CARDIOLOGIA – AULA 01 – DOENÇA VALVAR MITRAL

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CARDIOLOGIA – AULA 01 – DOENÇA VALVAR MITRAL 
 A doença valvar mitral é uma patologia que acomete grande parte da 
população. 
 A doença valvar mitral é uma doença sem cura muito associada à 
insuficiência cardíaca. 
 É preciso buscar um conforto para os pacientes, que em grande parte são 
relativamente jovens. 
 O primeiro gráfico é chamado de "sobrevida atuarial" onde foram 
cadastrados indivíduos assintomáticos, médio sintomáticos e mais 
sintomáticos. Ao longo do tempo foi mostrado que alguns pacientes tanto 
sintomáticos, quanto assintomáticos evoluíam para óbito  Em indivíduos 
assintomáticos, muitas vezes a primeira manifestação já é o óbito. 
 A sobrevida média é de 20 anos, porém em indivíduos mais sintomáticos há 
um índice de óbito de 45% no primeiro ano. 
 Quando tratamos os pacientes com doença valvar mitral de maneira correta, 
sua sobrevida atuarial aumenta. 
1. ANATOMIA BÁSICA 
 São dois folhetos: anterior e posterior 
 Os folhetos são ligados aos músculos papilares pelas cordoalhas tendíneas (aparelho subvalvar). 
 A abertura destes folhetos permite que o sangue passe do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo na diástole. 
 A área valvar normal e de 4 a 6 cm2. 
2. ESTENOSE VALVAR MITRAL 
2.1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
 Trata-se da diminuição da área valvar, que causa restrição do escoamento sanguíneo do átrio para o ventrículo  
Na estenose a válvula deveria se abrir totalmente e colar seus folhetos ao lado da parede ventricular, o que permitiria 
que o sangue fizesse um grande influxo na diástole do átrio para o ventrículo. Porém, como a válvula não se abre 
corretamente, o escoamento do sangue se torna difícil. 
 Isto gera um gradiente transvalvar: átrio esquerdo/ventrículo esquerdo  Sempre que existe uma estenose valvar, 
existe um gradiente transvalvar. Não deve existir esse gradiente transvalvar na válvula mitral NORMAL, porém 
conforme ela vai ficando mais estreitada, é preciso um gradiente de pressão cada vez maior para que o sangue passe 
do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo na diástole. Isso quer dizer que quando mais estreitada a válvula vai 
ficando, maior deverá ser a pressão atrial esquerda para escoar o sangue. 
 O aumento pressórico por sua vez produz dilatações cavitárias, congestão venocapilar pulmonar, e arterial 
pulmonar com estase venosa periférica  Como o átrio fica com mais pressão e precisa de mais força para escoar o 
sangue para o ventrículo, ele vai acabar hipertrofiando e se dilatando. Além disso, seu aumento de pressão vai se 
tornar um processo retrógrado, atingindo as veias pulmonares, capilares pulmonares e artérias pulmonares, até 
alcançar as câmaras direitas do coração. Isso com o tempo causará estase sanguínea periférica, porque o sangue não 
consegue "sair corretamente" do coração, e consequentemente sua entrada também fica dificultada. 
 Aumento da pressão no átrio esquerdo leva a: 
 Aumento pressão das veias pulmonares 
 Hipertrofia e vasoconstrição das artérias pulmonares 
 Aumento pressões da artéria pulmonar e aumento da pressão do ventrículo direito = refluxo tricúspide 
 Aumento da pressão no átrio direito  Congestão venosa sistêmica (jugular, fígado, mmii). 
 OBS: Para classificar a estenose valvar, nós podemos utilizar como medida a ÁREA VALVAR, e o GRADIENTE 
PRESSÓRICO (veremos ambos abaixo): 
 Gradiente pressórico AE-VE (mmHg) médio em repouso: 
 < 5 = Leve 
 5 a 10 = Moderado 
 10 = Importante 
 OBS: Devemos tomar cuidado com o gradiente, porque um paciente que tomou diurético terá um gradiente mais 
baixo uma vez que retirou volume dele. 
