Aula Pneumonia hospitalar (1)

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Pneumonia hospitalar 
 Luiz Claudio Bastos
 Cesmac - 7º Período - 2018
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Definições importantes
Pneumonia adquirida no hospital (PAH): ocorre após 48h da admissão hospitalar, não se relacionando à intubação endotraqueal e VM. 
 PAH precoce: até o 4º dia de internação
 PAH tardia: a partir do 5º dia da admissão
Definições importantes
Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM): surge 48 a 72 h após intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva. 
 PAVM precoce: ocorre até o 4º dia de IOT e VM
 PAVM tardia: se inicia a partir do 5º dia da IOT e VM
Definições importantes
A pneumonia relacionada a cuidados de saúde ocorre em pacientes com as seguintes características: 
 Residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar.
 Pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes à atual infecção.
 Pacientes que foram hospitalizados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da infecção.
 Pacientes em terapia renal substitutiva.
Etiologia
- Gram negativos aeróbios / Polimicrobiana
-Agentes de difícil tratamento, associados a grande mortalidade.
Legionella:
surtos de infecção hospitalar em pacientes com doenças crônicas graves ou imunodepressão
QUADRO 1
Prevalência dos agentes bacterianos em hospitais brasileiros
 
Ordem de prevalência % Representada pela espécie
(n)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Enterococcus spp.
Serratia spp.
Escherichia coli
Stenopthophomonas maltophilia
Proteus spp.
Estafilococos coagulase-negativa
30,1
19,6 13,0
9,5 8,4 4,0 4,0 3,4
2,5 1,0
0,6
 
 
Dados do programa SENTRY de vigilância, 1997 – 1998.
 
As infecções fúngicas também podem ocorrer:
Etiologia
FUNGOS FILAMENTOSOS
Hifas septadas
Hifas s/ septos
FUNGOS LEVEDURIFORMES
Aspergilos
Scedosporios
Zigomicetos
Candida sp.
Cryptococcus neoformans
Patogenia
► Aspiração de secreções de orofaringe/estômago
- Mais freqüente
- pH gástrico maior ou igual a 4
►Inalação de aerossóis contaminados
- Terapia respiratória ou Anestesiologia
- Mais grave em traqueostomizados ou IOT
►Disseminação hematogênica
►Translocação bacteriana
- Luz do TGI => Linfonodo mesentérico => Pulmões
Fontes de patógenos
Dispositivos intravasculares para administração de medicamentos
Medidas de parâmetros hemodinâmicos
Alimentação enteral e parenteral
Nebulizador
Tubo endotraqueal e VM
Hemodiálise 
Fatores de risco relacionados
AO PACIENTE
Extremos de idade 
Gravidade da doença de base
Depressão do sensório
Tabagismo
Hospitalização prolongada
Desnutrição
Hipotensão
Outras comorbidades:
 Acidose metabólica
 Alterações do SNC
 DPOC / DM
 Alcoolismo
 Uremia
 Insuf. respiratória
Fatores de risco relacionados
AO CONTROLE DE INFECÇÃO
Transferência de patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde.
Falta de troca de EPI entre o manuseio dos pacientes
Lavagem inadequada das mãos
Equipamentos de terapia respiratória contaminados
VM
risco > 6-21x
Fatores de risco relacionados
A INTERVENÇÕES
Cirurgias torácicas ou abdominais altas
SNG / SNE,
Cânula traqueal e VM
Antiácidos e antagonistas H2
Antibióticos
Sedativos e
BNM
Fatores de risco para PAH
Idade (> 65 anos)
Escore de gravidade
DPOC
Doenças neurológicas
Traumas
Cirurgias 
Microorganismos
resistentes:
 > 200 leitos
 Alta complexidade
Modificáveis
MEDIDAS DE INTERFERÊNCIA
Lavagem e desinfecção das mãos
Redução de prescrições inadequadas de antimicrobianos
Vigilância microbiológica (prevalência e resistência da microbiota)
Remoção precoce de dispositivos invasivos
Evitar, sempre que possível, procedi-mentos invasivos que envolvam manipulação das vias aéreas.
Não modificáveis
Diagnóstico
Dados radiológicos
Dados clínicos
Dados laboratoriais
Avaliar sempre se há alternativas diagnósticas
Modificáveis
Diagnóstico
Radiografia do tórax
com infiltrado persistente novo ou progressivo
Pelo menos UM dos seguintes: 
- Febre (>38ºC)
- Leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3)
- Em >70 anos: Alteração do estado mental sem outras causas
Pelo menos DOIS dos seguintes: 
- Escarro purulento ou aumento das secreções respiratórias
- Aparecimento ou piora da tosse / dispnéia / taquipnéia
- Estertores crepitantes ou subcrepitantes
- Dessaturação ou aumento da necessidade de O2 (piora das trocas gasosas)
Exames de imagem
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- Papel fundamental na suspeição diagnóstica.
- Natureza e extensão dos infiltrados, além de complicações.
- Baixo valor preditivo positivo:
 - Pode estar normal em fases 
precoces.
 - Imagens semelhantes na
SARA, TEP com infarto,
atelectasias, EAP, ... 
Exames de imagem
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
- Útil na pesquisa de cavidades e coleções pleurais, nas lesões complexas e nas manifestações radiológicas da SARA.
Hemoculturas
Sensibilidade relatada na literatura de 8 a 20%
Extremamente útil quando positiva
Valor prognóstico: risco de complicações e morte 
Meios diagnósticos imunológicos
SOROLOGIA
Pequeno valor no diagnóstico
Análise retrospectiva e epidemiológica 
PESQUISA DE ANTÍGENOS SÉRICOS OU URINÁRIOS
Suspeita de pneumonia causada por:
- Legionela
- Pneumococo
- Criptococo
Culturas positivas,
sem quadro clínico correspondente,
são consideradas falso-positivas.
As culturas NÃO devem ser coletadas sem suspeita de pneumonia. 
Técnicas broncoscópicas (invasivas)
de colheita de material
Escovado brônquico protegido (EBP
Lavado broncoalveolar convencional
Lavado broncoalveolar protegido
Marcadores biológicos
● Procalcitonina e Proteína C-reativa 
 - Níveis séricos elevados na vigência de infecção bacteriana.
 - Pior prognóstico se níveis elevados após 4 - 7 dias de tratamento.
 
