Doenças do sistema Osteo Articular pronto

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Amábile Catarina Vieira;
 Gabriele Schneider Geraldo;
  Julia Gabriela da Silva Ferreira.
DOENÇAS DO SISTEMA OSTEO-
ARTICULAR
DOENÇAS PRINCIPAIS
• Osteoporose
• Artrite reumatoide
• Osteoartrite
OSTEOPOROSE ­ DOENÇA
• Significado: “osso poroso”
• Caracteriza­se pela redução da massa óssea e deterioração progressiva do tecido ósseo;
• Redução da densidade mineral óssea;
• Aumenta a fragilidade óssea;
• Resultado: aumento da suscetibilidade a fraturas.
•  Essa doença é  o distúrbio osteometabólico mais frquente e um importante problema de
saúde pública, que leva a um maior risco de fraturas espontâneas e traumáticas.
OSTEOPOROSE ­ DOENÇA
• Maior prevalência em idosos;
• É uma doença multifatorial influenciada tanto por
fatores genéticos como por fatores ambientais;
• Classificada de três formas: primária do tipo I e II e secundária;
• É conhecida como uma epidemia silenciosa – dor crônica e incapacidade;
• Possui tratamento ­ se iniciado cedo, pode evitar a ocorrência de fraturas graves;
OSTEOPOROSE ­ ­DOENÇA
• Fraturas ­ levam à maior morbidade, desencadeiam danos tanto à saúde do indivíduo
quanto prejuízos para a família e para o estado, decorrentes do tratamento das lesões.
• Pode afetar diretamente na qualidade de vida do individuo enfermo ­ pode causar aumento
da inatividade, limitação funcional, diminuição da independência, além de prejuízos no
aspecto social.
OSTEOPOROSE ­ DOENÇA
• Principais fatores de risco ­ deficiência hormonal, sexo feminino,  idade avançada, dieta
pobre em cálcio, baixo peso, desordens osteometabólicas, uso de corticoides, histórico
familiar, fumo, álcool e uma vida sedentária.
• A identificação é necessária para que possam ser tomadas medidas preventivas ou
corretivas em relação a essa doença.
• Atualmente, existem centros modernos que fazem exames capazes de prever o risco de
fratura do paciente nos próximos 10 anos.
ESTATÍSTICAS OSTEOPOROSE
• O número de cidadãos com essa doença aumenta cada vez mais, principalmente o de
mulheres;
• 9 em cada 10 mulheres brasileiras não consomem a quantidade necessária de cálcio para
manter uma boa saúde dos ossos;
• Cerca de 10 milhões de brasileiros sofrem de osteoporose;
• Estima­se que 1 em cada 5 homens tenha osteoporose;
• 1 a cada 3 mulheres com mais de 50 anos têm a doença;
• 75% dos diagnósticos desta é feito apenas após a ocorrência da primeira fratura.
• No Brasil, ocorrem a cada ano cerca de 2,4 milhões de fraturas decorrentes da osteoporose
e cerca de 200 mil pessoas morrem anualmente em decorrência destas.
ESTATÍSTICAS OSTEOPOROSE
• Para mulheres acima de 50 anos é recomendado a ingestão de 1g                                 de
cálcio por dia;
• Para as que já entraram no período de menopausa, recomenda­se uma ingestão ainda
maior deste, uma vez que estas são as mais atingidas pela osteoporose;
• Os ossos mais afetados nas fraturas são: fêmur, coluna vertebral, ombros e punhos.
• É estimado que apenas 1/4 das fraturas receba ou seja encaminhado para o tratamento
adequado da doença           ocorrência de novas fraturas.
