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Caso clinico ISL anti hipertensivos

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Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica      ‐     Acompanhamento Farmacoterapêutico  
Marcelo Alves Cabral 
 
Identificação do paciente e descrição do caso 
 
Nome, idade, sexo e dados 
demográficos 
 
 I.S.L, 68 anos de idade, branca, sexo feminino, analfabeta. 
 
Sinais e sintomas relatados 
Foi  encaminhada  à Atenção  Farmacêutica pelo  auxiliar de  farmácia porque  a 
paciente  queria  polivitamínico,  apresentou  várias  receitas  diferentes,  mas 
nenhuma com esse medicamento prescrito.  
Refere fraqueza e episódio de desmaio ao levantar‐se da cama. 
Exames apresentados e dados 
biométricos 
Pressão arterial de 120 x 80 mmHg. 
Medicamentos utilizados 
 
Faz uso de Enalapril 20mg 1cp 12/12h, Clortalidona 25mg 1cp cedo, Atenolol 50mg 
1cp 12/12h, que foram prescritos pelo cardiologista. Também faz uso de Captopril 
25mg 1cp 8/8h, Hidroclorotiazida 25mg meio cp cedo, Omeprazol 20mg 1cp em 
jejum e Paracetamol 500mg 1cp 8/8h se dor (eventualmente), prescrito pelo clínico 
geral e polivitamínico indicado pela sua vizinha. 
 
Outras informações 
A  paciente  não  soube  precisar  a  quanto  tempo  realiza  o  tratamento  anti‐
hipertensivo.  Relatou  também  ter  interrompido  por  conta  própria  a 
administração do Atenolol por não saber para que o medicamento servia. 
 
Relação dos principais Problemas de Saúde (queixas do paciente) 
 
Problemas de Saúde identificados  Situação clínica por ocasião da consulta farmacêutica
Hipertensão arterial  Tratada e Controlada  
Pirose   Prevenida e Controlada 
Fraqueza   Ainda não tratada. Prováveis causas? PRM? 
Desmaio   Ainda não tratada. Prováveis causas? PRM? 
 
Estudo dos medicamentos utilizados 
 
Principais Informações técnicas sobre o medicamento:     ENALAPRIL 
Indicação clinica  Tratamento da hipertensão arterial. 
Classe e Mecanismo de ação  Inibidor da ECA. Inibição da enzima conversora de angiotensina. 
Dose e posologia recomendadas  Dose usual de 10 a 20 mg/dia. Máximo de 40 mg/dia. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas  Dispnéia, náuseas, vômitos, arritmias ventriculares e supraventriculares. 
Principais interações  Beta‐bloqueadores, cocaína, IMAO, metildopa e reserpina. 
Contra‐indicações  Hipersensibilidade a sulfitos, feocromocitoma, dissecação aguda da aorta. 
 
Informações técnicas sobre o medicamento:    CLORTALIDONA 
Indicação clinica  Tratamento da hipertensão arterial. 
Classe e Mecanismo de ação  Diurético Tiazídico. Inibição da reabsorção de eletrólitos (sódio) e aumento da 
excreção de potássio pelo aumento da sua secreção. 
Dose e posologia  Dose habitual de 12,5 a 25mg/dia. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas  Hipocalemia, anorexia, dor epigástrica, hiperuricemia, hipotensão arterial. 
Principais interações 
Inibidores da ECA (aumento da hipotensão), beta‐bloqueadores (aumento 
hiperglicemia em pacientes diabéticos tipo 2). 
Contra‐indicações  Anúria, descompensação renal e gravidez. 
Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica      ‐     Acompanhamento Farmacoterapêutico  
Marcelo Alves Cabral 
Informações técnicas sobre o medicamento:     ATENOLOL 
Indicação clinica  Tratamento da hipertensão arterial. 
Classe e Mecanismo de ação 
Bloqueador  beta‐adrenérgico.  Inibe  competitivamente  os  receptores  beta1, 
com  pequena  ou  nenhuma  atividade  sobre  os  receptores  beta2.  Produz 
redução na força de contração e freqüência cardíacas. 
Dose e posologia  25 a 50mg, 1 a 2 vezes ao dia. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas  Bradicardia,  hipotensão  arterial,  edema,  vertigem,  fadiga,  insônia, 
constipação, diarréia, impotência sexual, extremidades frias. 
Principais interações  Bloqueadores alfa‐adrenérgicos, ampicilina, clonidina, digoxina, etc. 
Contra‐indicações 
Bradicardia, choque cardiogênico, hipotensão, ICC descompensada, acidose 
metabólica, feocromocitoma não tratado. 
 
