Caderno de Estágio 2Ed

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ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA CRUZ VERMELHA PORTUGUESA 
 
Caderno de Estágio 
Ensino Prático 
Patrícia António & José Freitas 14 CLE 
1 4 º C L E 
2ª edição 
Mais de muitos 
livros copiados!!! 
Esta edição tem 
bué de cenas novas 
:) 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
2 
 
Este caderno foi criado com o intuito de servir de apoio aos EPs e aos estágios em 
contexto hospitalar. Não sendo um substituto dos livros e dos apontamentos dados pelos 
professores nas aulas, tem como objetivo organizar e sistematizar os conteúdos 
abordados nos vários momentos de aprendizagem, sendo por isso recomendado um 
estudo mais aprofundado. 
Este caderno é dedicado ao 14CLE, aos alunos atuais, e os que por aqui passaram 
e deixaram a sua marca, pois o sonho e o desejo de sermos enfermeiros que existe em 
todos nós dotou-nos de um espírito de união e de cooperação, próprios da enfermagem, 
onde, apesar das divergências próprias de um grupo, sempre nos unimos em torno do 
próximo. 
Um especial agradecimento à Teresa e Ana Louro que dedicaram muito do tempo 
do seu estudo na realização da tabela da terapêutica. 
A todos nós, um muito obrigado. 
 
