Fisiopatologia da dor

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Anestesiologia dos animais domesticos
Aula: 16/03/2015
Final Opióides
Agonista µ parcial
Buprenorfina – Efeito teto. Ele tem afinidade pelos receptores mas não se encaixam todo no receptor. Ele tem o mesmo efeito que um µ total ocuparia porém ele tem um efeito teto. Se eu utilizar fármacos ou de doses maiores deste fármaco as vezes eu não consigo um efeito desejado que eu teria num µ total. PP µ parcial. É bastante utilizada em felinos Boa ação analgésica. Se não encontrar a buprenorfina, utilizar a morfina (felinos)
Agonista-antagonista -Ela tem uma capacidade de ter ação positiva em determinado receptor e de forma antagonista em outro receptor µ agonista e antagonista kappa (k). Todos os efeitos relacionados ao receptor µ eles são bloqueados e todos os efeitos relacionados ao receptor k são ativados.
Butorfanol – Importante na clínica de eqüinos e aves. As aves tem mais receptores k do que receptores µ, então quando queremos fazer anestesia em aves, usamos um butorfanol. CARO. Excelente para eqüinos Boa analgesia visceral. Em cães e gatos eles não tem boa potência. Os receptores µ quando ativados promovem analgesia O RECEPTOR µ É O QUE PROMOVE MAIOR ANALGESIA DENTRE OS RECEPTORES. Em doses elevadas a ativação dos receptores µ podem causar disforia, bradicardia, hipotensão. O receptor k causa mínimos efeitos respiratórios, causam efeitos sedativos e pouca analgesia (menor que efeito µ). REVERSOR DE AGONISTAS µ mantendo o efeito analgésico, contudo não tão forte quanto os efeitos dos agonistas µ. 
Tramadol – É um fármaco opióide. Mecanismos de ação também não opioideticos. Utilizado em cães e gatos. Todo mundo prescreve tramadol pra casa. Boa disponibilidade por via oral. Os efeitos depressores do sistema respiratório não ocorre. Mecanismos diferentes dos opioideis. Não é utilizado para eqüinos porque tem um metabolito chamado o-desmetil-tramadol e esse metabólito ele tem mais afinidade pelo receptor do que o próprio medicamento Metabólito ativo. Os eqüinos não conseguem metabolizar o tramadol a o-desmetil-tramadol reduzindo o efeito analgésico desse fármaco. Morfina não tem biodisponibilidade em pequenos animais por VO.
Potência dos opioides
Sulfentanil > Fentanil > Alfentanil > Morfina > Metadona > Meperidina > Tramadol > Codeína
Pacientes que são submetidos a amputação de membros, pacientes que tem fraturas expostas, o tramadol não vai conseguir remover a dor do animal. Uso continuo do Fentanil ou Morfina. O tramadol só vai poder ser utilizado se for receitado para casa depois da dor aguda
NALOXONA – Antagonista Opióde. Supressor de efeitos opioideticos. Sem analgesia. 
Manter o mecanismo de ação do medicamento: Se o animal estiver na clínica recebendo morfina e ser preciso dispensá-lo, deve-se usar um medicamento agonista µ, pois não deve ser utilizado medicamento que atue em outro receptor porque um pode antagonizar o outro. Portanto, se na clinica ele recebe agonista µ, em casa ele deve tomar agonista µ. 
Neuroleptoanalgesia – Associação de um tranqüilizante com um opioide. Acepromazina+Opioide. Clorpromazina+Opioide. Diazepam+Opioide. 
No MPA, a neuroleptoanalgesia promove uma melhor sedação do paciente com maior depressão do SNC, aumentando a potência do anestésico geral diminuindo essa dose. 
Benzodiazepínicos
Usados largamente na medicina humana
Na medicina veterinária usa-se somente o Midazolan e o Diazepam
Tomar cuidado em pequenos animais 
Os benzodiazepínicos eles tem a capacidade de promover o miorrelaxamento de ação central Benzodiazepinicos e Alfa-2-agonistas tem essa ação. 
Os bnzdzpncs são hipnóticos, anticonvulsivante (podem ser usados em casos de pacientes epiléticos), sedativos. 
MECANISMOS: Atuam na transmissão GABAérgica. O Gaba é um neurotransmissor inibitório, a partir do momento em que um fármaco atua em seu receptor GABA, ele vai permitir uma hiperpolarização da célula Permitir que a troca iônica não ocorra. Carga (+) extracelular e carga (-) intracelular, quando ocorre despolarização ocorre a inversão (-)fora (+)dentro. A hiperpolarização nada mais é do que aumentar a carga negativadentro da célula, evitando que ela despolarize Ação inibitória.
