Caso Clinico 2 Doença Inflamatória Intestinal e Síndrome do Intestino Curto

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CASO CLÍNICO 2
Doença Inflamatória Intestinal e Síndrome do Intestino Curto
Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Curso de Nutrição e Metabolismo
Fisiopatologia da Nutrição Materno-Infantil
Caso
E.J.C, sexo masculino, 13 anos e 3 meses. Internado devido à queixa prolongada de fortes dores abdominais, diarreia e perda de peso, com piora da intensidade dos sintomas.
Na internação foi realizada laparotomia exploratória que constatou a presença de massa em jejuno e aderências no cólon descendente, com laudo anatomopatológico compatível com doença de Crohn. 
Houve agravamento do quadro com necessidade de tratamento cirúrgico. Paciente está no pós-operatório (3 dias) da ressecção intestinal.
Antropometria
Peso atual: 29 kg
Peso habitual: 37 kg (perda de 8kg em 1 mês)
Percentual de perda de peso: 21%  perda grave
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
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Dados adicionais
Para a classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes, utiliza-se as curvas de crescimento da OMS e os pontos de corte definidos pelo SISVAN:
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1. Classifique o estado nutricional atual da criança segundo as curvas da OMS:
Peso atual: 29 kg
Idade: 13 anos e 3 meses
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
< percentil 3
Magreza
4
Peso atual: 29 kg
Idade: 13 anos e 3 meses
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
< escore-z -3
Magreza
Entre p3 e p15
Estatura adequada para a idade
Peso atual: 29 kg
Idade: 13 anos e 3 meses
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
Escore z entre -2 e -1
Estatura adequada para a idade
Peso atual: 29 kg
Idade: 13 anos e 3 meses
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
Exames bioquímicos
Resultado
Referência
Classificação
Hb(mg/dL)
11,2
13 a 16
↓
Albumina (g/dL)
2,2
2,9 a 4,7
↓
Ferrosérico(μg/dL)
60
50 a 120
-
Ferritina (μg/L)
185
7 a 140
↑
PCR(mg/dL)
1,2
< 0,5
↑
Na (mg/dL)
120
135 a 145
↓
K (mg/dL)
2,8
3,5a 5,0
↓
Ca (mg/dL)
7,1
8,8a 10,8
↓
Mg (mg/dL)
1,2
1,6 a 2,6
↓
Zn (ug/dL)
61
70 a 120
↓
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Ingestão alimentar
Criança apresentava queixa de hiporexia e inapetência há cerca de 1 mês, com diarreia e dor abdominal (cólica intensa) principalmente após as refeições, além da presença de náuseas e vômitos.
Neste período, a ingestão alimentar apresentou-se bastante comprometida, com ingestão de, aproximadamente, 50% da necessidade energética diária.
Prescrição dietética atual
NPT
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2. Estime a necessidade energética e proteica da criança:
OMS/FAO (GEB) = (17,5 x P) + 651
Schofield (GEB) = (16,25 x P) + (1,372 x E) + 515,5
DRIs (GET) = 88,5 - (61,9 x I) + FA x [(26,7 x P) + (903 x E)] + 25 kcal
Holliday e Segar (GET) = 1.500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20
Peso atual: 29 kg
Peso habitual: 37 kg
Peso no p15: 34,6 kg
Peso no p50: 38,8 kg
Estatura: 145 cm
IMC: 13,7 kg/m²
Fator de estresse da doença: 1,3 ou 30%
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Peso atual
OMS/FAO  (17,5 x P) + 651
= (17,5 x 29) + 651
= 1.158,5 kcal/dia (x 1,3) = 1.506,0 kcal/dia
Schofield  (16,25 x P) + (1,372 x E) + 515,5
= (16,25 x 29) + (1,372 x 145) + 515,5
= 471,2 + 198,9 + 515,5 = 1.185,6 kcal/dia (x 1,3) = 1.541,2 kcal/dia
DRIs  88,5 - (61,9 x I) + FA x [(26,7 x P) + (903 x E)] + 25 kcal
= 88,5 - (61,9 x 13) + 1 x [(26,7 x 29) + (903 x 1,45)] + 25
= 88,5 - 804,7 + [774,3 + 1.309,3] + 25 = 1.392,4 kcal/dia 
Holliday e Segar  1.500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20
= 1.680 kcal/dia
Média = 1.529,9 kcal/dia
DRIs (GEB) = 68 - (43,3 x I) + (712 x E)+ (19,2 x P)
= 68 – (43,3 x 13) + (712 x 1,45) + (19,2 x 29)
= 68 – 562,9 + 1032,4 + 556,8 = 1094,3 kcal/dia (x 1,3) = 1.422,5 kcal/dia
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Peso no p15
OMS/FAO  (17,5 x P) + 651
= (17,5 x 34,6) + 651
= 1.256,5 kcal/dia (x 1,3) = 1.633,4 kcal/dia
Schofield  (16,25 x P) + (1,372 x E) + 515,5
= (16,25 x 34,6) + (1,372 x 145) + 515,5
= 562,2 + 198,9 + 515,5 = 1.276,6 kcal/dia (x 1,3) = 1.659,5 kcal/dia
DRIs  88,5 - (61,9 x I) + FA x [(26,7 x P) + (903 x E)] + 25 kcal
= 88,5 - (61,9 x 13) + 1 x [(26,7 x 34,6) + (903 x 1,45)] + 25
= 88,5 - 804,7 + [923,8 + 1.309,3] + 25 = 1.541,9 kcal/dia 
Holliday e Segar  1.500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20
