Aula Depressão – diagnóstico e tratamento

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Depressão – diagnóstico 
e tratamento 
 
 
Autor: 
Dr Adriano Simões Coelho 
Adaptação: 
Dr Alexandre de Araújo Pereira 
Depressão maior 
1 – Sintomas principais: 
- Humor deprimido + Anedonia + Fadiga ou perda de 
energia; 
2 – Sintomas acessórios: 
- Perda ou ganho de peso; 
- Insônia ou hipersonia; 
- Agitação ou retardo psicomotor; 
- Sentimentos de desvalia, inadequação ou culpa 
excessiva; 
- Indecisão ou redução da capacidade para pensar ou se 
concentrar; 
- Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio; 
 
Critérios para diagnóstico 
● Para o diagnóstico, é necessário pelo menos um dos 
sintomas principais e quatro dos sintomas acessórios, 
por um período mínimo de duas semanas; 
● Representam uma mudança de um funcionamento 
prévio; 
● Não apresentam critérios para episódio misto – 
Depressão bipolar; 
● Não são explicados por uma situação de luto, por 
exemplo. 
● São causas freqüentes de um sofrimento ou 
deterioração significativa do sujeito com o seu ambiente 
Tipologia dos quadros depressivos 
• Episódio depressivo 
• Transtorno depressivo recorrente 
• Transtorno ajustamento (reação depressiva) 
• Depressão psicótica 
• Depressão bipolar 
• Depressão pós esquizofrênica 
• Depressão sazonal 
• Distimia 
• Depressão por outras doenças ou condições não 
psiquiátricas 
 (10% à 15%) 
 
Sintomas afetivos 
• Tristeza, melancolia 
• Choro fácil e/ou frequente 
• Apatia 
• Sentimento de falta de sentimento 
• Tédio 
• Irritabilidade 
• Angústia ou ansiedade 
• Desespero, desesperança 
 
Alterações neurovegetativas 
• Fadiga 
• Desânimo 
• Insônia ou hipersonia 
• Perda ou aumento do apetite 
• Redução da libido e da resposta sexual 
• Anedonia 
• Constipação, palidez, pele fria 
 
Alterações ideativas 
• Pessimismo 
• Idéias de arrependimento e culpa 
• Ruminações 
• Idéias de morte e de ruín Baixa auto-estima 
• Vergonha e autodepreciação 
• Sentimentos de incapacidade a 
• Ideação, planos ou atos suicidas 
 
 
Alterações cognitivas 
• Redução da concentração e atenção 
• Déficit secundário de memória 
• Dificuldade ou incapacidade de tomar decisões 
• Pseudodemência 
 
 
Alterações da volição e 
psicomotricidade 
• Tendência a permanecer na cama 
• Aumento na latência entre as perguntas e as 
respostas 
• Lentificação psicomotora até o estupor 
• Diminuição ou lentificação da fala até mutismo 
• Negativismo 
 
Sintomas psicóticos 
• Idéias delirantes de conteúdo negativo 
• Delírio de culpa, ruína ou miséria 
• Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos 
• Delírio de inexistência 
• Alucinações geralmente auditivas com conteúdos 
depressivos 
 
 
Depressão Bipolar 
• retardo psicomotor; 
• sintomas atípicos; 
• sintomas psicóticos; 
• início mais precoce; 
• episódios mais freqüentes; 
• maior chance de abuso de substâncias; 
• temperamento ciclotímico, história familiar de 
TAB (Bipolar Tipo IV ou III) 
 
Critérios de exclusão para os 
diagnósticos de depressão 
• A doença não se deve ao efeito de uma 
substância ou problema médico de ordem geral; 
 
• Não é parte de um episódio misto; 
 
• Não é explicada por uma situação real de perda 
Fatores importantes para o 
diagnóstico correto de um transtorno 
depressivo: 
• Humor deprimido como sintoma mais característico; 
• Anedonia é um sintoma extremamente comum; 
• Freqüentemente, o humor deprimido se diferencia de 
sensações normais de tristeza ou pesar; 
• Observar a postura, face e fala do paciente é um 
importante fator; 
• Muitos pacientes descrevem incapacidade de chorar ou 
de ter sentimentos e outros choram sem nenhum 
motivo; 
Continuação 
• Freqüentemente, tais pacientes não procuram 
ajuda ou não acreditam na possibilidade de 
melhora; 
• Diferenciar de sintomas depressivos que não são 
graves o suficiente para merecer o diagnóstico; 
• Pesquisar história de mania – Depressão Bipolar; 
• Se sintomas psicóticos, observar se os mesmos 
são congruentes com o humor. 
 
