Abordagem Inicial ao Paciente Politraumatizado

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CLÍNICA CIRÚRGICA – 5º ANO 
 
ATLS 
 
TRAUMA – ABORDAGEM INICIAL: 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
TRAUMA é definido como lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de 
exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa. Afeta 
superficialmente partes moles e/ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo. O paciente politraumatizado é 
aquele que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos 
 
Constitui-se como problema de saúde pública a nível mundial – hospitalização, administração de seguros, encargos 
trabalhistas e redução da produtividade. No Brasil é a terceira maior causa de mortalidade, ficando atrás da DCV e 
CA. É a principal causa de morte em indivíduos de até 44 anos. 
 
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DOS ÓBITOS DECORRENTES DE TRAUMA 
TEMPO CAUSAS CARACTERÍSTICA CONDUTA 
SEGUNDOS-MINUTOS (50%) 
Lacerações de aorta, 
traumatismo cardíaco e 
lesões de tronco cerebral e 
medula espinhal (apneia) 
Pacientes não conseguem ser 
salvos devido à gravidade da 
lesão 
Medidas preventivas, como 
sinalização de estradas, cinto 
de segurança. 
MINUTOS-HORAS (30%) 
Hemorragias, como 
hemopneumotórax, 
hematomas sub e epidural 
Atendimento rápido, com 
rápida avaliação e medidas 
de ressuscitação  as chances 
de óbito 
GOLDEN HOUR! 
Medidas adequadamente 
conduzidas 
HORAS-SEMANAS (20%) 
Sepse e disfunção sistêmica 
de múltiplos órgãos 
Prognóstico depende dos 
tempos anteriores 
Depende das condutas 
tomadas anteriores 
 
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS 
Indivíduo politraumatizado = tratamento imediato  avaliação rápida das lesões e aplicação de medidas 
terapêuticas de suporte de vida. O conjunto de medidas a seguir listado corresponde à AVALIAÇÃO INICIAL. 
 
1. PREPARAÇÃO: 
a. Pré-hospitalar: 
- Ambiente seguro para o atendimento 
- Informar o hospital a respeito da transferência da vítima 
- Manutenção de vias aéreas, estabilização da coluna cervical, controle da hemorragia externa 
e imobilização do paciente para transferência – para hospital mais próximo. 
- Mecanismo de trauma, horário e circunstâncias do trauma 
b. Hospitalar: 
- Preparação da emergência – deve haver um líder: supervisionará o preparo da sala e 
conduzirá o atendimento. 
 
2. TRIAGEM: Classificar o paciente de acordo com o tratamento necessário e os recursos disponíveis: 
a. Hospital com capacidade para atender todas vítimas: priorizar atendimento daqueles que risco 
iminente de vida e aqueles com lesões multissistêmicass 
b. Número de vítimas e a gravidade ultrapassam a capacidade do hospital: vítimas com maior potencial 
de sobreviver devem ser atendidas primeiro. 
 
3. EXAME PRIMÁRIO: Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida: 
a. Airway: Estabilização da coluna cervical e avaliação das vias aéreas 
 
Coluna cervical: Movimentações intempestivas do pescoço podem comprometer fatalmente a medula espinhal alta 
em pacientes com fratura. Estas fraturas são amplamente observadas em vítimas de acidentes automobilísticos, 
homens entre 15 e 35 anos e > 65. Para correta estabilização, deve-se lançar mão do colar cervical + prancha rígida + 
coxins laterais. O colar cervical pode ser retirado em ambiente hospitalar caso paciente esteja alerta, sem dor 
cervical, sem abuso de álcool ou drogas e com exame neurológico normal 
Considerar potencial lesão à coluna cervical em vítimas de traumatismos multissistêmicos, especialmente nas que 
apresentem nível de consciência alterado ou em casos de traumatismos fechados acima da clavícula. 
 
Via aérea: A fonação deve ser imediatamente observada, de modo que pacientes sem prejuízos nesta dificilmente 
apresentarão obstrução significativa de via aérea. Neste caso, deve-se apenas adm oxigênio sob máscara facial a 
11L/min. Hipóxia, letargia ou predominância de hipercapnia são sinais de comprometimento de via aérea. 
 
Caso paciente apresente rebaixamento do nível de consciência, deve-se estabelecer via aérea pérvia (chin lift ou jaw 
trust), mantendo a imobilização cervical. Deve-se realizar inspeção buscando possíveis corpos estranhos, vômitos, 
acúmulo de saliva ou sangue. 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
DEFINIÇÃO INDICAÇÕES TIPOS 
Cânula endotraqueal 
adequadamente fixada e 
conectada a um sistema de 
ventilação assistida com 
mistura enriquecida em 
oxigênio 
Apneia 
TCE 
Proteção de aspiração 
Comprometimento de VA 
(trauma de face) 
Incapacidade de manter O2 
adequado sob máscara 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL VIA AÉREA CIRÚRGICA 
Orotraqueal (preferencial) 
Nasotraqueal (pct alerta) 
 
*avaliar CO2 (confirmará se 
tubo está bem posicionado) 
Cricotireoidostomia cirúrgica 
Crico por punção* 
Traqueostomia 
*Caso não tenha conseguido 
ou não possa ser feita 
intubação endotraqueal 
OBSERVAÇÕES: 
Trauma cervical: usar o guia facilita e acelera a intubação 
Máscara laríngea: também não é VA difinitiva! Múltiplas IOT sem sucesso  ML 
Via aérea difícil: comitubo (2 tubos – um para ocluir esôfago e outro para conduzir o ar até laringe). Não é VA definitiva! 
Indicações de via aérea cirúrgica: trauma maxilofacial extenso, trauma no pescoço, incapacidade de visão de cordas vocais 
- Crico cirúrgica é CI em < 12 anos 
- Crico por punção não é via aérea definitiva (esta pode ser usada em < 12 anos) 
- Traqueo é um método de exceção no atendimento inicial 
Piora inesperada na saturação de oxigênio = DOPE 
- Deslocamento do tubo (extubação ou intubação seletiva acidental) 
- Obstrução (tubo/cânula): sangue coagulado ou secreções 
- Pneumotórax: não identificado ou piorado por ventilação positiva 
- Equipamento: inapropriado ou não funcionando corretamente 
 
 
b. Breathing: Respiração e ventilação 
Após conseguir uma via aérea pérvia, é necessário manter uma ventilação adequada. Todas vítimas de trauma 
devem receber suplementação de oxigênio e monitoração contínua com oximetria de pulso e ECG. Fazem parte 
desta etapa a inspeção, percussão, palpação e ausculta, além de RX de tórax AP. 
 
A ventilação mecânica é indicada se houver lesão grave da parede torácica, pacientes com diminuição do drive 
respiratório e em casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima. 
 
TÓRAX INSTÁVEL 
CONCEITO 
Fratura de pelo menos 2 ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em 2 
ou mais pontos ou separação dos arcos costais do esterno. Qualquer uma das situações 
determina uma respiração paradoxal 
ETIOLOGIA 
Trauma de grande intensidade, de modo que comumente há lesão de parênquima pulmonar 
subjacente (contusão pulmonar = sangue nos alvéolos e interstício). Pode gerar IRP. 
TRATAMENTO 
Analgesia com opiáceos e derivados (EV ou epidural): para respirar sem dor, melhorando a 
ventilação e reduzindo a retenção de secreções. Com o tórax expandindo normalmente há 
alinhamento das fraturas, permitindo sua consolidação. 
Pacientes taquipneicos e hipoxêmicos  suspeitar de lesão abdominal associada ou 
contusão pulmonar. Nesta situação: IOT + ventilação com pressão positiva 
Tratamento cirúrgico das fraturas é controverso e a fixação com ataduras é CI! 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
CONCEITO 
Ar penetrando na cavidade pleural de forma contínua e unidirecional  não sai, resultando 
em um acúmulo de grande quantidade de ar sob grande pressão na cavidade pleural. 
ETIOLOGIA 
Mais freqüente nos traumas torácicos fechados. 
VM com pressão positiva é a principal causa 
DIAGNÓSTICO 
É CLÍNICO! 
Dispnéia 
importante e ≥ 1 
achados: 
Desvio contralateral da traqueia 
Enfisema subcutâneo 
Hipertimpanismo à percussão 
MV ausente ou diminuído 
Turgência jugular 
Hipotensão ou choque 
CONSEQUÊNCIAS 
Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax 
Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável = IRP e cuja angulaçãopromove 
compressão dos vasos da base  prejuízo RV  redução do DC  hipotensão e choque 
Aumento da pressão intratorácica  redução do RV 
TRATAMENTO 
IMEDIATO: Toracocentese (punção do HTX acometido) com agulha calibrosa, no 5º EIC, 
entre as linhas axilares anterior e média. Esta medida transforma em pneumotórax aberto, 
atenuando as repercussões hemodinâmicas e melhorando a ventilação 
DEFINITIVO: Toracostomia + drenagem em sele dágua, no 5º EIC, entre as linhas axilares 
anterior e média. O tubo deve ser insirido na borda superior da costela inferior 
 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO (Ferida torácica aspirativa) 
CONCEITO 
Solução de continuidade parede torácica  ar atmosférico passa para cavidade pleural. Caso 
a lesão meça aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá uma competição pelo 
ar entre a via aérea e a ferida quando o doente inspirar  IRP rapidamente. 
TRATAMENTO 
IMEDIATO: é o salvador! Curativo de 3 pontas (mecanismo valvular: ar sai durante a 
expiração, mas não entra durante a inspiração). NÃO OCLUIR TOTALMENTE: isso 
transformaria um pneumotórax aberto em hipertensivo. 
DEFINITIVO: Toracostomia + drenagem em selo dágua com fechamento cirúrgico da ferida 
 
 
c. Circulation: Circulação com controle de hemorragia  Avaliação hemodinâmica 
 Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de 
acessos periféricos. Em ordem de prioridade, segue-se o acesso venoso profundo e a dissecção da veia safena. Em 
crianças < 6 anos, a segunda opção é na verdade o acesso IO (não realizar em áreas de fratura ou infecções, devido 
ao risco de osteomielite). O acesso IO também pode ser considerado em adultos. Amostras de sangue devem ser 
colhidas para avaliação laboratorial: bHCG, lactato, gasometria venosa e testes toxicológicos. 
 
ATÉ SEGUNDA ORDEM, TODO DOENTE POLITRAUMATIZADO EM CHOQUE É PORTADOR DE CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO. As fontes habituais são lesões intra-abdominais, lesões torácicas que cursam com 
hemotórax maciço, fraturas pélvicas e múltiplas fraturas de ossos longos. 
 
