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18/06/2018 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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CONTEÚDO 6 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
VENTILAÇÃO – DEFINIÇÕES
Respiração: conjunto de processos através dos quais o organismo absorve o oxigênio de que necessita para as suas combustões, libertando-se, simultaneamente, dos produtos gasosos que constituem resíduos da sua atividade química.
Ventilação: ação pelo qual o sistema respiratório renova o ar alveolar, disponibilizando-o para a troca gasosa.
Ventilação espontânea: quando o indivíduo realiza essa tarefa sozinho, utilizando-se da musculatura respiratória (diafragma).
Ventilação mecânica: necessidade de auxílio de um dispositivo externo para promover a ventilação.
Ventilador: dispositivo utilizado para executar a tarefa de mover ar para os pulmões.
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
Manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de Insuficiência Respiratória Aguda de maneira artificial, até que estes estejam capacitados a 
reassumí-la.
“A VM é um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade, não se constituindo em um tratamento curativo”.
(II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
VM – Sistema de Ventilação Artificial
Fase Inspiratória:
- Abertura da válvula de fluxo e fechamento válvula de exalação. 
- Enchimento dos Pulmões: pressão necessária para vencer o atrito nas VAs e expandir os pulmões. 
Fase Expiratória: Fechamento da válvula de fluxo e abertura da válvula de exalação.
Esvaziamento dos pulmões (passiva).
VM – Conceitos Básicos
PRESSÃO
- Força motriz da ventilação pulmonar mecânica.
- Representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância).
- Pressão = Força cm H2O
 Área
VOLUME
- Espaço ocupado por determinada quantidade de matéria.
- Representa a quantidade de ar ofertada às vias aéreas.
- É derivado da interação entre fluxo – tempo.
FLUXO
- Representa a velocidade com que determinado volume é movimentado.
- Fluxo = volume L/min.
 tempo
COMPLACÊNCIA
Relação entre volume insuflado e pressão no interior dos pulmões
Valor indivíduo normal: > 80 ml/cm H2O. 
C = V ml
 P cm H2O
Complacência Estática: soma das complacências estáticas pulmonar e da caixa torácica.
 - Determinada com fluxo zero, musculatura relaxada e após equilíbrio do sistema.
 - C est= VC /Pplatô – PEEP ml/cm H2O. 
Complacência Dinâmica: ponto da curva volume-pressão determinado entre os limites máximos e mínimos de pressões geradas durante o ciclo respiratório, imediatamente ao terminar o fluxo gasoso.
 - Determinada com fluxo zero; pode haver movimento gasoso.
 - C din= VC/P pico – PEEP ml/cm H2O. 
RESISTÊNCIA
Respiração: insuflação dos pulmões (pressão gerada) depende das propriedades elásticas e resistivas do Sistema Respiratório.
- Resistência: soma das resistências ao movimento do tecido pulmonar e da caixa torácica e a resistência aérea ao fluxo gasoso.
- R = Ppico – Pplatô / Fluxo cmH2O/L/s (valor = 2).
- Pcte VM: patologia broncopulmonar;
 tubos endotraqueais;
 conexões. 
ELASTÂNCIA:
- É definida como a mudança na pressão de distensão dividida pela modificação de volume.
- E = ? P cm H2O 
 ? V ml
CONSTANTE DE TEMPO
- Produto da resistência e complacência.
- Relacionada com o tempo de esvaziamento do pulmão. 
- Ct = R x C est
PICO DE PRESSÃO INSPIRATÓRIO
- Pressão máxima necessária para expandir os pulmões, parede torácica e as VAs por um período de tempo.
- Valor máximo aceitável: 40 cmH2O.
- Não reflete o que ocorre dentro do alvéolo.
PRESSÃO DE PLATÔ
- Correlaciona-se à pressão alveolar.
- Depende do VC, complacência da caixa torácica e da PEEP.
- P platô = VC/ Cest + PEEP
- P alv = P platô (valores inferiores a 30-35 cmH2O).
VM – Indicações
Quando não se conseguir manter uma troca gasosa efetiva.
Quando se desejar diminuir o trabalho respiratório.
Em determinadas situações especiais como Hipertensão Intracraniana e o tórax instável pós-traumatismo.
Apneia.
Hipoxemia com PaO2 < 50 mmHg c/ FiO2 > 40%.
Hipercapnia Aguda com PaCO2 > 50 mmHg e pH < 7,30. 
VM – Objetivos Clínicos 
Reverter hipoxemia;*
Reverter a acidose respiratória aguda;
Reduzir o desconforto respiratório;*
Prevenir ou reverter atelectasias;
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios;*
Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromuscular;
Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; 
Reduzir a pressão intracraniana;
Estabilizar a parede torácica.
* Reduzindo o consumo de oxigênio e aumentando a oferta de oxigênio.
VM – Objetivos Fisiológicos
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar (Ventilação Alveolar/Oxigenação Arterial). 
Aumentar o volume pulmonar (insuflação pulmonar respiratória final/otimizar a CRF).
Reduzir o trabalho muscular respiratório.
VM – Princípios Básicos
Para que ocorra fluxo de gases durante a inspiração e a expiração, durante a VM, é necessário que haja um gradiente de pressão entre a entrada das vias aéreas e os alvéolos. Esse gradiente de pressão das vias respiratórias deve superar as propriedades elásticas do parênquima pulmonar e da parede torácica (complacência), bem como a resistência ao fluxo aéreo.
