Anemia Hiperproliferativa

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Anemias 
Hemolíticas
 Hiperproliferativas
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São doenças genéticas que cursam com a redução da meia vida do eritrócito no SP;
Achados Clínicos
Anemia;
Icterícia;
Hepatoesplenomegalia;
Hiperplasia eritróide (Hipoplasia à aplasia)
Achados Laboratoriais
Hemólise (intra ou extravascular);
Bilirrubina indireta e LDH sérica ;
Haptoglobina sérica ;
Anemias 
Hemolíticas
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Achados Laboratoriais
Anemia:
Índices Hematimétricos: VCM, HCM, RDW;
Normocítica: Anemia Falciforme;
Microcítica: Talassemias a ou b;
Macrocítica: discreta nas crises reticulocitárias;
Hipocrômica;
Reticulócitos: aumentado (VN: 0,5 a 1,5%);
Mielograma (MO): hipercelular, relação G/E baixa ou invertida;
CRC: Ht x Ret.
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Hemoglobinemia/ Hemoglobinuria
Hematoscópia: morfologia da Hm.
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Classificação
Anemias Hemolíticas
Corpusculares (genética) :
Membranas eritrocitárias;
Hemoglobinopatias;
Enzimopatias;
HPN;
Extra-corpusculares (adquirida):
Autoimunização:
Drogas, Lupus, Linfoproliferativas, Neoplasias
Iso ou Alo-imunização:
Anemia Hemolítica do RN: DHRN, Eritroblastose Fetal;
Transfusão incompatível;
Mecânica, infecciosas: Microangioática, malária, PTT, válvulas.
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Esferocitose Hereditária
Anemia genética com esplenomegalia;
História familial
Defeito: mutações nas cadeias a e b da espectrina, outras alterações da banda 3 e 4.2 e da bomba de Na+ e K+;
Hemograma
Anemia: leve, moderada, acentuda;
Microscopia: esferócitos (20%) ou 3+;
RDW: normal ou discretamente ↑;
Reticulócitos: ↑;
Sub ou ictéricia;
MO: hiperplasia eritróide;
Diagnóstico confirmatório: teste de fragilidade osmótica.
Tratamento: esplenectomia?
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Esferocitose Hereditária
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Membrana do Eritrócitos
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Anemias Hemolíticas Corpusculares
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Enzimopatias
Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (Via das pentoses)
Doença genética ligado ao cromossomo X, homens (homo) e mulheres (hetero); Mutação gênica: >400 variantes enzimáticas;
Afro-Americanos: estimada freqüência de 10%;
Esta via produz NADPH responsável por manter o sistema redutor (GSH) em estado reduzido;
Sintomas sob stress oxidativo: drogas, fava e infecções;
Precipitados de Hb: corpos de Heinz  Hm (removidos baço);
Quadro clínico: anemia hemolítica (classe I, II, III-negros);
Tratamento: evitar estrese oxidativo;
Drogas: AAS, vit. C, cloranfenicol, sulfametoxazol.
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Laboratório:
Anemia: normocítica e normocrômica;
Corpos de Heinz (Supra-Vital);
Teste de triagem: Brewer;
Teste Confirmatório: Dosagem da enzima;
Biologia Molecular (PCR) mutação?;
Variante G-6-PD africanos;
Variante G-6-PD Mediterrâneo.
Corpos de Heinz
Enzimopatias
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Corpos de Heinz
Deficiência
Piruvato-Quinase
(Via glicolítica)
 Transmissão genética complexa
 Muitas variantes;
 Produto da via: 2,3-DPG ↑↓;
 Produção de ATP: ↓;
 Achados Clínico/Lab: anemia hemolítica, esplenomegalia, alterações ósseas, Hm normais SP, deficiência da enzima
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Doenças genéticas: caráter dominante
Estruturais: alteração na seqüência de aa da globina
Ex.: HbS, HbC, HbE, Hb D
Síntese: redução ou ausência de síntese de cadeias globina
Ex.: Tal-, Tal-
 Hemoglobinopatias
Cromossomo 16
5’ – 2 – 1 – 2 – 1 – 2 –1 – 1 – 3’
Cromossomo 11
5’ -  - A - G -  -  -  - 3’
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Anemia Falciforme
Mutação pontual gênica (GAG GTG);
Substituição de uma única base nucleotídica promove a síntese da cadeia b globiníca diferente (glu por val – pos 6);
Modificações físico-químicas da Hb S;
Baixas tensões de O2 (pH, temperatura e infecções)  polímeros (tactóides insolúvel);
Altera a forma da Hm  “foice”;
Drepanócito: vaso-oclusão  (trombose/ hemólise/ ativação de leucócitos);
Reversível/ Irreversível;
Alteração de membrana: bomba de Na + e K+;
Tactóides
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Anemia Falciforme
 Deoxigenação
Drepanócito
Polimerização da Hb S
 O2 
 Ca,  K, O2 
(H20, pH,  temperatura)
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Anemias Hemolíticas 
Hereditariedade
Formas de apresentação da doença
Homozigoto: mais grave;
Heterozigoto (traço AS – 8%): menos grave ou assintomático;
Associado a outras alterações: HbSC, Talassemia a ou b,
 Outras hemoglobinas anormais
 Hb C, Hb D, Hb E;
 Hb elevada afinidade pelo O2: HbM;
 Hb instáveis: Hb Koln.
