oliguria e anuria

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SEMIOLOGIA – ANÚRIA E OLIGÚRIA
Os rins são dois “feijãozinhos”, um mais alto que o outro, compostos de algumas estruturas. Para lembrarmos-nos da primeira estrutura de uma maneira mais simples, vamos pensar em uma laranja e corta ela no meio, a casca da laranja é uma parte, o bagaço da laranja vamos considerar que é a (1.17), os gominhos da laranja são a “bitula” e se espremer a laranja sai o xixi, então a unidade funcional do rim é o néfron. No néfron vamos encontrar uma parte dedicada a medula e uma parte ao córtex. Chegando no rim vamos ter a artéria renal que bifurca-se e chega no néfron bem pequenininha e recebe o nome de arteríola aferente, que está diretamente relacionada com o sangue que está chegando. Então no néfron vai chegar a arteríola aferente, que faz um glomérulo, toda enroladinha para você ter uma grande superfície de contato para que possa ter as trocas gasosas adequadas. Isso aqui está envolto da cápsula de Bowman e então vamos ter os túbulos contornados distais, túbulos contornados proximais e assim as alças de Helen (que são ascendentes) e a alça descendente. Quando falamos em rim temos que pensar em três coisas: ele está relacionado a FILTRAÇÃO, REABSORÇÃO E EXCREÇÃO. 
Quando olhamos o néfron temos a arteríola aferente, que entra no glomérulo na cápsula de Bowman e começamos a parte da filtração – aqui nada grande passa: proteínas e hemácias não passam, por isso que quando temos as glomerulopatias significa que no xixi tem hemácias e proteínas e por alterar essa função. No túbulo contornal e proximal começa a reabsorção, absorvendo várias substâncias, mas não são todas. Em seguida começa a parte que tem a alça de Helen e a alça descendente. Quando pensamos na alça ascendente lembramos que ela perde muito sódio, então acaba sendo um meio salgado demais e água indo também onde o sódio está causando reabsorção de água. No túbulo contornal distal continua a reabsorção, onde vamos perder bastante creatinina, ureia e forma o filtrado que é a urina. 
Função renal - Homeostase
 A função renal está relacionada ao equilíbrio hidroeletrolítico para manter o pH, fazer a filtração e eliminação do que não foi interessante, a produção de eritropoietina e renina. Então quando há disfunção renal pode ter anemia importante, já que pela falência renal perde-se a produção de eritropoietina. O paciente com insuficiência renal começa a fazer acidose, então temos que pensar no rim não só como um órgão que faz xixi; ele tem várias funções em nível da homeostase. 
 Taxa de Filtração Glomerular
Quando vamos a avaliar a função do rim avaliamos a TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR, ou seja, quanto que esse rim está filtrando. Existem várias maneiras para poder classificar isso. No homem, o aumento em aproximadamente em 70 kg vamos ter uma tx de filtração em torno de 1,2 l/min, que corresponde a 1/5 do débito cardíaco. A córtex é a principal responsável pela tx de filtração glomerular exatamente pelo glomérulo se encontrar na córtex. A medula interna e externa tem um pequeno percentual. Além disso, temos a fórmula de Cockcroft Gault para calcular a tx de filtração glomerular. [Fórmula na foto]. Com isso consegue-se estimar a tx de filtração glomerular. Sabemos que a cada 10 anos perdemos um pouco da filtração glomerular, então conforme o risco a idade é importante – dependendo da idade já temos uma tx de filtração deficiente independente desse rim ser ou não deficiente. 
Então como acontece essa tx de filtração? Vimos que a arteríola aferente chegou aqui e a pressão dentro do glomérulo é muito alta que chega a ser em torno de 70 a 80 mmhg e isso faz com que tenhamos a pressão hidrostática fazendo com que ele saia pelos podócitos. Do outro lado, tem a pressão oncótica e isso, pela lei de Starling gera equilíbrio. Ou a pressão hidrostática é maior e a começa a perder substâncias por meio desse glomérulo que são substâncias que vão chegar no túbulo contornado distal para daí começar a fazer a reabsorção. Em volta do glomérulo há capilares que vão receber o que está sendo reabsorvido. Isso é importante para quando formos ver o que está acontecendo para a gente pensar que nosso paciente está oligúrico, se ele tem uma insuficiência renal, pré-renal ou pós-renal.