Em pacientes com hemorragia externa, a primeira medida é a compressão da ferida, com a posterior colocação de 
curativos compressivos, para controle da perda sanguínea. O torniquete voltou a ser recomendado e a roupa 
pneumática antichoque para pcts instáveis hemodinamicamente devido à fraturas pélvicas está desaconselhado. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRAGIAS 
 CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV 
INFORMAÇÕES 
GERAIS 
Não representa risco 
inicial. PA, FC, FR e 
pulso não alterados. 
Paciente levemente 
ansioso. 
Taquicardia, taquipneia 
e redução da pressão de 
pulso (geralmente 
devido  PAD). 
Ansiedade moderada. 
Sinais clássicos de má 
perfusão:  PAS,  
taquicardia,  FR e 
alterações significativas 
no estado mental. 
Ameaçador à vida.  
PAS,  pressão de 
pulso,  nível de 
consciência, pele fria, 
cianótica e úmida, 
anúria 
CONDUTA 
Cristalóides se 
necessário. Mecanismos 
compensatórios 
restauram o vol em 24h 
Reposição de 
cristalóides 
Cristalóide e sangue. 
Parar hemorragia com 
cirurgia ou embolização. 
Ácido tranexêmico 
Rápida transfusão e 
intervenção cirúrgica 
imediata. 
Ácido tranexêmico 
 
Para reposição com cristalóides o RL é preferível em relação ao SF, já que grandes volumes deste pode acarretar em 
acidose hiperclorêmica, principalmente se houver lesão renal associada. A solução escolhida deve ser adm aquecida 
a 39 graus, de 1 a 2 litros. Na avaliação da resposta à reposição volêmica, deve-se considerar o débito urinário 
(resposta adequada de 0,5ml/kg/h), nível de consciência, perfusão periférica, BE e lactato. 
Durante a reposição volêmica, uma elevação rápida da PA sem o controle da hemorragia faz com que a perda 
sanguínea se exacerbe e o paciente vá a óbito. Conclui-se que a reposição deve ser suficiente para evitar a 
hipoperfusão de órgãos e ao mesmo tempo, não piorar a hemorragia  ressuscitação controlada. 
 
Nas classes III e IV é aconselhável a transfusão precoce e a administração de ácido tranexâmico, visto que vítimas de 
politrauma com hemorragia importante são candidatas à coagulopatia. Além do trauma, a reposição volêmica e a 
hipotermia são fatores que predispõem a coagulopatia. 
 
Transfusão maciça: > 10 concentrados de hemácias/24h ou ≥ 4/h. Neste caso, o óbito deve ser prevenido com a 
administração de plasma fresco congelado e plaquetas, além da infusão menos agressiva de cristalóides; tratamento 
da acidose e reversão da coagulopatia. 
 
Hipotensão refratária à infusão de volume após o controle da hemorragia: choque cardiogênico e obstrutivo  
pensar em tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, contusão pulmonar, IAM, embolia gasosa, choque 
neurogênico e insuficiência suprarrenal. 
- Tamponamento cardíaco: hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas (tríade de Beck) 
em vítima de trauma torácico. O tratamento emergencial é a toracotomia ou até pericardiocentese. 
- Contusão miocárdica: paciente vitima de trauma torácico que apresenta alterações ECG. 
- Embolia aérea: Fístula entre um brônquio e ramo da veia pulmonar. Conduta é toracotomia de emergência 
 clampeamento do hilo pulmonar lesado + aspirar ar no ventrículo e arco aórtico. 
 
d. Disability: Incapacidade, estado neurológico 
Aferição da escala de coma de Glasgow, observação do tamanho das pupilas e movimentação das extremidades. 
Alterações no exame neurológico são atribuídas a traumatismos do SNC após exclusão de condições com hipoxemia, 
hipotensão e uso de drogas ou álcool. 
 
e. Exposition: Exposição e controle do ambiente (e prevenção da hipotermia). 
Despir a vítima e examiná-la dos pés à cabeça. Neste momento lesões em região dorsal e envolvimento do períneo 
podem ser diagnosticados. Na sequência, aquecer o paciente. 
 
4. REANIMAÇÃO: VA pérvia + ventilação adequada + infusão de fluidos (combate à hipovolemia e choque) 
 
5. MEDIDAS AUXILIARES (ao exame primário e à reanimação): 
Monitoração ECG: arritmias podem ser sinais de contusão miocárdica, AESP pode ser conseqüência de 
tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave. 
 
Catéter urinário: avaliação da reposição volêmica através do débito urinário. É CI se houver lesão uretral (sinais 
como sangue no meato uretral, fratura pélvica). Na suspeita desta, é indicada a uretrografia retrógrada para 
confirmação diagnóstica. Caso confirmada, a conduta seguinte dependerá do estado hemodinâmico: se estável, 
optar por cistostomia suprapúbica; se instável, punção suprapúbica. 
 
Catéter gástrico: para descompressão gástrica, evitando a broncoaspiração. 
 
Monitorar: FR, saturação de oxigênio, gasometria arterial, pressão arterial e débito urinário 
 
Exames de imagem: Em vítimas de trauma fechado, deve-se realizar Rx de coluna cervical (incidência lateral), tórax 
AP e pelve AP. Lavado peritoneal dx e US abd podem identificar sangramento oculto intra abdominal. 
 
6. EXAME SECUNDÁRIO E HISTÓRIA: Somente após medidas de reanimação demonstrando tendência à 
normalização das funções vitais. Inclui história clínica + EF (exames complementares também). Mecanismo 
de trauma também pode ajudar! 
 
7. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO: Exames complementares mais específicos, como 
incidências adicionais das radiografias já solicitadas, TC cabeça, coluna, tórax e abdome, urografia excretora, 
ecocardiograma, broncoscopia e esofagoscopia. Por exigirem transporte do paciente pelo hospital, devem 
ser realizados apenas em pacientes estáveis hemodinamicamente. 
 
8. REAVALIAÇÃO: constante! Isto impede que alterações recentes passem desapercebidas ou agravamento das 
preexistentes. A monitoração continuada dos sinais vitais e diurese são essenciais. Solicitar gasometrias 
arteriais e aferiçõesde CO2 expirado nos pacientes em IOT. 
 
9. TRATAMENTO DEFINITIVO: Após identificação das lesões do paciente, da resolução dos problemas que 
implicam ameaça de vida e obtenção dos exames laboratoriais e complementares. 
 
 
TRAUMA DE PESCOÇO E FACE 
A maioria das lesões graves se deve aos traumas penetrantes, que provocam hemorragia e/ou comprometimento agudo da via 
aérea. Importante observar seu houve acometimento do músculo platisma, o que determinará lesão superficial ou profunda, 
com indicação de intervenção cirúrgica. 
 
Exploração cirúrgica imediata no trauma de pescoço (zonas I, II e III – apostila): Sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, 
hematoma em expansão ou evidência clara de acometimento de via aerodigestiva. Nos demais casos indicam-se primeiramente 
avaliação complementar por TC, angio-TC, US-doppler, EDA, etc. 
 
O trauma fechado, por apresentar inicialmente sintomas discretos, é de difícil diagnóstico e está relacionado a altos índices de 
mortalidade. A principal estrutura acometida nesses casos é a laringe, que deve ser investigada através da TC de pescoço. 
 
Acesso VA no trauma de pescoço: 
- IOT: hematoma cervical em expansão, hemoptise, enfisema subcutâneo, sopro ou frêmito, déficit neurológico, 
anormalidade na voz 
- Via aérea cirúrgica: trauma grave, obstrução no nível ou acima da laringe (ao se tratar de laringe, a traqueo é 
preferível), distorção anatômica importante 
 
Hemorragia: compressão local + reposição volêmica com cristalóides e hemoderivados. Os vasos sanguíneos são as estruturas 
mais comumente atingidas. As lesões fechadas decorrentes de compressão ou trauma sobre estruturas vasculares podem levar 
à oclusão trombótica da carótida e déficit neurológico. Indicado TC  se lesão, exploração cirúrgica ou terapia endovascular. 
Caso contrário, devido ao risco de AVE nos dias sujsequentes, está indicada terapia com antiplaquetários ou anticoagulação 
plena. Nas lesões penetrantes = angio TC imediata para avaliar estruturas lesadas e trajeto do objeto. 
 
TRAQUEIA e LARINGE: 
- Trauma fechado: TC pescoço, laringoscopia e broncoscopia 
- Trauma penetrante: enfisema subcutâneo, crepitações e hemoptise. 
o Traqueia: Desbridar lesão e fechar primariamente. 
o Laringe: Fechamento da laceração da mucosa e redução das fraturas das cartilagens. Se necessário = stents. 
 
FARINGE e ESÔFAGO: 
EDA e esofagografia são os principais métodos complementares para diagnóstico. 
- Esôfago: Deve-se realizar reparo primário e drenagem da ferida. Se o diagnóstico for realizado > 12 horas = considerar 
infecção do mediastino  ATB sistêmico + esofagostomia para desviar a secreção orofaríngea + alimentação por 
jejuno/gastrostomia. 
- Faringe: desbridamento + fechamento primário + dieta zero/5 a 7 dias. 
 
TRAUMA MAXILOFACIAL 
CI à IOT  via aérea cirúrgica 
Intensa hemorragia para orofaringe (artérias maxilar e palatina – ramos da carótida externa). CD é tamponamento, ou ligadura 
da carótida externa ou embolização angiográfica. 
 
FRATURAS DE FACE 
DIAGNÓSTICO TC = achados ósseos + opacificação dos seios maxilares e etmoidais 
LE FORT I Separação do suporte dentoalveolar e o palato. Linha de fratura transversa 
LE FORT II Separa nasal e maxila do frontal. Linha de fratura também é transversa 
LE FORT III II + estende-se pelo assoalho da órbita para fissura orbitária posterior 
CONDUTA 
Preferência por tratar tais fraturas em um segundo tempo, para regressão 
do edema. O reparo cirúrgico é indicado em casos de perda da função ou 
por estética. Imediato se afundamento (risco lesão cerebral) 
 
 
 
TRAUMA TORÁCICO 
Traumas de região torácica correspondem a 25% das causas de morte no politrauma. 
- Lesão penetrante: estruturas da periferia dos pulmões  hemotórax e pneumotórax 
- Lesão transfixante – mediastino: lesão de grandes vasos, coração, pericárdio e esôfago  toracotomia 
- Trauma fechado: fratura de costela, ruptura de aorta, coração ou diafragma, contusão cardíaca ou pulmonar 
 
Dentre as conseqüências das lesões torácicas há: 
- Hipoxemia: contusão pulmonar ou pneumotórax hipertensivo 
- Hipovolemia e choque hemorrágico 
- Insuficiência cardíaca: contusão miocárdica 
Vale lembrar destas situações quando paciente não responsivo à administração de volume. Hemorragia é a principal 
causa de choque no politrauma, mas há também o tamponamento cardíaco, embolia  infarto extenso  choque 
cardiogênico. 
 
