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CUIDADOS DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA 1 Índice Índice ............................................................................................... 1 Parâmetros Ventilatórios ................................................................................. 2 Volume Corrente ............................................................................................. 2 Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) ........................................................... 5 Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) ................................................................. 7 Pico de Pressão Inspiratória ............................................................................. 8 Delta de Pressão .............................................................................................. 9 Concluindo... ................................................................................................. 10 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica ................................................. 11 Classificações da PAV .................................................................................... 11 Estratégias de Prevenção da PAV ................................................................... 12 Prevenção de Estenose Traqueal .................................................................... 15 Prevenção de Extubação Acidental ................................................................. 15 Concluindo... ................................................................................................. 17 Lesão Pulmonar Causada por Ventilação Mecânica ......................................... 18 Baurotrauma ................................................................................................. 19 Volutrauma ................................................................................................... 19 Atelectrauma ................................................................................................. 20 Biotrauma...................................................................................................... 21 Considerações Finais ..................................................................................... 23 Referências Bibliográficas .............................................................................. 24 2 Parâmetros Ventilatórios A ventilação mecânica requer alguns cuidados do profissional para que seja realizada com excelência. O raciocínio correto frente a fisiopatologia do paciente, sua clínica para o ajuste de parâmetros e a monitorização à beira leito são essenciais para realização de uma adequada estratégia ventilatória. Apresentamos agora os principais parâmetros ventilatórios existentes: Volume Corrente, Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Fração Inspirada de Oxigênio, Pico de Pressão Inspiratória e Delta de Pressão. Volume Corrente Em relação ao ajuste de volume corrente, preconiza-se o uso de volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito. O estudo realizado por Serpa Neto e cols (2014) evidenciou que: Nos pacientes durante procedimento cirúrgico, sem lesão pulmonar prévia, houve menor incidência de lesão pulmonar ao usar volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito. O estudo realizado pelo grupo ARDSNet (2000) evidenciou que: Nos pacientes que apresentam algum grau de lesão pulmonar prévia, o uso de volume corrente até 6ml/kg de peso predito reduziu significativamente a mortalidade. 3 Para calcular o volume corrente ideal para o paciente, é necessário saber a altura do paciente e gênero (masculino ou feminino) e realizar o cálculo abaixo para encontrar o peso ideal do paciente (kg). Após o cálculo do peso ideal do paciente multiplicaremos pelo volume corrente para encontrarmos o valor de volume corrente ideal por peso predito (ml/kg). Observe o fluxograma do cálculo Essa foi a sequência de cálculos realizados para chegar ao valor do volume corrente ideal por peso predito. 