IMPORTÂNCIA DO CONSUMO DE CÁLCIO
• Alimentos como leite e derivados reduzem o risco de osteoporose;
• Lácteos são as principais fontes de cálcio encontradas nos alimentos, tanto em quantidade
quanto em percentual de absorção pelo corpo;
• Outros alimentos como brócolis e alguns grãos também contêm cálcio;
• Vegetais possuem uma substância chamada fitato         impede a absorção de cálcio pelo
organismo         absorção do cálcio proveniente destes alimentos é muito pequena;
• O Ministério da Saúde indica um consumo mínimo diário de 400 ml de leite para crianças
de até 10 anos, 700 ml para adolescentes de 11 a 19 anos e 600 ml para adultos acima de
20 anos;
• O hábito que mais influencia negativamente no consumo diário de leite e produtos lácteos é
a alimentação fora de casa;
FISIOPATOLOGIA OSTEOPOROSE
• A fisiopatologia da osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea;
• Ocorre mais reabsorção óssea do que formação, gerando consequentemente um saldo
negativo;
• Este ocorre com uma perda líquida de osso, aumentando o risco de fraturas, o que resulta
em deformidades e dores crônicas;
Este desequilíbrio pode ser causado pelo resultado de um ou da combinação de dois fatores:
• o aumento da reabsorção óssea dentro de uma unidade de remodelação;
• ou a diminuição da formação óssea dentro de uma unidade de remodelação.
FISIOPATOLOGIA OSTEOPOROSE –
REMODELAÇÃO ÓSSEA
• Atividade óssea que ocorre continuamente;
• Finalidade principal é a manutenção da microestrutura óssea,                         mantendo­a
constantemente adaptada às exigências mecânicas e funcionais do esqueleto humano;
• Normalmente, a formação e a reabsorção óssea acontecem juntas;
• Tal processo se inicia pela atividade reabsortiva dos osteoclastos (células que absorvem o
osso), continuando com a atividade formadora dos osteoblastos (células que fazem a
matriz orgânica do osso e depois o mineralizam);
• Estes são regulados por paratormônio, calcitonina, estrógeno, vitamina D, várias citocinas e
outros fatores locais, tais como as prostaglandinas.
FISIOPATOLOGIA OSTEOPOROSE
• Após menopausa ­ ocorre maior perda óssea no osso trabecular, como consequência da
queda brusca da concentração de estrógenos;
• A deficiência deste foi apontada como causa principal desta doença. Isso foi confirmado em
trabalhos posteriores, em que a reposição hormonal preveniu a perda óssea;
• Em indivíduos mais idosos, são outros fatores que afetam, causando perdas ósseas que
ocorrem mais lentamente, afetando tanto o osso cortical como o trabecular;
• A espessura cortical e o tamanho das trabéculas diminuem, resultando em porosidade
aumentada. A trabécula pode estar interrompida ou inteiramente ausente.
FISIOPATOLOGIA OSTEOPOROSE
• A diminuição da densidade mineral óssea (DMO) é um fenômeno que ocorre com todas
as pessoas ao longo do tempo;
• Esta não constitui um processo patológico em si, mas constitui um substrato para o
desenvolvimento da osteoporose;
• Conforme o tecido ósseo vai envelhecendo, este precisa ser substituído por estruturas mais
jovens, reconstruídas de acordo com as exigências mecânicas e obedecendo às
informações que são transmitidas pelas linhas de força que passam por esta região e ativam
células ósseas;
• Nos indivíduos em fase de crescimento, ocorrem estes mesmos processos, tendo, no
entanto, predomínio da formação óssea.
CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE
• A osteoporose pode ser classificada das seguintes formas:
• Primária:
➢ Tipo I;
➢ Tipo II;
• Secundária.
CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE – TIPO I
• Acomete mulheres recentemente menopausadas;
• Ocorre nos 10 anos que seguem à menopausa;
• É uma consequência da deficiência de estrógeno;
• Ocorre rápida perda óssea e predominantemente atinge o osso trabecular;
• É associada a fraturas das vértebras e do rádio distal.
CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE – TIPO II
• Também chamada de osteoporose senil;
• Ocorre um aumento da atividade do hormônio paratormônio e diminuição da formação óssea;
• Esta, ocorreria após os 65 anos e é, portanto, relacionada ao envelhecimento;
• Aparece também por deficiência crônica de cálcio.
CLASSIFICAÇÃO OSTEOPOROSE ­ SECUNDÁRIA
• É causada por processos inflamatórios, como a artrite reumatóide;
• Por alterações endócrinas;
• Por mieloma múltiplo;
• Por desuso;
• Por uso de drogas como álcool, vitamina A, heparina e corticoides;
• Os corticóides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária,
diminuem a formação de osteoblastos e aumentam a reabsorção osteoclástica.