TFG: Fatores Redutores
Se tivermos a DIMINUIÇÃO PRESSÃO HIDROSTÁTICA CAPILAR uma situação que pode ocorrer é a desidratação, hipovolemia, então toda vez que houver diminuição do volume sanguíneo vai haver redução na tx de filtração glomerular, já que diminuiu a pressão hidrostática. Outras situações acontecem quando há AUMENTO PRESSÃO ONCÓTICA CAPILAR ou AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA DA CAPSULA BOWMAN. A pressão nessa cápsula é grande e vai ter a passagem pela filtração, então se a pressão estiver maior não consigo fazer isso. Por isso vamos ter essas três situações que vão reduzir a tx de filtração glomerular. A diminuição da pressão hidrostática é quando tem hipovolemia – situações onde há uma obstrução urinária em que como a urina não sai, aumenta a pressão retrogradamente até que a pressão a nível de cápsula de Bowman seja maior que a pressão do glomérulo. Toda vez que tiver tx de filtração diminuída vai representar uma alteração ao nível do volume urinário, podendo ter uma oligúria ou uma anúria. 
Definição: Oligúria e Anúria
A definição de oligúria é quando tiver uma diurese menor que 400ml em 24 horas, ou 20ml/hora. Então toda vez que eu tiver, por exemplo, um paciente desidratado, que sangrou e fez hipotensão, um paciente em quadro de choque, vai ter diminuição do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco, diminuição da tx de filtração glomerular e com isso vai diminuir a diurese. 
Anúria então, é quando tiver uma diurese menor que 50 a 100 ml nas 24 horas. 
Oligúria – classificação
Quando falamos de oligúria vamos ter três situações: Oligúria Pré-renal, Renal ou Pós-renal.
A pré-renal é a que falamos agora – eu tenho uma alteração a nível de volemia, diminuindo a tx de filtração glomerular. Quando vamos avaliar um paciente com insuficiência renal a primeira coisa que precisa saber é a história clínica dele. Por exemplo, se for um paciente desidratado, que sangrou, vamos pensar que esse paciente tem um quadro que serve como dica para direcionar qual situação temos. Ao pegar um idoso, 98 anos, com quadro de insuficiência renal, sem história de complicação prévia/história pregressa importante, então qual a primeira coisa que devemos pensar? Ele tem uma próstata enorme e está fazendo uma obstrução por conta da próstata. Agora se soubermos que é um paciente jovem que está tomando aminoglicosídeo, que é um antibiótico que faz lesão renal, então sabemos que esse antibiótico faz lesão renal e com isso vamos ter um quadro de insuficiência renal. Se for um paciente desidratado que vomitou e teve diarreia, fazendo hipovolemia e por conta disso faz uma diminuição na tx de filtração glomerular. Então a história do paciente é muito importante. Depois eu vou ver o exame clínico dele. Por exemplo, desse paciente que tem a próstata aumentada, o que que ele vai fazer? Ele faz um bexigoma, por isso no exame de abdome esperamos encontrar a “carinha triste”, quando for fazendo a percussão tem macicez notada. Já o paciente com insuficiência pré-renal, o que esperamos encontrar na ectoscopia dele? Ele está desidratado, com a frequência cardíaca aumentada, pressão diminuída. Então qual manobra podemos fazer para saber se ele realmente está hipovolêmico? O retorno capilar mostra a perfusão, mas isso não quer dizer que ele seja hipovolêmico. Uma maneira de verificar é com ele deitadinho, com 100x60 de pressão e 100 de batimento cardíaco, daí colocamos o paciente sentado e pela gravidade diminui o retorno venoso, diminui o débito cardíaco, ativa barorreceptores e aumenta a FC – então nesse paciente quando está hipovolêmico, ao sentar-se, há aumento da FC e diminuição da pressão sistólica. 