Teorias gerais sobre a depressão 
1. TEORIA MONOAMINÉRGICA– Década 60 
DEFICIÊNCIA DE AMINAS CEREBRAIS – Serotonina, 
Noradrenalina, Dopamina 
2. ACHADOS MAIS RECENTES – MODULAÇÃO DOS 
RECEPTORES E INTERAÇÃO COM OUTROS 
CIRCUITOS CEREBRAIS 
OBS: Há evidências de que fatores traumáticos da vida como, por 
exemplo, morte de uma pessoa amada, podem preceder uma 
depressão. Entretanto, apenas 20% desses indivíduos tornam-
se clinicamente depressivos. 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Quanto mais precoce o início do tratamento, 
melhor a resposta e prognóstico; menor o 
desajuste social e profissional 
 
Indicativos de resposta ao 
tratamento medicamentoso 
• Positivos: 
- Anorexia, perda de peso, 
distúrbios do sono 
- Variação diurna do humor 
- Agitação ou retardo 
psicomotor 
- Início agudo 
- História familiar 
- Sintomas autônomos e 
disseminados 
• Negativos: 
- Comorbidades psiquiátricas, 
especialmente com 
repercussão na personalidade 
- Sintomas crônicos 
- Características psicóticas 
- Somatização e sintomas 
hipocondríacos 
- Falta de resposta prévia à 
antidepressivos 
- Sensibilidade e reações 
adversas 
Indicação de tratamento segundo a 
gravidade do quadro 
• Leve: Sintomas não graves; dificuldade e desinteresse, 
porém não abandono das atividades habituais - 
PSICOTERAPIA; 
• Moderada: Maior gravidade dos sintomas, dificuldade 
importante em manter atividades habituais – 
PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA; 
• Grave sem psicose: Sintomas mais graves e 
incapacitantes, agitação/retardo psicomotor 
importantes, anorexia e insônia importantes, 
idéia/tentativa de suicídio - PSICOTERAPIA + 
PSICOFARMACOLOGIA. 
 
Papel da Psicoterapia 
• Psicoterapia de apoio 
• Psicoterapia cognitivo-comportamental 
• Psicoterapia psicodinâmica 
Suporte psicológico, avaliação e 
monitoramento de situações de 
risco, orientação na modificação 
de hábitos pessoais! 
Probabilidade de recorrência 
• Um episódio: < que 50% 
• Dois episódios: 50 a 90% 
• Três ou mais: > que 90% 
 
Princípios gerais do tratamento 
farmacológico dos quadros depressivos: 
• Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a 
única medicação necessária 
• Todos os antidepressivos apresentam eficácia 
similar, o que os diferencia é basicamente o perfil 
dos efeitos colaterais e segurança 
• Para a seleção da droga, avalie história prévia do 
uso de antidepressivos 
• Os antidepressivos devem ser prescritos em doses 
terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 
semanas para produzirem resultados clínicos 
Princípios gerais do tratamento 
farmacológico dos quadros depressivos: 
• Não troque de medicação a cada visita, oriente o 
cliente sobre o mecanismo de funcionamento da 
droga 
• Após redução significativa dos sintomas: 
Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo menos 
12 meses 
Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos 
Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda 
• As doses para o tratamento dos quadros 
depressivos geralmente são maiores que para os 
quadros ansiosos 
 
Cuidados na retirada dos 
antidepressivos 
• Retirar 25 % da dose em cada semana 
• Atenção para a Síndrome de Retirada: antipsicóticos e 
tricíclicos – hiperatividade colinérgica (efeito rebote) 
• Atenção para a Síndrome de Retirada: 
 IRS, venlafaxina, duloxetina – estado 
hiposserotoninérgico, rebote colinérgico, interação com 
GABA, dopamina• Principais sintomas: náuseas, vômitos, cólicas, 
delirium, alucinações, perturbação do sono, 
irritabilidade, hipomania, ansiedade, ataxia, tiques, 
acatisia, parkinsonismo, arritmias cardíacas 
Classes de antidepressivos e doses 
usuais (mg/dia) 
• Tricíclicos e heterocíclicos (TC) 
 Imipramina: 50 a 300 
 Clomipramina: 75 a 300 
 Amitriptilina: 50 a 250 
 Nortriptilina: 50 a 200 
 Maproptilina: 25 a 150 
 Amineptina: 200 a 400 
 Mianserina: 15 a 60 
 Desipramina 150 a200 
• Inibidor irreversível da monoamina-oxidase (IMAO): 
 Tranilcipromina: 20 a 60 
 
Classes de antidepressivos e doses 
usuais (mg/dia) 
• Inibidor reversível da monoamina-oxidase (IRMA): 
 Moclobemida: 300 a 900 
• Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina 
(IRSN): 
 Desvenlafaxina: 50 a 150 
 Venlafaxina: 75 a 375 
• Noradrenergico e Serotonérgico Específico (NaSSa) 
 Mirtazapina: 15 a 45 
• Inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina (ISRN): 
 Reboxetina: 4 a 8 
Classes de antidepressivos e doses 
usuais (mg/dia) 
• Inibidores seletivos da recaptura da serotonina (ISRSs): 
 Sertralina: 50 a 200 
 Fluoxetina: 20 a 60 
 Paroxetina: 20 a 60 
 Citalopram: 10 a 60 
 Escitalopram 10 a 30 
 Fluvoxamina: 100 a 300 
• Inibidor de recaptura de DOPAMINA e noradrenalina: 
 Bupropiona: 300 a 450 
• Inibidores de recaptura/antagonistas de serotonina-2 (IRAS): 
 Nefazodona: 300 a 600 
 Trazodona: 200 a 600 
• Agonista melatoninérgico de receptors Mt1 e Mt2 e antagonista de 5HT2c: 
 Agomelatina: 25 a 75 
 
