enfermagem perioperatória (1)

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ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA:É a expressão usada para descrever as funções da enfer-
magem na experiência cirúrgica global do paciente, abordando as fases de pré, trans/ intra e pós-
operatório
FASES DO PROCESSO CIRÚRGICO:
1-Fase de pré-operatório= período compreendido desde de a decisão do procedimento cirúrgico até a sua transferência para a mesa cirúrgica.
Classificação da fase de pré-operatório:
a) Pré-operatório mediato= período compreendido desde a decisão do procedimento cirúrgico até 24 horas antes darealização do mesmo.
b) Pré-operatório imediato= período compreendido de 24 horas antes da realização do procedi- mento cirúrgico até a chegada na sala cirúrgica.
2-Fase de intra e ou transoperatório= período compreendido desde a transferência do paciente para a mesa cirúrgica, até sua chegada na sala de recuperação pós-anestésica.
3-Fase de pós-operatório= período compreendido desde a admissão do paciente na sala de re-
cuperação pós-anestésica até a última consulta de controle do paciente relacionada com o proce-
dimento cirúrgico 
Classificação da fase de pós-operatório:
a) Pós-operatório mediato=período compreendido de 24 horas após a realização do procedimento cirúrgico, até a última consulta de controle do paciente, relacionada com o procedimento cirúrgico
b) Pós-operatório imediato=período compreendido desde a admissão do paciente na sala de recu-
peração pós-anestésica até 24 horas após a realização do procedimento cirúrgico.
ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA FASE DE PRÉ-OPERATÓRIO :
Toda intervenção cirúrgica impõe um padrão de orientações e preparo na fase de pré-operatório, associado aos cuidados relacionados à especificidade de cada tipo de cirurgia. Cada paciente de-
ve ser orientado individualmente, observando-se suas preocupações ou necessidades particulares
1-Avaliação pré-operatória: Realizada através de uma entrevista e ou Consulta de Enfermagem, com o paciente, a família e com os dados colhidos no prontuário do paciente.
 Durante a entrevista com o paciente é importante investigar:
a) História de alergias, patologias associadas, cirurgias prévias, tabagismo, dependência a drogas
(lícitas e não lícitas), uso de órteses , próteses e marcapasso;
b) Envolver quando possível a participação da família e ou cuidadores na entrevista;
c)Faixa etária, nível de escolaridade, estado civil, religião e profissão em exercício;
d)Fazer um levantamento no prontuário da presença dos exames diagnósticos e dos exames pré-
operatórios de rotina, de acordo com a rotina da instituição hospitalar (Exames da fase de pré-ope
ratório: EAS, RX de tórax, hemograma completo, coagulograma, TAP, PTT, ECG e o risco cirúrgí- 
co, fornecido pelo cardiologista;
e)Fazer exame físico.
 2-Iniciar as etapas do processo de Sistematização da Assistência de Enfermagem: OBJETIVOS:
A assistência de enfermagem deverá ser implementada de forma integral, individualizada e documentada em todas as fases do processo cirúrgico (pré, trans e pós-operatório);
Ajudar ao paciente ,seus familiares e ou cuidadores para a compreensão do problema de saúde, preparando para o procedimento cirúrgico e suas possíveis complicações;
Diminuir a inquietação e ansiedade do paciente contribuindo para sua recuperação na fase de pós-operatório;
Realizar a previsão, a provisão e o controle de recursos humanos e materiaias em qualida-
de e quantidade necessárias para manter a qualificação da assistência prestada. 
3-Esclarecer ao paciente sobre a importância de evitar a ingestão de bebida alcoólica e evitar o ta-
bagismo uma semana antes da data do procedimento, objetivando facilitar o metabolismo do a-
gente anestésico;
4-Esclarecer ao paciente, quando necessário, o conhecimento básico das características do procedimento cirúrgico;
5-Orientar ao paciente quanto as rotinas da unidade de internação;
6-Respeitar as crenças individuais e culturais do paciente;
7-Iniciar atividades para reduzir a incidência de complicações na fase de pós-operatório: 
a) Estimular ao paciente para realizar a respiração diafragmática ou espirometria:
RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA:A respiração diafragmática ou respiração profunda é chamada assim porque expande o diafragma e leva o ar rico em oxigênio até o abdômen. É através dessa técnica que se consegue aumentar significantemente a capacidade volumétrica dos pulmões em mais do dobro. Desse modo todo o corpo é mais oxigenado, inclusive o cérebro.
