GD Urgências urológicas

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GD (26/01/18) _ URGÊNCIAS UROLÓGICAS
CASO 01- Dor em testículo direito, com aumento de temperatura e hiperemia progressiva. Foi medicado, não obteve melhora da dor, permanecendo com aumento testicular e flogose à direita. Nega traumas, ITU ou DST recente. Ao exame físico: testículo direito aumentado de tamanho, topografia mais elevada em relação ao direito, dor à palpação, ausência de linfadenomegalia à palpação.
 O que é? ESCROTO AGUDO. 
Quais são as principais causas? Torção testicular ou orquiepididimite. 
Como diferenciar pelo exame físico? Torção é um quadro súbito, orquiepididimite é mais arrastado. 
Ao exame: 
Sinal de Angel: posição horizontalizada do testículo contralateral.
Sinal de Prehn: melhora da dor à elevação do testículo na orquiepididimite (a dor piora na torção testicular).
Testis redux: elevação do testículo contralateral por contração do cremastério ou encurtamento do cordão.
Sinal de rabinowitz: ausência do reflexo cremastérico do lado afetado. 
O principal exame diagnóstico nesse caso é o USG + Doppler, pois avalia a vascularização, que está ausente na torção testicular. Na orquiepididimite a vascularização está aumentada.
O tratamento é a exploração cirúrgica! Quanto antes melhor. Em situações em que a exploração imediata não é possível, deve-se ENCAMINHAR O PACIENTE! A orquipexia do testículo contralateral é mandatória, pois a predisposição à torção é bilateral.
OBS: a exploração cirúrgica é indicada mesmo na AUSÊNCIA de exames de imagens que constatem a torção. Diante de dúvida, faz-se a cirurgia.
CASO 02: QP: ereção dolorosa há 13 horas -> PRIAPISMO. É a ereção que dura mais de 4h. Os tipos são: Isquêmico/arterial/baixo fluxo ou não isquêmico/venoso/alto fluxo. Pode ser doloroso ou não. Relacionado ou não à estimulação sexual. 
O paciente nega traumas, uso de inibidores das 5-fosfodiesterase (Sildenafil) ou injeção intracavernosa de drogas vasoativas (também servem para estimular a ereção). Nega tabagismo, etilismo ou patologia prévias. 
OBS: o fato de o paciente queixar-se de dor e negar relação com traumas fala a favor de priaprismo de baixo fluxo.
Ao exame: pênis enrijecido e glande flácida. A glande flácida indica ser priaprismo arterial, pois nesse caso só os corpos cavernosos estão acometidos. No tipo venoso, corpos cavernosos e esponjoso estão acometidos (a glande é formada por corpo esponjoso).
A diferenciação entre os tipos arterial e venoso é feita pela gasometria feita com sangue colhido do corpo cavernoso (parte superior lateral do pênis).
Tratamento: primeiro tenta-se ASPIRAÇÃO com agulha grossa posicionada à 90°, feita puncionando-se o corpo cavernoso. Quanto maior o tempo de evolução do priaprismo, mais difícil é a aspiração, pois há a formação de coágulos, que dificultam bastante. Nesse caso, uma solução é injetar soro, que lavaria os coágulos. Isso pode dar certo ou não.
Se a aspiração falhar, faz-se uma solução milesimal de adrenalina (1 ampola de adrenalina em 1L de soro) e injeta no corpo cavernoso, na tentativa de alcançar a detumescência. O paciente deve estar monitorizado, pois isso pode gerar TAQUICARDIA e HIPOTENSÃO. 
Caso essas medidas clinicas falhem, parte-se para o tratamento cirúrgico. São várias as técnicas cirúrgicas possíveis.
Após a resolução, o paciente deve ser acompanhado ambulatorialmente para investigação da causa. 
Priapismo de alto fluxo: o tratamento pode ser conduta expectante para correção espontânea da fístula. Caso isso não ocorra, faz-se embolização da fístula arterial.
CASO 03: PARAFIMOSE. Há edema de glande e anel estenótico prepucial. Caso não haja resolução do quadro, há isquemia, ulcerações e morte tecidual (o paciente pode perder a glande).
Tratamento: pode tentar fazer a redução tecidual (apoiar a glande com os polegares e tentar puxar o prepúcio com os dedos indicadores e médios). Isso pode ser muito doloroso e não ser suportado pelo paciente. Nesse caso, realiza-se o tratamento cirúrgico (POSTECTOMIA). 
CASO 04: CÓLICA NEFRÉTICA. QP: dor lombar, disúria, polaciúria, urgência miccional, náuseas e vômitos. Sempre descartar a hipótese de PIELONEFRITE (tem febre, que pode ser mascarada pelo uso de antibióticos ou antitérmicos. Sinal de Giordano positivo). 
Exames laboratoriais: EAS, urocultura, hemograma (avaliar presença de leucocitose), creatinina (avaliar a função renal), PCR (infecções bacterianas).
Exames de imagem: USG de vias urinárias, RX (pode ajudar na identificação dos cálculos, pois o USG não vê bem os cálculos em alguns lugares, como os ureteres. Mostra as imagens radiopacas, sugestivas de cálculos), TC de abdome e pelve sem contraste (é o melhor exame para o diagnóstico).
OBS: o USG pode mostrar sinais indiretos de cálculos, como, por exemplo, dilatação renal ou de vias urinárias.
OBS: os locais comuns de impactação dos cálculos são junção ureteropélvica, cruzamento das ilíacas, junção ureterovesical.
Tratamento: a primeira medida a ser tomada é a analgesia do paciente, visto que a dor, quando presente, é de forte intensidade.
Em cálculos de até 0,5 pode ser feita terapia expulsiva com alfa-bloqueadores (Prazosin, Doxazosin), por 15 a 30 dias. A intenção dessa terapia é relaxar a musculatura vesical a nível da junção vesicoureteral, que é o local mais estreito e difícil do cálculo passar. O paciente deve se hidratar bem para facilitar a passagem do cálculo. 
Litotripsia extracorpórea é uma boa alternativa para cálculos grandes em pacientes sem dor.
Pacientes com cálculos grandes e dor intensa devem ser submetidos à cirurgia. A mais usada atualmente é minimamente invasiva, a URETEROLITOTRIPSIA SEMIRRÍGIDA. A técnica semirrígida é boa para cálculos em topografia mais baixa, cálculos mais altos requerem o uso da técnica flexível, que é mais fino. 
CASO 05: FRATURA DE PÊNIS. Ocorre normalmente no intercurso sexual (o pênis fratura após o impacto com os ossos púbicos femininos). Há dor, estalido (rompimento da túnica albugínea), perda da ereção. Pode haver ureterorragia (lesão de corpo esponjoso associada devido a trauma muito intenso). 
Tratamento: reconstrução cirúrgica da túnica albugínea.