TRATAMENTO
• O diagnóstico normalmente é feito apenas após a ocorrência de uma primeira fratura ­ na
maioria das vezes, na coluna ou no quadril;
• A confirmaçãoé dada após uma medição da densidade mineral óssea do paciente, por
meio de uma varredura do osso ou pela presença de uma fratura ;
O principal objetivo do tratamento é;
• Causar uma diminuição da dor (quando presente);
• Prevenção de fraturas;
• Manutenção da função.
A intensidade da dor pode ser medida utilizando­se uma escala de avaliação numérica.
TRATAMENTO
O paciente deve fazer a combinação de uma série de opções, incluindo:
• Intervenções médicas;
• Fisioterapia;
• Apoio psicológico;
• Realização de exercícios físicos.
TRATAMENTO
Dentre suas opções, pode­se citar:
• Mudanças no estilo de vida;
• Regimes de exercício adaptados às capacidades individuais do paciente (ajustar a
intensidade do exercício para sua densidade mineral óssea);
• Tomar suplementos nutricionais (ex.: vitamina D e cálcio);
• Fazer o uso de medicamentos que parem a perda óssea e tomar analgésicos.
TRATAMENTO
• Atualmente, a maior parte dos medicamentos comercializados reduz a perda óssea através
da inibição da reabsorção óssea ;
• No entanto, as novas terapias podem, além disso, também aumentar diretamente a massa
óssea, como é o caso do paratormônio.
• As alternativas de tratamento que existem hoje em dia incluem: bisfosfonatos, calcitonina,
moduladores seletivos do receptor de estrogênio, sendo que níveis suficientes de cálcio e
vitamina D são necessários.
• Novos agentes que têm os osteoclastos como alvo estão sendo desenvolvidos. Todavia,
ainda se faz necessário um maior conhecimento nesse campo para que se possa melhorar
as intervenções farmacológicas.
ARTRITE REUMATOIDE ­ DOENÇA
• A Atrite reumatoide, ou também chamada de Poliartrite crônica evolutiva, é uma doença
com características autoimune, que ataca as células da membrana sinovial, comprometendo
as articulações do indivíduo;
• A artrite reumatoide tem um perfil crônico, na qual, não apresenta cura e persiste por longos
períodos de tempo;
ARTRITE REUMATOIDE ­ DOENÇA
• As articulações mais afetadas pela doença são:
•  as articulações metacarpo falangianas (MCF)
• as articulações interfalangianas proximais (IFP)
• os punhos
• as articulações metatarso falangianas (MTF)
• as articulações do joelho
• podendo envolver ainda outras articulações e alguns órgãos.
ARTRITE REUMATOIDE ­ DOENÇA
• A membrana sinovial é uma camada de células de uma fina espessura, que envolve a parte
interna das articulações e produz o liquido sinovial, que tem como função principal a
lubrificação das articulações;
• Quando a artrite reumatoide ataca a membrana sinovial há uma inflamação no tecido,
fazendo com que o mesmo aumente sua espessura;
ARTRITE REUMATOIDE – CAUSAS
• A teoria mais aceita atualmente é que a artrite
reumatoide é uma doença de natureza imunitária e
aparece em indivíduos geneticamente suscetíveis,
resultando em reações inflamatórias associada a
fenômenos imunitários;
• Acredita­se que algum antígeno, ainda não identificado
estimulam a resposta imunitária, tanto a celular como a
humoral, e em alguns indivíduos foram demostrados
auto anticorpos contra epítopos de proteínas citrulinas,
que contribuem para a cronicidade do processo da
doença.
ARTRITE REUMATOIDE – CAUSAS
• Grande parte dos pacientes que possuem a doença apresentam um auto anticorpo chamado
fator reumatoide, que está presente no soro e no liquido sinovial, formando imunocomplexos
que fixam complementos, são quimiotáticos para neutrófilos e contribuem para a agressão
dos tecidos.
• Os processos de lesão e progressão da doença, se dão pelos linfócitos T auxiliares;
ARTRITE REUMATOIDE – SINTOMAS
• Os sintomas da artrite reumatoide variam dependendo da fase de progressão da doença;
• Em geral a artrite reumatoide tem seu início com o envolvimento simétrico das pequenas
articulações, dor e inchaço nas articulações afetadas, rigidez articular matinal e limitação dos
movimentos por mais de uma hora.