4 É importante ter em mente que: Nessa última situação vale atenção redobrada para a monitorização contínua do volume corrente. Pois, com a melhora da mecânica pulmonar ao longo da ventilação mecânica, o volume corrente pode ultrapassar esse valor de segurança e aumentar a possibilidade de desenvolver lesão pulmonar. Uma dica interessante nesse contexto é deixar identificado próximo ao ventilador o volume corrente ideal de cada paciente. Assim, cada vez que algum profissional entrar no leito, saberá identificar se o volume corrente que aparece no ventilador está ou não dentro do limite de segurança daquele paciente. 5 Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP tem função de manter os alvéolos abertos ao final da expiração. Durante a ventilação mecânica, o paciente está intubado ou traqueostomizado em alguns casos, mantendo a glote aberta o tempo todo. Se não houver aplicação de uma Pressão Positiva ao Final da Expiração (por exemplo usar ZEEP – zero de PEEP), as unidades alveolares tenderão ao colapso ao longo do tempo. Se houver o colapso diminuirá a quantidade de unidades alveolares participando da troca gasosa, consequentemente levará a hipoxemia. Com o uso de PEEP, minimizamos a perda dessas unidades alveolares ao longo da ventilação mecânica. No entanto, um valor excessivo de PEEP pode levar a hiperdistensão das unidades alveolares, comprimindo os capilares inter-alveolares e, consequentemente, levando ao efeito espaço morto fisiológico (áreas ventiladas, porém pouco ou não perfundidas adequadamente). Observe o que ocorre, esquematicamente, na ausência da PEEP: 6 Como escolher a PEEP necessária para manter as unidades alveolares abertas e não levar a hiperdistensão? Não existe uma receita de escolha de PEEP que seria ideal para todos os pacientes. Mas como regra geral tem-se: em um paciente que não apresente nenhuma doença pulmonar que tenha o levado à ventilação mecânica, inicialmente a PEEP é ajustada entre 5 a 7 cmH2O. Esses valores têm o objetivo de manter as unidades alveolares ao final da expiração, mantendo uma oxigenação adequada. O parâmetro ventilatório PEEP deve levar em consideração uma avaliação individual dos pacientes. Em pacientes que apresentem algum tipo de doença pulmonar, vale levar em consideração a doença que ele apresenta. Em um paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) devemos ter o cuidado em usar valores de PEEP elevados, pois podemos aumentar a hiperinsuflação pulmonar e risco de barotrauma. Nesses pacientes, vale monitorar a PEEP intrínseca para avaliar a possibilidade de aprisionamento aéreo (auto-PEEP). Caso haja a presença de PEEP intrínseca, vale escolher a PEEP extrínseca (ajustada pelo ventilador) em valores próximos a PEEP intrínseca (geralmente não mais que 85% dela), com o objetivo de reduzir o trabalho respiratório sem causar aumento da hiperinsuflação. Em um paciente em crise de asma, a PEEP tem o objetivo de reduzir a resistência ao fluxo de ar. Porém nesse caso, também precisamos monitorar continuamente a presença ou não da auto-PEEP para minimizar a hiperinsuflação pulmonar. Uma forma de monitorar se a PEEP está aumentando ou diminuindo a hiperinsuflação é avaliar o volume corrente (ventilando em modo pressão controlada ou assisto controlada). Se, ao 7 aumentar a PEEP, o volume corrente diminuir, é sinal de hiperinsuflação, e então vale a pena usar valores mais baixos de PEEP. Caso ocorra o contrário, ganho de volume corrente, a PEEP aplicada está conseguindo contrapor a resistência ao fluxo de ar edesinsuflar o pulmão. Na Síndrome do Desconforto Respiratório (SDRA) - doença pulmonar que cursa com hipoxemia decorrente de áreas de colapso pulmonar - a PEEP ajustada tem como objetivo aumentar a oxigenação do sangue arterial, melhorando a relação ventilação/perfusão pulmonar (diminuir o shunt pulmonar – áreas perfundidas porém não ventiladas). Dependendo do grau de hipoxemia, haverá a necessidade de valores mais altos de PEEP. Existem diversas maneiras de ajustar a PEEP nesse cenário: tabela PEEP x FiO2, cálculo de complacência pulmonar, e através de análise de imagens. Esse tema, assim como a ventilação mecânica no DPOC, cardioapata e no paciente neurológico serão abordados mais profundamente no curso de ventilação mecânica avançada. Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) Em relação ao ajuste de FiO2, devemos ajustar valores que mantenham a saturação de pulso e ou arterial de oxigênio em pelo menos 92%, e pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60 mmHg. Importante ajustar a menor FiO2 possível para evitar a toxicidade pelo oxigênio. Altas concentrações de FiO2 estão associadas a várias consequências pulmonares: • Aumento da fração de shunt direito-esquerdo; • Diminuição de volumes pulmonares devido a atelectasia de absorção; • Aumento da hipercapnia; • Lesão das vias aéreas e parênquima pulmonar. 8 Altos valores de FiO2 retira o nitrogênio alveolar (o oxigênio substitui o nitrogênio que deveria ter no alvéolo), isso associado a uma maior aceleração da difusão de oxigênio para os capilares do que é reposto pelo oxigênio inalado acaba levando a atelectasia por absorção. Inicialmente, após a intubação de um paciente, deve-se ajustar a FiO2 a 100%, logo após a intubação monitorar a SpO2 e ajustar o menor valor possível de FiO2 para manter a SpO2 maior que 92%. Pico de Pressão Inspiratória Em relação a pressão inspiratória vários estudos já demonstraram que o uso de altas pressões inspiratórias (acima de 40 cmH2O) levam ao aumento da incidência de barotrauma. Portanto deve-se ajustar a ventilação do paciente a fim de evitar o uso de pressão inspiratória acima desse valor. Se estiver ventilando em volume controlado ou assisto-controlado, é necessário ajustar o alarme de limite máximo de pressão em 40 cmH2O, no entanto, não deve-se deixar que a pressão de platô permaneça acima de 30 cmH2O. Caso, o paciente esteja ventilando em modo pressão controlada ou assisto- controlada, deve-se ajustar o delta de pressão (pressão acima da PEEP) sem exceder o limite máximo de pressão inspiratória. 9 Delta de Pressão O ajuste do delta de pressão (diferença da pressão inspiratória com a PEEP) imposto ao paciente em cada ciclo respiratório se torna mais importante que apenas o limite máximo de pressão inspiratória aplicada aos alvéolos. Pois, quanto maior o delta de pressão utilizado, maior será a diferença do volume de repouso alveolar com o seu volume ao final da inspiração, levando ao maior estiramento alveolar. A figura abaixo exemplifica tal mecanismo. Efeito do uso de altos valores de delta de pressão (maior distensão alveolar a cada ciclo respiratório - variação do volume alveolar no final de expiração em relação ao final da inspiração). Dentro desse conceito, alguns trabalhos demonstraram benefícios no uso do delta de pressão menores. Um trabalho realizado por Matos e cols em 2012 demonstrou, como desfecho secundário, que os pacientes com SDRA que utilizaram delta de pressão menor que 15 cmH2O, obtiveram menor taxa de mortalidade. 10 Outro trabalho realizado por Serpa Neto e cols em 2014, avaliando a incidência de lesão pulmonar em pacientes ventilados dentro do centro cirúrgico, observou que os pacientes que ventilaram com delta de pressão menor que 13-15 cmH2O tiveram menor incidência de lesão pulmonar quando comparado aos pacientes que usaram delta de pressão maiores. Recentemente um estudo publicado por Amato e cols em 2015 demonstrou o impacto na redução da mortalidade, em pacientes com SDRA com o uso de menor delta de pressão, reforçando a teoria de baixos valores de delta pressão conseguirem minimizar a lesão pulmonar, induzida pela abertura e fechamento cíclico a cada ciclo respiratório ao longo da ventilação mecânica. Concluindo... Torna-se relevante o uso da estratégia protetora, na medida que adequa-se os parâmetros ventilatórios, de acordo com o que de mais seguro a literatura demonstra, desta forma é possível prevenir a lesão induzida pelo ventilador. Visando o volume corrente ideal, busca da PEEP conforme troca gasosa, picos pressóricos seguros e a menor FiO2 para uma SpO2 ≥ 92-94%. Vale dizer ainda que a avaliação crítica da condição clínica do paciente somado a sua fisiopatologia são fundamentais, visto que as recomendações embora sejam guias seguros na sua utilização, não dispensam a personalização do tratamento. 