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502 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DISMENORREIA PRIMÁRIA: ESTUDO COMPARATIVO THE IMPORTANCE OF PHYSICALTHERAPY IN THE TREATMENT OF PRIMARY DYSMENORRHEA: A COMPARATIVE STUDY Amanda Martins Reis – amandareis01@outlook.com Eduarda Santana de Souza – eduarda_marias@hotmail.com Maira Aline Faria Bueno – maira_alinebueno@hotmail.com Graduandos em Fisioterapia – UNISALESIANO Lins Prof.ª Ma. Ana Cláudia de Souza Costa – UNISALESIANO Lins – anaclaudia@unisalesiano.edu.br RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar as técnicas TENS Convencional e TENS Burst para verificar qual delas é mais eficaz no alívio da dismenorreia primária. Foram analisadas 11 mulheres entre 17 e 22 anos com dores no baixo ventre. Durante 2 meses as participantes compareceram ao Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins no primeiro dia da dor. No primeiro mês foi utilizada a técnica estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) Convencional e no segundo mês o TENS Burst, sendo ambas as técnicas com largura de pulso de 100 microssegundos, frequência de 100 Hertz, por 30 minutos e intensidade subdolorosa. Foi utilizada a Escala Visual Analógica de dor antes e após cada procedimento. Ambas intervenções tiveram um par de eletrodos posicionados na região da terceira e quarta vértebra lombar e outro par no baixo ventre. Os resultados demonstram que existe uma diferença significativa entre o pré e o pós, em ambas as técnicas, com o valor de p de 0,01 para os dois grupos. Pode-se observar que as técnicas são eficazes para a diminuição da dor em mulheres com dismenorreia primária. Palavras-chave: Dismenorreia primária. TENS convencional. TENS burst. ABSTRACT The aim of this study was to compare the TENS Convencional and TENS Burst techniques to verify which is more effective in relieving primary dysmenorrhoea. It was analized 11 women between pain 17 and 22 years of age with pain in the lower abdomen. During two months the participant attended once a month the Dom Bosco Physical Rehabilitation Centre in Lins on the first day of the pain. In the first month it was used the transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Convencional technique and in the second month the TENS Burst, both techniques with pulse width of 1000 microseconds, frequency of 100 Hz, for a time of 30 minutes under a medium pain intensity. The visual analog pain scale was used before and after each procedure. Both interventions had a pair of Electrodes positioned in the region of the third and fourth lumbar vertebra and another pair in the lower abdomen. The results have shown that there is a significant difference between the pre and post, in both techniques, with the p value 0,01 for the two groups. It can be seen the techniques are effective in reducing pain in women with primary dysmenorrhoea. Keywords: Primary dysmenorrhea. TENS convenctional. TENS burst. 503 INTRODUÇÃO O presente estudo é um projeto de pesquisa, elaborado para a conclusão do curso de fisioterapia do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. O estudo foi elaborado para responder a seguinte questão: Os sintomas da dismenorreia primária podem ser aliviados por meio da eletroanalgesia Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) Convencional e TENS Burst? A dismenorreia pode ser caracterizada como fluxo menstrual difícil, sendo que muitas vezes as mulheres que sofrem dessa complicação podem ser afastadas de seus afazeres habituais, podendo ser primária quando não é relacionada a nenhuma doença e secundária quando está relacionada à outra doença. Existem inúmeros recursos para diminuir a severidade dos sintomas ou até mesmo eliminá-los, dentre eles a fisioterapia. O TENS é a eletroterapia mais frequentemente usada para reproduzir o alívio da dor, é popular por não ser invasiva, ser fácil de administrar e ter poucos efeitos colaterais ou