 Aconselhamento Genético.
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Anemia Falciforme
Achados laboratoriais:
 Hemograma: anemia normocítica hipocrômica, pecilocitose (codócitos, esquizócitos, crenada, eliptócitos, drepanócitos), policromatofilia, pontuado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly, eritroblastos;
 Mielograma (MO): hiperplasia eritróide, relação G/E alterada;
 Reticulócito: elevado.
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Anemia Falciforme
Clínica
Anemia hemolítica: ictéricia;
Crise Vaso-oclusiva
Crises dolorosa generalizada (dactilite, priapismo);
Síndrome torácica aguda: tosse, febre, dor no peito, taquipnéia (embolia pulmonar);
AVC;
Infartos de órgãos;
Tromboses;
Crise de sequestro esplênico: hipo ou asplenismo;
Infecções recorrentes (bactérias capsuladas);
 Úlceras de pernas;
Necrose óssea;
Hipodesenvolvimento geral e gonodal.
Tratamento: vacinação, suporte, transfusão, Tx de MO;
Transfusão: hemocromatose (quelantes do ferro).
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Diagnóstico Laboratorial
Eletroforese de Hb:
Perfil SS;
pH ácido e alcalino (Hb S e D);
Teste de falcização: pos;
Polimorfismo: haplótipos (CAR, Benin, Senegal);
Diagnóstico Pré-natal: aconselhamento genético;
Triagem neo-natal: teste do pezinho (portaria 822/01);
Eletroforese 
em pH Alcalino
Eletroforese em pH Ácido
HPLC
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Talassemias
Talassa: mar, aenemia: anemia
Descrita em 1925: Thomas Cooley & Pearl Lee observou anemia grave c/ esplenomegalia e alterações ósseas em crianças que vivam próximas ao mar Mediterrâneo (Anemia de Cooley ou Tal  major);
Surge no 1º ano de vida: substituição da Hb F pela HbA1;
Principais  e ;
Hb Lepore: deleção parcial e fusão dos genes d e b;
Persistência Hereditária de Hb F: mutações nos genes g e d; 
Alterações genéticas mais comuns:
Mutações pontuais: Hb CS (Constant Spring);
Deleções: 3,7 e 4.2, MED, 20.5Kb;
Rearranjos complexos: cromossomo 16 truncado.
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Talassemia Beta
Produção comprometida das cadeias globinícas Beta
Tal 0: ausência de síntese
Homozigoto - 0/ HbA1 ausente;
Heterozigoto - 0/ (Tal  minor): anemia intermediária presença de Hb A1;
Tal +: síntese parcial
Homozigoto - +/+ (Tal  major): anemia intermediária, presença de Hb A1;
Heterozigoto - /+ (Tal  minor): portador silencioso;
Associação b0/b+: anemai grave, semelhante a anemia de Colley.
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Talassemia
Beta major
 Indivíduo 18 anos;
 Hepatoesplenomegalia;
 Infecções;
 Retardo no desenvolvimento
 Geral
 Gonodal;
 Tratamento: Tx MO, suporte, transfusão (anterior a 01 ano de vida);
Transfusão: hemocromatose
 Quelantes
 Desferrioxamina (IV);
 Diferiprone (VO).
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Talassemia  major
Alterações Ósseas – Rosto de Roedor
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Talassemia Beta
Associações:
0/S: anemia semelhante a AF
+/S: Mediterrâneo semelhante a AF, mais discreta, em negros bem discreta;
Outras talassemias: /: Hb Lepore, clínica variável, homozigótica semelhante a anemia de Colley;
Persistência Hereditária de Hb F
Homozigótica: 100% de Hb F (pancelular);
Feterozigótica: (heterocelular)
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Talassemia Alfa
 Hb de Costant Spring: mutação pontual, anemia micrcítica e hipocrômica de moderada a grave.