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA – INDICAÇÕES 
Hemotórax maciço: drenagem de 1500 ml por dreno TL ou saída de 200-
300ml/h nas primeiras 2-3h 
Lesões penetrantes de parede torácica com tamponamento cardíaco 
Feridas da caixa torácica de grande dimensão 
Lesões de vasos nobres no tórax + instabilidade hemodinâmica 
Lesões traqueobrônquicas extensas 
Evidência de perfuração esofagiana 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO: trauma torácico penetrante + AESP 
este procedimento deve ser realizado na sala de emergência = 
Toracotomia anterolateral esquerda 4º ou 5º EIC  clampeamento aorta 
torácica descendente, controle de lesões exsanguinantes, massagem 
cardíaca aberta e possibilidade de esvaziar o saco pericárdico. 
 
TRAUMATISMO DA PAREDE TORÁCICA 
- No trauma torácico, a fratura do 4º ao 10º arco costal é muito freqüente: Comprometimento de 1 ou 2 arcos 
sem lesão pleural ou pulmonar: analgesia (tratamento ambulatorial) 
o Idosos:  complacência torácica e/ou doença parenquimatosa pulmonar: acúmulo de secreções, 
atelectasia, infecção. Devido à dor ao inspirar, pode-se optar por analgesia oral  intercostal  
epidural = melhor expansibilidade e eliminação eficaz de secreções traqueobrônquicas 
- Lesão do 1º ao 3º arco ou escápula ou clavícula = possível trauma torácico grave + lesão de grandes vasos 
- Lesão do 10º ao 12º arcos = possíveis lesões hepática ou esplênica. 
- Crushing injuries (lesão por esmagamento): compressão da veia cava  edemas e petéquias na parte 
superior do tórax, MMSS e face 
- Fratura de esterno: risco de lesão das estruturas subjacentes = coração, pericárdio e grandes vasos. Possível 
associação com tórax instável. 
 
Tórax instável: Respiração paradoxal é a conseqüência imediata, com aumento do trabalho para respirar e 
hipoventilação alveolar, cursando com intensa dor. Pode estar associado à insuficiência respiratória, ou levar à ela. O 
tratamento se baseia na analgesia: opiáceos EV/intercostal/epidural. A melhora da dor permite uma maior 
expansibilidade torácica = alinhamento das fraturas e evita acúmulo de secreções. Considerar IOT com VM com 
pressão positiva se: FR > 40, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões 
abdominais concomitantes 
 
TRAUMATISMO PULMONAR E PLEURAL 
Contusão pulmonar: Ocorre em 40% dos traumas torácicos fechados e a mortalidade varia com a idade, 
comorbidades e lesões associadas. Pneumonia e SDRA são as principais complicações. 
 
Na CP o líquido e sangue dos vasos rotos tomam os alvéolos, 
interstício e brônquios  hipoxemia + consolidações do parênquima 
vistas radiologicamente (RX ou TC)  intensa resposta inflamatória 
  comprometimento da função respiratória + inflamação 
sistêmica  SDRA 
 
CONDUTA 
SatO2 > 90% Administrar oxigênio + analgesia 
(fraturas costais) + monitoração 
(oximetria de pulso, gasometria 
arterial e ECG contínuo) 
SatO2 < 90% IOT + VM 
*CP x Atelectasia: Esta não ultrapassa as fissuras pulmonares, já a CP não é limitada por segmentos ventilatórios. 
*DPOC e DRC aumentam risco de evolução com SDRA. 
 
Cautela ao infundir volume, para não piorar infiltrados pulmonares e deteriorar o quadro respiratório e gasométrico. 
Monitoração hemodinâmica invasiva é útil para infusão adequada. A restrição hídrica é CI e a correção da anemia é 
essencial para melhorar a oferta de O2 para os tecidos. 
 
Pneumotórax: 
SIMPLES Não apresentadesvio do mediastino. 
Classificado em: 
- Pequeno (< 1/3 do volume do parênquima é perdido/colapsado)  Se  FR = drenagem 
- Grande (colapso de quase todo pulmão)  drenagem em selo d´agua 
HIPERTENSIVO Lesão  ar entre as pleuras = válvula unidirecional  ar entra, mas não sai 
Consequências: Desvio de mediastino (comprime pulmão contralateral e pode angular vasos da base, 
dificultando RV   DC  hipotensão/choque; e provocando turgência jugular), colapso do pulmão 
ipsilateral e instabilidade hemodinâmica Irp 
Clinicamente: dispnéia importante +  expansibilidade. Outros = desvio de traqueia,  MV, 
hipotensão, enfisema subcutâneo 
Dx e tratamento: é clínico, com tratamento IMEDIATO! Agulha no 5º EIC na linha HC. Primeiramente 
transformar em aberto e então drenar (borda superior da costela inferior). Avaliar débito do dreno 
ABERTO Tende ao equilíbrio entre as pressões. Se lesão > 2/3 da traqueia  IRp 
Tratamento: pré hospitalar = curativo de 3 pontas (ar sai na expiração e não entra na inspiração). Já 
em ambiente hospitalar = drenagem + fechamento cirúrgico da ferida 
Dreno: 4º ou 5º EIC anteriormente à linha axilar média. Retirar quando pulmão se apresentar totalmente expandido e 
não houver borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48-72h 
 
Hemotórax: “Todo derrame decorrente de trauma torácico deve ser considerado como hemotórax”. 
Geralmente decorrente de lesão em vasos intercostais ou artéria mamária interna, sendo na maioria dos casos 
autolimitado. CD = drenagem em selo d´agua. 
 
Hemotórax maciço: acúmulo rápido > 1500 ml ou ≥ 1/3 volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica, 
geralmente como conseqüência de um trauma penetrante. O diagnóstico pode ser feito a partir da associação de 
choque, MV ausente e macicez à percussão. Jugulares colabadas devido à hipovolemia. A conduta deve ser infusão 
imediata de cristalóides + dreno no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média, de modo que o sangue drenado seja 
preparado para autoinfusão. Após a drenagem  toracotomia. Também são indicações: 200 ml/h nas primeiras 2-4 
horas, pacientes que continuam sangrando, paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica ou necessidade de 
hemotransfusão. 
 
Quilotórax: Presença de linfa em cavidade pleural, decorrente de obstrução em alguma parte do trajeto do ducto torácico. No 
RX é visto como DP, sendo diagnosticado apenas pelo exame laboratorial do líquido drenado. 
 
Pode ter origem traumática (cirurgias e acidentes)  drenagem em selo dágua + reexpansão pulmonar + suporte nutricional 
(NPT ou dieta de alto valor proteico); ou não traumática (linfoma em fase avançada, câncer metastático. É necessária reposição 
agressiva de líquidos, eletrólitos e nutrientes. Se necessário: pleurodese (< 500 ml/dia) com ou sem ligadura do ducto torácico (> 
1 litro/dia). 
 
Traquéia e Brônquios: Pouco comum e potencialmente fatal. Este paciente usualmente apresenta enfisema subcutâneo, 
hemoptise ou pneumotórax hipertensivo (pensar nesta hipótese quando após a drenagem do pneumotórax houver expansão 
incompleta do pulmão). Ventilar e oxigenar = IOT seletiva do brônquio saudável. 
 
TRAUMATISMO CARDÍACO 
Lesões entre linha hemiclavicular direita e linha axilar média esquerda e entre fúrcula esternal e extremidades 
anteriores dos arcos costais. Além de lesões penetrantes, pode ser decorrente de lesões fechadas, cursando com: 
 
Contusão Miocárdica: Suspeitar desta lesão em traumas torácicos intensos, nos quais pode haver fratura de esterno 
ou de arcos costais superiores. O VD é a câmara mais acometida. A contusão consiste na hemorragia subepicárdica, 
miocárdica e endocárdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração leucocitária. Pode entrar 
em falência ou eletricamente instável  IC ou arritmias. 
O diagnóstico é na verdade AP, mas achados como hipotensão associada a elevação da pressão venosa central, 
alterações da motilidade na parece miocárdica vistas no ecocardiograma e alterações do ECG (extra sístoles 
ventriculares múltiplas, taqui sinusal, FA e bloqueio de ramo) são sugestivas. Troponinas elevadas sugerem IAM. 
 
A conduta envolve uso de medicações antiarritimicas e medidas para melhorar a função em caso de falência, como 
drogas inotrópicas, infusão de volume, etc. O comprometimento do miocárdio costuma ser transitório. 
 
Tamponamento Cardíaco: Arma de fogo ou arma branca  VD é o mais acometido (anterior), seguido por VE. 
Lesões com laceração de miocárdio e pericárdio cursam com hemotórax maciço e exsanguinação, culminando com 
morte no local e sem ocorrência de tamponamento cardíaco. 
 
No tamponamento, a lesão do pericárdio é tamponada por coágulos ou pelo parênquima pulmonar  acúmulo 
progressivo de sangue (proveniente das câmaras cardíacas) entre os folhetos do pericárdio  conseqüência 
hemodinâmicas graves (100 a 150 ml já provocam os sinais e sintomas): 
 
Compressão das câmaras  restrição do enchimento diastólico  turgência jugular bilateral e congestão pulmonar 
+ redução do débito cardíaco  hipotensão e choque. 
 
Causas de tamponamento cardíaco: Lesões penetrantes torácicas, dissecções traumáticas de aorta ascendente, 
ruptura miocárdica em traumas fechados. 
 
Manifestações clínicas: 
- Tríade de Beck (30 a 40%): veias do pescoço distendidas, bulhas abafadas e hipotensão 
- Cianose em graus variados 
- Hipotensão e choque 
- Pulso paradoxal 
- Sinal de Kussmaul (dilatação acentuada das jugulares – que já estavam túrgidas – na inspiração) 
 
Diagnóstico de líquido pericárico: FAST ou ecocardiograma transtorácico 
 
Tratamento é a toracotomia em centro cirúrgico. Caso não seja possível imediatamente  pericardiocentese 
subxifoidiana com agulha romba (15 a 20 ml já aliviam os sintomas). 
 
TRAUMATISMO DA AORTA 
Aorta descendente (nível do ligamento arterioso)  Arco aórtico  Aorta descendente (nível do diafragma) 
Maioria das vítimas morre de imediato. Em 20% o sangramento é contido por tecidos paraórticos pleurais ou túnica adventícia 
ainda íntegra ( aneurisma traumático). Reconhecimento é essencial = em 24h, 25% podem ter a ruptura. 
 
Poucos achados clínicos. Lembrar deste diagnóstico diferencial em pacientes politraumatizados, cujo mecanismo de trauma 
envolve desaceleração. Rx do tórax pode sugerir comprometimento aórtico e dos vasos da base: 
- Alargamento do mediastino (> 8 cm) 
- Perda do contorno aórtico 
- Desvio de estruturas para direita 
Proceder investigação com TC helicoidal de tórax contrastada: Se houver lesão angio TC ou aortografia. Caso contrário, não há 
necessidade de métodos complementares. 
 