ter interações medicamentosas. Dentre as modalidades encontradas no TENS, foram utilizadas o TENS Convencional e TENS Burst. (SHEILA KITCHEN, 2003 apud LOPES, 2016). A estimulação nervosa transcutânea por ser um método não invasivo e eficaz no controle da dor para mulheres que não conseguem o alívio com outras técnicas de tratamento. O TENS é um tratamento pelo fato de seus mecanismos de ação envolverem a liberação de endorfina. A metodologia é baseada em um estudo experimental e comparativo com abordagem quantitativa. As técnicas realizadas tiveram um par de eletrodos posicionados na região da terceira e quarta vértebra (L3) e (L4) da coluna lombar, por ser uma região onde a dor é irradiada, e outro par nivelado as espinhas ilíacas ântero-superiores, no baixo ventre, para estimular os nervos sensoriais do dermátomo da décima segunda vértebra torácica (T12) que é a raiz nervosa das fibras sensórias uterinas. O objetivo deste trabalho é comparar as técnicas TENS Convencional e TENS Burst para verificar qual delas é mais eficaz no alívio dos sintomas da dismenorreia primária. 1 DISMENORREIA 504 A dismenorreia pode ser classificada em leve, moderada ou severa, de acordo com sua intensidade e em primária e secundária, de acordo com as características clínicas. (OLIVEIRA et al., 2012). Pode ser caracterizada como a sintomatologia dolorosa que ocorre anteriormente ou durante a menstruação. Esta dor atinge principalmente o baixo ventre e região lombar, com ou sem irradiação para os membros inferiores. Pode ser associada a outros sintomas, como mal estar geral, dor de cabeça, nervosismo, desmaio, náuseas, entre outros. (HILLEN et al, 1999; DURAIN, 2004 apud OLIVEIRA et al., 2012; COSTA, 2005). Segundo Mieli e Cezarino (2007), a dismenorreia afeta cerca de 90% das mulheres e dentre estas, cerca de 10% são afastadas do trabalho por até três dias ao mês. Além do afastamento do trabalho, é comum o aumento de distúrbios psicológicos, como depressão, e interferência na vida social e doméstica, onde a dismenorreia pode causar transtornos nos afazeres que até então seriam considerados normais na rotina da mulher. (DAWOOD; RAMOS, 1990; HARLOW; CAMPBELL, 2004; PASSOS et al., 2008 apud OLIVEIRA et al., 2012). A dor pode ser variada em diferentes intensidades. Dentre as mulheres afetadas, 10 a 15% relatam dores intensas e 5% relatam dores incapacitantes. (HURTADO et al., 2005 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO, 2014). A dismenorreia primária, também chamada de funcional ou espasmódica, ocorre quando a dor está presente sem patologias concomitantes. Neste tipo, a dor aparece cerca de 6 a 12 meses após a menarca, quando os ciclos ovulatórios tornam-se constantes. (FONSECA et al., 2000). Normalmente estas meninas na fase da puberdade apresentam histórico familiar de dismenorreia conjunta à síndrome pré-menstrual. (SCHMIDT; HERTER, 2002). Sendo assim, quando as cólicas são iniciadas é normal ocorrer o aumento progressivo de sua frequência, atingindo o pico máximo aos 20 anos de idade e a partir daí diminuir sua intensidade. (NATHAN, 1983 apud SCHMIDT; HERTER, 2002). 2 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da dismenorreia é fácil e está relacionado a uma anamnese bem detalhada, exame clínico minucioso e exames complementares. 505 Durante a anamnese, deve-se focar na idade da paciente e o tempo de início e duração e prolongamento da dor. Normalmente, a dismenorreia primária surge cerca de 6 a 12 meses após a menarca, em adolescentes que sejam confirmadas a ausência de patologias pélvicas, já a dismenorreia secundária normalmente aparece após os 25 anos de idade, sendo as patologias pélvicas confirmadas e a dor com intensidade diferente da primária. (YLIKORKALA; DAWOOD, 1978 apud FONSECA et al., 2000; MIELI;CEZARINO, 2007; ACQUA; BENDLIN, 2015). No exame físico, são realizadas inspeção e palpação do abdome, para verificar presença de massas tumorais e da genitália