 Área valvar: 
 Área valvar normal = 4 a 6 cm² 
 Se a área se tornar 2 cm², os sintomas se iniciam  Nós possuímos uma "reserva cardíaca" valvar, ou seja, o 
normal é de 4 a 6 cm², porém nesse intervalo entre não ter sintomas até ter sintomas (4 – 6cm² até 2cm²) nós 
ficamos bem, mesmo com a válvula um pouco diminuída. Por isso já devemos iniciar o tratamento para que a 
válvula não seja mais prejudicada. 
 Se a área for > 1,5 cm² = estenose leve 
 Se a área for entre 1 a 1,5 cm² = estenose moderada 
 Se a área for < 1cm² = estenose importante 
2.2. ETIOLOGIA 
 Febre reumática (70% DATASUS)  É a principal etiologia no Brasil e hemisfério sul. 
 Prolapso mitral 
 Mais raramente: alterações congênitas, doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), lúpus eritematoso sistêmico, 
artrite reumatóide, síndrome carcinóide, calcificações.. 
 Outras patologias podem dificultar a saída de sangue para o ve: mixoma, trombos. 
 Mais comum em mulheres 4:1 
 A dificuldade de esvaziamento leva ao aumento do tamanho e da pressão do átrio esquerdo (AE). 
 O ventrículo esquerdo (VE) geralmente é normal, mas pode ter hipocontratilidade localizada pelo comprometimento 
do aparelho subvalvar (cordoalha e músculo papilar). 
2.3. QUADRO CLÍNICO 
 Dispneia: Aumento das pressões hidrostáticas com congestão e ate edema pulmonar (entre outros sintomas de ICC 
como tosse, chiado, hemoptise, fadiga e edema periférico)  Esse é o principal sintoma disparadamente. 
 OBS: Quando fazemos a ausculta e ouvimos estertores, isso é um sinal de congestão alveolar. Porém não é 
necessário ter a congestão alveolar para ter dispneia, basta ter congestão venosa com alto volume de líquido no 
pulmão para ter o sintoma. 
 Palpitação 
 Hemoptise: Ruptura de veias brônquicas 
 Estase jugular, ascite edema mmii, hepatomegalia  Esses sintomas ocorrem quando houver hipertensão arterial 
pulmonar com insuficiência cardíaca direita. 
 OBS: Quando temos hipertensão arterial pulmonar grave, ela é irreversível, e não há tratamento. A única coisa 
que se pode fazer é transplante (caro). 
 Rouquidão: Compressão do n. laríngeo recorrente (s. ortner) 
 Pode haver sintomas parecidos com estenose importante ou moderada por complacência atrial, função do ventrículo 
direito e patologias associadas. 
 Existem ainda dois sintomas muito importantes e comuns, sendo eles: 
 Fibrilação atrial aguda ou crônica – 30 a 40% 
 Embolia pulmonar, atrial – 13 a 26% 
 Quando o paciente tem aumento de pressão no átrio esquerdo, e ele aumenta de tamanho, vai causar um 
desarranjo na estrutura celular, e isso leva a fibrilação atrial. 
 Havendo fibrilação atrial ou não, porém mais frequentemente quando existe fibrilação atrial, podem se formar 
trombos na cavidade, podendo causar embolia arterial (em muitos casos é cerebral causando AVE isquêmico). 
2.4. EXAME FÍSICO 
 É um exame físico pobre, porém o principal dado é o sopro em foco mitral durante a diástole. 
 OBS: Devemos sempre observar muito bem a história clínica do paciente  Dispneia, embolia e fibrilação atrial. 
 Demais achados do exame físico: 
 Fácies mitralis: Bochechas róseas  Vasoconstricção periférica nas lesões severas. 
 Estase jugular, e outros sinais de insuficiência cardíaca direita. 
 Sinais de marfan: prolapso de válvula mitral ou sopro. 
 Tórax: Pulsação paraesternal esquerda, por aumento do ventrículo direito. 
