ART MARCADORES CARDIACOS

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Laboratório de Análises Clínicas Verner Willrich 
Outubro 2007 
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Maria Alice Vieira Willrich, MSc 
Farmacêutica Bioquímica 
Mestre em Análises Clínicas pela Universidade de São Paulo 
Diretora técnica do Laboratório de Análises Clínicas Verner Willrich 
 
 
MARCADORES CARDÍACOS 
 
A Síndrome Coronariana Aguda 
 
 A síndrome coronariana aguda refere-se a uma constelação de sintomas clínicos 
causados por isquemia miocárdica aguda. É importante reconhecer que a síndrome 
coronariana aguda (SCA) é uma síndrome complexa com etiologia heterogênea. No entanto, a 
causa mais comum é a doença aterosclerótica coronariana com erosão ou ruptura da placa 
aterosclerótica, expondo o conteúdo altamente pró-coagulante da superfície do ateroma às 
plaquetas da circulação e proteínas da coagulação, culminando na formação do trombo 
intracoronariano. 
 
 Em pacientes com a SCA definida, um tratamento precoce pode reduzir a extensão da 
lesão do miocárdio. Portanto, o diagnóstico rápido e início da terapia são pontos centrais no 
atendimento. Os objetivos da avaliação inicial de pacientes com dor no peito não traumática 
são: 
- evidenciar a probabilidade de os sintomas estarem relacionados à isquemia 
- evidenciar o risco de eventos cardíacos recorrentes, incluindo morte e nova isquemia. 
 Quando aplicados em conjunto com a história clínica do paciente, exame físico e 
interpretação do eletrocardiograma, os marcadores cardíacos são de grande valia para se 
atingir os dois objetivos descritos acima. 
 
 Os biomarcadores de necrose miocárdica devem ser medidos em todos os pacientes 
que apresentam sintomas consistentes com Síndrome Coronariana Aguda. O estado clínico do 
paciente e o eletrocardiograma devem ser usados em conjunto com os biomarcadores no 
diagnóstico de avaliação de suspeita do infarto agudo do miocárdio (IAM). 
 
 Os marcadores cardíacos ou biomarcadores de necrose miocárdica são proteínas 
liberadas na circulação pelo músculo cardíaco danificado. O marcador cardíaco mais 
importante hoje em dia é a troponina, pois ela é derivada exclusivamente do músculo 
cardíaco. A troponina é, portanto, o marcador preferencial para o diagnóstico de IAM. 
 
 Apesar de seu significado histórico, a CK total, a CK-MB atividade, AST e a 
desidrogenase láctica não devem ser usados como marcadores de diagnóstico do infarto 
do miocárdio por terem baixa especificidade para lesão cardíaca e porque marcadores de 
necrose mais específicos já estão disponíveis. 
 
Para pacientes com anormalidades no eletrocardiograma, o diagnóstico e o tratamento não 
devem ser retardados no aguardo dos resultados dos marcadores cardíacos. 
 
 
 
 
 
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TROPONINA 
 
 A troponina é um complexo de três proteínas, e duas delas são adequadas para 
dosagem como marcadores cardíacos específicos: a troponina I a troponina T. Essas duas 
proteínas têm diferentes propriedades, mas sua aplicação clínica é semelhante. 
Clinicamente, o infarto do miocárdio é essencialmente definido como uma síndrome 
coronariana aguda que causa liberação de troponina. 
 Há um intervalo de horas entre o infarto do miocárdio e a detecção de troponina na 
circulação. O pico de elevação está em torno de 24 horas e declina dentro de muitos dias 
(veja tabela em anexo para as propriedades da troponina T e da troponina I). 
 O desenvolvimento de marcadores mais sensíveis e específicos de necrose, como a 
troponina, possibilitou a detecção quantitativa de áreas muito menores de lesão cardíaca. 
 
 
CK-MB 
 
 A CK-MB massa é uma alternativa aceitável quando a troponina não estiver disponível. 
Neste teste, a proteína é medida simplesmente como um antígeno, sem depender de suas 
propriedades enzimáticas. 
 A isoenzima CK-MB tem maior concentração nos miócitos cardíacos do que nos 
esqueléticos. Ela oferece um ganho em sensibilidade e especificidade quando comparada a CK 
total. Apesar de a CK total ser um marcador sensível de dano miocárdico, têm baixa 
especificidade devido à sua alta concentração no músculo esquelético. No entanto, a CKMB 
também constitui de 1 a 3% da CK presente no músculo esquelético, e está presente em 
menores quantidades no intestino, diafragma, útero e próstata. Portanto, a especificidade da 
CKMB pode ser prejudicada em casos de lesão nesses órgãos, especialmente no músculo 
esquelético. 
 Medidas seriadas são importantes para documentar a subida e a descida do marcador 
e para manter a especificidade do diagnóstico do IAM. 
 
