Clínica Médica 20 - Dist. do Eq. HE e AB
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Clínica Médica 20 - Dist. do Eq. HE e AB


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potássio
*Acidose hiperclorêmica com AG plasmático normal (8 \u2013 12)
AG urinário + ATR
AG urinário muito - Perdas extrarrenais
Tratamento:
Diagnosticar e afastar a causa base
Reposição de bases (Bicarbonato de sódio ou Citrato de Potássio)
A reposição de bases NÃO está indicada nos casos de Acidose Lática e Cetoacidose!! Somente nos casos graves (pH< 7,1) e refratários.
Efeitos do uso de bicarbonato venoso:
Edema agudo de pulmão
Hipernatremia
Redução do CA ionizado (predispõe a parada cardíaca, tetania e convulsões)
Alcalose Metabólica
Conceito: HCO3 > 26 e Ph > 7,45
Ocorre perda de H + para as células ou para o meio externo, com retenção de bicarbonato.
A hipovolemia e a depleção de cloreto podem perpetuar a alcalose.
A hipocalemia pode causar e perpetuar a alcalose
A alcalose pode precipitar os sintomas da hipocalcemia \u2013 Tetania, convulsões, torpor, coma.
Outro sintoma que envolve a alcalose é a encefalopatia hepática por aumento de amônia.
Causas:
Extrarrenal responsiva a cloreto: Perdas Gástricas acima do piloro!!!
Hipocloremia, com cloro urinário < 20 Eventos do TGI
Vômitos, drenagem com SNG, Sd. Zollinger-Ellison, Estenose Hipertrófica do piloro. 
Renal responsiva a cloreto:
Hipocloremia, com cloro urinário > 20 Perda renal de cloreto
Diuréticos de alça e tiazídicos, Sd. Bartter e Gitelmam
Extrarrenal não responsiva a cloreto:
Cl sérico normal, Cl urinário < 20 Reposição de bicarbonato, citrato, hemotransfusão, hipoproteinemia
Renal não responsiva a cloreto
Cl sérico normal, Cl urinário > 20 Hiperaldosteronismo, Sd. Liddle e Cushing.
Tratamento:
Manter o paciente euvolemico
Manter o paciente normocalêmico
Corrigir depleção de cloreto com SF 0,9% + KCl
Pacientes hipervolêmicos Acetazolamida
Acidose Respiratória
Conceito: PCO2 > 45 mmHg e Ph < 7,35
O mecanismo envolvido é o de hipoventilação pulmonar com aumento da retenção de CO2 e acumulo de íons H+
Causas:
Agudas: Pneumopatias, EAP, Obstrução de VAS, TCE, AVE, Tumores SNC, Sd. Guillain-Barré, Crise miastênica.
Crônica: DPOC, Pneumopatias crônicas, E.L.A., Sd. Pickwick (obesidade mórbida + apneia do sono)
Tratamento:
A acidose respiratória aguda deve ser prontamente revertida para evitar a síndrome da carbonarcose (O CO2 age como um potente vasodilatador cerebral, levando o paciente em poucos minutos a alterações do sensório como, confusão, agitação, convulsões, torpor, coma, além de papiledema e distúrbios hemodinâmicos).
O tratamento efetivo deve ser a pronta intubação traqueal 
+ ventilação mecânica. 
A acidose respiratória crônica não precisa ser tratada quando compensada. A conduta visa apenas o tratamento da doença de base. Quando estes pacientes descompensam (crônica agudizada) devem ser intubados.
Alcalose Respiratória
Conceito: PCO2 < 35mmHg e pH > 7,45
O mecanismo envolvido é o da hiperventilação pulmonar.
Causas:	
Aguda: Hiperventilação psicogênica, Intoxicação por Salicilatos, Insuf. Hepática Aguda, Pneumopatias agudas (Asma, TEP), Sepse por gram-negativos.
Crônica: Pneumopatias crônicas com hiperventilação, Insuf. Hepática, Hipertireoidismo, Sepse por gram-negativos.
Tratamento:
O tratamento deve ser imediato pois a diminuição de CO2 leva à uma intensa vasoconstricção cerebral e à síndrome do hipofluxo cerebral, manifestando-se com alteração do sensório. A tetania pode ser desencadeada por diminuição do cálcio ionizado.
	O tratamento é voltado à causa básica.
Distúrbios do Magnésio
Hipomagnesemia (Mg < 1,5mg/dl):
	Mecanismos:
Redução da absorção intestinal: Síndromes diarréicas disabsortivas (especialmente as que cursam com esteatorréia), Ingestão de álcool.
Perda renal: Sd. Bartter e Gitelman, Uso de diuréticos tiazídicos e de alça, Aminoglicosídeos e Anfotericina B, ingestão de álcool.