Os receptores GABA tem vários compartimentos, cada medicamento tem afinidade por um compartimento, por exemplo o Thiopental, o propofol e o etomidato atuam em receptores GABA, também os BNZDZPNC vão atuar de receptores GABA. Se eu usar um BNZDZPNC na MPA e na indução anestésica eu uso o Thiopental sódico eles compartilham de um mesmo receptor causando potencialização diminuíndo a dose do thiopental e prolongar o efeito, levando ama recuperação tardia.
Apresentam pouca sedação, diferente das fenotiazinas
Em cães jovens ele apresenta efeitos paradoxais, ao invés dele deprimir, ele pode excitar. Uso dos benzodiazepínicos Epiléticos e idosos. Caso o bnzdzpnc seja utilizado em um cão hígido, ele vai “pular a janela” Vocaliza. Os pacientes geriátricos são submetidos a uma sedação leve. 
Evitar uso em hepatopatas porque o benzodiazepínico produz um metabólito parcialmente ativo, este metabólito pode causar depressão central por até 24h, por isso ele é contra-indicado em pacientes hepatopatas. CUIDADO COM ISSO. Acepromazina+Diazepam, consegue uma boa sedação e tem menos excitação do paciente. 
A vocalização é um sinal do delírio. Os bnzdzpncs causam amnésia temporária, nisso o cachorro esquece-se da “educação” e começa a vocalizar. Supressão da consciência. 
Os velhos vc aplica e ele fica lá de boa mas os novos ficam que nem um louco
São fármacos que causam mínimas alterações no sistema cardiovascular e respiratório. 
Associação na hora da indução com Thiopental, Etomidato.. Coindução.. 1/3 da dose de bnzdzpnc, qnd entrar no vaso sanguíneo, é feito um bólus com menos de 1/3 de agente indutor e ai e vou titulando bnzdzpnc-agente indutor.
Diazepam – Vem preparado com propilenoglicol. Sempre intravenosa, porque como ele não é totalmente solúvel, a absorção dele no músculo pode ser parcial, ou não ser de forma eficiente
Midazolam – Hidrossolúvel e pode ser administrado por todas as vias. 
Outra associação boa e bastante utilizado na clínica é bnzdzpnc+cetamina. 
Na MPA do felino é usando bnzdzpnc+cetamina por via intramuscular Midazolan
Flumazenil – Reversor dos efeitos dos Benzodiazepínicos. 
Fisiopatologia da Dor
A dor é boa! Nem todos sentem dor Não tem o efeito nociceptivo, porque não tem receptores de Ca. 
Dor – Experiencia emocional com sensação desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial
Mecanismo externo:
Local para ser estimulado. 
Térmico, químico ou mecânico
Processado para chegar no SNC
O mecanismo que faz a conversão que faz este estímulo químico, físico ou térmico se transformar em um potencial elétrico se chama TRANSDUÇÃO. 
Pisou no prego Mecânico Transduzido Corno dorsal da medula Arco-reflexo de tirar o pé O estímulo elétrico se transforma em estímulo químico (neurotransmissores) para que o animal tenha consciência da dor Medula Córtex (Região frontal) Estímulo nociceptivo.
O estimulo nocivo é transduzido e transmitido para o corno dorsal da medula que é modulado (liberação de neurotransmissores excitatórios e inibitórios), projetam-se para o encéfalo que no córtex vai acontecer a percepção da dor. 
A dor crônica tem outros compartimentos que serão responsáveis pela impregnação da dor. Então pacientes que tem dor crônica, dependendo da intensidade da dor cometem suicídio. 
Todo mundo é sensível a toque, a frio, a vibração e ao estímulo nocivo. Os vários componentes distribuídos na pele fazem isso. São os receptores de frio, de vibração, de tato. Quando estamos vestidos, não estamos sentindo dor por estarmos vestidos Estímulo inócuo.
Terminações livres Nociceptores. Que estão distribuídos na pele, na cápsula dos órgãos. Eles captam os estímulos. 
Esses mecanismos são carreados por fibras mielinizadas e fibras amielinizadas
Fibras: Alfa, delta, gamma e C. 
Alfa: Supermielinizadas. Responsável pela função mecânica
Delta eC: Nocicepção
A nocicepção ocorre em duas fases;
Dor Aguda: Quem tem mielina
Dor lenta e demorada: Fibra C que vai chegando aos poucos por impulso
Termica: Nem tudo que é quente causa dor. O limite de temperatura em humanos é de cerca de 45C.
