historico de enfermagem

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO 
DE SANTA CATARINA
	
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 Seu nome
SÃO JOSÉ, 09 de Novembro 2018.
Paciente M.I.B.A, 65 anos, internou em 08/11/2018 no hospital de tal por motivos de cansaço progressivo, ortopneia, dispnéia e tosse produtiva crônica, paciente relata que há 04 anos atrás sofreu um AVC ficando com seqüelas em MI e MS esquerdo, tabagista há 50 anos, diabética e hipertensa, paciente relata morar com os filhos porem não tem uma boa convivência entre eles. 
Paciente lúcida, orientada, couro cabeludo integro, pupilas RFM (-), mucosa ocular hidratada e rósea com perca progressiva da visão devido a DM, narinas integras e livres, audição sem anormalidades, boca com uso de prótese dentaria, língua com presença de saburro e hidratada, pescoço sem gânglios infartados, palpação sem a presença de anormalidades, indolor e depressivel, percussão com som timpânico em QSD, genitálias não examinadas, boa eliminação intestinal e urinaria, boa percussão em periferias, padrão de sono e repouso sem alterações, AC: Bulhas hiperfoneticas, AR: MV + bilateral e presença de roncos.
Sinais vitais: 
PA: 120X80 mmHG
FR: 17 mrpm
FC: 71 bcpm
Sp02: 97%
TAX: 36,3 °C
PESO: 56.9
ALTURA: 1,58
IMC: 22,8 (NORMAL)
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM: 
Debito Cardíaco diminuído (00029); Caracterizado por: Dispnéia, tosse, roncos respiratórios adventícios, ansiedade.
Risco de contaminação (00180); Caracterizado por: Tabagismo, sexo feminino.
Risco de infecção (00004); Caracterizado por: Enfermidade crônica (DM), tabagismo, procedimentos invasivo, exposição a surto de doença.
Deambulação prejudicada (00088); Caracterizado por: Visão prejudicada, prejuízo neuromuscular