	Está muito associada à depleção de potássio (cerca de 40-60%) e de cálcio.
		As etiologias são semelhantes e a depleção de magnésio tem efeito caliurético.
As principais manifestações clínicas são: fraqueza, anorexia, tetania, vômitos, convulsões, arritmias.
	Tratamento: 
Quando grave indica a reposição venosa na dose de 1-2 g de Sulfato de Magnésio em 15 minutos, seguida de infusão continua de 6g/24h diluídos no soro de hidratação. A infusão deve ser mantida por pelo menos 2 dias.
A hipomagnesemia leve pode ser tratada com sais de magnésio orais. O principal efeito colateral da reposição oral é a diarréia.
Hipermagnesemia (Mg > 2,5mg/dl):
	Mecanismos:
Administração excessiva de magnésio exógeno: Tratamento da eclampsia ou pré-eclampsia.
Retenção renal: IRA ou IRC
Os sinais e sintomas começam a se manifestar quando a dosagem de magnésio ultrapassa 4,5mg/dl. Inicialmente o paciente desenvolve hiporreflexia tendinosa. Posteriormente pode evoluir com arreflexia, fraqueza muscular, íleo paralitico, bradipneia, bradcardia e até PCR.
	Tratamento:
Intoxicação aguda: Gluconato de cálcio EV 1-2g
Em pacientes nefropatas, ou descompensados hemodinamicamente, a diálise está indicada.
Soluções Hidroeletrolítcas
Cristalóides:
Conceito: São fluidos que contem apenas água e eletrólitos, sem adição de macromoléculas. Podem ser hipo, hiper ou isotônicos em relação ao plasma.
		Os isotônicos são os mais utilizados.
	Do total infundido, cerca de 20% permanecerá dentro dos vasos (cerca de 15-20min).
Assim se for utilizado soluções cristalóides isotônicas para repor a perda de certo volume de sangue, será necessário infundir um volume cerca de 5 vezes maior que as perdas estimadas.
	Soro fisiológico 0,9%:
É considerada solução isotônica
Quando administrada em grande quantidade (> 2L /dia) pode causar uma leve acido metabólica hiperclorêmica.
É usada basicamente quando o paciente apresentar:
Hipovolemia + Hiponatremia leve
Hipovolemia + Hipocloremia (Alcalose metabólica hipoclorêmica) Paciente que vomita muito ou tem alto débito de SNG
Hipovolemia + Hipercalemia (nefropata crônico) Não contem potássio
Hipovolemia + Hipercalcemia Não contem cálcio
	Soros balanceados (Ringer Simples e Ringer Lactato):
Possuem menos sódio que o plasma, portanto devem ser evitados em indivíduos com predisposição à formação de edemas (PPM nos casos de lesão do SNC).
Devem ser evitados em indivíduos hipercalcêmicos e hipercalêmicos, pois mesmo em pequenas quantidades presentes nesses soros, são capazes de agravar o quadro.
O SRL é alcalinizante.
	Salinas Hipertônicas (NaCl a 3%):
Objetivos:
Repor sódio ao longo de 24h
Expandir a volemia de maneira imediata
A salina hipertônica é capaz de repor a volemia fornecendo menos água ao paciente, por retirar água do espaço intracelular e aprisioná-la no intravascular. Tal mecanismo é vantajoso em situações em que existe forte predisposição à formação de edemas.
Efeitos colaterais: dose-dependentes Hipernatremia, hipercloremia, hipocalemia, hemólise e disfunção do sistema de coagulação. 
Soro Glicosado:
Contem apenas água e glicose (o que equivale fazer água pura).
Seu objetivo principal é a correção da hipernatremia com reposição de água livre, ainda que seu principal emprego na pratica seja a profilaxia da Cetose de jejum, nos indivíduos que permanecem em dieta zero.
Em 2L de SG 5% fornecemos 100g de glicose o que equivale a 400Kcal.
É útil para prevenir a hipoglicemia em diabéticos que recebem insulina e precisam ficar em dieta zero.
Colóides:
São fluidos que contem água, eletrólitos e macromoléculas.
A função dessas macromoléculas é impedir a saída de liquido do intravascular para o espaço intersticial.
Após a administração a maior parte do colóide não abandona o intravascular.
Albumina:
É obtida pelo fracionamento do sangue humano, sendo o risco de transmissão de doenças, nulo ou mínimo.
Seu emprego se justifica quando os cristalóides foram incapazes de sustentar um volume circulante adequado, devido a um grande aumento da permeabilidade vascular (Peritonite aguda, Paciente grande queimado)
Em pacientes com hipoalbuminemia, é utilizada a dosagem de 25%.
A meia-vida da albumina