ARTRITE REUMATOIDE – SINTOMAS
• Nas fases mais avançadas há uma grande taxa de destruição tecidual, fortes dores nos
locais afetados, deformidades das articulações, a limitação funcional e a redução da
qualidade de vida do paciente.
ARTRITE REUMATOIDE – ESTATÍSTICAS
• No Brasil, realizou­se estudo em 2004 que mostrou uma prevalência da doença em 0,46%
da população, representando quase um milhão de pessoas com artrite reumatoide.
• Outro estudo realizado em 1993, que verificou uma prevalência de artrite reumatoide em
adultos variando de 0,2%­1%, nas macrorregiões brasileiras.
• Essa pesquisa mostrou também que a artrite reumatoide ocorre predominantemente no
grupo de mulheres, que tem idade entre quarenta e sessenta anos.
ARTRITE REUMATOIDE – ESTATÍSTICAS
• A doença apresenta um índice de afastamento no trabalho nos pacientes de 60% após 15
anos dos primeiros sintomas da doença.
• Ela também apresenta uma alta mortalidade entre os doentes, sendo que essa taxa de
mortalidade é proporcional a gravidade do quadro clínico do paciente.
• Um estudo mostrou que pacientes com formas poliarticulares podem ter sobrevida de
apenas 40% em 5 anos.
ARTRITE REUMATOIDE – ESTATÍSTICAS
• O gráfico mostra a distribuição do tempo de diagnóstico de pacientes com artrite reumatoide,
variando de menos de 5 anos a mais de 30 anos, foram avaliados 1343 pacientes. Os
resultados foram:
• Menos de 5 anos: 46% (605 pessoas)
• 5 a 10 anos: 25% (342 pessoas)
• 10 a 15 anos: 15% (201 pessoas)
• 15 a 20 anos: 7% (98 pessoas)
• 20 a 25 anos: 4% (55 pessoas)
• 25 a 30 anos: 1% (22 pessoas)
• Mais de 30 anos: 2% (22 pessoas)
ARTRITE REUMATOIDE – FISIOPATOLOGIA
• A Fisiopatologia da artrite reumatoide é dividida em 3 fases:
• Fase Inicial;
• Fase Crônica;
• Fase Cicatricial;
ARTRITE REUMATOIDE – FISIOPATOLOGIA
• Na fase inicial da doença, as principais articulações atingidas são as mais periféricas e as
menores;
• Nesta fase, encontram­se sinovite difusa (inflamação difusa da membrana sinovial), com
edema e aumento do volume da área afetada;
• Os linfócitos e os plasmócitos são altamente infiltrados na membrana nesta fase, os
macrófagos e algumas células gigantes multinucleadas podem vir a infiltrar a membrana
também;
• Todas essas alterações dão a membrana um aspecto viloso, apresentando projeções para a
cavidade articular.
ARTRITE REUMATOIDE – FISIOPATOLOGIA
• Na fase crônica há um efeito denominado pannus, na qual há uma formação de tecido de
granulação e de estruturas vilosas;
• O pannus tende a ocupar toda a superfície articular, essa proliferação é mais intensa nos
recessos, formados pela junção da cápsula articular com a epífise dos ossos, e nos locais
aonde há uma maior quantidade de membrana e acaba ocasionando uma erosão óssea
precoce.
ARTRITE REUMATOIDE – FISIOPATOLOGIA
• Na fase cicatricial, o pannus acaba invadindo a cartilagem articular fazendo com que haja
mais erosões e fragmentação da cartilagem.
• Alguns outros efeitos que essa fase pode trazer ao doente são que o osso subcondral pode
sofrer desmineralização, a criação de pontes fibrosas intra­articulares que restringem os
movimentos;
• Podem surgir também pontes ósseas que unem as partes comprometidas, ocorre também
deformidades por causa da rigidez articular, das subluxações e da anquilose;
• Bolsas, bainhas tendinosas e ligamentos também podem ser afetados podendo provocar
aderência dos tendões e ligamentos nos tecidos vizinhos e às vezes a compressão de
nervos.
ARTRITE REUMATOIDE – TRATAMENTO
• Não existe uma cura para a artrite reumatoide, mas há alguns fatores que podem auxiliar no
tratamento e no retardo da progressão da doença.