Durante a VM, uma quantidade de gás deve ser ciclicamente transportada através do sistema respiratório, desde as vias aéreas até os alvéolos.
Os ventiladores com pressão positiva criam uma pressão supra-atmosférica nas VAS que empurra os gases até os pulmões. Essas pressões tornam-se positivas durante a inspiração mecânica, exatamente o oposto da inspiração espontânea.
A expiração se dá de forma passiva.
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Didaticamente a VM com pressão positiva pode ser dividida em 4 fases:
1. Fase Inspiratória;
2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória – ciclagem;
3. Fase expiratória;
4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória – disparo.
1. Fase inspiratória
O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.
2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória
O ventilador deverá interromper a fase inspiratória e permitir o início da fase expiratória; é o que chamamos de ciclagem do ventilador.
3. Fase expiratória
De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo. Este recurso é denominado PEEP.
4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória
O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo; é o que chamamos de disparo. Esta transição pode ser desencadeada pelo próprio aparelho (critério de tempo), ou pelo próprio paciente (sensibilidade). 
VM – Parâmetros Programáveis
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)
- Porcentagem de O2 enviada a cada ciclo ventilatório.
- FiO2 21% a 100%.
- Manter FiO2 suficiente para obter SaO2 ≥ 90% e PaO2 ≥ 60 mmHg. 
- É avaliada pela gasometria arterial e pela SaO2.
- Índice Oxigenação: PaO2 ≥ 200.
 FiO2
Volume Corrente (Vt) 
- Está relacionado com opeso corporal (peso ideal). 
- Volume de gás ofertado aos pulmões em cada ciclo ventilatório.
- Vt = 6-8 ml/kg.
Pressão Inspiratória (P insp. / IPAP) 
- Pressão ofertada aos pulmões na fase inspiratória.
- Ajustada no modo ventilatório pressão controlada.
- Valores utilizados: 15 – 20 cm H2O.
 * Observar expansibilidade torácica e Volume Corrente Exalado (Vt).
VC ou Pinsp ↓ VC ou Pinsp ↑
- hipoventilação. - hiperventilação. 
- ↑ PaCO2. - ↓ PaCO2. 
- ↑Efeito shunt. - barotrauma/volutrauma.
- atelectasias. - hiperdistensão alveolar.
Fluxo Inspiratório
- Velocidade com que o VC é fornecido ao paciente. 
- Relação I:E. 
- 40-60 L/min. 
- Fluxos baixos/lentos (‹ 40): ↓t exp( auto-PEEP).
- Fluxos altos/ rápidos (› 60):↓t insp e ↑t exp (DPOC/Asma).
Frequência Respiratória (FR) 
- Número de ciclos respiratórios durante 1 minuto.
- Depende da faixa etária, doença e do modo de ventilação escolhido.
- Deve ser ajustado de acordo com a PaCO2 e pH desejados.
- 12 – 20 cpm. 
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP) 
- Paciente IOT/TQT: perda da PEEP fisiológica (glote aberta).
- 3 a 5 cmH2O (adultos); 2 a 4 cmH2O (crianças). 
- Utilizada em todas as modalidades. 
- Relacionada com as trocas gasosas. Melhora a oxigenação (PaO2).
- Efeitos fisiológicos da PEEP no sistema cardiovascular:
- Diminuição do débito cardíaco;
- Compressão do capilar pulmonar, aumentando a pós carga do ventrículo direito;
- Melhora da função contrátil do ventrículo esquerdo, pois diminui a pré e pós carga do ventrículo esquerdo.
Pressão de Suporte (PS)
- Liberação de uma pressão nas VAs a fim de auxiliar a fase inspiratória.
- Objetivos: manter um Vt próximo ao ideal; ↓ o WOB respiratório, evitar a atrofia da musculatura ventilatória e a fadiga muscular, ↓resistência das VAs.
- Valores: mínimo 5-7 cmH2O 
Sensibilidade
- Utilizada nos ciclos assistidos e espontâneos.
- Pode ser a pressão ou a fluxo
- Escala varia -0,5 a -20 cmH2O (pressão)/ 0,5 a 20 l/min.
- Valores usados: 2/min/ - 2 cmH20.
Tipos de Ciclos 
CONTROLADOS: iniciados e finalizados pelo VM.
ASSISTIDOS: iniciados pelo paciente e finalizados pelo VM.
 ESPONTÂNEOS: iniciados e “finalizados” pelo paciente.
MODOS VENTILATÓRIOS
Tipos de ciclos disponibilizados pela modalidade 
 - Modos Básicos
Tipos de controle exercidos sobre os ciclos
 - Modos de Controle
MODOS DE CONTROLE
Volume Controlado
Pressão Controlada
Pressão de Suporte
Volume Controlado
Ciclagem : volume
Pressão variável
Ajuste de volume e fluxo inspiratório
Fluxo , frequência respiratória determinam relação I:E
Modo básicos associados: C, A/C ou SIMV
Vantagens:
 - volume garantido
Desvantagens:
 - pressão de vias aéreas variável
 - na presença de auto – peep risco de barotrauma
Pressão Controlada
Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória .
Ciclagem: tempo
Fluxo livre e decrescente 
Volume variável
Tempo inspiratório e frequencia determinam relação I:E
Modo básicos associados: C, A/C ou SIMV
Vantagens:
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 -controle da pressão nas vias aéreas
 -melhor estabilização alveolar (pressão constante)
 -fluxo livre desacelerado
Desvantagens:
 - volume variável
Pressão de Suporte (PSV) 
Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória
Ciclagem: fluxo
Fluxo livre desacelerando
Modo:SIMV, espontâneo
Vantagens:
 - controle da pressão
 - fluxo livre e desacelerado
 - facilita desmame
Desvantagens:
 - não garantia do volume
MODOS BÁSICOS 
Controlado
Assistido/ Controlado
SIMV
Ventilação Mandatória Controlada (CMV) 
Ventilador disponibiliza apenas de ciclos controlados
f programada
Ventilador define o período entre os ciclos
 