Bom estudo 
Patrícia e Zé 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
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Índice 
Processo de enfermagem ............................................................................................................ 10 
Necessidades humanas básicas............................................................................................... 11 
Anamnese de enfermagem ..................................................................................................... 16 
Sinais vitais .............................................................................................................................. 17 
Pulso .................................................................................................................................... 17 
Temperatura........................................................................................................................ 18 
Respiração ........................................................................................................................... 19 
Tensão arterial..................................................................................................................... 21 
Dor ....................................................................................................................................... 21 
Notas/registos de enfermagem .............................................................................................. 22 
Guião de escrita das notas de evolução .............................................................................. 22 
Exemplo de nota de evolução ............................................................................................. 23 
Exemplo de nota de evolução ............................................................................................. 23 
Exemplo de nota de evolução ............................................................................................. 24 
Exemplo de nota de admissão ............................................................................................ 25 
Exemplo de nota de transferência ...................................................................................... 25 
Exemplo de nota alta .......................................................................................................... 25 
Exemplo de plano de cuidados ................................................................................................... 27 
Higiene e conforto ....................................................................................................................... 29 
Higiene Oral ............................................................................................................................. 30 
Banho do doente acamado ..................................................................................................... 31 
Lavagem da cabeça ................................................................................................................. 34 
Cama de ocupado .................................................................................................................... 36 
Técnicas de Enfermagem ............................................................................................................ 38 
Avaliação da glicemia Capilar .................................................................................................. 39 
Insulina .................................................................................................................................... 40 
Balanço Hídrico (BH) ............................................................................................................... 43 
Oxigenoterapia ........................................................................................................................ 44 
Realização de aerossol ............................................................................................................ 47 
Ventilação Não Invasiva (VNI) ................................................................................................. 48 
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Aspiração de secreções ........................................................................................................... 52 
Algaliação ................................................................................................................................ 55 
Remoção da algália ............................................................................................................. 61 
Enema ...................................................................................................................................... 63 
Sonda de enteróclise ............................................................................................................... 65 
Microclister ou Microlax® ....................................................................................................... 65 
Entubação nasogástrica .......................................................................................................... 66 
PEG .......................................................................................................................................... 69 
Administração de terapeutica por via parentérica ................................................................. 70 
Colheitas .................................................................................................................................. 81 
Administração de Hemo derivados ......................................................................................... 86 
Drenagem pleural/torácica e Toracocentese .......................................................................... 89 
Retirar o dreno Pleural ........................................................................................................ 92 
Paracentese ............................................................................................................................. 93 
Cateter Venoso Central ........................................................................................................... 96 
Patologias .................................................................................................................................... 99 
Patologias do foro Respiratório ............................................................................................ 100 
Asma ..................................................................................................................................100 
Pneumonia ........................................................................................................................ 104 
Pneumotórax ..................................................................................................................... 107 
Edema Agudo do Pulmão (EAP) ........................................................................................ 109 
Tuberculose ....................................................................................................................... 112 
Apneia do sono .................................................................................................................. 115 
Síndrome de doença respiratória aguda (SDRA) ............................................................... 116 
Bronquiectasia ................................................................................................................... 116 
Atelectasia ......................................................................................................................... 117 
Enfisema ............................................................................................................................ 117 
Bronquite crónica .............................................................................................................. 118 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) .................................................................. 118 
Embolia Pulmonar ............................................................................................................. 119 
Exames parte respiratória ..................................................................................................... 122 
Exames laboratoriais ......................................................................................................... 122 
Hemograma completa ....................................................................................................... 122 
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Exames radiológicos .......................................................................................................... 123 
Exames específicos ............................................................................................................ 125 
Exames endoscópicos ........................................................................................................ 126 
Patologias Cardíacas .............................................................................................................. 128 
Sistema cardiovascular ...................................................................................................... 128 
Ciclo cardíaco .................................................................................................................... 130 
Diastole .............................................................................................................................. 130 
Sístole ................................................................................................................................ 132 
Débito cardiaco ................................................................................................................. 132 
Taquicardia (FC >100bpm/min)............................................................................................. 133 
Bradicardia (<60bpm/min) .................................................................................................... 134 
Sistema de condução do coração .......................................................................................... 135 
Traçado cardíaco ................................................................................................................... 137 
Disritmias cardíacas ............................................................................................................... 138 
Flutter auricular ..................................................................................................................... 139 
Fibrilhação auricular (FA) ...................................................................................................... 140 
Pacemaker ............................................................................................................................. 143 
Pacemakeres permanentes ............................................................................................... 143 
Cuidados de enfermagem em pacemakeres permanentes .............................................. 145 
Enfarte agudo do miocárdio .................................................................................................. 147 
PTCA (Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea ...................................................... 149 
Doença Coronária .................................................................................................................. 149 
Insuficiência cardíaca ............................................................................................................ 149 
Cateterismo cardíaco ............................................................................................................ 153 
Dislipidémia ........................................................................................................................... 156 
Hipotensão ............................................................................................................................ 157 
Hipertensão Arterial (HTA) .................................................................................................... 157 
Papel do enfermeiro na prevenção das doenças cardiovasculares ...................................... 159 
Patologias urinárias e renais ................................................................................................. 162 
Rins .................................................................................................................................... 162 
NEFRÓNIO ......................................................................................................................... 163 
URETERES .......................................................................................................................... 164 
BEXIGA ............................................................................................................................... 164 
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6 
Uretra ................................................................................................................................ 165 
Produção de Urina ............................................................................................................. 165 
Obstrução urinária ................................................................................................................ 166 
Infecções urinárias ................................................................................................................ 166 
Pielonefrite ............................................................................................................................ 168 
Ensino ao doente com pielonefrite ................................................................................... 169 
Retenção urinária .................................................................................................................. 170 
Cálculos renais ....................................................................................................................... 170 
Insuficiência Renal ................................................................................................................. 171 
Insuficiência Renal Aguda (IRA) ou Lesão Renal Aguda (LRA) ...........................................171 
Insuficiência Renal Crónica (IRC) ....................................................................................... 174 
Hemodiálise ........................................................................................................................... 180 
Diálise Peritoneal .................................................................................................................. 182 
Tipos de Diálise Peritoneal ................................................................................................ 183 
Diagnósticos e intervenções de enfermagem ................................................................... 184 
Eliminação ............................................................................................................................. 187 
Eliminação vesical ............................................................................................................. 187 
Eliminação intestinal ......................................................................................................... 189 
Patologias do fígado e vesícula biliar .................................................................................... 190 
Icterícia .............................................................................................................................. 192 
Ascite ................................................................................................................................. 194 
Cirrose Hepática ................................................................................................................ 195 
Cirrose alcoólica ................................................................................................................ 197 
Hepatite ............................................................................................................................. 198 
Principais sintomas de problemas no trato gastrointestinal ................................................ 201 
Doença do refluxo gastroesófagico ................................................................................... 201 
Hérnia do hiato .................................................................................................................. 202 
Gastrite .............................................................................................................................. 203 
Doença de Cronh ............................................................................................................... 203 
Patologias endócrinas ........................................................................................................... 205 
Pâncreas ............................................................................................................................ 205 
Diabetes............................................................................................................................. 206 
Diabetes tipo I ................................................................................................................... 208 
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Antidiabéticos orais ........................................................................................................... 213 
Ensinos à pessoa com diabetes ......................................................................................... 214 
AVC ............................................................................................................................................ 218 
AVC Padrão Espástico e Antiespástico .................................................................................. 222 
Padrão espástico ............................................................................................................... 222 
Padrão anti-espástico ........................................................................................................ 222 
Posicionamentos em caso de AVC ........................................................................................ 223 
CHOQUE .................................................................................................................................... 229 
Fases do choque .................................................................................................................... 231 
Estadio inicial (I) ................................................................................................................ 231 
Fase Compensatória (II)..................................................................................................... 231 
Estádio progressivo (III) ..................................................................................................... 231 
Estádio Refractário (IV) ..................................................................................................... 232 
Etiologia da consequência do choque ................................................................................... 232 
Intervenções de enfermagem ............................................................................................... 232 
Choque Hipovolémico ........................................................................................................... 235 
Choque Cardiogénico ............................................................................................................ 235 
Choque Distributivo/ Anafilático ........................................................................................... 236 
Choque Distributivo/Neurogénico ........................................................................................ 236 
Choque Distributivo/Séptico ................................................................................................. 237 
Choque Obstrutivo Extracardíaco ......................................................................................... 238 
Equilíbrio Ácido-Base e Outros desequilíbrios electrolíticos .................................................... 240 
Alterações do equilíbrio ácido-base ...................................................................................... 244 
Principais complicações da alteração do equilíbrio ácido-base ............................................ 245 
Acidose ...................................................................................................................................... 246 
Alcalose ..................................................................................................................................... 246 
Acidose metabólica ................................................................................................................... 251 
Alcalose metabólica .................................................................................................................. 251 
Gasimetria ............................................................................................................................. 253 
Hiponatremia ........................................................................................................................ 256 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 257 
Hipernatremia ....................................................................................................................... 258 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 259 
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Hipocalcemia ......................................................................................................................... 260 
Cuidados de enfermagem .................................................................................................261 
Hipercalcémia ........................................................................................................................ 262 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 263 
Hipomagnesemia................................................................................................................... 264 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 265 
Hipermagnesemia ................................................................................................................. 266 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 267 
Hipocaliemia .......................................................................................................................... 268 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 269 
Hipercaliémia ........................................................................................................................ 270 
Cuidados de enfermagem ................................................................................................. 271 
SEPSIS Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica .............................................................. 272 
Suporte nutricional.................................................................................................................... 276 
Tipos de fórmulas .................................................................................................................. 277 
Métodos e ritmos de administração de produtos entéricos ................................................ 278 
Desequilíbrios electrolíticos susceptíveis de ocorrerem ....................................................... 279 
Resultados esperados ........................................................................................................... 280 
Mobilidade ................................................................................................................................ 281 
Mobilidade/Imobilidade/Posicionamentos .......................................................................... 282 
Síndrome da imobilidade .................................................................................................. 282 
Mobilizações.......................................................................................................................... 283 
Levante .................................................................................................................................. 284 
Posicionamentos ................................................................................................................... 285 
Ligaduras ............................................................................................................................... 289 
Úlceras de pressão ................................................................................................................ 291 
Prevenir as úlceras de pressão .......................................................................................... 291 
Classificação das úlceras de pressão ..................................................................................... 292 
Estadio I ............................................................................................................................. 292 
Estadio II ............................................................................................................................ 292 
Estadio III ........................................................................................................................... 293 
Estadio IV ........................................................................................................................... 293 
Tratamento das úlceras de pressão ...................................................................................... 294 
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Nutrição ............................................................................................................................. 294 
Hidratação da pele ............................................................................................................ 294 
Limpeza ............................................................................................................................. 294 
Desbridamento .................................................................................................................. 295 
Discrição dos principais grupos de materiais de penso ........................................................ 295 
Material de penso ................................................................................................................. 297 
Recomendações práticas para a boa execução de pensos ................................................... 303 
Bibliografia ................................................................................................................................ 306 
Tabela da Terâpeutica ............................................................................................................... 308 
Sebenta de Cirúrgia ................................................................................................................... 347 
Caderno de Estágio ................................................................................................................... 348 
 