•  A principal forma de modificar a progressão da doença é tendo um diagnóstico precoce da
doença e assim realizando o manejo adequado do paciente, no entanto a identificação
precoce da artrite é difícil, por ela possuir bastante heterogeneidadedas manifestações
clínicas.
• Após realizado o diagnóstico, o tratamento da doença vai se basear em uso de fármacos e
fisioterapia.
ARTRITE REUMATOIDE – TRATAMENTO
• Os fármacos mais utilizados são:
• anti­inflamatórios não esteroidais (AINEs);
• Corticosteroides;
• drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMARD) ;
• agentes imunobiológicos.
ARTRITE REUMATOIDE – TRATAMENTO
• A fisioterapia pode ser realizada de três formas principais para melhorar os sintomas da
artrite reumatoide, sendo elas:
• eletroterapia para combater a dor;
• calor úmido para ajudar a desinflamar a articulação ;
• exercícios para ganho de amplitude articular e fortalecimento muscular.
•  Além disso, também são adotadas medidas como educação do paciente e terapias psico­
ocupacionais.
OSTEOARTRITE ­ DOENÇA
• Também conhecida como:  OSTEOARTROSE
• Caracterizada por degeneração das cartilagens acompanhada de alterações das estruturas
ósseas vizinhas
• É a mais comum das doenças reumaticas que se manifesta em ambos os sexos, a
intensidade das queixas aumenta progressivamente com a idade.
• É responsável por inúmeras cirurgias numa população cujo risco cirúrgico é muito elevado ­
os idosos.
• A história natural, os fatores de risco, a progressão e a evolução variam de acordo com a
articulação comprometida, o que explica a heterogeneidade das diversas condições que
acarreta
• Existem vários fatores que aumentam a probabilidade de desenvolver OA, incluindo: 
• Obesidade
• Gênero
• Idade
• Trabalho
• Genes
• Deformações ósseas 
• Lesões nas articulações
OSTEOARTRITE ­ ESTATISTICAS
• No conjunto das doenças agrupadas sob a designação de “reumatismos”, a osteoartrite é a
mais frequente, representando cerca de 30 a 40% das consultas em ambulatórios de
Reumatologia
• Sua importância pode ser demonstrada através dos dados da previdência social no Brasil,
pois é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho
• A osteoartrite (artrose), em conjunto, tem certa preferência pelas mulheres, mas há
localizações que ocorrem mais no sexo feminino, por exemplo mãos e joelhos, outras no
masculino, como a da articulação coxofemoral (do fêmur com a bacia).
• Pelos 75 anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença, mas
somente 30 a 50% dos indivíduos com alterações observadas nas radiografias queixam­se
de dor crônica
OSTEOARTRITE ­ SINTOMAS
• Geralmente os sintomas se desenvolvem lentamente, piorando com o passar do tempo. São
eles:
• Sensibilidade, dor e rigidez na articulação
• A articulação parece maior e mais “nodosa” do que o habitual;
• Osteófitos, que podem se formar a medida que os ossos entrem em contato.
OSTEOARTRITE ­ SINTOMAS
• Funções diminuídas ou capacidade limitada ao movimentar a sua articulação;
• Fraqueza e perda de musculo ao redor da zona dolorosa
• Sensação de raspar ou de existência de fissuras ao mover a articulação
• No caso de AO nas mãos, o paciente pode sentir esporões ósseos nas extremidades das
suas articulações. Isto pode tornar as articulações dos dedos rígidas, doloridas, inchadas,
sensíveis e avermelhadas.
OSTEOARTRITE­ CAUSAS
• Osteoartrite primária ou idiopática: geralmente não se sabe a causa, mas sabe­se que
obesidade, esforços físicos repetitivos e esportes são fatores de risco para doença.
• Já os quadros de osteoartrite secundária instalam­se como consequência de traumas,
doenças reumatológicas inflamatórias, necrose óssea, injeções intra­articulares repetidas de
cortisona, doenças congênitas do esqueleto, doenças metabólicas e endócrinas, e de
enfermidades em que haja comprometimento dos nervos periféricos, por exemplo.