MIOGLOBINA 
 
 Para os pacientes que se apresentam ao serviço de emergência dentro de 6 horas do 
início dos sintomas, um marcador precoce de necrose miocárdica deve ser considerado além 
da troponina. A mioglobina é o marcador mais usado para este propósito. 
 A mioglobina aparece primeiro na circulação após o infarto do miocárdio, devido ao 
seu baixo peso molecular, mas ela também está presente no músculo esquelético. 
 Estudos clínicos têm mostrado que o uso combinado da mioglobina e um marcador 
mais específico como a troponina ou a CKMB massa pode ser útil para a exclusão precoce de 
IAM. 
 
 
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Intervalos, “Timing” 
 
 A CK-MB começa a subir dentro de 3 a 4 horas após o início da lesão cardíaca e cai a 
valores normais entre 48 e 72h. 
 A troponina eleva-se praticamente junto com a CK-MB, mas pode permanecer elevada 
por até 4 a 7 dias para a Troponina I e 10 a 14 dias para a Troponina T. A liberação inicial da 
troponina cardíaca existente no citosol celular (3 a 8%), seguida de uma dispersão mais lenta 
dos miofilamentos cardíacos em degradação são os dois mecanismos responsáveis por este 
perfil cinético de longa duração. 
 Em contraste, a concentração de mioglobina começa a subir logo após 1 hora do 
início dos sintomas e retorna ao normal entre 12 e 24 horas. 
 Em virtude dessa cinética, as elevações temporais da CK-MB e da troponina 
tipicamente não permitem detecção de necrose miocárdica muito cedo (1 – 3 h) e não 
provêm sensibilidade máxima destes marcadores até 6 ou mais horas após o início do IAM. A 
determinação precisa da hora de início dos sintomas é baseada no relato do paciente e é 
clinicamente desafiadora. 
 Portanto, para a maioria dos pacientes, amostras de sangue devem ser obtidas assim 
que o paciente se apresenta no hospital e após 6 – 9h da dosagem inicial (a não ser que o a 
hora do início dos sintomas seja conhecida). 
 
 
 
 
 Horas após o início da dor no peito 
 0 4 6 8 16 24 36 48 72 
 
Aumento 
relativo do 
marcador 
(escala log) 
 
 
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Critérios para diagnóstico de IAM 
 
Troponina 
Resultados acima do valor superior de referência em 1 dosagem obtida durante o curso do 
evento clínico é um indicativo de necrose miocárdica. 
 
Valor de Referência: até 0,030 ng/mL para a Troponina T (eletroquimioluminescência, Roche 
Diagnostics). 
 
CK-MB (massa) 
Recomenda-se 2 medidas consecutivas com resultados acima do valor superior de referência 
para que se considere evidência bioquímica suficiente para necrose miocárdica. O uso da CK 
total para diagnóstico do IAM não é recomendado. No entanto, na falta de disponibilidade de 
ensaios para dosagem de CK-MB massa ou troponina, quando somente os calores de CK total 
estão disponíveis, deve-se considerar aumentos maiores ou iguais a 2 vezes o valor de 
referência superior. 
A elevação e caimento da CK-MB ou CK total proporcionam embasamento adicional para o 
diagnóstico de IAM. 
 
Valor de Referência: CK total 
Homens: 38 a 174 U/L 
Mulheres: 26 a 140 U/L 
(Método cinético UV paradeterminação da atividade da creatina-quinase, Laborclin Produtos 
para laboratório Ltda.) 
 
Valor de Referência: até 4,94 ng/mL para a CK-MB massa (eletroquimioluminescência, Roche 
Diagnostics). 
 
 
Proteína C Reativa ultrasensível e BNP ou NT-proBNP 
 
A medida da proteína C reativa ultrasensível, do brain natriuretic peptide (BNP) ou do pro-
BNP N-Terminal podem ser úteis em adição à troponina, para a estratificação do risco de 
pacientes com SCA. Os benefícios de uma terapia baseada nesta estratégia permanecem 
incertos, embora estes marcadores sejam os mais estudados até o momento para o propósito 
de estratificação de risco. 
 
Peptídios natriuréticos 
 
O BNP e o NT-proBNP são liberados dos miócitos cardíacos em resposta a aumentos na tensão 
da parede ventricular. A tensão na parede de uma câmara está diretamente relacionada ao 
diâmetro da câmara e pressão transmural, e inversamente relacionada à espessura da parede. 
Portanto, aumentos tanto no diâmetro como na pressão dentro do ventrículo esquerdo após 
um infarto transmural ou como conseqüência de dano isquêmico, pode contribuir para a 
elevação dos peptídios natriuréticos observados em pacientes com IAM. 
Esta patofisiologia, juntamente com uma forte relação entre BNP, NT proBNP e mortalidade 
em pacientes com angina instável, suportam a hipótese de que a isquemia miocárdica pode 
estimular a liberação de BNP em ausência de necrose. Ainda, o conceito de que isquemia 
pode ser um importante estímulo para a síntese e liberação de BNP é sustentada por diversas 
linhas de experimentos e evidências. 
 