externa, para verificar possíveis anomalias congênitas. No toque vaginal verifica-se a consistência da parede vaginal e do útero e presença de dor, processos inflamatórios e neoplasias. Caso haja algum impedimento da realização do toque vaginal, opta-se pelo toque retal. Os exames complementares são de extrema importância e indispensáveis para comprovar os achados da anamnese e exame físico. Dentre eles, pode-se realizar o ultrassom na pelve ou nas vias urinárias para verificar massas tumorais; ressonância magnética para verificar se há presença de nódulos uterinos ou outras tumerações uterinas; dopplerfluxometria das artérias do útero para verificar o nível de resistência do fluxo sanguíneo; laparoscopia para verificar a causa de dores pélvicas e exames de rotina como hemograma e urocultura, que são úteis para verificar se há alguma patologia em fase inicial. (MIELI; CEZARINO, 2007). 3 TRATAMENTO Para Fonseca et al. (2000), o tratamento da dismenorreia se diferencia de acordo com o objetivo a ser alcançado, ou seja, se será realizado durante ou fora da crise. Durante a crise, o tratamento é de urgência, com o objetivo principal de aliviar a dor. Sendo assim, este tratamento deve ser repetido mensalmente, pelo fato de não eliminar a causa. Recomendam-se analgésicos, antiespasmódicos, calmantes, termoterapia e repouso. As medidas adotadas fora da crise têm como objetivo eliminar o fator da causa, seja ele de origem primária ou secundária. Sendo assim, eliminando a causa, deve-se eliminar o quadro álgico. A fisioterapia é um método muito eficiente para o tratamento da dismenorreia 506 primária, principalmente para as mulheres que não podem realizar o tratamento geral ou farmacológico ou não encontraram melhoras com estes meios. (REIS; HARDY; SOUSA, 2010 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO, 2014). Dentre os recursos encontrados na fisioterapia, destacam-se a acupuntura, onde a diminuição da dor ocorre por um aumento de receptores talâmicos; termoterapia, que contribui para a diminuição do espasmo devido ao relaxamento muscular e vasodilatação local; a crioterapia, que utiliza o gelo em uma temperatura entre 0° a 18,3 graus Celsius (ºC) e contribui para a diminuição dos espasmos devido à vasoconstrição; a cinesioterapia, utilizada por meio de exercícios simples que promovem o relaxamento dos músculos pélvicos; a massoterapia, que favorece o relaxamento muscular pela ativação de receptores da dor; o aparelho ondas curtas, que promove analgesia devido ao aumento do limiar das fibras nervosas motoras e a estimulação elétrica nervosa transcutânea. (HELMS, 1987; DOMENICO; MACHADO, 1991; WOOD, 1998; STARKEY, 2001; CASSAR, 2001; HAYES, 2002 apud FERREIRA; AZANKI, 2010). Para Fonseca et al. (2000), hábitos de vida saudáveis, como dieta equilibrada, exercícios físicos, interação social e preparo psicológico antes da primeira menstruação são medidas que podem ser tomadas para prevenção da dismenorreia primária. 4 TENS CONVENCIONAL E TENS BURST “É um aparelho de corrente pulsada, bifásica, assimétrica equilibrada de pulso retangular, despolarizada.” (UNTURA; REZENDE, 2011, p.30). Segundo Kaplan et al. (1997 apud FERREIRA; AZANKI, 2010), o TENS mostra-se como um método não invasivo eficaz no controle da dor para mulheres que não conseguem alívio com outras técnicas de tratamento. O TENS é um tratamento possível para mulheres que sofrem de dismenorreia pelo fato de seus mecanismos de ação envolverem a liberação de endorfina. “A teoria das comportas, ou reflexo axonal, é a teoria mais comumente usada para explicar a inibição da dor pelo TENS, que promoveria a dilatação local dos vasos que irrigam o órgão alvo através de estímulo dos nervos periféricos.” (WANG; LEE; HWA, 2009; SLUKA; WALSH, 2003 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO, 507 2014). De acordo com Untura e Rezende (2011), o TENS Convencional é um aparelho que gera pulsos de forma balanceada. A