 
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Processo de enfermagem 
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11 
A avaliação inicial é um processo organizado e sistemático de busca e recolha de 
informação feita a partir de diversas fontes a fim de descobrir as alterações na 
satisfação das diferentes necessidades da pessoa, de identificar assim os seus 
problemas, de conhecer os seus recursos pessoais e planificar intervenções de 
enfermagem susceptíveis de a ajudar. 
(Phaneuf , 2001) 
Necessidades humanas básicas 
 
A presente avaliação tem como base o artigo “Avaliação inicial de Enfermagem em 
linguagem CIPE segundo as Necessidades Humanas Fundamentais”, de fácil acesso na 
internet. Os autores transpuseram as NHB do modelo de Virgínia Henderson para uma 
linguagem CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) de forma a 
criar uma uniformidade de linguagem e de parâmetros a avaliar na avaliação inicial 
realizada pelo enfermeiro. A colheita de dados é de extrema importância para que 
melhor se conheça a pessoa, adequando os cuidados, sendo estes estruturados e 
fundamentados do ponto de vista científico e no conhecimento da informação recolhida. 
A informação por nós recolhida servirá também como fator a ter em conta na tomada de 
decisões clínicas visto serem os enfermeiros o grupo que está 24h com a pessoa, 
assistindo à sua evolução de forma contínua. “Sabendo que o exercício da enfermagem 
é um processo de interacção entre enfermeiros e pessoas no qual o enfermeiro identifica 
as necessidades da pessoa, define objectivos, selecciona uma estratégia de acção e 
avalia os resultados, este processo de garantia de qualidade de cuidados de enfermagem 
só poderá considerar-se instituído com a implementação plena de planos de cuidados.” 
(Simões e Simões, 2007) É com base na sua avaliação exaustiva que obtemos um retrato 
fidedigno da evolução da pessoa, tendo como base a sua avaliação inicial, aferindo as 
prioridades para que o restabelecimento do seu estado de saúde/autonomia sejam o mais 
rápidopossível a fim de se preservar o equilíbrio físico, psíquico, social e espiritual. 
O enfermeiro só pode ter uma actuação fundamentada cientificamente e não rotineira se 
tiver por base dados exactos, concretos, organizados e registados. Ao indicar os 
problemas da pessoa, a actuação tida em relação a eles e os resultados obtidos nessa 
actuação, pretendemos dar continuidade às intervenções de Enfermagem e possibilitar 
que os cuidados sejam adequados, atempados e o mais eficazes possível, assim como 
contribuir para a produção de conhecimento científico em enfermagem. (Simões e 
Simões 2007) 
“A qualidade surge associada às pessoas.” 
(Simões e Simões, 2007) 
 
 
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12 
• Respirar: 
 
• Alimentar-se e hidratar-se: 
 
• Eliminação: 
 
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13 
 
• Movimentar-se e postura correta: 
 
• Sono e repouso: 
 
• Vestir e despir: 
 
• Manter a temperatura corporal dentro dos limites normais: 
 
 
 
 
 
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14 
• Estar limpo e cuidado e proteger os seus tegumentos: 
 
• Evitar perigos: 
 
• Comunicar com os seus semelhantes: 
 
• Agir segundo as suas crenças e os seus valores: 
 
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15 
 
• Ocupar-se com vista a realizar-se: 
 
• Divertir-se: 
 
• Aprender: 
 
 
Ao receber o doente o enfermeiro deve: 
• Apresentar-se; 
• Mostrar o serviço; 
• Apresentar os outros doentes; 
• Mostrar a unidade e a campainha, explicar o seu uso e as rotinas do serviço; 
• Guardar objetos e valores ou entregá-los a um familiar de referência; 
• Explicar os direitos que lhe assistem; 
• Informar quem é o médico assistente. 
 
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Anamnese de enfermagem 
 
História do doente: 
• Informações relacionadas com o doente no decurso da doença. 
Identificação: 
• Nome; 
• Apelido; 
• Data de nascimento; 
• Queixas atuais. 
 
Funções orgânicas mais importantes: 
• Apetite/Hidratação 
• Evacuação/micção 
• Sudurese. 
 
 
• Antecedentes clínicos 
 
• História social relevante na prestação de cuidados 
Anamnese familiar no que diz respeito a patologias: 
• Hereditariedade na família, (pai, mãe e avós) 
• Colaterais, (irmãos e primos) 
Exame físico 
• Assegurar a privacidade; 
• Interromper caso o dente demonstre alterações que inviabilizem o exame; 
• Examinar: 
o Cabeça; 
o Pescoço; 
o Tórax: 
o Abdómen: 
! Sistema gastrointestinal; 
! Sistema Urinário e genital. 
o Coluna vertebral; 
o Membros. 
 