Dor crônica: Estimulação central na medula
Bisturi Lesão Estímulo nociceptivo 1-2 horas vai sentir dor no pós-operatório não só pela lesão mas também pela reação inflamatória pela liberação de citocinas pelo tecido. Além de substancias algogênicas que vão estimular as terminações nervosas livres Bradicina, Substancia P.
Medula O estímulo vem da fibra sensitiva e vai p medula. Na medula tem o neurônio de primeira ordem, interneurõnio e o neurônio de segunda ordem. 
Corno Substancia cinzenta o resto é substância branca.
Na substância cinzenta tem os corpos neuronais. Na substancia branca tem os axônios que fazem a condução. Mas o ser pensante esta na subs cinzenta.
Neurotransmissores liberados Aspartato, Glutamato, Substância P (q tem na periferia Tb) e a calcitonina. Esses receptores uma vez ativados, eles vão mandar informações por via ascendente. 
Para controlar a dor é necessário controlar a liberação desses neurotransmissores supracitados fazendo a utilização de opióides por exemplo que vão se ligar em receptores µ e inibir a liberação do neurotransmissor. I, dos mecanismos do opioide, é atuar na membrana pré-sinaptica para evitar a liberação dos neurotransmissores. 
Aqui só pra lembrar ele chega do lado esquerdo e é transmitido do lado direito. Em algumas situações neurológicas algumas lesões do lado direito ativam o lado esquerdo do cérebro. 
Então existem na medula nessa modulação a teoria do portão e ela quem determina muitas vezes a diminuição da dor sem tratamento clínico Terapias não farmacológicas como a acupuntura. 
Teoria do portão – Modular os estímulos que estão na medula na tentativa de promover analgesia. Inibindo a ligação entre interneuronio e neurônio 1 ou neurônio 2. Noradrenalina, Serotonina. 
Para causar analgesia eu preciso inibir o neurônio de primeira ordem para que o neurônio de segunda ordem não seja estimulado. Além disso, existe o efeito encéfalo para a medula. Via da dor descendente tentando modular a dor. 
O interneurônio fica inibindo um estimulo ascendente para o córtex quando não tem nenhum efeito nocivo para o animal. Se não tem dor e não tem estímulo, prevalece o interneuronio. A fibra de dor inibe o interneuronio daí vai haver estímulos ao neurônio de segunda ordem.. Quando você faz massagem as fibras mecanorreceptoras ou mielinizadas com transmissão rápida, você estimula o interneuronio que vai bloquear a estimulação do neurônio de segunda de ordem. 
Em uma situação emergencial, o paciente libera opioides endógenos e consegue realizar tarefas com a dor suprimida. A noradrenalina também tem função de analgesia. 
Voce ta indo pra casa o ônibus vira, você sobrevive, mas tem alguns mortos, você tem liberação de adrenalina com aumento da perfusão vascular muscular, com aumento da glicemia, mas depois pode ser que morra. 
Os opioides tem ação inibitória da dor. Mas tem ação excitatória em algumas regiões cerebrais para liberar endorfinas para reduzir o estímulo de dor. 
Dor oncológica: Neoplasias. Dores crônicas. Grau de dor exacerbado. Quando o animal tem dor ele desregula todo o sistema neuroendócrino do animal. Perde proteína, atrofia o músculo.
Localização:
Somática: Músculatura/Periferia
Visceral: Visceras ¬¬’. É totalmente diferente da dor somática. A dor visceral é difusa. Os receptores estão localizados na cápsula dos órgãos. Os parênquimas não tem receptores. Se você passar o bisturi no intestino ele não dói, só dói se distender. Como essa dor é difusa, você não tem certeza de onde está essa dor por isso utilizamos recursos laboratoriais para tentar achar. Isso é importante em equinos para que você possa achar um tratamento adequado (cirúrgico, medicamentoso).
Dor referida: Dor nas costas Rim. Dor no braço esquerdo Infarto. O nosso corpo é dividido em “dermáculos”(¿). Quando faixas exatas doem e você percebe esse estimulo. A dor referida acontece quando dius feixes de fibras que entram perto uma da outra estimulam PA na outra, ou seja, uma fibra que sai da cápsula do rim estimula a fibra que vem de um dermáculo das costas, fazendo com que a dor seja percebida nas costas Informação trocada. Estiramento do abdome indica que o animal tem dor severa. O estiramento do abdome ocorre quando o animal esta assumindo posição de prece.