 
Outros métodos invasivos
TORACOCENTESE
Identificação de agente de PAH complicada com empiema.
Análise do líquido pleural.
A presença de bactérias no
líquido pleural é específica ao
diagnóstico etiológico.
Outros métodos invasivos
Biópsia pulmonar a céu aberto
 
● Técnica invasiva, com maior custo e maior morbidade.
 
● Investigação do diagnóstico diferencial: suspeita de etiologia pneumônica não bacteriana ou de infiltrado não pneumônico.
Tratamento
ATB empírica de início imediato (maior impacto na mortalidade).
Escolha com base nos agentes mais frequentemente isolados em cada situação até o resultado das culturas.
A terapia combinada deve ser instituída como opção inicial nas pneumonias com risco de agentes potencialmente resistentes.
Importante o conhecimento da prevalência dos germes em cada hospital e seu perfil de sensibilidade.
Proposto algoritmo, ressaltando-se a necessidade de sua adaptação aos dados de cada instituição.
Tratamento
 ▪S. aureus
- Oxacilina
- Alternativas: Glicopeptídeos (Vancomicina, Teicoplanina)
▪ Gram negativos entéricos, H. influenzae e S. pneumoniae
- Cefalosporina de 3ª geração sem ação anti-pseudomonas
- Beta-lactâmicos + Inibidor de beta - lactamase
- Fluoroquinolona
▪ Anaeróbios
- Clindamicina / Metronidazol
▪ P. Aeruginosa
- Cefalosporina de 4ª ger + aminoglicosídio ou ciprofloxacina
- Carbapenêmicos (imipenem/meropenem)+ aminoglicosídeo
- Penicilina antipseudomona c/ inibidor de betalactamase + aminoglicosídeo ou ciprofloxacina
INFECÇÃO FÚNGICA
▪ Aspergilose: Anfotericina B e/ou Itraconazol
▪ Candidose: Anfotericina B ou Fluconazol (boa penetração no SNC) ou itraconazol. 
Qual deve ser a duração do tratamento?
Preconiza-se que pacientes com PAH bacteriana sejam tratados por um período mínimo de 14 dias.
A duração do tratamento pode ser reduzida para 8 dias.
Tratamento prolongado por, pelo menos, 15 dias quando:
 - P. aeruginosa
 - Outros germes resistentes: S. maltophilia, Acinetobacter, etc.
Desafio
A PAH representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da medicina atual.
Por quê?
Desafio
Emergência de novos microorganismos e desenvolvimento de patógenos resistentes
- Maior longevidade da população,
- Utilização de fármacos imunossupressores,
- Desenvolvimento de novos procedimentos médicos intervencionistas,
- Uso indiscriminado de antimicrobianos,
- Ausência de um padrão áureo diagnóstico e tratamento empírico inadequado.
Conclusão
O melhor esquema de tratamento antimicrobiano empírico para os pacientes com PAH deve ser individualizado para cada hospital e sua unidade de terapia intensiva. 
A caracterização clínica do hospedeiro, o conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos, e seu perfil de sensibilidade, são elementos de fundamental importância na elaboração dos esquemas antimicrobianos adequados.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Adultos Imunocompetentes (2001) 
Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas no Hospital e das Associadas à VM (2007)