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• Divisão do abdómen 
Hipocôndrio Direito Epigastro Hipocôndrio Esquerdo 
Flanco Direito Mesogástrico Flanco Esquerdo 
Fossa ilíaca direita Hipogástrico Fossa ilíaca esquerda 
 
Sinais vitais 
• Pulso 
• Temperatura 
• Respiração 
• Tensão arterial 
• Dor 
 
Pulso 
F.C. (frequência cardíaca) 
Características 
Frequência <60 ou >100 ppm 
Normal: 60 a 100 ppm 
Bradicardia: <60 ppm 
Taquicardia: >100 ppm 
Ritmo Rítmico ou arrítmico 
Volume Cheio 
Alternante 
Filiforme 
Saltão (visível a olho nu) 
 
Valores de referência 
 
R.N. 140 ppm 
Criança <2 anos: 120ppm 
>2 <4 anos: 100ppm 
> 4 anos < 10 anos: 90ppm 
>10 anos < 14 anos: 85ppm 
Adulto >14 anos < 60 anos: 60 a 100ppm 
Idosos >60 anos < 80 anos: 85ppm 
Pulso rápido e filiforme pode indicar: 
 Ansiedade/nervosismo 
 Baixo aporte de O2 
 
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Temperatura 
Capacidade do organismo para equilibrar a produção e a perda de calor. 
• Central: temperatura constante (termómetros timpânicos) 
• Cutânea: varia consoante o ambiente 
Pode ser avaliada: 
• Oral; 
• Retal; 
• Axilar; 
• Timpânico. 
Valores de referência (axial) 
36o a 37,4o Apirético 
37,5o a 37,9o Sub. Febril 
38o a 40o Pirético - 
Hipertermia 
 
Estadíos da febre 
Inicial: conservar o calor, sente-se frio/arrepios; 
Febril: Ponto de viragem (arrefecimento), ou permanece elevada; 
Arrefecimento: retorno ao normal, calor/diaforese. 
Actuação 
Inicial 
• Avaliar: temperatura, pele pálida, húmida ou seca; 
• Hidratar: ter em atenção outras patologias ou o grau de tolerância da pessoa; 
• Questionar: sede/frio, náuseas, perda de apetite, cansaço, dor e registar; 
Febre 
• Avaliar: temperatura, pulso e respiração (que aumentam devido à maior 
necessidade de O2); 
• Despiste de náuseas e vómitos; 
• Prevenir convulsões; 
• Intervenções independentes: Banho, tirar a roupa, arrefecer, BM teste; 
• Administrar terapêutica se prescrito. 
 
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Arrefecimento 
• Controlar nova subida de temperatura; 
• Pesquisar por sinais de desidratação; 
• Diaforese: transpiração/sudação 
Cuidados 
• Repouso; 
• Hidratação; 
• Eliminação da causa; 
 
Outros distúrbios da temperatura 
• Golpe de calor 
• Insolação 
• Hipotermia 
 
Respiração 
Avaliação da frequência Respiratória, número de respirações por minuto, (rpm). 
Qualidade 
• Expansão torácica simétrica; 
• Frequência normal, eupneico; 
Dispneia: dificuldade respiratória 
Respiração difícil ou dolorosa, ou em esforço, revelando sensação de falta de ar, fadiga, 
apresentando uma FC elevada. 
Dispneia de esforço 
Ortopneia 
Dispneia paroxística nocturna 
 
Ruídos 
Roncos: secreções na traqueia, e brônquios. Atenção ao reflexo da tosse se este tiver 
diminuído, pode causar obstrução. 
Estridor: obstrução das vias aéreas superiores, despistar corpo estranho (obstrução de 
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via aérea) 
Sibilos: som agudo, obstrução dos brônquios, pode ocorrer no enfisema grave ou asma. 
 
Amplitude: volume de ar inspirado e expelido em cada ciclo. 
• Ampla; 
• Superficial/profunda; 
• Torácica/intercostal; 
• Abdominal/diafragmática. 
Valores de referência 
R.N. 40 a 45 cpm 
Crianças 25 a 30 cpm 
Adultos 10 a 22 cpm 
 
Padrão 
• Regular 
• Irregular 
Atenção à utilização dos músculos acessórios: Escaleno, trapézio, retos abdominais, 
intercostais. 
 
Alterar a posição 
 Posição de tripé: alavanca que ajuda a ação conjunta dos músculos e 
permite a expansão da árvore brônquica. 
 
(Posições de alívio da dispneia) 
Taquipneia Bradipneia 
>24 cpm < 10 cpm 
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 Alteração da cor da pele: 
o Cianose; 
o Pálida; 
o Rosada; 
 Alteração do estado neurológico 
 
Tensão arterial 
Sistólica: máxima 
Diastólica: mínima 
Débito cardíaco (DC): Volume de sangue bombeado pelos ventrículos em cada minuto 
DC = FC x PA sist. 
Valores de referência 
T.A óptima 100 – 120 60 - 80 
T.A. normal 100 – 130 60 - 85 
T.A elevada 130 – 139 85 - 89 
Hipertensão 
I 140 – 159 90 - 99 
II 160 – 179 100 - 109 
III > ou = 180 > ou = 110 
 
Dor 
Intensidade de 0 " a 10 ☺ sendo esta referida pelo doente 
Caracterizar a dor: 
• Tipo 
• Duração 
• Localização 
 