11 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica A ventilação mecânica faz parte do tratamento de pacientes com IRpA. Porém, infelizmente pode levar à pneumonia, conhecida como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A PAV é uma das infeccções mais frequentes durante a ventilação mecânica, e está associada a maior mortalidade, tempo de internação em UTI, e custos hospitalares. A incidência de PAV tendo sido relatada entre 0 a 25%, com o maior risco nos primeiros dias de ventilação mecânica. A ventilação mecânica, através da presença do tubo endotraqueal no paciente, impede os mecanismos de defesa pulmonar como o reflexo de tosse e transporte mucociliar, além do efeito dos sedativos que agravam essas alterações. Apesar do tubo endotraqueal apresentar o cuff, esse consegue apenas evitar a aspiração de grandes conteúdos, mas não apresenta um vedamento perfeito por conta da presença de dobras ao longo da superfície em contato com a traqueia. Classificações da PAV Usualmente a PAV é definida como pneumonia em pacientes sob o uso de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas e caracterizado pela presença de uma nova ou progressiva opacidade no exame de imagem, sinais de 12 infecção sistêmica (temperatura e contagem de células sanguíneas), mudanças nas características do muco e detecção do agente causador. A PAV pode ser classificada em início precoce ou tardio. Estratégias de Prevenção da PAV Estratégias de prevenção são fundamentais nos pacientes em ventilação mecânica, reduzindo significativamente as complicações associadas. Vamos conhecê-las. 1. Higienização das Mãos A higienização das mãos deve ocorrer nas cinco etapas, conforme demonstrado a seguir. 13 2. Elevação da Cabeceira entre 30°- 45° Reduz o refluxo gastroesofágico, minimizando a colonização em orofaringe e aspiração do conteúdo gástrico (capaz de reduzir em até 75% a incidência de PAV quando comparado a posição supina). 3. Pressão de cuff A pressão de cuff deve ser mantida entre 20-25 cmH2O, pois acima disso pode prejudicar a perfusão do capilar traqueal. Monitorar diariamente a pressão do cuff. O ideal é monitorar 3 vezes ao dia. 4. Troca do Circuito do Ventilador Evitar a troca frequente do circuito do ventilador com o objetivo de manipular o mínimo possível o circuito e evitar a infecção. Porém, é importante evitar o acúmulo de condensado no circuito (mantê-lo sempre sem presença de condensado). Para facilitar esses cuidados o uso de filtro trocador de calor e umidade auxiliam muito. 5. Trocadores Uso de trocadores de calor e umidade ao invés de umidificação convencional com água aquecida minimiza o acúmulo de condensados, assim como trocas frequentes do circuito doventilador. 6. Aspiração 14 Uma importante estratégia de prevenção é aspirar as vias aéreas superiores, principalmente antes de manipular o paciente. 7. Cavidade Oral-Antisséptico A cavidade oral deve ser limpa com antisséptico. 8. Cavidade Oral-Cânula Na limpeza da cavidade oral, também pode ser utilizada a cânula com aspiração subglótica, que possui um orífico acima do cuff insuflado para realizar a aspiração do conteúdo que fica acumulado nessa região, como saliva ou secreções. Essa cânula possui custo mais elevado em relação às cânulas convencionais. 9. Protetor Gástrico O uso de protetor gástrico minimiza o refluxo gastroesofágico. Para que esses cuidados sejam capazes de reduzir a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica, é extremamente importante o envolvimento de toda equipe multiprofissional. Torna-se interessante uma auditoria sistematizada para acompanhar a aderência a esses cuidados na rotina dos pacientes em ventilação mecânica, retornando com feedback para a equipe de como estão os resultados, assim como as ações de melhoria caso sejam necessárias. 15 Prevenção de Estenose Traqueal Uso de altas pressões de cuff (balonete do tubo endotraqueal), acima de 30 cmH2O está associado a lesões isquêmicas (por conta da compressão dos capilares no tubo traqueal) e estenose traqueal. Monitorar a pressão de cuff três vezes ao dia parece diminuir a presença dessas complicações. Veja abaixo uma imagem ilustrativa que apresenta o desenvolvimento da Estenose Traqueal. Prevenção de Extubação Acidental Extubação acidental pode levar a diversas complicações ao paciente, como aspiração (caso não tenha proteção de via aérea adequada), edema de laringe (provavelmente o tudo exteriorizou e o cuff mantém-se insuflado) e aumento do risco de pneumonia. Caso o paciente necessite ser reintubado, o impacto no desfecho é ainda mais complicado, aumentando a taxa de mortalidade e tempo de internação hospitalar. 