Exames complementares
Depois que tivermos a história do paciente e exame físico, temos os exames complementares. Então, por exemplo, se pedir umexame de urina e na avaliação tiver proteína e sangue na urina, deve-se pensar que o paciente tem uma lesão renal. Quem tem lesão pré-renal o rim está muito bem e o problema é por conta de volume e ele não vai deixar passar nada que era pra ter passado. A ureia e a creatinina também vão dizer o que está acontecendo. A ureia é muito mais absorvível que a creatinina, então se houver uma situação em que há uma insuficiência pré-renal, como diminuiu a volemia o organismo vai entender que ele precisa repor o máximo de líquido, reabsorvendo o máximo para tentar aumentar essa volemia. Como a ureia é mais reabsorvível que a creatinina, o que vai acontecer? A ureia vai subir muito e creatinina sobe. Mas se tiver uma lesão renal não há mais essa capacidade de conseguir reabsorver, então sobe todo mundo muito próximo. Na insuficiência pré-renal, se tentou ao máximo segurar todo mundo, como vai ficar o sódio urinário? O sódio urinário vai está diminuído. Então nos exames laboratoriais já é possível conseguir avaliar. Quando há uma lesão renal, a córtex que tem uma relação córtex – parênquima – medula, há perda dessa relação e a borda começa a ficar pequena e a ultrassonografia já mostra isso de uma maneira legal. Se a urina não consegue sair, começa a aumentar a pressão e começa a fazer hidronefrose. Então eu vou pedir exame de tudo para todo mundo? É importante a história clínica, o exame físico para poder ver qual exame vai solicitar trazendo benefício.
Causas de insuficiência pré-renal
Das causas de insuficiência pré-renal já falamos de hipovolemia, queimadura (é importante – quando perde a pele perde todo o líquido e fica complemente sem nada, desidratando de uma maneira muito importante), diminuição do débito cardíaco na insuficiência cardíaca, no IAM da parede anterior do coração que é relacionada com a bomba, irrigada pela descendente anterior, então nos infartos anteriores pode ter disfunção de bomba e diminuição do débito do débito cardíaco; já nos infartos inferiores está mais relacionado ao sistema de condução relacionado as arritmias. Em que situação as arritmias atuariam em nível renal? Ele enche e bombeia, enche e bombeia, então quando começa a bater rápido não dá tempo de encher, dá hipoperfusão. No tamponamento o que pode acontecer? Vai equalizar as pressões e não consegue mais encher direito – o enchimento do coração está diretamente relacionado as alterações dos gradientes de pressão, então quando equaliza as pressões ele fica ali paradinho, não vai nem pra frente, nem pra trás e então diminui o débito. Outra situação é na vasodilatação periférica, em que temos o choque anafilático que faz uma vasodilatação periférica importante, diminui o retorno venoso, diminui o débito, diminui a tx de filtração glomerular. A síndrome hepatorrenal é um negócio muito interessante e como ela vai acontecer? Há uma insuficiência hepática, que diminui albumina, fator de coagulação e a parte hormonal; então se diminui a albumina diminui a pressão oncótica e há extravasamento de líquido para o terceiro espaço, por isso o vascular está com o volume diminuído - quando acontece isso diminui o retorno venoso, diminui a tx de filtração glomerular e começa a fazer uma diminuição da função renal pré-renal – o rim está muito bem, mas começa a entrar em falência por conta da pré-renal. E as drogas? Temos os anti-inflamatórios não hormonais, que são grande causa de insuficiência renal. Uma outra coisa são os inibidores de enzimas de conversão que atua a nível de arteríola aferente e vai diminuir o que vai chegar no rim, equivalendo a uma diminuição da volemia. Além disso, há as ciclo-porinas e os agentes contrastados de rx que são todas substâncias que vão levar ao quadro de insuficiência pré-renal. Na insuficiência pré-renal há uma tentativa de reabsorver o máximo possível pra que a gente mantenha um débito adequado. Como a ureia é reabsorvível há uma elevação bem grande, a fração de excreção de sódio urinário vem pequenininha e no exame de urina encontra-se cilindros hialinos. 