Quanto ao desenvolvimento:
Aguda – Primeiras 24h. Pode se tornar crônica. 
Crônica – Raramente volta a ser aguda. Porque tem uma alteração de modulação na medula. Difícil tratamento. O tálamo que faz a impregnação da dor. A dor mais forte fica presa no tálamo para classificar as outras dores. 
Transiente
Mecanismos para início de dor
Fisiológica
Patológica – hiperalgesia (Sensibilidade excessiva a dor)
Alodinia – Animais que tem ferida na barriga, e quando toca na cabeça do animal ele sente. Quando um estímulo inócuo torna-se dolorosos (pacientes crônicos)
Inflamatória – Inflamação de dente Dor crônica
Porque tratar a dor
Evitar a sensibilização periférica (hiperalgesia ou alodinia)
Evitar a sensibilização central Periferia Modulação na medula. Quando um paciente apresenta sensibilização central chamada “...não entendi”, não é necessário mais um estímulo periférico. O próprio mecanismo começa a liberar glutamato, aspartato, substância p. Ou seja não precisa de sensibilização periférica, a propria medula começa a enviar sinais de nocicepção. Relacionados a uma dor crônica. Tálamo Sobrecarga. 
Atua no sistema límbico Tálamo Córtex.
O sistema limbico vai fazer com que o animal sinalize que ele tenha dor. Isso depende também da sensibilidade do animal. As femeas são mais sensíveis a dor do que os machos. 
Evitar que o paciente piore no pós-operatório A dor ela consegue promover alteração neuroendócrina Liberação de Cortisol/Noradrenalina, fadiga muscular, fadiga do músculo cardíaco. Fazendo com que o animal tenha retorno as suas funções normais um pouco retardadas. Portanto voce prolonga o pós-operatório do animal. 
Os pacientes que tem dores crônicas são invalidados (ou dor de uma forma geral). Por exemplo, pacientes com enxaqueca, no dia que eles tem enxaqueca, eles não conseguem fazer nada. 
O reconhecimento da dor. Vai depender do paciente e do seu limiar de dor, ou até mesmo pelo método de expressão de dor Bovino sentem dor mas a manifestação clínica de dor deles são diferentes das outras espécies.
É mais fácil perceber dor em cães do que em gatos.
Triste nos cantos e pára de se alimentar. Reluta em andar, triste, pára de comer Veterinário. As vezes a dor é tão intensa que os pacientes preferem comer para se distrair da dor... Característico de felinos Comendo compulsivamente. Olhar serrático.
Gatos podem ficar caçando borboletas depois de uma aplicação de opioide e abanam rabo caso tenham algo o incomodando.
Então os métodos para avaliar dor na medicina veterinária são praticamente subjetivos pq a gente não consegue nitidamente quantificar.
As pessoas que não são treinadas para avaliar a dor elas podem superestimar a dor ou subestimar a dor
Escala descritiva simples Vai tocando no animal palpando. Tocar na ferida cirúrgica e tal. 
Se o paciente tem hipertensão no pós operatório ele sente dor, isso é fato. Mas tem animais não tem a hipertensão no pós, mas mesmo assim estão sentindo dores. 
Quanto maior a dor maior o nível de cortisol
A criança e o velho tem maiores níveis de cortisol do que os adultos
Passar um questionário para o proprietário sobre a qualidade de vida perguntando se o animal se lambe muito por exemplo. O gato com dor para de se lamber.
Dor fantasma Normalmente em casos de amputação de membros Irresponsabilidade. Por brotações de terminações nervosas. 
Existem várias vias de dor. Se for tratar somente com os opioides, os animais podem passar a ter tolerância aos opióides. Os receptores param de responder,forçando o veterinário a aumentar a dose da morfina
Dores podem ser avaliadas em:
Leve
Moderada
Intensa
Alfa-2-agonistas podem ser administrador por via sistemica ou epidural
Anestesicos locais são extremamente importantes no tratamento da dor. Bloquear o primeiro neurônio
Antagonista NMPA – CETAMINA – Analgésica. Anestesico dissociativo, mas a subdose promove uma ação analgésica.
Crioterapia – Gelo é importante só nas primeiras 24h, depois disso n adianta mais. Diminuir a ação inflamatória Diminui o metabolismo na área Diminui a liberação de Citocinas Nitrogenio liquido ou gelo. 
Acupuntura Trabalha com meridianos.