A respiração diafragmática pode ser utilizada por todos nos momentos de tensão e estresse. É o primeiro passo para restabelecer o equilíbrio e também para o relaxamento, desconstruindo o me- canismo de luta ou fuga causado pela respiração torácica. 
O diafragma é o principal músculo da respiração. Uma inspiração correta se faz às custas do rela- xamento da musculatura torácica superior e da contração diafragmática, que promove uma leve projeção do abdome para frente, facilitando a expansão pulmonar. A expiração, ao contrário, ca- racteriza-se pelo relaxamento diafragmático e por uma leve contração abdominal, ao mesmo tempo em que os pulmões retornam à posição inicial.
Respirar é uma função automática e imprescindível para a vida. No entanto, necessita ser aprimo- rada para que não apenas cumpra sua função fisiológica mas também proporcione condições ide- ais para o bem estar de cada indivíduo. 
ESPIROMETRIA: É um teste que mede a quantidade de ar que uma pessoa é capaz de inspirar ou expirar a cada vez que respira, ou seja, a quantidade de ar que um indivíduo é capaz de colo- car para dentro e para fora dos pulmões e a velocidade com que o faz. A espirometria serve pa- ra diagnosticar ou acompanhar a evolução de doenças pulmonares e para avaliar a capacidade pulmonar em pré-operatórios ou mesmo em pessoas sadias que queiram aferir sua capacidade respiratória (atletas, por exemplo). 
b) Estimular o paciente ao exercício da tosse;
c)Orientar quanto à mobilização no leito, mudança de decúbito ou estimular a deambulação pre-
cose, quando não houver contra indicação médica: Essas atividades estimulam a circulação, reduzem o acúmulo de secreção e a incidência de úlcera por pressão.
d)Estimular a realização de exercícios de pé e perna com o objetivo de melhorar a circulação, o tônus muscular e, reduzir a incidência de trombose venosa profunda.
 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):Doença que se caracteriza por uma formação de coá- gulos (trombos) em veias profundas, levando a uma obstrução total ou parcial da veia afetada, principalmente dos membros inferiores. 
Desenvolve-se apartir de um dos fatores da Tríade de Virchow, que são: 
1-Estase Venosa (diminuição do fluxo venoso);
2- Lesão de parede de vaso (proporcionando diretamente a formação de trombos), 
3-Hipercoagulabilidade (sangue fica mais suscetível à formação de coágulos). 
A TVP se manifesta de formas variadas, sendo as alterações baseadas na obstrução venosa, rea- ção inflamatória do vaso e dos tecidos vizinhos e pelo deslocamento total ou parcial do trombo. Variando da forma assintomática à sintomática, sendo os sinais e sintomas encontrados: sinais flogístico (dor, rubor, calor e edema) no local, rigidez da musculatura da panturrilha, dor à palpa- ção muscular, sinal de Homans (desconforto na panturrilha após dorsoflexão passiva do pé). Sua
complicação mais grave é a embolia pulmonar, causada pelo deslocamento do trombo.
 8-Preparar a pele do paciente com solução antisséptica, de acordo com a rotina da instituição hospitalar. O banho com solução antisséptica é indicado para a véspera e para o dia da cirurgia, com o objetivo de reduzir a microbiota natural da pele do paciente, enfatizando que a higiene no local da incisão cirúrgica deve ser realizada de forma rigorosa.
As soluções antissépticas disponíveis incluem as soluções iodóforas e a clorexidina. 