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Achados Laboratoriais
Talassemia Alfa
Anemia microcítica hipocrômica
RDW NORNAL ou discretamente ↑;
Diagnóstico diferencial de Anemia Ferrpriva;
Microscópia: codócito, pontuado basófilo, policromatofilia, pecilocitose;
Reticulocitose;
Mielograma: hiperplasia com eritropese ineficiente G/E alterada;
Diagnótico confirmatório
Talassemia b: eletroforese de Hb (amento Hb A2 e Hb F);
Talassemia a: biologia Molecular (PCR).
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Talassemia Beta maior
 Hemograma
 Hm: ↑
 Hb, Ht: ↓
 VCM, HCM: ↓
 DRW: N ou ↑.
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Talassemia 
Alfa Heterozigótica
 Anemia microcítica hipocrômica diferenciar
de AF (RDW)
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Talassemia Alfa
Doença da Hemoglobina H
Portador Silencioso
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 Doença clonal adquirida resultante de mutação na stem cell (GPI);
 Mutação ocorre no gene pig-a (cromossomo X);
 GPI liga tanto o CD-59(MIRL) e CD-55 (DAF);
 A deficiência da GPI torna a Hm sensível a hemólise intra-vascular em pH ácido, mediada por complemento;
 Desecadeada: radiações, infecções viriais, substâncias tóxicas (benzeno);
 Estadiamento da doença:
 Estádio I: doença latente;
 Estádio II: doença protraída;
 Estádio III: doença clássica (dor lombar, hemólise e urina escura pela manhã);
 Estádio IV: doença em remissão.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
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Diagnóstico Laboratorial 
Anemia hemolítica: CD negativo;
Outras citopenias: 
Leuco (infecções) e plaquetas (tromboses);
Hemoglobinemia/Hemoglobinúria;
Microscopia: macrócitos;
Mielograma: hiperplaisa da MO
Reação de Perls (MO e SP neg/ urina pos);
Ferropenia por perda;
Diagnóstico confirmatório:
Teste da sacarose;
Teste de Ham;
Citometria de Fluxo: I (Hm normais), II (Hm c/ pouca GPI), III (Hm sem GPI).
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Destruição das Hm por agentes externos
Anemias Hemolíticas Imunológicas
Doenças auto-imunes: auto-Ac;
Iso ou alo-inumização:
Transfusão;
Gravidez: Eritroblastose Fetal, DHRN;
Drogas;
Mediada por Ac (IgG/IgM)
Tipos
IgM: Ac completo, frio, reage a TA, pentamérico, ativa complemento, resposta imediata, fase aguda;
IgG: Ac incompleto, quente, reage a 37º, monomérico, resposta crônica, ligado a Hm retirado no baço;
Hemólise: 
Aguda: limitada ao processo;
Crônica ou idiopática;
Anemias Imunológicas
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Anemia Hemolítica Imunológica
Causas
Infecções virais (MI, CMV, sarampo, gripe);
Doenças reumáticas (LES, AR);
Doenças linfoproliferativas: Linfoma, LLC;
Doenças mieloproliferativas: LMA, LMC;
Carcinoma e neoplasias;
Drogas: 
Imune-complexos (haptenos): depositado na superfície da Hm - IgM (penicilina, cefalosporina);
Auto-Ac: alfa-metildopa (Aldomet);
Ac anti-droga: reação cruzada com estrutura semelhante presente na superfície da Hm (AAS);
Droga fixa à superfície da Hm: Ac (IgG) direcionado contra o Ag (estreptomicina).
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Doença Hemolítica do RN
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Hidropsia Fetal em RN
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Anemia Hemolítica Imunológica
Comuns em adultos
Crianças;
Achados Clínicos
Anemia;
Esplenomegalia;
Ictéricia;
Sinais e sintomas da doença de base;
Provas de Coombs (1945)
Detecção de Ac incompletos (IgG);
Coombs Direto: presos à superfície da Hm;
Coombs Indireto: livres no plasma ou soro;
Tratamento: corticóide e imunossupressores.
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Coombs direto
Coombs indireto
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Anemia Imunológica
Achados Laboratorial
Anemia: Hb 7 a 10g/dL;
Aglutinação/ Rouleaux;
Poiquilocitose;
Esquizócitos e esferócitos;
Eritroblastos;
Haptoglobina: baixa;
Plaquetopenia;
CD ou CI: positivo;
MO: hiperplasia
Relação G/E: invertida
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Anemias Hemolíticas
 Extra-Corpusculares
Microangiopática
Malária
Destruição das Hm por agentes externos
Anemias Hemolíticas Não - Imunológicas
Mecânica: próteses, válvulas, microangiopática;
Tóxica: veneno;
Infecciosa: malaria
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Resumo das Anemias x Diagnóastico
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