OSTEOARTRITE­ FISIOPATOLOGIA
• Articulações mais afetadas:
• Articulações interfalgianas distais e articulações interfalangianas proximais
• Articulação carpometacarpiana do polegar
• Discos intervertebrais
• Primeira articulação metatarsofalangiana
• Quadril
• Joelhos
• Na coluna, porção cervical e lombar 
OSTEOARTRITE ­ FISIOPATOLOGIA
• A OA começa com uma lesão tecidual por lesão mecânica (p. ex., lesão do menisco),
transmissão de mediadores inflamatórios da sinóvia para a cartilagem ou defeitos no
metabolismo da cartilagem.
• A lesão tecidual estimula os condrócitos a uma tentativa de reparação, o que aumenta a
produção de proteoglicanos e colágeno.
• No entanto, os reforços para a reparação também estimulam a produção de enzimas que
degradam a cartilagem, como as citocinas inflamatorias
• Este ciclo inflamatorio, vai estimular os condrocitos e células da membrana sinovial a
eventualmente “romperem” a cartilagem.
• Enquanto o condrócito consegue repor o material catabolizado, a doença fica sob controle.
Entretanto, quando a sua capacidade de reparação se esgota, sobrevêm a doença clínica
• Pode­se entender a AO, portanto, como sendo uma descompensação de um processo de
remodelamento fisiológico.
OSTEOARTRITE ­ TRATAMENTO
• Dado que, atualmente, não existe cura para a OA, estes são importantes e formam os
objetivos principais no controle da OA.
• Melhorar a função das articulações
• Manter um peso corporal saudável
• Controlar a dor
• Alcançar um estilo de vida saudável
OSTEOARTRITE ­ TRATAMENTO
• Medicamentos que podem ser utilizados para ajudar a aliviar a dor associada à OA incluem
analgésicos como paracetamol e anti­inflamatórios não esteroides (AINES), que podem
ajudar a reduzir a dor e a inflamação, disponível sem prescrição médica como cremes, gels e
sprays tópicos, assim como comprimidos e cápsulas.
• Em alguns casos, perda de peso e pratica moderada de exercício físico
• Terapia física ou ocupacional, palmilhas que reduzam a dor ao andar ou aplicação de frio e
calor, alternadamente.
• Injeções intra­articulares de corticoide para aliviar as dores ou injeções de ácido hialurônico
para acolchoar o joelho.
OSTEOARTRITE ­ TRATAMENTO
• Os exercicios fisicos no tratamento da osteoartrite:
• Melhoraram o desempenho funcional das juntas
• Diminuem a necessidade do uso de fármacos
• Benefícios psicológicos
• O fortalecimento da musculatura anterior da coxa é fundamental e indispensável no
tratamento da artrose de joelho
REFERÊNCIAS
• CHAKR, Rafael et al. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Artrite reumatoide. 2014. Disponível em: <http://conitec.gov.br/images/Protocolos/
Artrite­Reumatoide.pdf>. Acesso em: 18 set. 2018.
• MOTA, Licia Maria Henrique da et al. Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide. Revista
Brasileira de Reumatologia  São Paulo, v. 52, n. 2, p.152­174, 2012. Disponível em: <http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/39587>. Acesso em:
18 set. 2018 .
• ALTMAN, ROY D. Osteoartrite. Disponivel em:<https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios­dos­tecidos­conjuntivo­e­
musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios­articulares/osteoartrite­oa>Acesso em: 21 de setembro de 2018
• SKARE, THELMA L. Osteoartrite: Atualização Terapeutica. Disponível em <  http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=755>
Acesso em: 22 de setembro de 2018
• BORELLI, Aurélio. Fisiopatologia da Osteoporose. Disponível em: <http://www.bibliomed.com.br/book/showdoc.
cfm?bookid=136&bookcatid=0&bookchptrid=5079>. Acesso em: 27 set. 2018.
• GARCIA, João Batista Santos. Osteoporose. 2009. Disponível em: <http://www.aped­dor.org/images/FactSheets/DorMusculoEsqueletica/pt/
Osteoporosis.pdf>. Acesso em: 27 set. 2018.
• RAMALHO, Ana Claudia; LAZARETTI­CASTRO, Marise. Fisiopatologia da Osteoporose Involutiva. 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004­27301999000600004>. Acesso em: 27 set. 2018.