Tratamento de pacientes estáveis: reparo cirúrgico, stents, drogas (anti HAS). Prioridade para lesões mais graves para então 
tratar lesão da aorta (no paciente estável!). 
 
TRAUMATISMO DO DIAFRAGMA 
Todo paciente com lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possível 
acometimento do diafragma. Achado tardio dessas lesões é hérnia traumática. Investigar com: 
- Lavado peritoneal (feridas penetrantes de epigástrio) 
- Videotoracoscopia (se pneumo ou hemotórax) 
- VDLP (lesões na transição toraco-abdominal) 
 
No traumatismo fechado, causado por desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão (principal causa é o aumento 
súbito da pressão intra abdominal). Lesões grandes costumam estar relacionadas com lesões de arcos costais. Achados possíveis 
são as herniações de vísceras para o tórax  Hipoxemia e IRp  Conduta: Redução da hérnia e rafia do diafragma. 
TRAUMA ABDOMINAL 
ÓRGÃOS MAIS LESIONADOS: 
- Fechado: Baço > fígado > delgado > hematomas retroperitoniais 
- Penetrante: 
o Fogo: Delgado > cólon > fígado > estruturas vasculares abdominais 
o Branca: Fígado > delgado > diafragma > cólon 
 
O acometimento de vísceras abdominais pode determinar sangramento importante: acometimento de víscerassólidas e 
grandes vasos; ou irritação peritoneal, pelo conteúdo de alças intestinais ou grande quantidade de sangue. 
 
A abordagem inicial pretende identificar se há realmente algum acometimento  indicação de cirurgia? 
- Tipo de trauma 
- Instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação do peritônio 
 
COMO INVESTIGAR: 
TC é o melhor exame: avalia o retroperitônio e classifica lesões (Obrigatória estabilidade hemodinâmica). É o 
principal exame para avaliação detalhada do trauma abdominal!!! 
 
Lavado peritoneal: Indicado no trauma fechado para avaliar lesões de vísceras abdominais em pacientes não 
responsivos ou hipotensos sem causa aparente. É o mais sensível para encontrar sangue na cavidade. NÃO avalia 
retroperitônio. 
 
Fazer anestesia infra umbilical -> incisão -> cateter de diálise peritoneal: 
Primeiramente aspirar: Se houver > 10ml sangue ou restos alimentares = LPD positivo 
Se negativo, infundir 1 L de solução cristalóide aquecida. Esperar 5 minutos, coletar e enviar ao labratório. Nesse 
caso será positivo se Hemácias > 100.000, leucócitos > 500, amilase > 175 ou presença de bile. Apesar de poder ser 
feito em paciente com instabilidade hemodinâmica, está em desuso porque leva tempo. 
 
FAST: Permite encontrar líquido na cavidade abdominal. Não sabe se é sangue, urina, etc... Não consegue ver 
sangramento retroperitoneal de uma fratura de pelve. Pode ser usado em pacientes instáveis hemodinamicamente 
e é mais rápido que o lavado. Coleções superiores a 250 ml. 
Locais de análise (losango): saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, pelve/fundo de saco 
FAST estendido: pleura  pneumo ou hemotórax 
 
Videolaparoscopia: trauma penetrante na transição toraco-abdominal. É muito específico, mas permite # entre 
abdome e tórax. É Dx e terapêutico (se houver lesão de diagragma). 
 
COMO INDICAR LAPAROTOMIA 
No trauma penetrante: 
Abdome cirúrgico se tiver: choque, peritonite ou evisceração. 
Abdome não cirúrgico, a conduta dependerá se a lesão foi por arma branca ou de fogo 
 
Lesão por arma de fogo: 
- Normalmente Cx (90%): violação da cavidade peritoneal 
o Pacientes com sinais ou sintomas abdominais 
o PAF claramente penetrou abdome, lesando estruturas viscerais 
o Trajeto do projétil determinará exploração cirúrgica 
- Flancos ou dorso: TC (se estáveis hemodinamicamente) 
o Avalia peritônio e retroperitônio 
 
Lesão por arma branca: 
- No abdome cirugico: Laparotomia exploradora se 
o Instabilidade hemodinâmica 
o Evisceração 
o Peritonite 
 
- No não cirúrgico  exploração digital da ferida 
o Alta se não violou peritônio (aponeurose do reto abdominal íntegra) 
o Se duvidosa ou violou o peritônio: Observar 24h: EF seriado + Hb 8/8. 
 Se não houver alteração, reiniciar a dieta e dar alta! 
 Sinais peritoneais ou instabilidade hemodinâmica: laparotomia exploradora 
 Estabilidade hemodinâmica + leucocitose ou redução de Hb> 3g/dL: TC, LPL, FAST 
 Laparotomia exploradora caso seja confirmada lesão abdominal 
 
Lesões por arma branca no flanco ou dorso hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite  imagem = TC 
de triplo contraste. Nestas regiões a exploração digital, USG e laparoscopia diagnóstica são pouco sensíveis. 
 
Lesão na transição toracoabdominal (PAF ou PAB): 
Diafragma é a estrutura mais comumente acometida neste tipo de lesão  hérnias traumáticas. 
A lesão também dependerá da fase do ciclo respiratório e do trajeto do objeto. 
Conduta se houver dúvida: VDLP diagnóstica 
 
 
No trauma fechado: 
Houve lesão intra-abdominal? O abdome é realmente a fonte da hemorragia? 
Quando o EF não ajuda a responder estas perguntas, o diagnóstico pode ser feito com o lavado peritoneal ou o FAST: 
- Vítimas de contusão abdominal com EF não confiável devido ao rebaixamento da consciência 
- Politrauma, no qual o abdome é uma fonte possível de sangramento 
- Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente 
 
Abdome cirúrgico se: peritonite, retropneumoperitonio ou pneumoperitonio (rotura de víscera oca -> vai para 
cavidade e vai matar paciente) 
 
Abdome não cirúrgico: TC (mas preciso ter estabilidade hemodinâmica) 
- Estável: TC abdome com contraste. 30% instabiliza durante a TC. Devido a isso é indicado FAST por 
segurança! Na TC devo avaliar o grau da lesão 
- Instável dependerá: 
o Não politrauma: apenas abdome com lesão (distensão ou escoriação) -> laparotomia 
o No politrauma: preciso provar que a instabilidade é do abdome para poder ir para laparotomia, 
através de FAST ou lavado 
 
 
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS 
CONDUTA CONSERVADORA: 
Só com estabilidade hemodinâmica e com condições de observação/intervenção como médico, TC, angioembolização e sem 
outras indicações de laparotomia! CIRUGIA NO TRAUMA: SEMPRE FAZER A MENOR CX POSSIVEL. LIMITE-SE AO TRAUMA! 
 
Baço: 
É o mais lesado em traumas fechados! Suspeitar quando houver fraturas de arcos costais à esquerda ou sinal de Kehr (dor 
subescapular à esquerda). 
 
FAST + e paciente estável hemodinamicamente  TC = extravasamento de contraste próximo ao hilo esplênico, delinear lesão 
do baço? 
 
 CONDUTA DO TRAUMA ESPLÊNICO 
CONSERVADORA CIRÚRGICA 
INDICAÇÕES 
Estabilidade hemodinâmica 
EF abdominal negativo para irritação peritoneal 
Ausência de indicações precisas para laparotomia 
Ausência de lesões associadas que necessitem cirurgia 
Ausência de condições associadas que  risco sangramento 
Lesões esplênicas I e II (lesão III, se isolada) 
Estabilidade hemodinâmica + irritação peritoneal 
Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST + 
Coagulopatia 
TC com lesão grau IV (desvascularização > 25%) ou 
V (pulverizado) 
 
CONDUTA 
UTI por 48 a 72 horas + repouso absoluto + SNG 
Medidas seriadas do Ht e EF abdominal 
- Se queda do Ht  TC 
- Se estável  enfermaria  dieta e caminhada 
Esplenorrafia 
Esplenectomia parcial/total. 
Não esquecer de vacinar: meningo, pneumo e 
haemophilus (14º PO) 
*contrast blush: contraste formando imagem hiperdensa no parênquima esplênico  embolização angiográfica 
Fígado 
O acometimento hepático é classificado de acordo com sua localização e profundidade. Acometimento das veias hepáticas e da 
VCI = pior prognóstico. 
 
 CONDUTA DO TRAUMA HEPÁTICO 
CONSERVADORA CIRÚRGICA 
INDICAÇÕES 
Estabilidade hemodinâmica 
Nível de consciência preservado 
Ausência de indicações precisas para laparotomia 
Necessidade < 2 unidades de concentrado de hemácias 
Paciente que não se enquadra nos quadros anteriores 
CONDUTA 
Repouso absoluto/5 dias (primeiras 48h na UTI) 
Acompanhamento sinais vitais e Ht seriados (TC se Ht ) 
Sutura, clipes cirúrgicos, coagulação com feixes de 
argônio, colágeno, compressas, ligadura vascular, 
cirurgia para controle de dano e ressecção 
Embolização angiográfica: extravasamento de contraste para o parênquima hepático 
Sangramento profuso  Manobra de Pringle (campleamento do ligamento hepatoduodenal = Colédoco, A. hepática e V porta). 
Se não houver melhora, o sangramento não é dessas estruturas e sim da cava inferior (retro hepática) e veias hepáticas. 
Se houver melhora, permite abordagem da fratura hepática, identificação e ligadura dos vasos sangrantes 
Cirurgia de controle de danos: Manobra de Pringle insuficiente  tamponamento com compressas (lesão deve ser 
potencialmente corrigível)  peritoneostomia + UTI/24-48h para correção da hipotermia, acidose e coagulopatia  reabordar 
Lesão grau V: compressas + cirurgião de transplante 
Lesão grau VI (avulsão hepática): hepatectomia total com anastomose portocava  até 36h para Tx hepático 
 
Trauma da via biliar extra hepática: ductos hepáticos direito, esquerdo e comum + colédoco 
Paciente crítico: 1º tempo ligadura simples + 2º tempo correção cirúrgica definitiva 
Paciente estável: 
- Lesão < 50% da circunferência do ducto: reparo primário+ dreno em T (Kehr) 
- Transecções: anastomose biliodigestiva 
 
Lesão da vesícula biliar = colecistectomia 
 
Pâncreas: 
É retroperitoneal = pouco acometido. Se acometido, 90 a 95% tem indicação cirúrgica. Indicação de laparotomia na maioria das 
vezes, porque costuma estar associado a outras lesões graves. O diagnóstico pode ser feito por TC helicoidal ou CPRE. A 
dosagem da amilase é pouco específica. O tratamento do trauma pancreático é sempre Cx, que depende da presença ou não de 
envolvimento do ducto pancreático e da lesão do parênquima. 
 