corrente que é produzida por esse aparelho se transmite pelos fios elétricos até o eletrodo que está colocado na pele, com a condução feita através de um gel que conduz a corrente intersticialmente. Tem como objetivo modular e causar influência no processo neurocondutor da dor, liberando opióides endógenos. Além de ser usado para identificar a diferença entre os pulsos elétricos com finalidade terapêutica, além de analgesia, também tem como finalidade o relaxamento dos músculos, descontratura, metabólico, entre outras. O nome TENS é usado para quatro tipos de correntes diferentes e tradicionais analgésicas essenciais que são elas: Convencional, acupuntura, breve intenso e Burst. O aparelho para ser bem operado é necessário que seja feita uma avaliação muito eficiente do quadro de dor que serão relacionadas a parâmetros de estimulação e estimulação elétrica. (AGNE, 2015). Dentre os tipos de TENS, há um tipo específico denominado TENS Burst. Este modo pode comumente ser chamado de Trens de pulso pelo fato de ocorrer a liberação de vários pulsos de alta frequência, mas com duração curta. (KHADILKAR et al., 2005 apud MONTEIRO, 2009). “O TENS Burst consiste de um sistema especial de modulação de uma frequência mais elevada para outra mais baixa a fim de diminuir a impedância cutânea e tornar os estímulos mais eficazes e confortáveis [...]”. (AGNE, 2015, p. 115). 5 MÉTODOS Para elaboração da pesquisa, inicialmente as alunas do primeiro ao quinto ano de fisioterapia responderam um questionário em sala de aula, elaborado pelas pesquisadoras, onde responderam sobre características do ciclo menstrual e se aceitariam participar da pesquisa. No total, este questionário foi respondido por 80 alunas. Dentre estas, verificou-se que a maioria apresenta a sintomatologia da dismenorreia por período de 2 dias (36,25%); seguida de 3 dias (23,75%); 1 dia (17,5%) e em menor quantidade se prolongava por mais de 3 dias (12,5%). Também 508 verificou-se que 46 alunas (57,5%) fazem o uso de anticoncepcionais; apenas 8 alunas (10%) não sentem dismenorreia primária, sendo que dentre elas apenas 2 (2,5%) não fazem o uso de anticoncepcionais e que menos na metade das alunas de fisioterapia (41%) sabiam que a fisioterapia apresenta técnicas que podem diminuir a dismenorreia primária, mostrando que as técnicas são pouco utilizadas e acarretando ao uso excessivo de medicamentos. Dentre as 80 alunas que responderam ao questionário, 43 responderam que aceitariam participar da pesquisa e 37 não aceitariam, por não sentirem dismenorreia ou pela indisponibilidade de horários. Foram excluídas 7 alunas (8,75%) por apresentarem ovário policístico, pois é uma condição característica de dismenorreia secundária e mais 25 alunas por não aceitarem não fazer o uso de medicamentos para dor, estar grávida ou apresentar uma idade superior a 30 anos. Após o recrutamento, a primeira etapa constou com a aplicação do TENS Convencional e participaram do estudo 11 voluntárias do gênero feminino, na faixa etária de 17 a 22 anos, estudantes do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, que se encontravam no primeiro dia do ciclo menstrual. Estas voluntárias responderam a outro questionário elaborado pelas pesquisadoras que apresentava a Escala visual analógico (EVA) para avaliar a intensidade da dor, ao inicio da técnica e ao final do procedimento. Porém, pelo fato da menstruação ter ocorrido aos finais de semana em 3 participantes, 8 realizaram a segunda técnica (TENS Burst), queocorreu no mês consecutivo. Como critérios de inclusão, poderiam participar do estudo, mulheres com idade de 17 a 30 anos, que apresentassem sintomas específicos de dismenorreia primária, que aceitassem não fazer uso de medicamentos para alívio da dor e que aceitassem o termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas as mulheres com idade inferior a 17 anos e superior a 30 anos, que apresentaram sintomas de dismenorreia secundária, as que não aceitaram não fazer o uso de medicamentos para alívio da dor, as grávidas e as que não aceitaram assinar o termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Realizou-se duas sessões de fisioterapia utilizando a eletroanalgesia TENS, tendo sido utilizada na primeira sessão a técnica TENS Convencional e na segunda sessão do mês seguinte, a técnica TENS Burst. Ambas foram realizadas no primeiro dia dos sintomas da dismenorreia primária. 