Deficiência noradrenérgica 
• Atenção diminuída 
• Concentração prejudicada 
• Deficiência da memória operante 
• Lentificação do processamento de informações 
• Humor deprimido 
• Lentificação psicomotora 
• Fadiga 
 
Deficiência dopaminérgica 
• Anedonia 
• Isolamento social 
• Desinteresse 
• Retardo psicomotor 
 
Deficiência Serotoninérgica 
• Humor deprimido 
• Ansiedade 
• Pânico 
• Fobia 
• Obsessões e compulsões 
• Descontrole alimentar e bulimia 
Escolha do antidepressivo 
• Avaliar história prévia de tratamento: resposta e tolerância 
aos efeitos colaterais 
• Doenças clínicas também podem influenciar na escolha do 
antidepressivo: 
- Cardiopatia: excluir triciclicos 
- Epilepsia: excluir maprotilina, clomipramina, bupropiona 
- Obesos, diabéticos: evitar tricíclicos e mirtazapina 
- Disfunções sexuais: agravadas pelos IRS e favorecidas pela 
trazodona, nefazodona, mirtazapina ou bupropiona 
- Insuficiência hepática: evitar fluoxetina 
 
 
 
Escolha do antidepressivo 
• Comorbidades psiquiátricas: 
- Transtorno de pânico: clomipramina, 
imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina 
- TOC: IRS 
- TAG: venlafaxina, paroxetina, nefazodona, 
imipramina 
- Risco de suicídio: evitar IMAO e tricíclicos 
 
 
Estratégias de tratamento 
1. Escolha de antidepressivo 
2. Aumento da dose 
3. Troca por antidepressivo de outra classe 
4. Potencialização (CBL, T3, Anfetamina) 
5. Combinação de antidepressivos de classes diferentes: 
IRS (cuidado com a Fluoxetina) + Nortriptilina; IRS 
+ Reboxetina 
6. IMAO – depressões atípicas (não deve ser associado 
à IRS ou TC) 
7. ECT 
Estratégias de tratamento 
• Iniciar com ADT ou Duais nos caso de 
depressão grave? 
• Boas opções de associação para ampliar 
robustez da eficácia: Bupropiona, Mirtazapina, 
Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina, 
Ziprazidona) 
• Nas depressões psicóticas – associar 
antipsicótico e avaliar descontinuidade no futuro 
• Nos quadros Bipolares associar o estabilizador 
de humor, preferir CBL ou Lamotrigina 
Casos especiais 
• Gravidez: 
- Não há dados que sugerem um risco significativo no uso de ISRS, 
Imipramina e Amitriptilina durante a gravidez. A Imipramina é o 
antidepressivo mais estudado e usado há mais tempo, tornando-se uma 
boa escolha para o uso na gravidez. 
• Amamentação: 
- Como na gravidez, avaliar o custo-benefício para indicação do uso: 
Sertralina e Nortriptilina. 
• Pós-parto: 
 - 20 a 40% das mulheres apresentam alguma perturbação emocional ou 
cognitiva no pós-parto que são atribuídos a alteração rápida dos níveis 
hormonais, ao stress do parto e à própria responsabilidade da 
maternidade. Em apenas 1 a 2, em cada mil partos, a mulher apresenta 
depressão, às vezes severa, e ideação suicida. 
 
Casos especiais 
• Idosos: 
- Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos 
(hipotensão, confusão mental, constipação 
intestinal, hipertrofia prostática) 
- Evitar drogas que interferem muito com a 
metabolização hepática: fluoxetina, paroxetina 
- Preferir: sertralina, citalopram, reboxetina, 
nortriptilina 
Possíveis efeitos indesejáveis 
Propriedade Efeitos adversos 
Bloqueio de recaptação de 
noradrenalina (ADT e 
heterocíclicos) 
Tremores, taquicardia, aumento dos 
efeitos pressóricos de aminas 
simpaticomiméticas 
Bloqueio de recaptação de 
serotonina (ISRS, Clomipramina, 
Venlafaxina, IMAO) 
Distúrbios gastrointestinais, 
variação de ansiedade, disfunção 
sexual 
Bloqueio de recaptação de 
dopamina (Bupropiona) 
Ativação psicomotora, efeito anti-
parkinsoniano, agravamento de 
psicose 
Bloqueio de receptores histamínicos 
(ADT e Mirtazapina) 
Potencialização de depressores do 
SNC, sedação, ganho de peso, 
hipotensão 
Possíveis efeitos indesejáveis 
(continuação) 
Bloqueio de receptores 
muscarínico/colinérgicos 
(ADT e IMAO) 
Turvação de visão, boca 
seca, taquicardia sinusal, 
obstipação intestinal, 
retenção urinária, distúrbios 
de memória 
Bloqueio de receptor Alfa-1 
adrenérgico (ADT, IMAO e 
IRAS) 
Hipotensão postural, 
taquicardia reflexa