 
 
Ventilação Assisto Controlada (A/CMV) 
Ventilador disponibiliza de ciclos controlados e assistidos
f programada
Ajuste de sensibilidade ( Ciclos Assistidos )
O ventilador define as janelas de tempo
O início do tempo de janela se reinicia a cada ciclo
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
A ventilação é intermitente e sincronizada
Ciclos controlados, assistidos e espontâneos
Ventilador utiliza janelas de tempo
Janela de tempo não é reiniciada a cada ciclo
 
 
Escolher o tipo de ventilação/ modos de controle e modos básicos.
Essa escolha depende da idade do paciente, da doença e do tipo de aparelho disponível no hospital.
Adequada regulagem dos parâmetros do VM escolhido.
No que vou me basear para ajustar a VM?
Diagnóstico; 
Quadro Clínico; 
Fisiopatologia;
Gasometria; 
Radiografia; 
Drogas recebidas;
Efeitos fisiológicos das alterações da VM; 
Fisiologia Cardirrespiratória.
REGULAGEM INICIAL DO VENTILADOR INVASIVO 
(Segundo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013)
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FIO2 – necessária para manter SaO2 entre 93 a 97%. 
VC – Usar 6 ml/Kg/peso inicialmente.
Usar modo A/C podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV).
Frequência respiratória (f) – Iniciar entre12-16 rpm, com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3.
PEEP – Iniciar 3-5 cm H2O (exceto em situações de doenças como SARA.
Regular os alarmes de forma individualizada, assim como o Back-Up de Apneia.
Recomenda-se o alarme de Pressão Máxima das Vias Aéreas em 40 cm H2O, visando evitar barotrauma.
Observar as curvas de VC, Pressão e Fluxo.
Verificar a oximetria de pulso. 
Após 30 minutos de ventilação estável deve-se colher uma gasometria arterial.
Avaliar as possíveis repercussões hdm da VM.
Avaliar se há presença de hipovolemia/ ocorrência de auto-PEEP e ou Pneumotórax.
Link sugerido para complementação do estudo:
 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica - SciELO
 
 
 