Não há lesão do ducto: Aqui SEMPRE TEM QUE DRENAR, devido à natureza cáustica dos produtos pancreáticos. Nesse caso, 
drenagem e reparo 
Há lesão do ducto: 
Corpo e cauda (esquerda da veia mesentérica superior)– drenagem e pancreatectomia distal 
Cabeça (direita da veia mesentérica superior) – Se lesão simples, fazer drenagem e reparo. Se graves ou junto com duodeno, 
fazer drenagem e duodenopancreatectomia (duodeno e pâncreas compartilham a mesma vascularização, logo, se retirar um, 
tem que retirar o outro também). Cirurgia de Whipple  indicações = hemorragia de difícil controle, lesões graves do duodeno 
ou pâncreas. 
 
Principal complicação das cirurgias para tratamento do trauma pancreático = fístula pancreática, com ou sem abscesso do 
pâncreas. 
 
Duodeno: Víscera oca (20 cm)  maior parte retroperitoneal 
Laceração causa retropneumoperitônio: 
Clínica - escoliose antálgica, dor lombar irradiando até região escrotal e crepitação ao toque retal. 
Sinais radiológicos – ar delineando rins 
Conduta – Lapatotomia 
 
Contusão: 
Clínica – “hematoma da parede duodenal”  obstrução gástrica (náuseas e vômitos) 
Sinais radiológicos – RX contrastado com imagem de empilhamento de moedas (é o que cai na prova). Na prática a TC é melhor. 
50% dos casos tem amilase . 
Conduta – Manter paciente em dieta 0 por 14 dias, mas com nutrição parenteral. Se não houver melhora  operar 
 
 
 
Intestino delgado: 
Clínica – sinal do cinto de segurança (equimose na área correspondente), pneumoperitônio (RX), peritonite 
Cx – Rafia primária (suturar a lesão quando a lesão é pequena, ou seja, equivale a menos de 50% da circunferência) ou 
enterectomia (ressecção com anastomose primária se acometimento > 50% da circunferência). 
 
Intestino Grosso: 
A cx dependerá do segmento mais afetado. O mais comum é o transverso (> cólon direito e ceco > esquerdo, sigmóide e reto). 
Redução de complicações infecciosas se realizada até 2 horas e pela técnica correta. A lesão da alça é geralmente acompanhada 
de peritonite  laparotomia! 
 
Ráfia primária se: 
- Menos 50% parede 
- A cirurgia deve ser precoce (4 a 6h) e não deve haver contaminação da cavidade 
- Estabilidade hemodinâmica 
- Sem lesão vascular colônica 
- Necessidade de menos de 6 concentrados de hemácias 
Resseccao com anastomose primária: Estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos acima 
Em ambas não posso deixar fezes passar pela sutura. Faço colostomia e depois volta ao normal 
 
Hartman ou controle de danos se instabilidade hemodinâmica 
 
Reto 
A maioria é por empalamento 
No reto utiliza os mesmos critérios: 
Se no terço distal, nas faces lateral ou posterior, fazer colostomia de proteção e drenagem pré sacra 
BZD, ráqui anestesia e cx 
 
 
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
Impacto na saúde da população: 
- 15 a 20% das mortes entre 5 e 35 anos (especialmente entre 14 e 35 anos) 
- 50% das mortes associadas ao trauma 
- 1% de todas as mortes 
- 60% com sequelas importantes (80 a 90 mil inválidos por ano) 
- Causas: acidentes automobilísticos, quedas, violência inter pessoal. 
 
ANATOMIA 
Envolvendo o encéfalo e o tronco cerebral há: 
- Meninges: 
o Dura mater: 2 folhetos  contato com periósteo e aracnóide 
 Folheto externo frouxamente aderido à tábua interna do crânio  acúmulo de sangue  
hematoma extradural 
 Folheto interno determina os dois hemisférios cerebrais e a tenda do cerebelo 
 Veia sagital na linha média 
o Aracnóide: 
 LCR corre no espaço entre aracnóide e projeções dela para a pia mater 
 Várias pequenas veias unem a aracnóide à dura  lesões = hematoma subdural 
o Pia-máter 
- Crânio 
o Abóbada: atenção para fraturas temporais  possível acometimento da artéria meníngea média 
(hematoma extra dural) 
o Base: lesões por acelerações e desacelerações 
- Couro cabeludo (rica irrigação). 
 
AVALIAÇÃO: 
ABCDE como medida inicial, seguida por um exame neurológico mínima: 
1. Nível de Consciência: Avaliação quantitativa através da GCS. Afastando outras causas, como intoxicação por 
drogas, álcool, a alteração do nível de consciência é sinal de lesão intracraniana. 
2. Avaliação da função pupilar: Simetria e reflexo motor. Lesões expansivas cerebrais  PIC  herniação do 
úncus  compressão do nervo oculomotor  midríase ipsilateral à lesão. 
3. Déficit motor lateralizado: contralateral à lesão expansiva e também decorrente da herniação do úncus, que 
comprime o trato corticoespinhal  assimetria nos movimentos voluntários ou estímulos dolorosos 
 
TCE grave = pupilas assimétricas, assimetria motora, fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de 
tecido cerebral, GCS <9 ou queda > 3 na realiação, fratura de crânio com afundamento  UTI + neurocirurgião 
 
DIAGNÓSTICO: 
- TC de crânio: após estabilização hemodinâmica. Repetir de 12 a 24h se contusão ou hematoma. As lesões de 
maior gravidade são hematoma intra craniano, contusões e desvio da linha média. 
- RX crânio: Traumas penetrantes ou suspeita de fratura temporal (risco de hematoma extradural associado) 
- EF + inspeção local: Trauma contuso 
 
TIPOS DE LESÃO: 
- Lesão primária: pode levar à morte imediata do paciente 
- Lesão secundária: tendência no atendimento inicial é a prevenção destas lesões 
o Manter PA (evitar hipotensão) 
o Manter PIC (evitar hipertensão intracraniana) 
 
Fratura 
O principal significado das fraturas é o maior risco de hematomas. A lesão cerebral > importante do que a fratura 
- Fraturas lineares simples: Observar se cruza território vascular (risco de hematoma) 
- Fraturas com afundamento: Tratamento da lesão cerebral subjacente 
- Fraturas abertas: Rompimento da dura  desbridamento e sutura 
- Fraturas de Base de crânio: 
o Olho guaxinim: equimose periorbitária 
o Equimose retroauricular: Sinal de Battle 
o Fístula liquórica: rinorreia ou otorreia 
o Paralisia nervos (VII e VIII): paralisia facial e perda da audição 
 
Principais responsáveis pelos altos índices de morbidade e mortalidade no TCE: Hipertensão Intracraniana e Isquemia Cerebral 
 
Lesão intracraniana: 
Difusas: 
São produzidas pela desaceleração súbita do SNC dentro do crânio, com interrupção da função cerebral: 
- Contusões múltiplas 
- Isquemia 
- Concussão: Perda temporária da função neurológica (amnésia ou confusão), podendo apresentar perda de 
consciência temporária 
- Lesão axonal difusa (ruptura de axônios): Coma > 6h, decorrente de TCE. Diagnóstico pela TC, que exclui 
lesões expansivas e HIC. Tratamento é o suporte clínico. 
o Leve: Entre 6 e 24h de coma 
o Moderada: Coma > 24h, sem postura de descerebração 
o Grave: Coma > 24h + postura de descerebração 
 
Focais: 
São lesões restritas a uma determinada área do encéfalo. Podem ter efeito de massa ou levar à HIC. É essencial o 
diagnóstico precoce, visto que o tratamento é cirúrgico. 
- Hematoma Subdural agudo: é o mais comum e a principal causa de efeito de massa. Idosos e pacientes em 
uso de drogas anticoagulantes constituem população de risco. Ocorre devido a lesão de pequenas veias 
entre dura e aracnóide, com acúmulo progressivo de sangue. Em 80% é unilateral e a localização mais 
comum é na região frontotemporoparietal. 
o Tríade de Cushing: HAS + bradicardia + bradipneia (comum na HIC grave) 
o Diagnóstico: TC Imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema e desvio da 
linha média podem ocorrer. 
o Conduta: Drenagem por craniotomia ampla 
- Hematoma Epidural: Acúmulo de sangue decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que 
cruzam o osso temporal. Não costuma ser acompanhado de dano significativo do parênquima cerebral 
subjacente. Instalação imediata devido à origem arterial. 
o Complicações: HIC e herniação do uncus. 
o QC: Perda da consciência – intervalo lúcido – piora neurológica 
o Diagnóstico: RX com fratura em trajeto que cruza vasos. TC é o exame de escolha  lesão 
hiperdensa biconvexa. Localizações mais comuns: temporal, frontotemporoparietal. 
o Tratamento cirúrgico se sintomático ou assintomático > 15 mm  craniotomia + tratamento da 
lesão com retirada do hematoma + coagulação das áreas de hemorragia 
 
- Contusão e Hematomas Intercerebrais: A contusão é um comprometimento da superfície cerebral, com 
graus variados de hemorragia, edema e destruição tecidual. É mais comum nos lobos frontal e temporal em 
fenômenos de desaceleração (golpe e contra golpe). A formação de cicatrizes está relacionada à epilepsia 
pós traumática. Repetir TC em 24h. 
 