Informações técnicas sobre o medicamento:     CAPTOPRIL 
Indicação clinica  Tratamento da hipertensão arterial. 
Classe e Mecanismo de ação  Inibidor da ECA.  Inibição da enzima conversora de angiotensina. 
Dose e posologia  Dose inicial de 12,5 a 25mg, 2 a 3 vezes/dia. Máximo de 50mg 3 vezes/dia. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas  Tosse, hipotensão postural, síncope, cefaléia, tontura, fadiga, vertigem, etc. 
Principais interações 
Diuréticos (hipotensão arterial), antiácidos (reduz absorção em 30% do 
captopril), etc. 
Contra‐indicações  Angioedema , estenose renal, hipercalemia e fase aguda de insuf. Renal. 
 
Informações técnicas sobre o medicamento:     HIDROCLOROTIAZIDA 
Indicação clinica  Tratamento da hipertensão arterial. 
Classe e Mecanismo de ação 
Diurético  tiazídico.  Atuam  ao  inibir  o  co‐transportador  Na+/Cl‐  no  túbulo 
contorcido distal. Aumentam a perda de K+ e reduzem a perda de Ca+. 
Dose e posologia 
12,5 a 50mg/dia. (12,5 a 25mg/dia, segundo o Projeto Diretrizes para o 
tratamento da hipertensão). 
Metabolismo e excreção  Não é metabolizada. Excreção renal. 
Principais reações adversas 
Secura na boca, arritmias, cansaço ou debilidade, irritação gástrica, dor de 
cabeça e sonolência, aumento de LDL, hipertrigliceridemia. 
Principais interações 
Corticosteróides (diminuição dos efeitos natriurético e diurético), AINE 
(diminuição do efeito diurético), digoxina (aumento da possibilidade de 
toxicidade digitálica). 
Contra‐indicações  Anúria, hipotensão arterial, desidratação e hipocalemia. 
 
Informações técnicas sobre o medicamento:     OMEPRAZOL 
Indicação clinica  Prevenção e tratamento dos distúrbios gástricos. 
Classe e Mecanismo de ação  Inibidor da bomba de prótons.  
Dose e posologia  20 a 40 mg, 1 vez ao dia. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas 
Cefaléia, vertigem. Diarréia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, 
alteração no paladar, cólon irritável, hipocolia fecal e candidíase esofágica. 
Dor nas costas, fraqueza e cãibras. Dor testicular e poliúria. 
Principais interações 
Benzodiazepínicos, carbamazepina, cilostazol, clopidogrel, digoxina, 
dissulfiram, etc. 
Contra‐indicações 
Insuficiência hepática ou renal; sangramento; disfagia; hipopotassemia; dieta 
restrita em sódio; o tratamento prolongado pode provocar gastrite atrófica. 
 
Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica      ‐     Acompanhamento Farmacoterapêutico  
Marcelo Alves Cabral 
Informações técnicas sobre o medicamento:     PARACETAMOL 
Indicação clinica 
Analgésico e antipirético. Tratamento da dor leve a moderada, febre e 
enxaqueca. 
Classe e Mecanismo de ação 
AINES – porém com ação anti‐inflamatória desprezível. Inibição da síntese de 
prostaglandinas na periferia e no hipotálamo. 
Dose e posologia  500 a 1.000 mg, a cada 4 ou 6 horas. Dose máxima diária de 4.000mg. 
Metabolismo e excreção  Metabolismo hepático. Excreção renal. 
Principais reações adversas 
Raros e brandos. Asma; exantema; hepatoxicidade após dose excessiva; 
hemorragia gástrica. 
Principais interações 
Anticoagulantes cumarínicos; carbamazepina; etanol; fenitoína; isoniazida; 
zidovudina. 
Contra indicações 
Hipersensibilidade ao paracetamol. Usar com cautela nos casos de 
insufuciência hepática ou renal;  paciente asmático;  
 