 
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Marcadores bioquímicos de inflamação 
 
Proteína C reativa ultrasensível 
 
 Muitos estudos investigativos apontaram que há uma implicação dos fatores 
inflamatórios como contribuintes centrais para o comprometimento da placa aterosclerótica. 
 Processos inflamatórios participam dos estágios precoces de aterogênese em resposta 
aos traumas do endotélio vascular, e também do desenvolvimento da placa intermediária e 
madura. Além disso, as células e os mediadores inflamatórios participam no 
comprometimento da cápsula fibrosa que mantém a separação entre o conteúdo altamente 
pró-coagulante da superfície do ateroma e as plaquetas e proteínas da coagulação 
circulantes. Portanto, vários mediadores de resposta inflamatória, incluindo proteínas de 
fase aguda, citocinas e moléculas de adesão têm sido avaliados como potenciais indicadores 
de risco de um primeiro evento aterotrombótico agudo, bem como de recidivas. 
 Como analito de fase aguda típico, a proteína C reativa (PCR) tem sido o foco da 
maioria das investigações clínicas. 
 Concentrações aumentadas de biomarcadores de inflamação como a PCR, Amilóide 
sérica A (SAA), mieloperoxidase e interleucina 6 (IL 6) são detectáveis em uma grande 
proporção de pacientes com SCA, incluindo aqueles sem evidências de necrose. É plausível 
que a elevação dos marcadores circulantes durante a SCA seja uma manifestação de 
intensificação do foco do processo inflamatório, que contribui para a desestabilização da 
placa vulnerável. No entanto, a base precisa para a relação entre marcadores inflamatórios e 
risco em SCA ainda não foi estabelecida conclusivamente. 
 A PCR certamente aumenta como conseqüência da resposta inflamatória à necrose 
miocárdica. Entretanto, estudos demonstram a elevação da PCR e IL-6 durante a SCA na 
ausência de necrose rejeitam a posição de que o aumento destes marcadores se dá somente 
em reposta à necrose. A PCR também foi implicada como um participante direto na 
aterotrombose. A PCR: 
� Promove a captação do LDL-c pelos monócitos 
� Induz a produção de fator tecidual 
� Ativa o complemento dentro da placa aterosclerótica 
� Estimula a expressão de moléculas de adesão 
� Recruta monócitos via receptor 
 
Valores de Referência da Proteína C Reativa de alta sensibilidade 
Metodologia: nefelometria 
 
Para risco cardiovascular 
� Alto risco: maior que 3mg/L 
� Médio risco: 1 a 3 mg/L 
� Baixo risco: menor que 1mg/L 
A interpretação do resultado para risco cardiovascular somente pode ser feita na ausência de 
quadros inflamatórios sistêmicos. 
 
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Propriedades dos marcadores cardíacos 
Marcador 
cardíaco 
Peso 
molecular 
(g/mol) 
Especificidade 
cardiovascular? 
Vantagem Desvantagem Duração 
da 
elevação 
mioglobina 18000 Não Alta 
sensibilidade e 
valor preditivo 
negativo 
Baixa 
especificidade 
na presença de 
lesão em 
músculo 
esquelético e 
insuficiência 
renal. 
12 a 24 
horas 
CK-MB 
massa 
85000 +++ Capacidade de 
detectar 
reinfarto. Largo 
uso clínico. 
Antigo padrão 
ouro para 
necrose 
miocárdica 
Baixa 
especificidade 
em lesão de 
músculo 
esquelético 
24 a 36 
horas 
Troponina T 37000 ++++ Ferramenta 
para 
estratificação 
do risco. 
Detecção do 
IAM por até 2 
semanas. Alta 
especificidade 
para tecido 
cardíaco. 
Não é um 
marcador de 
necrose 
precoce. 
Testes seriados 
são necessários 
para determinar 
re-infarto 
10 a 14 
dias 
Troponina I 23500 ++++ Ferramenta 
para 
estratificação 
do risco. 
Detecção do 
IAM por até 7 
dias. Alta 
especificidade 
para tecido 
cardíaco. 
Não é um 
marcador de 
necrose 
precoce. 
Testes seriados 
são necessários 
para determinar 
re-infarto. Sem 
padrões de 
referência 
analítica 
4 a 7 
dias 
O Laboratório de Análises Clínicas Verner Willrich realiza em sua rotina de emergência a 
CK-MB massa, mioglobina e Troponina T, todos através de ensaios de 
eletroquimioluminescência. Os resultados são liberados em menos 1 hora. 
 
 
Referência 
 
National Academy of Clinical Chemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac 
Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines. Clinical Chemistry 53:4, 547-574, Abril 2007