509 Para o TENS Convencional foi utilizado uma largura de pulso de 100 microssegundos, frequência de 100 Hz, por um tempo de 30 minutos, intensidade subdolorosa (COSTA; CERQUEIRA, 1997). Para o TENS Convencional com modulação em Burst, utilizou-se uma largura de pulso de 100 microssegundos, frequência de 100 Hz, por um tempo de 30 minutos, intensidade subdolorosa e com pulsos aleatórios (COSTA; CERQUEIRA, 1997). Segundo Dawood; Ramos, 1990; Schmidt; Herter, 2002; (apud OLIVEIRA et al., 2012) ambas as técnicas tiveram um par de eletrodos posicionados na região das vértebras L3 e L4 da coluna lombar, por ser uma região onde a dor é irradiada, e outro par nivelado as espinhas ilíacas ântero-superiores, no baixo ventre, para estimular os nervos sensoriais do dermátomo T12 que é a raiz nervosa das fibras sensórias uterinas. Figuras 1 e 2: Eletrodos posicionados na região das vértebras L3 e L4 e entre as espinhas ilíacas ântero-superiores Fonte: Elaborado pelas autoras, 2016. 6 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para análise de normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk, e para as comparações, a análise de variância ANOVA, através do teste de Tukey, aplicando-se aos dados obtidos antes e após o tratamento, para verificar diferenças significativas, considerando-se significante se p≤0,05.Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico BioEstat®, versão 5.0. 510 7 RESULTADOS Tabela 1: Comparação pré e pós intervenção do TENS Convencional TENS Convencional (pré - EVA) TENS Convencional (pós - EVA) P Média 6.62 1.25* 0,01 DP ± 1.59 ± 1.28 W 0.84 0.84 Fonte: Elaborado pelas autoras, 2016. Tabela 2: Comparação pré e pós intervenção do TENS Burst TENS BURST (pré - EVA) TENS BURST (pós - EVA) P Média 6.62 3.12* 0,01 DP ± 1.30 ± 2.94 W 0.87 0.86 Fonte: Elaborado pelas autoras, 2016. As tabela 1 e 2 mostram que existe uma diferença significativa entre o pré e o pós, tanto na aplicação do TENS Convencional como no TENS Burst, com o valor de p de 0,01 para ambos os grupos. Verifica-se também a normalidade de ambos, através do valor de W. 8 DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo demonstraram que os sintomas da dismenorreia primária podem ser aliviados por meio da aplicação do TENS Convencional e TENS Burst, sendo que ambas as técnicas eletroanalgésicas apresentaram diferenças significativas no pré e pós intervenção para melhoria do quadro álgico, não havendo diferença entre as intervenções, comprovando a eficácia das técnicas para o alivio da dor. 511 Costa e Cerqueira (1997) realizaram um estudo comparando os efeitos do TENS Convencional e TENS Burst em mulheres portadoras de dismenorreia primária. Foram selecionadas 28 mulheres que formaram 4 grupos (1, 2, 3,e 4), sendo que o grupo 1 e 2 formaram o grupo A, denominadode grupo controle e submetido ao TENS Convencional; o grupo 3 e 4 formaram o grupo B, denominado de grupo experimental e submetido ao TENS Burst. Comparando-se ao presente estudo, ambas as técnicas foram eficazes para o alivio da dismenorreia primaria, porém Costa e Cerqueira constataram que o TENS Busrt demonstrou ser um método mais eficaz na redução ao uso de medicamentos e na duração da analgesia, diferenciando do atual experimento, onde as participantes não necessitaram fazer o uso de medicamentos durante o percurso do ciclo menstrual daquele mês em ambas as técnicas. No estudo de Oliveira et al. (2012), foram analisadas as técnicas TENS Convencional, também denominado