• Na avaliação da dor, é importante caracterizar o que a alivia. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
22 
Notas/registos de enfermagem 
Guião de escrita das notas de evolução 
Estado de consciência • Consciente/inconsciente; 
• Orientado: tempo, espaço e pessoa; 
• Comunicativo: verbal,não-verbal e tipo de discurso, coerente, 
incoerente; 
• Desperto/sonolento/vígil; 
• Reativo: ao chamamento, à estimulação verbal, à estimulação 
dolorosa, à estimulação externa; 
• Face: triste, alegre, de dor, angustiado…; 
• Olhar: fixo, dirigido. 
Sinais Vitais TA; 
FC; 
FR e SpO2 caso exista aporte de O2; 
Temp.; 
Dor; 
Glicémia caso seja necessário 
Todos os sinais devem ser caracterizados 
AVD’s Higiene: 
No leito 
No WC 
Com ajuda total ou parcial; 
Com supervisão 
Com ou sem a 
colaboração do 
doente 
Levante: 
Para onde e o 
tempo no local; 
Deambula 
Com ajuda total ou parcial, tipo de 
ajuda e de carga exercida pelo 
doente 
Com ou sem a 
colaboração do 
doente 
Integridade cutânea, pensos; 
Caracterização da pele e mucosas 
Alimentação oral; 
Alimentação entérica, SNG e PEG; 
Alimentação parentérica 
Com ou sem a 
colaboração do 
doente 
Interação com o meio, comunicação com os que o rodeiam 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
23 
Acessos canalizados 
+ resumo da medicação realizada 
Que tipo de acesso, local, permeabilidade, data da colocação. 
Realização de técnicas e de exames Qual exame, a hora, o período de ausência do serviço, como saiu (maca ou 
cadeira), indicações/ alterações pós exame, cuidados a ter e intercorrências. 
Eliminação Vesical: DV, urostomia, 
nefrostomia,… 
Intestinal: colostomia, ileostomia,… 
Características, padrão/frequência, 
local (fralda, arrastadeira, urinol, 
wc), localização, volume, débito, e 
indicação param BH ou não. 
Intercorrências Hemodinâmicas Hora, discrição do quadro, medidas adotadas, intervenções, administração 
de terapêutica, avaliação das medidas e das intervenções, indicações para o 
futuro. 
Situação em que se encontra o doente no 
final do turno 
Como é que o doente ficou, indicações para o turno seguinte, e se recebeu 
ou não visitas. 
Exemplo de nota de evolução 
Sra. B. C. encontra-se consciente e orientada no tempo, espaço e pessoa. Encontra-se 
ansiosa devido ao acesso de hemodiálise não estar funcionante. Pouco comunicativa. 
Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas. Eupneica com 16 cpm, com respiração 
ampla e torácica. Normocárdica com 85bpm, pulso cheio e rítmico. Hipertensa com 
160-100 mmHg. Apirética com 36 graus (temperatura timpânica). Apresenta-se 
normoglicémica com glicémia capilar de 100 mg/dl em jejum. Realizou cuidados de 
higiene autonomamente no WC. Foi realizado penso do cateter de hemodialise com 
anti-séptico protocolado, o local de inserção sem sinais inflamatórios. Penso 
externamente limpo. Alimentou-se ao pequeno almoço da totalidade da dieta. Foi 
reforçado o ensino da glicémia capilar. Doente pouco receptiva por se encontrar 
preocupada com a situação da fístula. Realizada escuta activa tendo o doente 
verbalizado os seus medos e preocupações. Às 10 horas realizou acesso de hemodialise 
3h com perda de 1,5 Kg com heparina, sem intercorrências. Não urinou nem evacuou. 
Não recebeu visitas. 
Exemplo de nota de evolução 
A Sr.ª M. C encontra-se consciente e orientada no espaço, tempo e pessoa. Apresenta 
pele e mucosas hidratadas e descoradas. Hipertensa com TA= 171-99 mmHg, Eupneica 
com Fr= 21 cpm ampla abdominal; Normócardica com FC=99 bpm arrítmico cheio; 
Apirética TT= 35,9 C; sat. O2=94%; Não refere dor. Prestados cuidados de higiene no 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
24 
leito com ajuda parcial. Foi reposto penso no membro inferior esquerdo na parte externa 
da perna, ferida em boa fase de cicatrização. Realizado levante para cadeirão com ajuda 
parcial TA= 150-94 mg/dl. Alimentou-se ao pequeno-almoço da totalidade da dieta com 
ajuda parcial. A meio da manhã ingeriu iogurte com ajuda parcial. Ao almoço ingeriu a 
sopa na totalidade com ajuda total, ingeriu parte do segundo prato e da fruta com ajuda 
total. 
Glicémia 9h- 141 mg/dl; 12.30- 235 mg/dl; Urinou na fralda e evacuou fezes pastosas 
de cor verde escura. Teve alta clínica. 
 
Exemplo de nota de evolução 
A Sr.ª Maria da Conceição de 73 anos, deu entrada no SU pelas 10 horas do dia 20/03, 
por apresentar cianose das extremidades, febre, sensação de fadiga constante e dispneia 
com sat. Periférica de O2 na ordem dos 85%, que reverteu com aporte de O2 através de 
mascara facial simples. Doente com antecedentes pessoais de neoplasia cólon operada e 
fístula anal. 
Encontra-se consciente e orientada no espaço, tempo e pessoa, ligeiramente ansiosa e 
nervosa devido à dificuldade respiratória. Normotensa com TA = 101-60 mmHg, 
Taquicardia com FC=120 bpm, pulso arrítmico e filiforme; Taquipneica com FR= 28 
cpm, respiração ampla, torocoabdominal; sat. O2 86%, sendo administrado O2 a 
3L/min, através de máscara facial simples. Doente permanece em repouso no leito, com 
cabeceira elevada. Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas, apresentando as 
extremidades cianóticas, revelando alguma sudurese. Ficou com um acesso periférico 
venoso no membro superior esquerdo com um dispositivo de pressão positiva 
permeável, com Augmentin® em curso. Doente bebeu apenas 20 cc leite durante todo o 
turno. 
Urinou 300 cc de urina concentrada e de cheiro forte e não evacuou. 
Administrado paracetamol às 10 horas. Efectuado Combivent® às 10h30. Administrado 
Augmentin® às 16h e Esomeprazol® às 17h. 
Foi realizada colheita de secreções, apresentando-se espessas e amareladas, e colheita 
de sangue para bioquímica, hemograma e coagulação, ficando a aguardar resultados. 
Doente recebeu a visita do marido, com quem permaneceu até ao fim do horário de 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
25 
visita. 
Exemplo de nota de admissão 
Doente com antecedentes de hipertensão arterial, deu entrada no serviço às 10 horas da 
manhã, transferida da unidade de cuidados intensivos com diagnóstico de AVC 
hemorrágico. À entrada a doente apresenta-se inconsciente, sem abertura espontânea 
dos olhos. Reactiva apenas a estimulação dolorosa. Apresenta pele e mucosas 
descoradas mas hidratadas. Encontra-se apirética (temperatura timpânica) com 36 graus, 
hipertensa com 150/100 mmHg, normocárdica com pulso arrítmico com 90 bpm, 
bradipneica com 10 cpm, respiração torácica. Com aporte de oxigénio por óculos nasais 
a 4 L p/min. Respiração ruidosa e com secreções que não consegue expelir com 
necessidade de aspiração. Apresenta úlcera de pressão com rubor ao nível do trocânter 
direito. Apresenta cateterismo vesical com algalia foley de lúmens de látex, com saída 
de urina clara. Doente dependente nas suas AVD. 
Exemplo de nota de transferência 
A Sra. A. S. de 66 anos, raça caucasiana, residente em Ponte de Lima com o marido, 
recorreu aos serviços de urgência deste hospital às 8h de 15 de Dezembro com queixas 
de dor abdominal que irradia para a região torácica posterior. Tem antecedentes 
pessoais de hipertensão e hipercolestrolémia. Tem ainda como antecedentes familiares o 
falecimento do pai por neoplasia do recto. Doente com hábitos tabágicos e alcoólicos 
moderados. Desconhece possíveis alergias. À observação a utente encontrava-se 
consciente, orientada no tempo, espaço e pessoa. Independente nas AVD. Pele e 
mucosas coradas e hidratadas, pirética com 40 graus (temperatura timpânica), pele 
pálida, fria e suada. Eupneica com 15 cpm, normocárdica com 65 cpm, pulso cheio e 
ritmico, hipotensa com valores tensionais de 100/50 mmHg. Com dor avaliada pela 
escala de nível 8. Fez analgesia (paracetamol 1 gr.PO às 8.30 h. Realizou uma ecografia 
ao abdómen. Após avaliação pela equipa médica foi decidido intervencionar doente 
amanhã às 8h. Situação comunicada à família. 
Exemplo de nota alta 
Sra. A. S. de 88 anos de idade com antecedentes pessoais de diabetes tipo II, AVCisquémico há 3 anos. Foi levada às urgências no dia 25 de Outubro de 2010 pelo marido 
por motivos de febre, náuseas e distensão abdominal e queixas urinárias. Foi 
diagnosticado uma infecção urinária, ficou internada no serviço de medicina III. A 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
26 
doente encontra-se normocárdica com 70 ppm com pulso rítmico e cheio. Encontra-se 
hipertensa com valores tensionais de 150-102 mmHg, apiréticos 36 graus (temperatura 
timpânica) e eupneica com 14 cpm. Respiração torácica. Doente dependente nas AVD. 
Tem sonda nasogástrica, Levin nº 18 para alimentação. Foi realizado ensino ao marido 
relativo à alimentação entérica. A urina apresenta-se clara com cheiro característico. 
Tem alta clinica referenciada ao centro de saúde da área de residência. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de plano de cuidados 
 