Identificação e Classificação dos 
PRM 
 
1) Administração de dois anti‐hipertensivos com o mesmo mecanismo 
de ação (Enalapril e Captopril); PRM2. 
2) Administração de dois diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida e 
Clortalidona); PRM2. 
3) Administração de “meio comprimido” de Hidroclorotiazida de 25mg; 
4) Interrupção da administração do Atenolol. PRM1. 
5) Administração do Enalapril em suadose máxima diária (40 mg); 
PRM6. 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica      ‐     Acompanhamento Farmacoterapêutico  
Marcelo Alves Cabral 
Fundamentação Técnico‐Farmacológica dos PRM 
 
De  acordo  com  a  V  Diretrizes  Brasileiras  de  Hipertensão  Arterial,  o  objetivo  primordial  do  tratamento 
medicamentoso  da  hipertensão  arterial  é  a  redução  da morbidade  e  da mortalidade  cardiovasculares. Nesse 
sentido,  deve‐se  iniciar  o  tratamento  medicamentoso  com  monoterapia.    Se  o  objetivo  terapêutico  não  for 
conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis: a) Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem 
reação adversa, recomenda‐se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti‐hipertensivo de outro 
grupo  terapêutico; b) quando não  se obtiver efeito  terapêutico na dose máxima preconizada, ou  se  surgirem 
eventos  adversos,  recomenda‐se  a  substituição  do  anti‐hipertensivo utilizado  como monoterapia;  c)  se  ainda 
assim a  resposta  for  inadequada, devem‐se associar dois ou mais medicamentos anti‐hipertensivos de classes 
distintas  em  baixas  doses.  As  associações  de  anti‐hipertensivos  devem  seguir  a  lógica  de  não  combinar 
medicamentos com mecanismos de ação similares, com exceção da combinação de diuréticos tiazídicos e de alça 
com poupadores de potássio.  
As  associações  reconhecidas  como  eficazes  são:  diuréticos  e  diuréticos  de  diferentes  mecanismos  de  ação; 
medicamentos  de  ação  central  e  diuréticos;  betabloqueadores  e  diuréticos;  bloqueadores  do  receptor AT1  e 
diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores 
dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor AT1. 
Os  anti‐hipertensivos  empregados  na  terapia  combinada  agem  sinergicamente  na  diminuição  dos  níveis 
tensionais.  Sendo  assim,  os  pacientes  devem  ser  avaliados  por  um  médico  quanto  à  presença  de  redução 
excessiva da pressão arterial. 
 
No  caso  em  questão,  a  administração  conjunta  do  Enalapril  e  do  Captopril,  medicamentos  que  possuem  o 
mesmo mecanismo de ação, proporciona um efeito  sinérgico da atividade  farmacológica em grau  indesejável 
(hipotensão ortostática), além de aumentar a probabilidade e a  intensidade das  reações adversas  (tosse seca, 
alterações do paladar, etc). Neste caso, o enalapril deve ser o  fármaco escolhido pela comodidade posológica, 
pois apresenta maior meia‐vida plasmática do que captopril. 
 
Em  relação à administração de dois diuréticos de mesma classe  (os  tiazídicos hidroclorotiazida e clortalidona), 
pode  ocorrer  hipopotassemia  e  desencadear,  entre  outras,  alterações  neuromusculares  tais  como  fraqueza, 
atrofia,  rabdomiólise,  cãibra,  parestesia,  dor  muscular,  sinais  de  tetania  latente,  paralisia  flácida  e  parada 
respiratória. Além do que, os diuréticos  tiazídicos magnificam  a  ação  anti‐hipertensiva dos  inibidores da  ECA 
(Enalapril  e  Captopril)  utilizados  pela  paciente,  causando  hipotensão  ortostática.    Dentre  os  sintomas  da 
hipotensão ortostática podemos destacar desmaio, fraqueza, tontura, visão turva, náusea e confusão. Por outro 
lado, deve‐se levar em conta que os IECA diminuem a espoliação do potássio.  
“A  hipotensão  ortostática  é  associada  à  hipertensão  sistólica,  alterações  eletrocardiográficas  importantes  e 
estenose da artéria carótida. Como o fluxo   sanguíneo cerebral depende principalmente da pressão sistólica, os 
pacientes com circulação cerebral prejudicada podem vivenciar sintomas de fraqueza, ataxia, tonteira e síncope, 
quando  sua  pressão  arterial  cai,  mesmo  que  levemente.  Isso  pode  ocorre  em  pessoas  mais  velhas  que  se 
encontram imobilizadas por breves períodos, ou naquelas cujo volume sanguíneo esteja diminuído por causa da 
ingestão inadequada de líquidos, ou do uso excessivo de diuréticos.” (Porth, Carol Mattson. Fisiopatologia – 6 ed 
– Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2004. 463p.)  
 