Lesão de pares cranianos: 
- I par (olfatório): Fratura do frontal  anosmia 
- II par (Óptico): Fratura do esfenóide. Pupila não reativa, mas reflexo consensual presente 
- IV par (Troclear): Fratura da asa menor do esfenóide. Diplopia 
- VII par (Facial): Fratura de base do crânio. Paralisia facial. 
- VIII par (Vestibulococlear): Fratura do osso petroso. Perda da audição, vertigem e nistagmo 
 
Gravidade 
- Leve: 13-15 (80%) 
- Moderado: 9-12 (10%) 
- Grave: 3-8 
 
Avaliação Neurológica (D) 
- Escala Glasgow 
- Exame das pupilas 
- TC: Hematoma, Contusão, Desvio de linha média (>5mm – cir) 
 
 
ATENDIMENTO TCE LEVE (80%): 
 História de desorientação, amnésia ou perda temporária da consciência, mas no momento paciente já se apresenta 
alerta e falando normalmente. 
- TC se: 
o Perda consciência (>5’) 
o Amnésia retrógrada 
o Vômitos (>2 episódios) 
o GCS < 15 
o Sinais focais 
o Fratura base de crânio 
o Mecanismo de trauma 
o Anticoagulante oral/diátese 
hemorrágica 
 
Na persistência dos sintomas, paciente deve ser reavaliado por neurocirurgião. Se paciente assintomático, alerta e 
normal ao ser reexaminado = alta, com orientação a retornar se cefaléia, declínio de consciência em 24h 
 
ATENDIMENTO TCE MODERADO 
Apresentam-se confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit neurológico focal 
- Para todos TC e avaliação do Neurocirurgião 
- Internação em UTI 
- Nova TC dentro de 12 a 24 horas 
 
ATENDIMENTO TCE GRAVE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABC: Instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e retenção de CO2 são condições que afetam diretamente lesões 
cerebrais graves, piorando o quadro neurológico e o prognóstico. Estabilização cardiopulmonar é essencial do 
atendimento primário. Pacientes hipotensos devem ser ressucitados com infusão de volume e hemoderivados. Caso 
não haja resposta à infusão de volume, pesquisar fontes de sangramento: LPD ou FAST em todos pctes em coma e 
com PA baixa (C tem preferência: tto sgto antes da TC – PAs < 100) 
 
Os cuidados intensivos pretendem prevenir lesões secundárias: 
- IOT + VM 
- Catéter para avaliação da PIC 
- Se evidência de massa  intervenção durante a laparo (sem TC) 
- PAM deve ser mantida > 90 mmHg (sistólica) 
- Cabeceira elevada 30 graus 
- HIC: Aumento da PIC > 20 por mais de 5’ (conduta nesta ordem caso não haja melhora) 
o Drenagem liquórica 
o Bloqueio JNM + sedação 
o Manitol (1 g/Kg em bolus) ou Lasix: Pode ser associado ao manitol (0,3 a 0,5 mg/Kg) 
 Não pode em hipotensos 
o Hiperventilação (moderada): 
 PaCO2 = vacoconstrição =  PIC 
  Fluxo para SNC = PPC e isquemia do encéfalo 
o Barbitúricos: proibido em hipotensos 
o Anticonvulsivante (fenitoína): prevenção de convulsões pós traumáticas 
o Indução de hipotermia leve: tolera PIC por mais tempo 
 
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL: 
Teoria de Monro-Kelly adaptada por Borrows: A PIC é dependente do volume dos seus constituintes: 
- Pressão de perfusão cerebral PPC = Pressão arterial média (PAM) - Pressão intracraniana (PIC) 
 
Conclusão: TCE causa importante de morbi-mortalidade, principalmente em jovens. O tratamento se baseia em evitar as lesões 
secundárias. Conduta de acordo com a gravidade. 
 
 
 
 
 
 
 
TC cerebral
Patologia 
cirúrgica
Hematoma 
extradural
Hematoma 
subdural
Contusão 
cerebral
Afundamento 
do crânio
Lesões 
Difusas do 
Encéfalo
Lesão axonal 
difusa
Edema 
cerebral
Centro 
cirúrgico 
Monitoração 
+ 
Tratamento 
intensivo 
 
HÉRNIA DE PAREDE ABDOMINAL 
Aponeurose: tecido conjuntivo denso  fixação do músculo em sua inserção óssea. Pode ser ponto de reparo 
Fáscia: tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos 
 
REGIÃO INGUINAL - ANATOMIA 
PELE 
 
TECIDO CELULAR SUBCUTÊNEO 
- Fáscia de Camper: superficial, delicada e bem vascularizada 
- Fáscia de Scarpa: Sobre o músculo oblíquo externo. Se continua em direção à bolsa escrotal 
 
APONEUROSE DO MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO (borda anterior) 
- Ligamento lacunar (borda medial): Espessamento da borda livre da aponeurose apresenta um espessamento, o 
ligamento inguinal. O ligamento lacunar corresponde à inserção dele no púbis. 
- Anel inguinal externo 
 
CANAL INGUINAL 
- Passagem entre musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e da 
profundidade para os planos mais superficiais 
- Funículo espermático: cremáster, vaso cremastérico, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria e veia testiculares, 
artéria e veia espermáticas externas, conduto peritoneovaginal obliterado, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo 
genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos; + nervo ilioinguinal + nervo íleo-hipogástrico. 
- 
 
MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO + MÚSCULO TRANSVERSO DO ABDOME (com aponeuroses)  (borda superior e posterior) 
- Anel inguinal interno 
- Fáscia transversalis (sob o transverso): Triângulo de Hasselbach – ligamento inguinal, vasos epigástricos e borda do 
reto abdominal. Trata-se do ponto de maior fraqueza da parede. 
o Tecido gorduroso pré peritoneal 
o Peritônio 
o Cavidade abdominal 
 
Aponeurose do músculo oblíquo externo + interno  inserem-se juntas no tubérculo púbico = Área conjunta 
 
Anatomia – de dentro para fora: 
- Alças intestinais: com freqüência constituem o conteúdo de uma hérnia 
- Peritôneo cobrindo as alças intestinais 
- Gordura pré peritoneal 
- Canal inguinal: 
 Parede posterior: 
 Fáscia transversalis: 
 Anel inguinal interno marcando o início do canal inguinal 
 Canal femoral: abaixo do ligamento inguinal 
 Músculo transverso do abd 
 Músculo oblíquo interno 
 Parede anterior: 
 Aponeurose do músculo oblíquo externo (fixa o músculo à uma estrutura rígida) 
 Anel inguinal externo/superficial marcando o fim do canal inguinal 
 Ligamento inguinal/Poupart (é a própria aponeurose que faz uma reflexão sobre 
ela mesma, formando uma região mais espessa) 
- Subcutâneo 
- Pele 
 
Canal inguinal: do anel inguinal interno ao externo 
- Homem: funículo espermático (músculo cremaster – tração do testicular, plexo pampiniforme – drenagem 
venosa do testículo e conduto peritônio vaginal – obliterado) 
- Mulher: ligamento redondo do útero 
 
*Em geral, hérnias são mais comuns em homens 
 
A. Inguinal 
Hérnia mais comum 
Homens, especialmente no lado DIREITO (atrofia mais tardia do conduto peritônio vaginal 
Prevalência aumentada com a idade 
 
Hérnia inguinal indireta (é a MAIS COMUM) 
Anuncia-se através do canal inguinal interno, devido à patência do conduto peritôneo-vaginal – defeito congênito; 
típica dainfância. Anuncia-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Quando volumosa, pode se insinuar 
para dentro da bolsa escrotal = hérnia inguinoescrotal. 
 
Hérnia inguinal direta 
Anuncia-se pelo triângulo de Hasselbach (empurra a 
parede posterior do canal inguinal). Defeito adquirido, 
devido ao enfraquecimento da parede posterior – fáscia 
transversalis. Há uma área específica desta que apresenta 
o enfraquecimento, formando o triângulo Hasselbach: 
- Ligamento inguinal 
- Vasos epigástricos inferiores (direta é medial) 
- Borda lateral do músculo reto 
 
Fatores bioquímicos e ambientais também têm relação com a 
gênese desta hérnia: tabagismo, alterações do colágeno e fibroblastos. 
 
Avaliação: O exame clínico é o principal, de modo que USG e TC ficam reservados. A principal queixa é a dor/peso na região 
inguinal, especialmente aos esforços. Pode haver abaulamento da região: 
- Redutível: saco herniário retorna à cavidade abdominal 
- Irredutível/Encarcerada: não é possível redução manual 
- Estrangulada: encarceramento levando ao comprometimento vascular, dor intensa + sinais flogísticos 
Tanto na encarcerada, quanto na estrangulada pode haver obstrução intestinal se alguma alça fizer parte do conteúdo herniário. 
 
Buscar hérnia contralateral, em outros orifícios e fatores desencadeantes ( pressão intra abdominal  hérnia): HPB, ascite, 
tosse crônica, constipação. Devem ser minimizados no pré operatório a fim de evitar recidivas. O EF deve ser realizado em pé 
(repouso + Valsalva) e deitado, através da palpação através do escroto do anel inguinal interno ao externo (direta x indireta). 
 
Massas inguinais têm como diagnóstico diferencial hidrocele, varicocele, linfonodomegalias inguinais, lipomas e tumores de 
testículo e epidídimo. 
 
Classificação de NYHUS (inguinal e femoral) - DECORAR 
I. Indireta com anel inguinal interno normal 
II. Indireta com anel inguinal interno dilatado 
III. Defeito na parede posterior 
a) Direta 
b) Indireta 
c) Femoral 
IV. Recidivante 
a) Direta 
b) Indireta 
c) Femoral 
d) Mista 
 
 
Hérnia da criança: indireta em 95% das vezes, não havendo necessidade de reparo da parede. É mais comum em prematuros do 
que em nascidos de termo. Tem alto índice de acometimento bilateral e de encarceramento/estrangulamento. Por não 
apresentar fechamento espontâneo, a cirurgia é indicada para todos – ligadura alta do saco herniário. 
 
Hérnia do adulto: Incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, abertura do subcutâneo e oblíquo externo. Isolamento do 
cordão em relação à parede posterior e ao saco herniário. Diagnóstico do tipo de hérnia – relação com vasos epigástricos. É feita 
a redução do conteúdo do saco, ligadura alta e ressecção. A forma de reforço da parede posterior é o que difere cada técnica. 
 
VDLP não adiciona nenhuma vantagem, aumenta o custo e risco anestésico. É indicada em hérnias recidivadas. Vantagem de 
menos dor no pós-operatório e retorno mais rápido às atividades. 
 
B. Femoral ou Crural 
Canal inguinal: Ligamento de Cooper, veia femoral e trato ileopúbico. 
Nestas hérnias o saco se anuncia medialmente aos vasos femorais. Tratamento através da técnica de McVay. 
 
DIRETA INDIRETA 
Defeito adquirido 
Medial aos vasos 
epigástricos inferiores 
Ao exame físico: paciente 
faz a manobra de valsalva e 
o conteúdo empurra a 
polpa do dedo do 
examinador 
Defeito congênito – comum 
da infância 
Lateral aos vasos epigástricos 
inferiores 
Ao exame físico desloca a 
ponta do dedo do examinador 
ao realizar Valsalva 
Maior risco de 
encarceramento 
Anuncia-se abaixo do ligamento inguinal 
Epidemiologia: 
- Mais comum em mulheres (a mais comum é a inguinal indireta) 
- Mais comum à direita (à esquerda tem o sigmóide “protegendo”) 
- Maior risco de encarceramento (anuncia-se pelo canal femoral – rígido e estreito) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos de cirurgia: 
Abordagem anterior: de fora para dentro 
- Herniorrafia anterior + reforço posterior (criança não precisa fazer este reforço) 
o Bassini: sutura do tendão conjunto e o arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento 
inguinal. É a que apresenta maior índice de recidivas. 
o Shouldice: imbricação de músculos (suturar um músculo sobre o outro). É muito difícil e pode dar 
dor no pós-operatório. Menor índice de recidivas. 
o Lichtenstein: tela livre de tensão – é a de escolha atualmente (menor índice de recidiva). É mais fácil 
– suturada ao longo do ligamento inguinal, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. Abertura na 
tela para passagem do funículo espermático (“gravatinha”) 
o Mc Vay: boa para hérnia femoral (sutura do tendão conjunto no ligamento Cooper, desde o 
tubérculo púbico até os vasos femorais – sutura no ligamento inguinal, até o anel inguinal interno). 
 VDLP é vantagem para hérnias femorais. Reparo com tela é preferível 
 
Abordagem posterior: de dentro para fora 
- Ideal para hérnia bilateral ou recidiva (Stoppa) 
 
Complicações: São na verdade infreqüentes: 
- Ferida operatória: hematoma, seroma e infecção (cefalozina DU se reparo com tela, 30 a 60’ antes da incisão) 
- Isquêmicas: Orquite isquêmica (trombose do plexo pampiniforme) 
- Neurológicas: Lesão de nervos da região inguinal 
- Recidivas: usualmente pode ocorrer nos primeiros 2 anos. Não varia se técnica é aberta ou fechada, mas é menor em 
casos com uso de tela. Recidiva tem mais chances de ocorrer em pacientes com HPB, DPOC e obesos. Para correção é 
indicado uso de tela em cirurgia por técnica diferente da anterior. 
 