Data 
PROBLEMAS/DIAGNÓSTICO 
 
OBJECTIVOS 
 
ACCÕES DE 
ENFERMAGEM 
 
AVALIAÇÃO Inicio Fim 
 
 
Necessidade humana básica de 
respirar alterada, relacionada com: 
• Dispneia a pequenos 
esforços; 
 
Manifestado por: 
 
• Alteração do padrão 
respiratório 
 
 
1) Que a doente melhore a 
função respiratória; 
 
2) Que a doente não 
apresenta dificuldade 
respiratória a pequenos 
esforços, 
 
 
 
1.1) Hidratar frequentemente a 
doente; 
 
1.2) Posicionar a doente, 
alternando os decúbitos; 
 
2.1) Realizar pequenas 
pausas entre 
mobilizações; 
 
2.2) Avaliar a frequência 
cardíaca, frequência 
respiratória e oximetria 
após esforço; 
 
 
10/10 
Após a realização do levante a 
doente apresentava ciclos 
respiratórios ligeiramente 
elevados, assim como a frequência 
cardíaca aumentada (110 ppm) e 
sat. O2 = 93%. 
 
 
 
 
 
 
Higiene e conforto 
 
 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
30 
 Higiene Oral 
 
Objectivos 
 
- Refrescar a boca e eliminar halitose; 
- Evitar o aparecimento de infecções e ulcerações na mucosa oral ou combatê-las se 
existirem; 
- Evitar o aparecimento de cárie dentária. 
 
Recursos 
 
- Pasta de dentes; 
- Escova ou espátula montada; 
- Copo com água; 
- Elixir dentífrico; 
- Cuvete riniforme; 
- Toalha turca. 
 
 Procedimento 
 
- Leve o material para junto do doente; 
- Coloque a toalha dobrada em V sobre o peito do doente; 
- Peça ao doente para bochechar com a água do copo; 
- Ofereça a cuvete ao doente para ele expelir a água; 
- Coloque a pasta dentífrica na escova e ofereça-a ao doente; 
- Dê novamente água ao doente e deixe-o bochechar tantas vezes quantas as necessárias 
segurando na cuvete para ele expelir a água; 
- Deixe o doente confortável; 
- Arrume o material. 
 
 
 Atenção! 
A espátula é utilizada embebida num elixir dentífrico sempre que o doente não 
possua escova de dentes. Nos doentes inconscientes ou que não colaborem, a 
técnica é realizada com escova ou espátula montada e sob aspiração. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
31 
Banho do doente acamado 
 
 
 
 
Objectivos 
• Limpar a pele; 
• Conforto 
• Proporciona um estímulo circulatório, muscular e articular; 
• Observação directa do doente; 
• Proporciona contacto e fomenta a relação enfermeiro/doente; 
• Incentiva o auto cuidado; 
• Espaço para realização de ensino; 
 
Recursos 
• Roupa limpa para mudar a cama; 
• Roupa lavada para o doente; 
• Material para a higiene oral; 
• Tabuleiro com: 
 Soro fisiológico; 
 Creme hidratante; 
 Tesoura para cortar unhas; 
 Pacote de compressas esterilizadas; 
 Par de luvas 
• Sabão líquido; 
• 2 manápulas 
• 2 toalhas turcas de tamanho médio; 
• 2 bacias; 
• Taça riniforme/Saco para sujos; 
• Carro da roupa suja; 
Questionar o doente se possui 
artigos de higiene e roupa 
pessoal, caso possua estes devem 
ser solicitados previamente e 
utilizados. 
O momento do banho deve ser aproveitado para a realização de uma observação mais 
completa do doente, contribuindo também para uma melhor comunicação, com o objectivo de 
coadjuvar no desenvolvimento da relação terapêutica. O enfermeiro deve estar atento às 
necessidades manifestadas pelo doente! 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
32 
Não esquecer de: 
• Privacidade do doente. Fechar as cortinas junto à cama ou utilizar um 
biombo; 
• Fechar as janelas e as portas, evitando assim correntes de ar; 
• Levar o material para junto do doente, tendo o cuidado de a água para o 
banho estar à temperatura ideal para o doente, sendo mudada sempre que 
necessário; 
• Explicar ao doente o procedimento e pedir sempre que possível a 
colaboração do mesmo; 
• Lavar as mãos; 
• Calçar Luvas; 
 