A microbiota natural da pele é composta por:
1-Flora transitória=compreende os microorganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente e, podem ser removidos facilmente com o uso de água e sabão. No ambiente hospitalar assumem grande importância pela facilidade de transmissão de um indivíduo para o outro.
2-Flora residente=compreende os microorganismos que vivem e se multiplicam nas camadas mais profundas da pele. A flora residente pode ser responsável por infecções sistêmicas graves nos pacientes imunodeprimidos ou através de procedimentos invasivos que permitam a penetra-
ção na corrente sanguínea e linfática ou tecidos. 
9-Lavar os cabelos na véspera do procedimento cirúrgico e não no dia da cirurgia. Em algumas instituições é rotina a retirada de cabelos implantados, quando os fios não são naturais, pelo risco
de ser inflamável.
10-Realizar a remoção de pelos (tricotomia ou tonsura): De acordo com a recomendação da AN-
VISA, a remoção de pelos só deverá ser realizada quando:
os pelos interferirem na cirurgia, pois a pele poderá ser lesada com a realização do proce-
dimento;
se a remoção dos pelos for um procedimento indispensável, deverá ser realizado o mais
próximo do procedimento cirúrgico, sendo recomendado, no máximo, até duas (2) horas antes da realização do mesmo;
a remoção dos pelos poderá ser realizada com aparelho de barbear, barbeador elétrico
(com uma distância de 1 a 2 mm da pele para evitar lesão), tesoura e creme depilatório, o qual exige um teste de sensibilidade da pele ao produto, sendo recomendado passar, inicialmente, em uma pequena área do corpo. 
Não é recomendado o uso de lâmina de bisturi pela elevada probabilidade de lesão da pe-
le e, por não representar um artigo específico para a realização do procedimento.
11-Realizar o preparo intestinal:
O preparo intestinal só será realizado em alguns tipos de procedimentos cirúrgicos, de-
pendendo da área da manipulação, sendo utilizado normalmente para os procedimentos cirúrgicos 
em que haverá manipulação de alças intestinais ou no intestino. O preparo intestinal possui como objetivos: reduzir a incidência de lesão de alça intestinal, reduzir o bolo fecal, reduzir a probabili-
dade de infecção do campo cirúrgico, facilitar a manipulação durante o procedimento cirúrgico. 
O preparo intestinal poderá ser realizado com a administração dos catárticos (laxantes)
orais, de acordo com a prescrição médica;
A realização de enemas ou lavagem intestinal, que removem grandes quantidades de fe-
zes, entretanto podem causar um desequilíbrio eletrolítico.
O preparo intestinal poderá ser complementado com a administração do antimicrobiano o-
ral com o objetivo de reduzir a microbiota intestinal, com consequente redução da incidência de in-
fecção.
ATENÇÃO:
Apesar do preparo intestinal facilitar a realização da técnica cirúrgica, tornando a cirurgia menos inconveniente, muitos outros fatores colocam esta conduta em questão, pois há evidências que comprovam o deslocamento bacteriano para os nódulos linfáticos mesentéricos quando realizado o preparo, maior contaminação peritoneal transoperatória devido ao estado líquido das fezes, e desconforto gastrointestinal, envolvendo diarréia, distensão abdominal e náuseas. Há também consequências sistêmicas, como distúrbios hidroeletrolíticos. 
12-Supervisionar a realização do jejum, que dependerá da rotina de cada instituição hospitalar:
O jejum noturno foi instituído quando as técnicas anestésicas ainda eram rudimentares, para pre- venir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico. A razão dessa rotina é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Síndrome de Mendelson). Os alimentos sólidos, geralmente, são suspensos de 8 a 10 horas antes do procedimento cirúrgico.
A última refeição, em qualquer cirurgia ou anestesia, deve sempre conter pouco resíduo. 
13-Remover próteses dentárias, jóias, pertences em geral, protocolar de acordo com a rotina da instituição hospitalar e ou devolver para os familiares no momento da internação.
14-Administrar a medicação pré-anestésica, com a finalidade de sedação, tão logo seja realizada a solicitação pelo Centro Cirúrgico.