16 Os principais motivos de extubação acidental relatados na literatura refere- se ao paciente ter se extubado (exteriorizando o tubo endotraqueal por algum motivo). Geralmente as causas são por agitação (sedação inadequada e presença de Delirium) e falta de monitorização adequada ao paciente. No entanto, a fixação inadequada do tubo endotraqueal também tem sua relevância, já o uso de restrição mecânica tem controvérsias. A fim de prevenir esse tipo de complicação, deve-se avaliar constantemente o paciente para verificar os itens trazidos abaixo. • A fixação adequada do tubo endotraqueal, para pacientes muito agitados ou que exteriorizam o tubo com frequência, vale usar uma fixação dupla, isto é, dois tipos de fixação. • O nível de consciência do paciente. Se agitado ou em delirium, deve-se empregar maior atenção e avaliar a necessidade de administrar medicamentos específicos para melhorar o quadro e minimizar o risco de extubação acidental. • A necessidade de restrição mecânica em pacientes agitados e não conscientes. • Educação continuada com a equipe frente aos possíveis riscos. Identificar os pacientes com risco de evoluirem para extração acidental do tubo (pacientes agitados, ou em delirium, frouxidão constante da fixação do tubo) e avisar a equipe multiprofissional para que todos participem do cuidado desse paciente e fiquem atentos para tomarem as medidas preventivas necessárias. 17 Além da equipe multiprofissional, os familiares e cuidadores também devem ser informados quanto aos riscos. Concluindo... Atualmente a segurança do paciente tornou-se um dos pontos principais quando na formulação e descrição de processos e rotinas, principalmente em ambiente de terapia intensiva e ventilação mecânica, a fim de prevenção de infecções e possíveis eventos que levam ao maior tempo de VM e/ou internação. Para tanto, educação continuada à equipe multiprofissional, família/cuidador e ao paciente, frente aos cuidados diários são essenciais para o sucesso no tratamento. 18 Lesão Pulmonar Causada por Ventilação Mecânica A ventilação mecânica se não ajustada adequadamente pode induzir a lesão pulmonar em pacientes que não tenham nenhum comprometimento pulmonar ou agravar a doença pulmonar prévia. O uso de altas pressões inspiratórias, altos volumes correntes, baixos valores de PEEP estão associados com maior incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Confira agora os tipos de lesões que a ventilação mecânica pode causar: • Barotrauma; • Volutrauma; • Atelectrauma; • Biotrauma. 19 Baurotrauma O uso de altas pressões inspiratórias e altos valores de volume corrente favorecem a ruptura alveolar e o extravasamento de ar para região intra-pleural, ocasionando o PNEUMOTÓRAX. Esse mecanismo de lesão pulmonar é mais fácil de ser identificado a beira leito, por meio, de exames de imagem, ausculta pulmonar, expansibilidade do tórax e repercussão clínica. O volume corrente em pacientes sem lesão pulmonar prévia deve permanecer abaixo de 7ml/kg de peso predito, conforme estudo publicado em 2014 por Serpa Neto e colaboradores. Nos pacientes com SDRA deve-se usar volume corrente menor que 6ml/kg de peso predito conforme estudo realizado pelo grupo ARDSNet. No entanto, atualmente vem se discutindo que não apenas o cuidado com os valores de pressão inspiratória e volume corrente, mas também o cuidado com o delta de pressão (diferença entre a pressão de platô e PEEP) deve ser levado em consideração. Volutrauma Já o uso de altos volumes correntes (acima de 7ml/kg de peso predito) leva a hiperdistensão pulmonar, aumentando a permeabilidade álvéolo-capilar, Essa lesão pode ser evitada através do uso da Pressão Inspiratória abaixo de 30 cmH2O. 20 favorecendo o extravasamento de líquido e restos celulares para dentro do alvéolo, além de translocação de bactérias. Portanto, recomenda-se o uso de volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito, a fim de minimizar esse mecanismo de lesão. Atelectrauma Neste caso, uso de baixos valores de PEEP associado a altos valores de volume corrente e/ou pressão inspiratória, levam à lesão pulmonar devido a abertura e fechamento cíclico decorrente de