Procedimento 
 
1. Desentalar a roupa da cama e retirar colchas e cobertores, apenas caso o doente 
sinta frio, deixar um cobertor sobre o lençol; 
2. Realizar os cuidados de higiene oral. Colocar uma toalha turca em V sobre o 
peito do doente; 
3. Lavar os olhos do doente com compressa esterilizada, utilizando uma compressa 
apara cada passagem, sempre do olho distal para o proximal, do canto mais 
externo para o interno; 
4. Lavar a cara e o pescoço. Questionar o doente se permite lavar a cara com água 
e sabão ou apenas com água, lavar o pavilhão auricular começando pelo lado 
distal para o proximal, dando especial atenção à região retro auricular e lavar o 
pescoço. De seguida, enxaguar bem a pele, com especial atenção as zonas com 
pregas; Caso o doente pretenda, colocar creme hidratante; 
5. Despir o doente respeitando a intimidade; 
6. Lavagem dos membros superiores. Fazer campo de trabalho do lado oposto do 
enfermeiro, colocar a toalha dobra em harmónio sob o braço do doente ao nível 
da axila. Esticar a toalha. Começar a lavagem pela mão em direcção à axila, 
realizando movimentos circulares, atribuindo especial atençãoà região axilar. 
Enxaguar cuidadosamente. Caso o doente o assim o entenda colocar creme 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
33 
hidratante; 
7. Lavagem do tórax e abdómen. Colocar a toalha dobrada em harmónio ao nível 
do pescoço do doente e puxar ao mesmo tempo que puxa o lençol para baixo até 
ao nível das ancas. Caso o doente seja do sexo feminino, lavar o peito com 
movimentos em oito, atribuindo especial atenção à zona infra mamária. Lavar o 
abdómen em movimentos circulares, dando especial atenção à zona do umbigo. 
Enxugar cuidadosamente a pele, e caso o doente pretenda colocar creme 
hidratante, e se necessário colocar óleo na zona infra mamária; 
8. Proceder da mesma forma que no passo 6 e lavar o braço próximo ao 
enfermeiro; 
9. Lavagem dos membros inferiores. Realizar campo de trabalho do lado oposto ao 
enfermeiro. Colocar a toalha dobrada em harmónio sob a coxa da perna mais 
afastada, esticar a toalha e pedir ao doente para flectir a perna. Lavar partindo do 
tornozelo em direcção à coxa, com movimentos circulares. Enxaguar a pele e 
colocar creme hidratante, se assim o doente entender. 
10. Repetir o passo referido acima para a perna mais próxima do enfermeiro; 
11. Lavagem dos pés. Dobrar o lençol, dos pés até aos joelhos. Colocar a toalha 
turca, aos pés da cama e sobre a mesma uma bacia com água tépida. Introduzir 
os pés do doente dando especial atenção aos espaços interdigitais e enxugar 
bem. Limpar e cortar as unhas a direito. Realizar uma massagem nos pés com 
creme gordo. Ao realizar este passo, verificar o aspecto dos pés do doente, 
principalmentena zona dos calcâneos, pois são uma das localizações mais 
frequentes para o desenvolvimento de úlceras de pressão. 
12. Lavagem dos genitais. Colocar a nova tolha dobrada em harmónio sobre a região 
das pernas e puxar ao mesmo tempo que dobra o campo de trabalho de baixo 
para cima. Lavar os genitais com nova manápula e enxaguar; 
13. Lavagem das costas e nádegas. Auxiliar o doente a posicionar-se em decúbito 
lateral. Fazer campo de trabalho e colocar a tolha ao longo do corpo do doente. 
Lavar as costas e nádegas e enxaguar. Caso o doente o pretenda, fazer uma 
massagem ao doente nas costas com creme hidratante; 
14. Mudar a roupa da cama e vestir o doente; 
15. Limpar e cortar as unhas; 
16. Colocar uma toalha sobre a cabeça do doente, de forma a pentear o doente; 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
34 
17. Arrumar a unidade e deixar o doente confortável; 
18. Realizar registos, com hora, tipo de banho, reacções do doente, ensinos 
realizados e observações efectuadas; 
 
Lavagem da cabeça 
 
 Objectivos 
 
- Proporcionar conforto; 
- Limpar o cabelo; 
- Activar a circulação sanguínea do couro cabeludo através da massagem; 
- Eliminar parasitas com ajuda de um champô medicamentoso, se necessário. 
 
Recursos 
 
- Carro de higiene; 
- 1 Taça pequena; 
- 1 Bacia; 
- 2 Toalhas turcas; 
- Champô; 
- Pente/escova; 
- 1 Par de luvas; 
- Secador. 
 
Preparação 
 
- Traga o material para junto do doente, certificando-se que a água está a uma 
temperatura ideal para o doente. 
- Explique o que vai fazer e peça a colaboração do doente, se possível. 
- Lave as mãos. 
- Calce as luvas 
 
Procedimento 
 
1. Desentale a roupa da cama e retire a colcha e cobertores, fazendo campo de trabalho. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
35 
2. Retire a almofada. 
3. Enrole o lençol de baixo, sujo contra sujo, até à região das omoplatas. 
4. Dobre o colchão até à zona das omoplatas. 
5. Coloque a bacia no estrado da cama. 
6.Proceda à lavagem da cabeça, massajando suavemente o couro cabeludo, dando 
especial atenção à região retro auricular. 
 