15-Encaminhar o paciente para a Unidade de Centro Cirúrgico, quando solicitado, verificando no prontuário: 
a presença do impresso de internação do paciente;
a presença do impresso com a entrevista de enfermagem e o registro de todas as ativida-
des realizadas na fase de pré-operatório;
confirmar a presença dos exames de pré-operatório e diagnósticos, bem como o impres-
so do consentimento formal assinado;
realizar o registro dos parâmetros vitais do paciente.
ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA FASE DE INTRA OU TRANS-OPERATÓRIO:
1-Receber o paciente na unidade de Centro Cirúrgico;
Realizar a sua apresentação;
Verificar a pulseira de identificação, o prontuário, os exames de pré-operatório e diagnós-
ticos e a presença do consentimento formal assinado;
Verificar a marcação do local do procedimento cirúrgico
2-Confirmar a realização do jejum, história de alergia, doenças pré-existentes e o uso de medica-
ções;
3-Checar os registros de enfermagem relativos a fase de pré-operatório;
4-Encaminhar o paciente para a sala cirúrgica na maca com grades laterais de segurança eleva-
das;
5-Auxiliar no posicionamento do paciente na mesa cirúrgica, protegendo a pele, as proeminências ósseas e, mantendo o alinhamento corporal;
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) instituído pela Portaria Ministerial (MS) nº 529 de 01/04/13 tem como um dos seus objetivos específicos “produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente”. 
Desenvolvido em parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o Programa Nacional de Segurança do Paciente busca prevenir e reduzir a incidência de eventos que gerem danos ao paciente como quedas, administração incorreta de medicamentos e erros em procedi- mentos cirúrgicos, tanto em serviços de saúde públicos e privados. 
 O Protocolos Básicos de Segurança do Paciente, registram seis tópicos básicos:
Identificar corretamente o paciente; 
Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde;
 Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos; 
Higienizar as mãos para evitar infecções.
Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão. 
O programa “A Cirurgia Segura Salva Vidas” pretende melhorar a segurança cirúrgica e reduzir
 o número de mortes e complicações cirúrgicas de quatro maneiras:
1-fornecendo aos médicos, administradores hospitalares e funcionários públicos de saúde infor-
mação sobre a função e os padrões de segurança cirúrgica em saúde pública;
2.definindo um conjunto mínimo de medidas uniformes ou de “indicadores cirúrgicos”, para a vigi- lância nacional e internacional da assistência à saúde;
3.identificando um conjunto simples de padrões de segurança que possam ser usados em todos os países e cenários e que sejam compilados em uma “lista de verificação de segurança cirúrgica” para uso nas salas de operação; 
4.testando a lista de verificação e as ferramentas de vigilância em sítios-piloto em todas as regiõ- es da OMS e então distribuindo a lista de verificações para hospitais de todo o mundo 
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA:
1. FASE 1:Antes da Indução Anestésica (Entrada-Sign in): A checagem deverá ser realizada pelo profissional enfermeiro e o anestesista: O que checar:
 
1-Confirmação Sobre o Paciente
- Identificação do paciente
- Local da cirurgia a ser feita
- Procedimento a ser realizado
- Consentimento Informado realizado 
2-Sítio Cirúrgico do Lado Correto (ou não se aplica)
3-Checagem do Equipamento Anestésico
4-Oxímetro de Pulso Instalado e Funcionando
5-O Paciente Tem Alguma Alergia?
- Não
-Sim __________________________________
Há Risco de Via Aérea Difícil e/ou Broncoaspiração?
- Não
- Sim e há equipamento disponível
Há Risco de Perda Sanguínea > 500mL (7mL/Kg em Crianças)?
- Não
- Sim e há acesso venoso e planejamento para reposição
2.FASE 2: Antes de Iniciar a Cirurgia (Pausa Cirúrgica: Time out) A checagem deve ser reali-
zada pelo cirurgião de forma verbal. 