Insuficiência renal 
 Na insuficiência renal há as causas isquêmicas, toda a situação onde temos um quadro de pré- renal que não resolva e acaba causando uma necrose tubular aguda e o paciente acaba entrando em insuficiência renal. Então se não tratar a pré-renal vai ter isquemia prolongada e vai ter insuficiência renal. As substâncias nefrotóxicas - antibióticos, aminoglicosídeos, venenos, anti-inflamatórios não hormonais. Há milhões de entidades para ter glomerulonefrite, tendo duas importantes manifestações: a síndrome nefrítica e nefrótica. Na síndrome nefrótica há perda de proteína muito grande e por isso o paciente vai ter muito edema, anasarca, perdendo colesterol e tendo hipercolesterolemia, alteração a níveis de fatores de coagulação, facilidade de evoluir para fenômenos tromboembólicos como trombose venosa. Já pacientes com síndrome nefrítica tem hematúria mais importante que proteinúria. Nunca há uma só isolada, mas há o predomínio de uma delas. Na nefrítica o paciente tem alteração do glomérulo, libera renina, faz vasoconstrição e vai ter um paciente que tem mais hipertensão arterial. Então paciente com síndrome nefrítica tem hematúria e HAS. Na insuficiência renal, diferente da pré-renal que temos reabsorção importante da ureia, não temos essa importância. A relação da ureia/creatinina crescem muito próximos, diferente da pré-renal que a ureia sobe muito mais. O sódio urinário vai poder está normal ou aumentada, já que não teve aquela reabsorção significativa. Na insuficiência renal pode ter os tumores de próstata, hipertrofia hiperplásica, situação com obstrução, cálculos. Se houver uma obstrução do lado esquerdo o lado direito vai funcionar, então toda vez que tiver néfron doente os néfrons sadios vão funcionar para tentar manter a função de maneira adequada. O cálculo produz dor e o paciente não consegue urinar e começa a fazer hidronefrose – com o aumento da pressão na cápsula de Bowman não consegue mais ter a filtração e vai levar a isquemia, levar a necrose e fazer uma lesão renal. Muito difícil ter cálculo nos dois, mas pode ser que aconteça mesmo sendo difícil. Quando tem uma oligúria significa que tem pouca diurese e na maioria das vezes tem insuficiência pré-renal ou renal. Quando tem quadro de anúria há ausência de diurese e na insuficiência pós-renal. 
Então como é a FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA PRÉ-RENAL? Hipovolemia – diminuição da pressão glomerular – diminui tx de filtração glomerular – diminui o fluxo do rim. Essa hipovolemia também diminui o DC - diminui retorno venoso - ativa barorreceptores – aumenta a atividade simpática – aumenta a produção de renina – faz vasoconstrição tanto pela atividade simpática quanto pela renina – quando faz essa vasoconstrição, a nível do aparelho glomerular tem a liberação da renina para o néfron e diminuição da formação de urina, então há dois mecanismos que faz com que tenha essa diminuição da produção de urina, tanto pela hipovolemia com a diminuição da filtração glomerular quanto pelo aumento da atividade simpática ativando SRAA, fazendo vasoconstrição periférica a nível de néfron, diminuindo a formação da urina. Toda vez que tem ativação dos barorreceptores tem vasoconstrição periférica e difusa, justamente por quanto mais vasoconstrição tiver maior vai ser o retorno venoso; se tiver vasodilatador o retorno venoso é menor, se estreitar ele chega mais sangue e melhora o débito. A nível de néfron tem vasoconstrição e a renina vai fazer vasoconstrição periférica também. Quando falamos em vaso ele tem a mesma função em qualquer lugar, tanto na periferia quanto nos órgãos. O que vai acontecer com esse paciente que fez hipotensão? Se ele mantiver isquemia prolongada gera necrose tubular aguda. Essa vasoconstrição que ele tinha, que ficou preservada, acaba levando a isquemia tubular e essa isquemia tubular associada a outra situação começa a ter restos do glomérulo que vão obstruir, então a isquemia altera a permeabilidade e associada a essa obstrução tubular porconta da fibrose começa agora a ter diminuição da formação da urina, só que agora tem alteração glomerular, alteração renal, uma insuficiência renal – não é mais pré-renal como era antes. Por isso todo paciente que tem uma situação onde ele tenha hipovolemia, hipotensão prolongada, que começa a subir as escórias nitrogenadas que é a ureia e a creatinina, tem que tratar de maneira rápida para não levar a uma necrose tubular aguda.