 Palpação do frêmito diastólico no ápice: 
 Pulsação paraesternal esquerda = ventrículo direito 
 2ª bulha - foco pulmonar (hipertensão arterial pulmonar) 
 Hiperfonese de b1: Porem se houver calcificação pode haver hipofonese 
 Estalido de abertura mitral: Ocorre por tensão das cordoalhas nas cuspides; Pode estar ausente caso haja fibrose e 
calcificação das cordoalhas. 
 Hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar: Reflete hipertensão arterial pulmonar. 
 Sopro diastólico em ruflar no ápice, qto maior duração maior severidade da lesão. 
 Sopro diastólico pulmonar refletindo hipertensão pulmonar com insuficiência valvar denominado de grahan steel 
2.5.EXAMES COMPLEMENTARES 
2.5.1. ECOCARDIOGRAMA – PADRÃO OURO 
 É o padrão ouro, porém não pode ficar só nele. Para ter um diagnóstico bem feito deve pedir também o ECG e o raio x 
de tórax. 
 Avalia a área mitral, pressões no átrio esquerdo, pulmonar e ventrículo direito. 
 Quantifica o grau da lesão com a área valvar e o gradiente pressórico AE / VE 
 Gradiente (médio) pressórico AE-VE (mmHg) na diástole: 
 < 5 = leve  5 a 10 = moderado  > 10 = importante 
2.5.2. ECG 
 Sobrecarga de átrio esquerdo: Duração da onda P aumentada, dorso de camelo  P mitrale 
 OBS: Paciente com estenose mitral, hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca direita com sobrecarga 
atrial direita: onda P alargada e comprida. 
 Sobrecarga de ventrículo direito: Desvio de eixo p/ direita  Onda R alargada em v1 e v2, e onda S em v6. 
 Fibrilação atrial: Ausência de onda P, intervalo RR irregular. 
 Sobrecarga atrial direita: 
 Aumento de amplitude 
 Eixo além 90º 
 Sobrecarga atrial esquerda: 
 Aumento do tempo > 0,12 s 
 Eixo para esquerda e para trás 
 Em V1: Onda P com fase negativa 0,04 s e 1 mm 
 Sobrecarga bi-atrial: 
 Ambas as alterações 
 V1 ou até V2: onda bifásica 
 Exemplos de ECGs: 
 É um ECG sinusal com presença de onda P precedendo QRS. Onda P 
está apiculada, demonstrando presença de sobrecarga do atrial direita. 
Onda P negativa em V1 demonstrando sobrecarga atrial esquerda. 
Presença de onda R positiva em V1 demonstrando sobrecarga 
ventricular direita. 
 Portanto o paciente tem: ritmo sinusal, sobrecarga atrial direita, 
sobrecarga atrial esquerda e sobrecarga ventricular direita (estenose 
mitral) 
 
 ECG sem ritmo sinusal, com intervalo RR irregular (fibrilação atrial). 
2.5.3. RAIO X DE TÓRAX 
 É fundamental fazer raio x de tórax. 
 Aumento átrio esquerdo = duplo contorno (3º arco) 
 Abaulamento da artéria pulmonar 
 Aumento da trama vascular nos ápices (Inversão do fluxo) 
 Hipertrofia linfática (linhas b de kerley) 
2.5.4. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (cateterismo cardíaco) + VENTRICULOGRAFIA 
 É desnecessário para ver a válvula mitral. 
 É feito quando vamos fazer operação em pacientes com: 
 Em mulheres na menopausa e acima. 
 Em homens com mais de 40 anos ou com risco de doenças coronarianas 
 Para avaliar coronárias. 
 Ou em situações com dúvidas por diferenças entre a clínica e ecocardiograma. 
 EX: Paciente de 27 anos que vai operar válvula mitral não precisa de cateterismo. 
 
2.6. TRATAMENTO – Prof disse que pergunta em prova (quatro tratamentos básicos para doença valvar – qualquer 
doença) 
 1º O tratamento da doença base  Na estenose mitral a causa básica geralmente é a febre reumática e novos surtos 
com penicilina benzatina diminui a evolução da estenose valvar. 
 2º Profilaxia para endocardite infecciosa quando submetidos a procedimentos com risco de bacteremia  EX: 
Extração dentária ou limpeza, colonoscopia, fratura óssea.. 