 Todos os Profissionais da Equipe Confirmam Nomes e Profissões Cirurgião, Anestesista e Enfermagem Confirmam Verbalmente
- Identificação do paciente
- Local da cirurgia a ser feita
- Procedimento a ser realizado
 Antecipação de Eventos Críticos
- Revisão do Cirurgião:
Há passos críticos na cirurgia? Qual sua duração estimada? Há possíveis perdas sanguíneas?
- Revisão do Anestesista:
Há alguma preocupação em relação ao paciente?
- Revisão da Enfermagem:
Houve correta esterilização do instrumental cirúrgico? Há alguma preocupação em relação aos equipamentos?
O Antibiótico Profilático Foi Administrado nos Últimos 60 Minutos?
- Sim
- Não se aplica
Exames de Imagem Estão Disponíveis?
 Sim
 Não se aplica
3.FASE 3: Antes do Paciente Sair da Sala de Cirurgia (Saída- Sign out) A checagem deve ser realizada pelo profissional enfermeiro. 
Enfermagem Confirma Verbalmente com a Equipe
- Nome do procedimento realizado
- Se a contagem de compressas, instrumentos e agulhas está correta (ou não se aplica)
- Biópsias estão identificadas e com nome do paciente
- Se houve algum problema com equipamentos que deve ser resolvido
- Cirurgião, anestesista e enfermagem analisam os pontos mais importantes na recuperação pós-anestésica e pós-operatória do paciente
5-Realizar o registro:
Do horário de início e término do procedimento cirúrgico e do processo anestésico (tipo de
anestesia utilizada);
A posição do paciente na mesa cirúrgica e a posição de coxins utilizados para proteção;
A posição da placa de bisturi que serve como fio terra, evitando a descarga elétrica no pa-
ciente, sendo importante o uso do gel condutor;
Da solução antisséptica utilizada na assepsia cirúrgica;
Locais de punção de acessos venosos e arteriais;
Uso de drenos, cateteres, sondas e, o uso de materiais (descartáveis, de uso único e
reprocessados) utilizados no procedimento cirúrgico;
Das atividades de enfermagem realizadas na fase de intra-operatório;
Das perdas volêmicas do paciente;
6-Realizar a prescrição da fase de pós-operatório, de acordo com a rotina da instituição hospitalar.
TERMO DE CONSENTIMENTO FORMAL /INFORMAL OU DE RESPONASABILIDADE:
Documentação de caráter obrigatório, que deve ser assinado pelo paciente e familiares, dependendo da rotina da instituição hospitalar com o objetivo de:
Assegurar que o paciente entenda a natureza do tratamento cirúrgico, incluindo suas pos-
síveis complicações;
Esclarecer ao paciente analfabeto que sua impressão digital poderá ser utilizada;
Certificar que o paciente não foi coagido para assinar o impresso;
Proteger o paciente contra procedimentos cirúrgicos não autorizados;
Resguardar a instituição hospitalar e o cirurgião quanto a processos na justiça, onde o pa-
ciente poderá alegar a não autorização para o procedimento cirúrgico.
OBSERVAÇÃO: Os pacientes inconscientes ou com alteração do nível de consciência, poderão
ter o documento assinado por familiares ou representante legal.
PROCEDIMENTOS QUE EXIGEM A ASSINATURA DO CONSENTIMENTO FORMAL:
1-Procedimentos que utilizam bisturi, tesouras, pinças hemostáticas, bisturi elétrico, penetração de cavidades, uso de anestesia geral ou regional;
2-Procedimentos de exames radiológicos com uso de meio de contraste radiológico em decorrên-
cia das possíveis complicações. 
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 Respirar é uma função automática e imprescindível para a vida. No entanto, necessita ser aprimorada para que não apenas cumpra sua função fisiológica mas também proporcione condições ideais para o bem estar de cada indivíduo. Esta premissa torna-se mais verdadeira nos portadores de patologias respiratórias, em virtude da necessidade resultante de superar as alterações decorrentes da própria doença.