= 1.780 kcal/dia
Média = 1.653,7 kcal/dia
DRIs (GEB) = 68 - (43,3 x I) + (712 x E) + (19,2 x P)
= 68 - (43,3 x 13) + (712 x 1,45) + (19,2 x 34,6)
= 68 - 562,9 + 1.032,4 + 664,3 = 1.201,8 kcal/dia (x 1,3) = 1.562,3 kcal/dia
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Peso no p50
OMS/FAO  (17,5 x P) + 651
= (17,5 x 38,8) + 651
= 1.330,0 kcal/dia (x 1,3) = 1.729 kcal/dia
Schofield  (16,25 x P) + (1,372 x E) + 515,5
= (16,25 x 38,8) + (1,372 x 145) + 515,5
= 630,5 + 198,9 + 515,5 = 1.344,9 kcal/dia (x 1,3) = 1.748,3 kcal/dia
DRIs  88,5 - (61,9 x I) + FA x [(26,7 x P) + (903 x E)] + 25 kcal
= 88,5 - (61,9 x 13) + 1 x [(26,7 x 38,8) + (903 x 1,45)] + 25
= 88,5 - 804,7 + [1.035,9 + 1.309,3] + 25 = 1.654 kcal/dia 
Holliday e Segar  1.500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20
= 1.860 kcal/dia
Média = 1.747,8 kcal/dia
DRIs (GEB) = 68 - (43,3 x I) + (712 x E) + (19,2 x P)
= 68 - (43,3 x 13) + (712 x 1,45) + (19,2 x 38,8)
= 68 - 562,9 + 1.032,4 + 744,9 = 1.282,4 kcal/dia (x 1,3) = 1.667,1 kcal/dia
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Necessidade proteica  recomendação:
0,5g/kg a 2,5g/kg PA/dia
PTN  14,5g a 72,5g/dia
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3. Cite as principais diferenças entre a Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa:
Doença de Crohn
Pode envolver qualquer segmento do TGI  Regiões mais comuns: íleo terminal e cólon
Inflamação assimétrica e descontínua
Obstruções intestinais recorrentes
Natureza transmural (afeta todas as camadas da mucosa, podendo acometer parede intestinal, mesentério e gânglios linfáticos)
Retocolite Ulcerativa
Afeta o reto e envolve um segmento contínuo do cólon
Não afeta o intestino delgado (raramente o íleo terminal)
Lesão confinada apenas à camada superficial da mucosa
Ulcerações presentes, porém superficiais
Estenose: raramente 
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4. Cite os fatores causais mais associados à Doença Inflamatória Intestinal:
Trata-se de doenças idiopáticas com os possíveis fatores causais:
Genéticas
Imunes
Ambientais (microbiológicas)
Alimentares (exposição ao leite de vaca, consumo elevado de CHO refinado e aditivos, baixo consumo de fibras alimentares)
Alterações na permeabilidade da barreira epitelial
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5. Quais sintomas presentes na Doença de Crohn o paciente do caso apresentou? Qual o quadro clínico mais recorrente em pacientes portadores da doença?
O paciente do caso clínico foi internado em decorrência de fortes dores abdominais, diarreia e perda de peso. Além destes, também são descritos: 
Presença de microgranuloma no TGI
Estenose no TGI
Fístulas
Distensão abdominal
Náuseas
Vômitos
Perfuração intestinal
Abcessos
Peritonite 
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6. A Terapia Nutricional Parenteral foi iniciada no pós-operatório. Após 5 dias de NPT, o paciente evoluiu com normalização no balanço hidroeletrolítico. Qual seria a melhor conduta nutricional para esse momento? Realize a prescrição e evolução dietoterápica para os próximos dias.
A melhor conduta a ser tomada neste momento é a Nutrição Enteral. A NE será importante para a redução da necessidade da NP e também dos riscos de lesão hepática. 
Deve-se iniciar de forma lenta e contínua, com 1/3 das necessidades (ou de 10 a 20 ml/kg/dia).
A NP deve ser reduzida gradativamente à medida em que se aumenta a NE, desde que a tolerância pela criança seja adequada e ela comece a ganhar peso.
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Dieta escolhida  Peptamen 1.5
Semi-elementar
Dieta enteral para adolescentes e adultos
Hipercalórica (1.5 kcal/mL) e hiperproteica (6,8g/100 mL)
Para crianças de 1 a 10 anos  Peptamen Júnior Advance (1.5 kcal/mL) e 4,5g de PTN/100 mL
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Necessidade energética (peso no p15) = 1.622,3 kcal/diaDieta enteral 1.5 kcal/mL
Volume = 1.081,5 mL/dia
Dia 1 (1/3 das necessidades)  Dieta enteral semi-elementar administrada por via NSG, 540,7 kcal/dia, no volume de 360,5 mL/dia distribuídos em 8 vezes (45 mL de 3/3h por BIC).
Dia 2 (2/3 das necessidades)  Dieta enteral semi-elementar administrada por via NSG, 811,1 kcal/dia, no volume de 540,7 mL/dia distribuídos em 8 vezes (67,5 mL de 3/3h por BIC).
Dia 3 e 4 (100% das necessidades)  Dieta enteral semi-elementar administrada por via NSG, 1.622,3 kcal/dia, no volume de 1.081,5 mL/dia distribuídos em 8 vezes (135,1 mL de 3/3h por BIC).
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