Insuficiência pós-renal
Na pós-renal, quando tem a oclusão do trajeto, dispara a eliminação da urina, aumenta a pressão retrograda e acaba levando quadro de hidronefrose. Essa hidronefrose vai aumentando a pressão até que ela chega a nível de cápsula e não consegue mais fazer a filtração. É bem simples. Ou eu tenho pouco volume e o rim não funciona direito por não ter combustível; o outro a máquina pifou, que é o renal; o outro tem alguém que não deixa que vá para frente e então acaba atrapalhando para trás, é como um engarrafamento.
Exames
Qual exame de sangue pedimos para avaliar a função renal? Ureia, creatinina e ácido úrico (esse é legal para analisar por ser uma das outras coisas que são excretadas pelo rim). Qual é o exame fundamental para analisar se tem alteração ao nível de filtração? EAS. Antes da ureia e da creatinina subirem, se tem perda de proteína ou de sangue vamos avaliar no EAS. Então a hematúria e a proteinúria são os primeiros sintomas de insuficiência renal, lesão parenquimatosa renal. Quando avalio a fração de excreção de sódio tem uma formula em que vai ver o sódio e a cretinina – na insuficiência pré-renal ele vai tá menor que 1, na renal maior ou igual 1. A concentração urinaria de sódio na pré-renal vai sair pouquinho sódio, na renal pode tá normal. A razão entre ureia e a creatinina plasmática é importante – quando for menor que 40 significa que o paciente tem lesão pré-renal, a ureia sobe muito e a creatinina sobe pouquinho; na renal sobe todo mundo junto. Quando faz o EAS ao ver 
cilindros hialinos é pré-renal, 
cilindros granulosos são renais. 
Então dentro da avaliação clínica o paciente com insuficiência pré-renal vai ter história de perda de volume – as principais causas são queimaduras, trauma com sangramento, Insuficiência cardíaca, diarreia, arritmia, drogas que fazem vasodilatação, choque anafilático, ou seja situações em há perda efetiva de sangue ou situações que fazem vasodilatar e causar sensação de ser hipovolêmico. Quais os sinais físicos de desidratação? Hipocorado se tiver perdido sangue; mucosas ressecadas, perda de brilho, turgor e elasticidade, hipotensão e taquicardia. Quais os sinais físicos de má perfusão? Como fazer uma prova terapêutica para saber se o paciente está com hipovolemia? Colocar volume no paciente – se for hipovolemia ele melhora, então faz infusão de soro fisiológico e avalia se a pressão vai melhorar, a FC diminuir e volume de urina aumentar. Há uma coisa chamada de monitorização da pressão venosa central, com uso de cateter dentro do ventrículo direito, com duas colunas conseguindo imaginar qual a pressão do ventrículo direito - se o paciente tiver hipovolemia PVC vai está diminuída e quando faz a prova terapêutica ela vai voltar a normalidade – nisso aqui conseguimos avaliar se o choque é cardiogênico ou hipovolêmico – no hipovolêmico ao injetar ele fica normal, no cardiogênico injeta e vai ao ventrículo direito, vai ao pulmão, veia pulmonar e começa a engarrafar fazendo a PVC aumentar. Os vai medir a pressão da artéria, passando o cateter pelo átrio direito, ventrículo direito, vai para a pulmonar e entra no pulmão até a hora que ele entope dando a pressão da artéria pulmonar. E a outra maneira de avaliar é o DC, quando tenho o volume diminuído o DC tá diminuído. Pode calcular o débito por várias maneiras. 
Na oliguria renal tem história de perda de volume PROLONGADA, situações que levem a lesão glomerular, das autoimunes a mais frequente no nosso meio é lúpus, as drogas são anti-inflamatórios, antibióticos.. então nele vamos fazer a prova terapêutica e ele não vai responder, estando com rim que não funciona. Evolutivamente vamos ter situações em que vá ter oliguria seguida de poliuria e a avaliação complementar é a USG do rim que sempre vai mostrar uma alteração cortéx – medula. 
Na altura pós-renal a história de prostatismo do homem, de cálculo, neoplasia, podendo apresentar bexigoma no exame físico.