 3º Tratamento ou profilaxia de embolia  Se tem trombo, estase sanguínea, arritmia ou AVC prévio vai utilizar 
anticoagulante. 
 4º Tratamento da arritmia e fibrilação atrial 
 EX: Paciente de 18 anos com história de febre reumática. Não precisa esperar desenvolver a doença valvar mitral para 
tratar, deve começar a tratar previamente. 
 OBS: Deve fazer esses quatro tratamentos para todas as classes NYHA. 
2.7. TRATAMENTO ESPECÍFICO DA ESTENOSE MITRAL DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO NYHA 
2.7.1. ICC CLASSE I NYHA – Paciente assintomático 
 Pode permanecer sem medicação  DEVE fazer os quatro tratamentos citados previamente, quer dizer que não 
precisa de medicação ESPECÍFICA apenas. 
 Se apresentar fibrilação atrial = Antiarrítmico e anticoagulação (inr entre 2.0 e 3.0) 
 Se mesmo sendo classe I o paciente tiver uma estenose severa, deve fazer tratamento intervencionista 
2.7.2. ICC CLASSE II NYHA – Apresenta sintomas aos esforços 
 Beta bloqueadores para aumentar o tempo de diástole e mais sangue passar 
 Diurético  Para diminuir a pressão arterial. 
 Se apresentar fibrilação atrial = Antiarrítmico e anticoagulação 
 Se mesmo sendo classe II o paciente tiver uma estenose severa, deve fazer tratamento intervencionista. 
2.7.3. ICC CLASSE III E IV NYHA – Paciente com sintomas 
 Beta bloqueadores para aumentar o tempo de diástole e mais sangue passar. 
 Diurético  Para diminuir a pressão arterial. 
 Se apresentar fibrilação atrial = Antiarrítmico e anticoagulação 
 Hipertensão arterial pulmonar (> 50 mmhg): Indicação de cirurgia. 
 Se hipertensão arterial ≥ 80  Sobrevida média 2, 4ª 
 Sempre intervenção: 
 Valvuloplastia por balão: percutânea (wilkins =8) 
 Cirurgia: Comissurotomia 0% mortalidade 
 Troca valvar mortalidade 8% 
 Prótese biológica de pericárdio bovino 
 Prótese “metálica” de carvão pirolitico e de duplo disco 
3. INSUFICIÊNCIA MITRAL 
 Ocorre quando a inadequada coaptação dos folhetos mitrais permite regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo 
para o átrio esquerdo  A sobrecarga de volume gera dilatação cavitária esquerda e insuficiência cardíaca. 
 Primária: Quando ocorre devido à lesão valvar ou do aparelho subvalvar 
 Secundária: Quando ocorre devido à dilatação do anel valvar ou dos músculos papilares 
 Existe uma condição fisiopatogênica que faz com que na insuficiência valvar mitral o ventrículo esquerdo se dilate, só 
que a piora do ventrículo esquerdo é mais grave do que na insuficiência aórtica, porque leva a insuficiência ventricular 
esquerda. 
OU 
3.1. ETIOLOGIA 
 Degeneração mixomatosa  Degeneração da estrutura valvar. 
 Prolapso Mitral (1 a 2,5% da população)  A valva mitral se fecha fora do plano normal 
 Disfunção isquêmica (2ªria) 
 Endocardite infecciosa 
 Doença reumática* Miocardiopatia dilatada (2ªria): Doença viral, doença chagásica. 
 Cardiopatia hipertrófica (2ªria) 
 Calcificação anular 
 Congênita 
3.2. FISIOPATOLOGIA 
 Regurgitação valvar de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. 
 Sobrecarga volumétrica e pressórica 
 Redução do débito cardíaco 
 Congestão pulmonar 
 Aumento das pressões no átrio esquerdo, sistema venocapilar, ventrículo direito e átrio direito. 
 Sobrecarga ventricular: dilatação e hipertrofia na fase compensada e dilatação demasiada na fase descompensada 
3.3. QUADRO CLÍNICO 
 Fase inicial: pode ser assintomática 
 Sintomas típicos de ICC: Hepatomegalia, estase jugular, pletora facial.. 