de alta frequência e TENS acupuntura ou baixa frequência em 15 voluntárias portadoras da dismenorreia primária. Para a aplicação das técnicas, as participantes foram divididas em 3 grupos: TENS alta frequência, TENS baixa frequência e TENS placebo. Após a análise dos dados, como resultado verificou-se melhora da dor nos grupos TENS alta frequência e TENS baixa frequência, não apresentando melhora no TENS placebo. Sendo assim, a técnica de TENS acupuntura, diferenciando-se das técnicas utilizadas no presente estudo, é um método possível e eficaz para o alivio do quadro álgico de dismenorreia primária. Monteiro (2009) realizou um estudo comparando a técnica TENS Burst e a massagem do tecido conjuntivo no tratamento da dismenorreia primaria. Foram selecionadas 15 mulheres, divididas através de sorteio em 3 grupos, sendo no grupo A utilizada a técnica TENS Burst, no grupo B a técnica da massagem do tecido conjuntivo e o grupo C permaneceu como grupo controle, sem intervenção de técnicas. A aplicação das técnicas aconteceu da seguinte maneira: o grupo A compareceu 3 vezes na semana, 15 dias após a fase menstrual em 3 meses consecutivos, com aplicação dos eletrodos cruzados na região lombo-sacra e o grupo B compareceu 3 vezes na semana, 15 dias após a fase menstrual em 3 meses consecutivos. Como resultado, ambas as técnicas se mostraram eficazes na diminuição do quadro álgico, porém a massagem do tecido conjuntivo mostrou-se mais eficaz do que o TENS Burst no controle da dor. Acredita-se que as diferenças 512 observadas entre o estudo de Monteiro e o presente estudo, em relação aos resultados encontrados na aplicabilidade do TENS Burst, podem estar relacionadas ao posicionamento dos eletrodos, que se mostrou eficaz com um par de eletrodos posicionados entre as vértebras L3 e L4 e outro par de eletrodos posicionados no baixo ventre, entre as espinhas ilíacas anterossuperiores. Outro fator de contraste pode ser visualizado no período em que as técnicas foram realizadas. Diferenciando-se do presente estudo, Araújo e Leitão (2010) realizaram um estudo para verificar a eficácia do calor e do frio no tratamento de dismenorreia primária. Foram incluídas 20 mulheres, divididas aleatoriamente em 2 grupos: grupo A composto por 10 alunas que foram tratadas com calor, por meio de uma bolsa contendo gel térmico aquecida no microondas e grupo B composto por 10 alunas que foram tratadas com frio, por meio de uma bolsa contendo gel térmico, resfriada no congelador. Em ambas as técnicas, a bolsa de gel foi envolvida em uma fralda e aplicada durante 20 minutos na região do baixo ventre e no primeiro dia de dismenorreia, assemelhando ao presente estudo em relação ao local de aplicação e início da intervenção. Como resultado, ambas as técnicas demonstraram resultados satisfatórios e possíveis de serem realizados em domicílio, porém a utilização do frio mostrou-se mais eficaz na redução da intensidade da dor. CONCLUSÃO Diante dos achados expostos na pesquisa, pode-se observar que as técnicas fisioterapêuticasTENS Convencional e TENS Burst são eficazes para a diminuição do quadro álgico em mulheres portadoras de dismenorreia primária, sendo que ambas as técnicas eletroanalgésicas apresentaram diferenças significativas no pré e pós intervenção para melhoria do quadro álgico, não havendo diferença entre as intervenções. A fisioterapia no tratamento da dismenorreia primária demonstrou grande relevância para a melhora da qualidade de vida, melhora do quadro álgico e diminuição do uso de medicamentos, sem interferência nas atividades de vida diária. Como forma de ampliar o conhecimento da fisioterapia no tratamento da dismenorreia primária, propõem-se novos estudos, com comparação de novas 513 técnicas e um maior número de participantes para obter maiores resultados e outros resultados significativos. REFERÊNCIAS ACQUA, R. D.; BENDLIN, T. Dismenorreia. 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