiência de vitamina B12, que foi tratada. 
EXAME FÍSICO: 
● Regular estado, hidratado, descorado ++, acianótico, anictérico, eupneico, 
consciente, orientado, sem rigidez nucal, sem deficits motores 
● PA 120X80, FC 76 bpm, Temp 36.4C, FR 22 ipm. 
● Aparelho cardiovascular: bulhas ritmicas, sopro sistólico ++ em foco mitral. 
● Aparelho respiratório: MV presente e simétrico, reduzido nas bases, estertores 
crepitantes em base esquerda. 
● Abdômen: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias. 
● Extremidades: sem edemas, pulsos periféricos simétricos. 
● Exame de fundo de olho: normal 
● EXAMES COMPLEMENTARES: 
● Hb 7.7 g/dL, Ht 23%, VCM 103, HCM 33, CHCM 32, leucócitos 10450 (diferencial 
normal), plaquetas 465.000 
● Na 135 mEq/L, K 5,3 mEq/L, Ureia 102 mg/dL, Creatinina 5,2 mg/dL, Ca ionizado 
1,20 mmol/L (nl: 1,14-1,30), Ca total 9,0 mg/dL, P 4.4 mg/dL,HCO3 17,0 mEq/L, 
glicose 115 mg/dL, colesterol 171 mg/dL, triglicérides 168 mg/dL, TGO e TGP 
normais, DHL 412 U, eletroforese de proteinas séricas: albumina 2,3, alfa-1 0,5, 
alfa-2 1,3, beta 1,0, gama-globulina 0,9 g/dL (sem pico monoclonal), VHS 119 
mm, PCR 47 mg/dL (nl < 0,8) 
● Exame de urina: pH 6,0, densidade 1018, proteinas 0,75 g/l, leucócitos 3 
p/campo, eritrócitos >100 p/campo; proteinúria de 24 h: 800 mg; dismorfismo 
eritrocitário discreto 
● Coagulograma normal, ferro sérico 20 mcg/dL, capacidade total de ligação do 
ferro 163 mcg/dL, saturação de ferro 12%, ferritina 484 ng/mL 
● C3 145 mg/dL, C4 32 mg/dL, FAN + 1/80, ANCA e crioglobulinas (em análise), 
fator reumatóide negativo; Imunoeletroforese de proteínas urinárias e séricas: 
sem pico monoclonal; AgHbs negativo, Anti HCV negativo, Anti-HIV negativo; 
PSA total 2,0 ng/ml 
● Mielograma: Normocelular, granulócitos com hipocelularidade relativa, 
normomaturativa. Eosinófilos e basófilos normais. Série vermelha com 
hipercelularidade normomaturativa, eritropoese normoeritroblástica. Ausência 
de elementos estranhos à medula. 
● USG de rins e vias urinárias: rins tópicos, dimensões normais, RD 9.7cm, RE 
10.2cm, parênquima de espessura normal (1.4 e 1.2), aumento discreto da 
ecogenicidade cortical. Sem sinais de hidronefrose. Cistos de paredes finas 
em pólo inferior de rim direito (1.2cm) e em pólo inferior de rim esquerdo 
(1.1cm). Próstata com hipertrofia do lobo médio, peso 45 g, resíduo vesical ~ 
80 ml 
● Ecocardiograma: Estenose aórtica leve, insuficiência mitral leve, alteração do 
relaxamento do VE. Ecocardio transesofágico: ausência de vegetações. 
● RX de ossos longos, crânio e bacia: ausência de lesões líticas. Osteopenia 
difusa. 
● TC de tórax: derrame pleural bilateral, volume moderado; atelectasias na base 
do pulmão direito. 
Microscopia Óptica 
O exame histológico mostra cortical renal com 16 glomérulos. Seis glomérulos 
mostram proliferações crescênticas de natureza celular, média e grande proporções. 
Quatro glomérulos apresentam ainda lesões segmentares necrotizantes, com ruptura 
das alças capilares e extravasamento de fibrina (figuras 1 e 2). O restante dos tufos 
têm a estrutura conservada. 
O interstício está dissociado por fibrose, comprometendo cerca de 40% do 
compartimento. Nestas regiões, os túbulos estão atróficos. 
Foram representadas uma artéria arqueada, uma interlobular e cinco arteríolas. A 
artéria arqueada mostra fibrose intimal, com discreta hipertrofia da túnica muscular. 
Uma das arteríolas apresenta necrose fibrinóide segmentar da parede (figura 3). 
Figura 1 
Figura 2 
Figura 3 
Imunofluorescência 
Fragmento renal representado pela cortical com onze glomérulos. Observam-se 
depósitos granulares mesangiais de fator C3 do complemento (+/3+) e fibrina, com 
distribuicão segmentar e focal. 
Conclusão: 
Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune com lesões necrotizantes 
Vasculite Necrotizante