 Precipitação do sintomas pela fibrilação atrial aguda 
3.4. EXAME FÍSICO 
 Ictus palpável desviado para baixo e esquerda 
 Frêmito 
 Sopro: holossistólico irradiado para a axila 
 3ª bulha: sinal do rápido esvaziamento atrial durante a diástole ventricular  Ás vezes é relacionada com ICC 
3.5. EXAMES COMPLEMENTARES 
3.5.1. ECG 
 Sobrecarga de átrio esquerdo: Duração da onda P aumentada, dorso de camelo  P mitrale 
 Sobrecarga de ventrículo direito: Desvio de eixo p/ direita  Onda R alargada em v1 e v2, e onda S em v6. 
 Fibrilação atrial: Ausência de onda P, intervalo RR irregular. 
3.5.2. RAIO X DE TÓRAX 
 Aumento do átrio esquerdo = duplo contorno  3 arco 
 Abaulamento da artéria pulmonar 
 Aumento da trama vascular nos apices (inversão do fluxo) 
 Hipertrofia linfática (linhas b de kerley) 
 Aumento do ventrículo esquerdo  Característica da sobrecarga volumétrica. 
 
3.5.3. ECOCARDIOGRAMA – Padrão ouro 
 Refluxo mitral 
 Avalia as pressões no átrio esquerdo, veias pulmonares e ventrículo direito. 
 Função ventricular  Quando o ventrículo esquerdo é pequeno e passa a dilatar, ele vai perdendo força, por isso é 
importante saber qual a capacidadedo ventrículo. Essa capacidade é medida por: 
 Diâmetro diastólico final 
 Diâmetro sistólico final 
 OBS: Um ventrículo muito dilatado é ruim, porém um ventrículo dilatado que não consegue contrair é pior. 
 Morfologia mitral e subvalvar 
 Aqui não se fala sobre gradiente transvalvar e área valvar. 
3.5.4. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (cateterismo cardíaco) + VENTRICULOGRAFIA 
 É desnecessário para ver a válvula mitral. 
 É feito quando vamos fazer operação em pacientes com: 
 Em mulheres na menopausa e acima. 
 Em homens com mais de 40 anos ou com risco de doenças coronarianas 
 Para avaliar coronárias. 
3.6. TRATAMENTO – Prof disse que pergunta em prova (quatro tratamentos básicos para doença valvar – qualquer 
doença) 
 OBS: Coloquei de novo porque é MUITO importante! 
 1º O tratamento da doença base  Na estenose mitral a causa básica geralmente é a febre reumática e novos surtos 
com penicilina benzatina diminui a evolução da estenose valvar. 
 2º Profilaxia para endocardite infecciosa quando submetidos a procedimentos com risco de bacteremia  EX: 
Extração dentária ou limpeza, colonoscopia, fratura óssea.. 
 3º Tratamento ou profilaxia de embolia  Se tem trombo, estase sanguínea, arritmia ou AVC prévio vai utilizar 
anticoagulante. 
 4º Tratamento da arritmia e fibrilação atrial 
3.7. TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 Assintomático: Faz os quatro tratamentos citados acima, e acompanha o paciente sem medicação específica. 
 Sintomático (ICC): 
 Diurético: Diminuir a sobrecarga de volume 
 Vasodilatador: Sangue escoar mais facilmente para a aorta do que voltar para o átrio esquerdo. 
 Digoxina: Aumentar a força de contração. 
 OBS: Só se usa beta bloqueador em dose baixa como ideia de tratamento do músculo cardíaco, mas não é 
medicamento específico. 
 Tratamento da fibrilação atrial e profilaxia de tromboembolia (inr 2.0 a 3.0) 
 Se o paciente tiver insuficiência mitral, for sintomático, e tiver classe funcional NYHA I, II, III ou IV  CIRURGIA 
 Ainda podemos acompanhar se o diâmetro sistólico final está diminuindo. Se ele for > 40mm ou > 45mm e tiver 
fração de ejeção diminuída < 60%  CIRURGIA