Quando  à  tomada  de  meio  comprimido  de  hidroclorotiazida,  estudos  mostram  que  a  prática  de  se  partir 
comprimidos é prejudicial ao tratamento farmacológico, pois ocasiona variação na dose do medicamento a ser 
administrada, além de comprometer a conservação das propriedades físico‐químicas do fármaco. 
 
A  falta de adesão  total ou parcial ao  tratamento  farmacológico é um  fator determinante para o  insucesso da 
resolução dos problemas de saúde da população, e contribui sobremaneira para a depreciação da qualidade de 
vida dos pacientes. O atenolol, um beta‐bloqueador, compõe o esquema farmacoterapêutico de combinação no 
tratamento da hipertensão  arterial. No  caso  em pauta, pode‐se  verificar que  a desinformação do paciente  a 
cerca dos medicamentos prescritos foi o que motivou a não adesão da paciente em relação ao atenol. 
 
Por  último,  a  administração  do  Enalapril  em  sua  dose  máxima  diária,  ou  seja,  de  40  mg,  contraria  as 
recomendações contidas no Formulário Terapêutico Nacional, de se administrar o fármaco em sua menor dose  
Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica      ‐     Acompanhamento Farmacoterapêutico  
Marcelo Alves Cabral 
efetiva,  principalmente  quando  em  uso  combinado  com  diuréticos.  Doses  reduzidas  do  medicamento 
proporcionam uma menor probabilidade de ocorrer reações adversas, e evita o desenvolvimento da hipotensão 
ortostática causa pelo sinergismo potencial entre os medicamentos anti‐hipertensivos de classes diferentes. 
 
Manejo dos PRM e 
Recomendações 
Encaminhar a paciente imediatamente ao seu médico cardiologista, com as 
seguintes sugestões/recomendações: 
1)  Suspender a administração do Captopril e da Clortalidona; 
2) Quanto à administração do Enalapril, se possível, reduzir a dose diária; 
3) Quanto à administração de Hidroclorotiazida, alterar a prescrição para  1 
comprimido de 12,5mg  1 vez ao dia; 
4) Não prescrever polivitamínico; 
5) Monitorar concentração sérica de eletrólitos; 
6) Sofrer reavaliação médica quanto à necessidade da administração e 
posologia do Atenolol; 
7) Se possível, encaminhar a paciente ao Nutricionista; 
8) Avaliar a possibilidade de se instituir, dentro do possível e no que couberem, 
procedimentos não medicamentosos para redução da PA, tais como: 
atividades físicas leves, redução do peso corporal, redução do consumo de 
sal, etc; 
9) Após a emissão da nova prescrição pelo cardiologista, o farmacêutico deverá 
fornecer à paciente as  informações necessárias à farmacoterapia, de forma 
adequada  à  sua  capacidade  de  compreensão.    Se  necessário,  usar 
ilustrações;  
10) Aferir a pressão arterial, periodicamente; e 
11) Orientar a paciente a sentar‐se na cama, por alguns poucos minutos, antes 
de se levantar pela manhã. 
 
Fontes Consultadas 
1) Formulário Terapêutico Nacional – 2010; 
2) ROSA, Eduardo Maffini et al. Fármacos em Cardiologia. Rio de janeiro: Roca, 
2010; 
3) PORTH, Carol Mattson. Fisiopatologia – 6 ed – Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan,2004. 463p. 
 
Tabela de Classificação dos Problemas Relacionados com Medicamentos  
PRM1  O paciente possui um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita. 
PRM2  O paciente possui um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita. 
PRM3  O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade não quantitativa da medicação.
PRM4  O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade quantitativa da medicação.
PRM5  O paciente possui um problema de saúde devido insegurança não quantitativa de um medicamento.
PRM6  O paciente possui um problema de saúde devido uma insegurança quantitativa de um medicamento.(fonte: Manual Método Dáder)

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