C. Umbilical 
Defeito no fechamento da cicatriz umbilical – 
persistência do anel umbilical sem o fechamento 
de sua camada aponeurótica após o nascimento. 
Caracteriza-se por uma protusão anormal do 
peritônio contendo tecido gorduroso pré 
peritoneal e omento. A técnica consiste na redução 
com fechamento simples do anel herniário. 
 
D. Epigástrica 
Protusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio na linha Alba, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. 
Geralmente assintomática, ou com dor mal definida no local. Fechamento simples do defeito na linha Alba é a forma de 
tratamento. 
 
E. Incisional 
Desenvolve-se em área de cicatriz cirúrgica prévia. Deiscência da sutura da camada aponeurótica, relacionada à obesidade e 
infecção de FO, além de DM, ascite, gravidez, QT. Falha da técnica. Pode ser realizado o reparo primário ou necessitar reparo 
com tela. 
 
 
 
TRATAMENTO DA HÉRNIA INGUINO-FEMORAL 
Tratamento deve ser cirúrgico, já que todas hérnias tendem a crescer. 
REDUTÍVEL ENCARCERADA ESTRANGULADA 
Cirurgia 
eletiva 
Redução manual 
Se houver sinais de sofrimento isquêmico 
(mais de 6 horas +/-) ou em caso refratário, 
deve-se fazer cirurgia de urgência! 
Isquemia 
Cirurgia de Emergência (risco de peritonite) 
E se reduzir na anestesia ou irritação peritoneal? 
 Laparo xifo-pub (víscera isquêmica na cav) 
CRIANÇA ADULTO 
Congênito – tendência ao fechamento 
espontâneo até os 2 anos 
Indicações cirúrgicas: 
- Concomitante à hérnia inguinal 
- Defeito > 2 cm 
- Associção à DVP 
- Não fechou após 4 a 6 anos 
Adquirida ( da pressão 
intra-abdominal) 
Indicações cirúrgicas: 
- Sintomática 
- Grande anel 
- Complicações 
- Ascite volumosa 
F. Spiegel 
Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar (esta também é chamada de linha de Spiegel). Diagnóstico difícil, 
necessitando USG ou TC. Reparo com aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito ou tela. 
 
G. Lombar 
Defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. Não tendem a encarcerar. Sutura simples do defeito 
aponeurótico ou uso de telas. 
- Superior (abaixo da 12ª costela): Grynfeltt 
- Inferior (acima da crista ilíaca): Petit 
 
H. Obturadora 
Fraqueza da membrana obturadora – compressãodo nervo obturador com algia na face interna da coxa. 
 
Denominações especiais das hérnias: 
Amyand: Apendicite aguda no interior de uma hérnia inguinal. 
 
Richter 
- Pinça borda antimesentérica (isquemia sem obstrução) 
- Mais comum na hérnia femoral 
 
Littré 
- Conteúdo é o divertículo de Meckel 
- Pode também evoluir com estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução 
 
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA 
FEBRE NO CONTEXTO OPERATÓRIO 
 
PER-OPERATÓRIO 24-72H DE PÓS-OPERATÓRIO >72H DE PÓS OPERATÓRIO 
Infecção pré-existente Atelectasia Infecção de FO (S aureus), ITU, PNM 
Reação a droga ou transfusão Infecção necrosante de ferida (S 
aureus OU Clostridium perfrinfens) 
Parotidite supurativa** (S aureus) 
Hipertermia maligna* TVP 
 
Como interpretar pico febril no pós-operatório? Levar em consideração: 
- Tipo de cirurgia 
- Infecção 
o ITU, PNM, FO 
o Fasceiíte necrosante: febre, FO com bordas necróticas e crepitação à palpação no entorno 
- Síndromes inflamatórias 
- Uso de drogas ou hemoderivados 
o Reação transfusional: febre alta, hipotensão e hemoglobinúria 
- Dispositivos invasivos 
- Outras causas: sinusite, colecistite alitiásica, TVP ou TEP, IAM, pancreatite aguda 
 
Nas primeiras 36h, pensar em lesão inadvertida de alça intestinal, ocasionando extravasamento para cavidade abdominal, com 
peritonite difusa. Febre, distensão abdominal, recusa alimentar e vômitos. 
4º dia: deiscência anastomótica e contaminação peritoneal 
5º ao 8º dia: origem infecciosa – foco urinário (cateter?) 
7º ao 10º dia: infecção de FO 
Hipertermia maligna: Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida: 
- Exposição aos anestésicos inalatórios 
- Succinilcolina 
 
Estas drogas induzem abertura de canais de Ca no músculo, gerando um imenso influxo deste íon na fibra muscular, 
resultando em uma intensa contração – hipermetabolismo muscular, gerando: 
- Hipertermia (elevação muito intensa e rápida) 
- Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose) 
- Rabdomiólise (K) 
 
 
Anestesista deve estar alerta para reconhecer esta situação e intervir rapidamente: 
- Cessar exposição (ao fármaco indutor) 
- Resfriamento (para tentar compensar a hipertermia) 
- HCO3 (acidose e hipercalemia) 
- Dantrolene é o “antídoto” (BCC do músculo) 
 
Parotidite supurativa é mais comum em homem, idoso e com má higiene bucal (edema, eritema, febre e leucocitose) 
 
COMPLICAÇÕES DE FERIDA OPERATÓRIA 
Lembrar que todos os planos que foram abertos e então fechados durante a cirurgia fazem parte da FO e que a infecção pode 
acometer 1 ou mais planos. 
 
1. SEROMA 
Coleção de linfa e soro no SC. É a complicação mais simples que existe e não evolui mal. Manifesta-se como 
abaulamento indolor e sem sinais flogísticos da FO, com eventual drenagem de líquido de aspecto claro. 
Tratamento com compressão ou aspiração com agulha grossa  tentativa de obliterar os linfáticos. Se reacumular 
após duas drenagens = drenagem aberta e cicatrização de FO por segunda intenção. A prevenção é feita com drenos. 
 
2. HEMATOMA 
Trata-se da coleção de sangue e coágulo sob a FO, no TCS na maioria. É decorrente de hemostasia inadequada – 
falha na técnica cirúrgica ou coagulopatia. Manifesta-se com dor local, coloração azulada na pele, na área de cicatriz. 
As complicações podem ser compressão aérea (hematomas cervicais), surgimento de hérnias incisionais e necrose 
tecidual. Tratamento reabrindo, se volumoso, com limpeza da ferida e ressutura da pele. Caso pequeno será 
reabsorvido. O mais importante se refere à prevenção (cuidados pré operatórios – suspender determinadas drogas, 
identificar coagulopatias). 
 
3. DEISCÊNCIA APONEURÓTICA 
Incisão é feita plano a plano. Esta complicação se deve a um defeito músculo-aponeurótico. A principal complicação 
relacionada é a evisceração, ou quando mais simples – hérnia incisional. Dentre os FR, pode-se citar QT ou RT, 
técnica cirúrgica incorreta, obesidade, infecção profunda da FO. 
4º ao 14º dia: líquido serohemático extravasando pela ferida e dor é a primeira manifestação 
Tratamento é reoperar, ressuturando, refazendo a integridade da camada aponeurótica 
 
4. INFECÇÃO DA FO 
Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento, com drenagem purulenta, cultura positiva ou outras 
manifestações. Dentre os FR, pode-se citar a idade avançada, desnutrição, DM, obesidade, imunossupressão, 
infecção, RT prévia, presença de drenos. Técnica cirúrgica adequada é essencial para evitar esta condição – 
tricotomia apenas se necessário e no momento da cirurgia, preparo da pele do campo cirúrgico, preparo da equipe 
cirúrgica. 
 
SUPERFICIAL (pele e TCS) PROFUNDA (fáscia e músc) ÓRGÃOS E CAVIDADES 
Febre, dor, flogose, pus Febre, dor, fogose, pus Febre, distensão, toxemia, abscesso 
Tto: retirar pontos, drenar e lavar 
*NÃO envolve ABT! 
Tto: retirar pontos, drenar, 
lavar e acrescentar ATB 
Tto: ATB e drenagem (punção guiada 
por exame de imagem) 
O tratamento deve eliminar o foco infeccioso, com desbridamento de tecidos desvitalizados, drenagem de 
coleções purulentas, abordagem de perfurações. 
 