cada ciclo respiratório. Quanto maior a diferença do volume alveolar de repouso com o volume ao final da inspiração, maior o efeito de abertura e fechamento cíclico, favorecendo o stress da estrutura com a consequente lesão e ativação de mediadores inflamatórios. Para minimizar esse mecanismo de lesão, é importante ajustar um adequado valor de PEEP para gerar estabilização alveolar, volume corrente abaixo de 7mL/kg de peso predito e pressão inspiratória abaixo de 30 cmH2O. Atualmente tem-se demonstrado que o uso de baixos valores de delta de pressão também podem minimizar a lesão pela abertura e fechamento Microruptura da membrana alvéolo-capilar, devido a hiperdistensão pelo uso de altos volumes correntes (volutrauma). Sugiura et al. J Appl Physiol 1994; 77: 1355-1359 21 cíclico das unidades alveolares a cada ciclo respiratório. Isto porque, como o delta de pressão representa a diferença entre a pressão de platô e PEEP, o uso de baixo delta de pressão reflete uma menor variação do volume alveolar entre a fase inspiratória e expiratória, mesmo com o uso de altos valores de PEEP. Biotrauma Consiste na ativação de mediadores inflamatórios frente a todos os mecanismos de lesão descritos anteriormente, induzindo ou agravando a lesão pulmonar. Um outro mecanismo de lesão pulmonar seria devidoa assincronia paciente ventilador, onde pode-se levar a disfunção diafragmática devido a fraqueza muscular respiratória, favorecendo a dependência do ventilador, podendo levar a complicações associadas. Confira abaixo uma imagem esquemática, disponível em inglês, com este mecanismo de lesão: 22 Por fim, é importante ressaltar que os principais exemplos de tais complicações, são: • a dependência do ventilador como pneumonia associada a ventilação mecânica; • maior tempo de ventilação mecânica; • maior tempo de internação em UTI; 23 • maior taxa de mortalidade. Considerações Finais Chegamos ao final do curso e diante do que foi apresentado, você estará apto a reconhecer as principais ações a serem realizadas a fim de prevenção de PAV, além de confirmar a importância da higiene das mãos e medidas de profilaxia frente as estratégias assistenciais da equipe multiprofissional. Será apto também a ajustar os parâmetros ventilatórios prevenindo ou minimizando os riscos de volutrauma, barotrauma, atelectrauma e o biotrauma. 24 Referências Bibliográficas 1 Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372(8):747-55. 2 Carvalho C.R.R, Junior C.T., Franca S.A. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol 2007;33(Supl 2): S 54- S 70. 3 Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica da AMIB. 2013. 4 Kiekkas P, Aretha D, Panteli E, Baltopoulos GI, Filos KS. Unplanned extubation in critically ill adults: clinical review. Nurs Crit Care 2013; 18(3): 123-34. 5 Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. Crit Care 2012; 16(1): R4. doi: 10.1186/cc10602. 6 Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra L. Ventilator associated pneumonia: evolving definitions and preventive strategies. Respir Care, 2013;58(6): 990-1007. 7 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308. 8 Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Biederlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, et al. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic sugery: a systematic 25 review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2014;2(12):1007-15. doi: 10.1016/S2213-2600(14)70228-0. 9 Serpa Neto A, Nagtzaam L, Schultz MJ. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curt Opin Crit Care 2014; 20(1):25-32. 10 Slutsky A.S & Ranieri M. Ventilator-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013;369:2126-36. Índice Parâmetros Ventilatórios Volume Corrente Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) Pico de Pressão Inspiratória Delta de Pressão Concluindo... Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Classificações da PAV Estratégias de Prevenção da PAV Prevenção de Estenose Traqueal Prevenção de Extubação Acidental Concluindo... Lesão Pulmonar Causada por Ventilação Mecânica Baurotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma Considerações Finais Referências Bibliográficas
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