Exercício 1:
Paciente 70 Kg internado na UTI em ventilação mecânica invasiva (VMI) na modalidade assisto-controlada modo volume, com os seguintes parâmetros: Volume corrente (VC) 350 ml, frequência respiratória (FR) 12, fluxo 35 lpm, PEEP:5, sensibilidade: 2, FiO2: 40%, apresentou a seguinte gasometria: pH 7:30, PaCO2: 55, HCO3:23, PaO2:60, SaO2:88%.
Com base nos conhecimentos de gasometria e VMI assinale a alternativa que contém as alterações que devem ser realizadas na VMI para melhor adequação do paciente no ventilador:
A)
Aumentar VC, FR, PEEP e FiO2.
B)
Diminuir VC, FR, PEEP e FiO2. 
C)
Aumentar VC, FR e diminuir PEEP e FiO2. 
D)
Diminuir VC, FR e aumentar PEEP e FiO2.
E)
Aumentar volume e fluxo e diminuir a FiO2.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) .............................................. 
Exercício 2:
É um modo de ventilação limitado à pressão e ciclado a tempo. O VC (volume corrente) torna-se variável, dependente da relação entre a pressão de pico, tempo inspiratório, complacência e resistência do sistema respiratório. A taxa de fluxo e a forma da onda são igualmente variáveis:
A)
SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada).
B)
PSV(Pressão de suporte ventilatório).
C)
PCV (Ventilação pressão controlada).
D)
VCV (Ventilação volume controlado).
E)
VMNI (Ventilação mecânica não-invasiva).
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
C) .............................................. 
Exercício 3:
É a interposição de ciclos espontanêos, com ciclos controlados e assistidos de forma sincronizada. Não se recomenda a utilização desta modalidade isoladamente, em virtude do aumento do trabalho respiratório 
 
A)
 SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada).
B)
 PSV (Pressão de suporte ventilatório).
C)
PCV (Ventilação pressão controlada).
D)
VCV (Ventilação volume controlado).
E)
VMNI (Ventilação mecânica não- invasiva).
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) .............................................. 
Exercício 4:
 
Na ventilação mecânica invasiva, quais os parâmetros ventilatórios que o fisioterapeuta irá ajustar no modo de controle pressão controlada com o modo básico assisto/controlado: 
 
A)
Pressão inspiratória, fluxo, tempo inspiratório, FiO2, PEEP, frequência respiratória e sensibilidade.
B)
Pressão inspiratória, volume corrente, tempo inspiratório, FiO2, PEEP, frequência respiratória e sensibilidade.
C)
Volume corrente, fluxo, FiO2, PEEP, frequência respiratória e sensibilidade.
D)
Volume corrente, fluxo, FiO2, PEEP, frequência respiratória, sensibilidade e pressão de suporte.
E)
 Pressão inspiratória, tempo inspiratório, FiO2, PEEP, frequência respiratória e sensibilidade.
 
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O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
C) .............................................. 
D) .............................................. 
E) .............................................. 
Exercício 5:
 
É um modo ventilatório que a característica básica é que a frequência respiratória, taxa de fluxo, duração da inspiração e volume corrente são controlados pelo paciente.
A)
SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada).
B)
PSV (Pressão de suporte ventilatório).
C)
PCV (Ventilação pressão controlada).
D)
VCV (Ventilação volume controlado).
E)
VMNI (Ventilação mecânica não-invasiva).
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
Exercício 6:
 
Em relação ao ciclo do ventilador mecânico, analise as alternativas abaixo:
I. Ciclagem é a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória e no volume controlado ocorre por tempo
II. A ciclagem é a mudança da fase inspiratória para expiratória e no SIMV ocorre por sensibilidade.
III. O disparo é a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória e no modo assistido/controlado ocorre por tempo ou por sensibilidade.
IV. A fase expiratória é passiva e nesta fase ajusta-se somente a PEEP que tem a função de diminuir a CRF e melhorar a oxigenação.
V. Na pressão de suporte o disparo ocorre por tempo.
 
A)
Apenas afirmativa I está correta.
B)
Apenas afirmativa II está correta.
C)
Apenas afirmativa III está correta.
D)
Afirmativas I, II, III, IV e V estão corretas.
E)
Afirmativas III, IV e V estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
C) .............................................. 
Exercício 7:
 
Sobre o modo ventilatório SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada) utilizado na ventilação mecânica invasiva, analise o gráfico e as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta:
I- É a interposição de ciclos espontâneos com ciclos controlados e assistidos de forma sincronizada.
II- A janela de tempo é variável, é reiniciada a cada ciclo assistido e espontâneo do paciente.
III- A janela de tempo é fixa.
 
IV- No início de uma janela de tempo, o primeiro estímulo respiratório do paciente será sempre um ciclo assistido.
A) 
Somente a afirmativa I está correta.
 
B) 
As afirmativas I, II e IV estão corretas.
 
C) 
 As afirmativas I e II estão corretas.
 
D) 
As afirmativas I, III e IV estão corretas.
 
E) 
 Todas as afirmativas estão corretas.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
C) .............................................. 
D) ..............................................