Lembrar de outras complicações no pós-operatório: 
 
GASTROINTESTINAIS CARDIOVASCULARES PULMONARES 
Deiscência de anastomose 
Fístulas gastrointestinais 
Obstrução intestinal 
HAS 
IAM 
Atelectasia e PNM 
Broncoaspiração 
EAP e SDRA 
TEP 
 
 
 
REMIT 
 
Para SOBREVIVER, o que o ser humano precisa? 
- GLICOSE 
- ÁGUA 
- OXIGÊNIO 
 
Frente ao trauma os estoques são quebrados para garantir estas substâncias ao organismo. 
É um metabolismo essencialmente catabólico – METABOLISMO INTERMEDIÁRIO: 
 
PERÍODO PÓS PRANDIAL: 
 Glicemia e  insulina  insulina joga glicose para célula 
Sobrou glicose? Insulina inicia o ANABOLISMO – construção de estoque (2 formas): 
- Glicose é armazenada no fígado e no músculo, sob a forma de glicogênio = GLICOGENOGÊNESE 
- A insulina também transforma a glicose em uma forma de mobilização mais lenta = LIPOGÊNESE 
 
JEJUM OU TRAUMA: 
Não há necessidade de hipoglicemia (< 50) para iniciar o catabolismo. Em uma situação em que há queda da 
glicemia (em torno de 65), a insulina começa a cair também. Evolutivamente, este é o momento de “correr ou lutar”, 
necessitando de hormônios contra insulínicos, iniciando o CATABOLISMO – destruição de estoque (2 formas): 
- GLICOGENÓLISE: capaz de manter glicemia estável de 12 a 24 horas no jejum e trauma leve. O glicogênio 
tem maior reserva no músculo do que no fígado. No grande queimado, por exemplo, isso é consumido em 
cerca de 2 a 3 horas, porque nele o metabolismo está cerca de 200% aumentado. 
- GLICONEOGÊNESE: Radicais não glicídicos serão transformados em glicose no fígado através de proteólise e 
da lipólise. A proteólise libera aminoácidos: glutamina e alanina. Já na quebra da gordura há liberação de 
glicerol e ácidos graxos. Além disso, proveniente do metabolismo anaeróbio, o lactato também é utilizado 
para formar esta nova glicose. 
o Tendo estes componentes, o músculo é capaz de utilizar o ácido graxo como fonte primária de 
energia. Porém, ele também é metabolizado ao passar pelo fígado, formando corpos cetônicos. 
o No fígado, glutamina, alanina, glicerol e lactato formam a glicose. 
 Alanina  glicose: Ciclo de Felig 
 Lactato  glicose: Ciclo de Cori 
 
Paciente grave chega a um momento em que quebra tanta proteína, que não tem mais músculo. Isso dificulta tirar 
da ventilação mecânica. Quebra também muita gordura, produzindo corpos cetônicos, gerando disfunção de 
múltiplos órgãos e sistemas. 
 
ADAPTAÇÃO DO JEJUM/TRAUMA: 
Reduz a proteólise, priorizando a lipólise. Energeticamente parecer ser uma troca sem vantagens, porque deixo de 
aproveitar os 2 nutrientes que obtive e passo utilizar só 1. Entretanto é melhor, visto que o ácido graxo pode ser 
diretamente usado pelo músculo.Além disso, a glicose produzida também é direcionada prioritariamente para o 
músculo. Isto explica a eficácia do jejum intermitente: prioriza consumo de gordura, poupando massa magra. 
 
O cérebro é o local que mais consome energia. Em uma situação de jejum ou trauma, ele da preferência da glicose 
para o músculo. Utiliza como energia os corpos cetônicos. 
 
Antes de uma cirurgia o paciente fica em jejum. Deve-se fornecer 400Kcal/24hr (100g glicose = 2000ml SG 5%) para 
que o paciente vá para o centro cirúrgico com os estoques intactos, para quando o trauma ocorrer, ele estar 
preparado. 
 
COMO MODULAR A REMIT? 
Quanto mais rápido chegar a um paciente vítima de trauma, instituindo tratamento precoce, maiores as chances de 
recuperação deste paciente, de modo que a REMIT será menor. 
 
Em um procedimento eletivo, para reduzir a REMIT, preciso reduzir a dor e a lesão (são os iniciadores do 
catabolismo): A anestesia epidural reduz a resposta endócrina. A cirurgia laparoscópica reduz a resposta imune. Esta 
Íleo adinâmico? 
Oligúria? 
Alcalose mista? 
Hiperglicemia? 
 temperatura? 
Anorexia? 
 
cirurgia faz com que o paciente sinta fome mais precocemente, permite que o paciente deambule também 
precocemente. O resultado estético é um bônus, mas não é este o objetivo. 
 
CATABOLISMO no trauma é iniciado por DOR + LESÃO: 
 
Resposta ENDÓCRINA: 
Hipotálamo  CRF  Hipófise  Adrenal e Pâncreas  CORTISOL/Aldosterona/ADH/GH 
- O CORTISOL é o responsável por estimular a gliconeogênese e também permite ação das catecolaminas (da 
adrenal). Por exemplo, pessoa em choque séptico, pode colocar um caminhão de adrenalina, mas é só após 
uma injeção de corticóide que ela fará seu efeito. Permite ação das catecolaminas  broncodilatação,  FC, 
vasoconstrição, atonia intestinal (o sangue é direcionado para áreas de maior necessidade e além disso, sem 
estar em atividade consome menos energia). 
- ALDOSTERONA = Retém Na e água, libera K e H, participa da alcalose mista 
- ADH = Oligúria. Não fazer volume no POI porque este excesso de volume vai fazer uma sd compartimental 
no abdome, vai edemaciar a feriada operatória. Entender que a oligúria é uma resposta esperada 
- GH  Pâncreas =  glucagon e  insulina = glicose disponível 
 
Resposta IMUNE: 
 IL1, 2 e TNF alfa: 
- Temperatura: através do tremor paciente consegue aumentar a temperatura, favorecendo a hemostasia 
- Anorexia: Sem fome o intestino não precisa trabalhar, poupando energia 
 
GASTRO 
 
DOENÇAS DO ESÔFAGO 
O esôfago conduz o alimento da boca ao estômago e impede que de lá ele retorne. Estas duas funções exigem força, através da 
contração de sua musculatura – estriada no 1/3 proximal e lisa nos 2/3 distais. O SNC controla a parte voluntária da deglutição. 
O nervo vago, glossofaríngeo e hipoglosso controlam o arco reflexo. A musculatura lisa é controlada por um sistema nervoso 
próprio do esôfago 
 
Na região distal do esôfago há um “esfíncter”, cuja organização é problemática: pode contrair demais ou de menos. É também 
importante por dividir o epitélio esofágico (escamoso) e gástrico (colunar). 
 
FUNÇÕES DO ESÔFAGO: 
- Conduzir o alimento da faringe ao estômago (peristalse e relaxamento dos esfíncteres) 
- EES: evitar deglutição de ar durante a deglutição 
- EEI: evitar que o alimento retorne do estômago 
 
DISFAGIA – dificuldade na deglutição 
Será mecânica quando se relacionar a um estreitamento anatômico do conduto ou volume desproporcional de bolo alimentar e 
motora quando o problema se relacionarcom a coordenação da motilidade do conduto. 
 
Transferência: 
Engasgo/disfonia/sialorreia (fase orofaríngea)  ESOFAGOGRAFIA BARITADA 
- Relacionada ao músculo estriado 
o Neuro: AVC 
o Anatômicas: Lesões inflamatórias 
o Musculares: Polimiosite 
 
Condução: entalo (fase esofágica) 
- Sólidos e líquidos: obstrução mecânica severa ou distúrbio motor (acalasia) 
- Apenas sólidos: lesão anatômica obstrutiva (CA, compressão extrínseca ou estenose péptica) 
- Disfagia progressiva: pensar em neo de esôfago 
- Relacionada à musculatura lisa – doença do esôfago ou do sistema nervoso dele: EEI 
 
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS ESOFAGIANOS 
- Disfagia 
- Odinofagia 
- Pirose 
- Regurgitação 
- Sialorreia 
- Cólica esofagiana: dor retroesternal em aperto 
- Hematêmese: vômito + sg (vivo ou coagulado) 
 
DISTÚRBIOS MOTORES – Doenças da PERISTALSE 
A. ACALÁSIA – peristalse de menos 
Relacionada ao sistema nervoso autômono – plexo submucoso (Meissner - controla as glândulas e camada muscular 
da mucosa) e o plexo mioentérico (Auerbach - entre as camadas musculares. Este é que responsável pela força, a 
peristalse). Acalásia é a destruição exclusivamente do plexo mioentérico 
 
FISIOPATOLOGIA 
Não relaxamento, caracterizado por: 
- Déficit do relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição 
- Graus variados de hipertonia do EEI 
- Substituição total da peristalse normal do corpo esofageano por contrações anormais. 
 
- Primária: Por um fator endógeno, o plexo de Auerbach deixa de funcionar. 
o É idiopática 
o Principal causa de acalasia no mundo 
 
- Secundária: decorrente de infecção 
o Causada pela doença de Chagas: T cruzi causa destruição dos interneurônios responsáveis pelo 
relaxamento do EEI e lesa neurônios importantes para a peristalse. Diagnóstico sorológico (ELISA) 
o Afeta ambos plexos – Meissner e Auerbach 
o Outras etiologias: amiloidose, sarcoidose 
CLÍNICA  TRÍADE: disfagia progressiva + regurgitação + perda ponderal 
- Disfagia de condução, progressiva ao longo de anos 
- Regurgitação de alimentos não digeridos (incompetência do EEI)  pode broncoaspirar (pneumonia, 
abscesso e bronquiectasias) 
- Perda de peso 
- Longo período de evolução (anos) 
o Material estagnado no corpo do esôfago  irritação da mucosa  metaplasia  neoplasia 
 DD: CA esôfago (CEC) 
 
Frente a este QC, deve-se pensar 1º em câncer. Isto porque acalasia não é tão comum e nem tão importante quanto o CA. 
Pensar em acalasia quando houver: DISFAGIA + PERDA DE PESO + REGURGITAÇÃO + TOSSE CRÔNICA. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Esofagografia baritada: é um RX contrastado do esôfago. Na acalasia será visto um mega esôfago, com 
afilamento distal gradual – esfíncter distal que não está funcionando. 
o Sinal do “bico de pássaro”/chama de vela/ponta de lápis 
o É utilizado na classificação de gravidade - Rezende (é um guia terapêutico) 
 
- Endoscopia digestiva alta: Deve ser o primeiro exame solicitado (afastar CA ou alguma obstrução mecânica). 
Lembrar que a acalásia é considerada uma alteração pré maligna  Bx esôfago distal e cárdia. 
 
- Esofagomanometria (GS): Acalásia é uma doença da peristalse. O exame que fecha o diagnóstico deve 
avaliar a peristalse. A peristalse é uma onda de relaxamento, seguida por contração. O EEI está sempre 
fechado e deve relaxar quando o alimento chega. Nesta doença este EEI passa a não relaxar (é o achado 
mais importante e o que permite confirmar o diagnóstico), havendo hipertonia (P>35mmHg), ou seja, a 
peristalse é anormal (ondas de contração menos intensas). Avaliar na manometria: 
o Localização EEI e EES 
o Tonicidade 
o Peristalse corpo esofageano 
 
TRATAMENTO 
Classificação Rezende/Mascarenhas (gravidade de acordo com a esofagografia baritada) 
- Grau I - ANECTÁSICO: Normal a < 4 cm 
o Medicamentos que relaxam a musculatura lisa: 
 Nitrato, toxina botulínica na musculatura por endoscopia de 6 em 6 meses, BCC, sildenafil 
 
- Grau II - DISCINÉTICO: 4-7 cm + atividade motora reduzida. A partir daqui já é megaesôfago 
o Dilatação pneumática por balão (pode tentar até 3 vezes) 
 Esta forma de tratamento também é indicada em pacientes refratários ao tto clínico 
 
- Grau III – MEGAESÔFAGO CLÁSSICO: 7-10 cm 
o Cardiomiotomia a Heller (por videolaparoscopia) + Fundoplicatura parcial (para