Avaliar 
Antes de proceder à lavagem da cabeça, como está descrito na norma, certifique-se 
que o doente pode ser colocado na posição indiciada na mesma. Senão terá de fazer 
as adaptações necessárias, respeitando sempre os posicionamentos que o doente 
possa adoptar. 
 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
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Cama de ocupado 
 
 Objectivos 
 
- Proporcionar conforto e segurança ao doente; 
- Assegurar uma boa higiene. 
 
Recursos 
 
- 1 Colcha 
- 1 Ou 2 cobertores 
- 2 Lençóis 
- 1 Resguardo de pano ou 1 lençol dobrado ao meio 
- 1 Resguardo de celulose 
- 1 Fronha 
-carro de roupa suja 
 
Preparação 
 
- Feche as portas e/ou janelas, evitando correntes de ar. 
- Explique ao doente o que vai fazer e peça a sua colaboração se possível. 
- Se possível, coloque a cama em plano horizontal. 
- Lave as mãos. 
- Reunir o material necessário e levá-lo para junto do doente. 
- Colocar uma cadeira junto da cama, para colocar a roupa. 
- Dobre o lençol de cima como mostra a figura 1 e coloque-o na cadeira. 
 
Procedimento 
1. Desentale toda a roupa à volta da cama. 
2. Retire a colcha e os cobertores, dobrando-os segundo a regra “sujo contra sujo”, 
e coloque-os no carro da roupa suja. 
3. Dobre o lençol de cima, fazendo campo de trabalho, mantendo o doente tapado. 
4. Coloque o doente em decúbito lateral, junto ao bordo da cama, mantendo a 
almofada sob a cabeça. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
37 
5. Mudança do lençol de baixo e resguardos: 
 
• Enrole o lençol de baixo, juntamente com os resguardos, seguindo a regra de 
“sujo contra sujo”, até junto das costas do doente; 
• Coloque o lençol lavado, dobrado ao meio no sentido longitudinal, sobre o 
colchão, e enrole a parte de cima, seguindo a regra “limpo contra limpo” até 
junto do doente; 
• Faça a base da cama, do seu lado, fazendo os cantos em envelope (fig. 2); 
• Coloque o resguardo de pano, procedendo do mesmo modo que para o lençol de 
baixo (fig. 3); 
• Volte o doente para o decúbito lateral oposto, mantendo-o tapado com o lençol 
de cima; 
• Passe para o lado oposto da cama e enrole a roupa de baixo segundo a regra 
“sujo contra sujo” e coloque-a no carro da roupa suja; 
• Desenrole a roupa lavada e faça a base da cama com os cantos em envelope. 
 
 6. Mudança do lençol de cima: 
 
• Coloque o doente em decúbito dorsal, mantendo-o tapado; 
• Ponha o lençol (previamente dobrado) ao nível dos ombros do doente e peça-lhe 
que segure na dobra do lençol (fig. 4); 
• Estique o lençol lavado ao mesmo tempo que retira o sujo e coloque-o no carro 
da roupa suja; 
• Faça os cantos no lençol de cima, fazendo uma prega no sentido longitudinal 
 
7. Coloque o cobertor e a colcha, fazendo os cantos. 
8. Mude a fronha da almofada. 
9. Deixe o doente confortável e arrume a unidade. 
 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Técnicas de Enfermagem 
 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
39 
Avaliação da glicemia Capilar 
 
Realiza-se sempre que for necessário e sempre que o individuo apresente alterações 
sugestivas de hiperglicemia ou hipoglicémia. Realiza-se normalmente 4x dia: 
• Em jejum; 
• Pequeno-almoço; 
• Almoço; 
• Jantar. 
Pode ser realizado o teste de avaliação de glicose na urina $ glicofita $ glicosúria. 
Desvantagens da glicofita: 
• Não reflecte níveis de glicose no sangue; 
• Não permite identificar uma hipoglicémia; 
• Alguns medicamentos interferem nos resultados do teste; 
• Nos idosos ou indivíduos com patologia renal pode ocorrer leituras erradas. 
Cetonúria: Corpos cetónicos são eliminados pela urina por se encontrarem em excesso. 
Deve ser feita a pesquisa na primeira micção da manhã pois normalmente com o jejum 
nocturno surge a cetonúria. Caso a fita reagente apresente a cor púrpura, podemos 
confirmar a existência de cetonas. 
Insulinas 
Tipos: 
• Acção rápida; 
• Acção intermédia; 
• Acção lenta. 
A insulina é administrada por via subcutânea pois é inactivada pelas enzimas 
gastrointestinais. 
Lipodistrofia- complicação da injeção de insulina 
Pode ocorrer em injeções repetidas, causando uma má absorção da terapêutica. Podem 
existir dois tipos de lipodistrofia: Hipertrofia + atrofia. Hipertrofia consiste no 
espessamento do local da injeção por desenvolvimento de tecido fibroso devido a 
injeções repetidas. A região hipertrófica encontra-se desprovida de terminações 
nervosas pelo que o doente tem preferência por essa zona pois as injecções são 
indolores, mas a absorção naquele local é irregular. Atrofia é a perda de gordura 
subcutânea. De forma a evitar a lipodistrofia deve-se evitar o mesmo local da injeção. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
40 
Técnica de BM Teste 
• Controlo da glicemia sanguínea; 
• Despistar complicação metabólicas, (híper ou hipoglicemia) 
• A realizar sempre que necessário 
• DMID antes das refeições 
• 4 vezes ao dia, em jejum e antes ou depois das refeições. 
 
O enfermeiro: 
• Ensina o autocuidado; 
• Efectua decisões terapêuticas; 
• Supervisiona. 
 
Material: 
• Aparelho de avaliação; 
• Lancetas; 
• Tiras compatíveis; 
• Tira ou Chip de calibragem; 
• Taça de inox; 
• Compressas limpas; 
• Álcool 70o; 
• Luvas limpas; 
• Cuvete riniforme; 
• Contentor de corto perfurantes. 
 
Valores de referência: 
•Jejum 50 a 100 
• Após refeição 100 a 140 
Insulina 
Tipo Início da ação Efeito Tempo máximo 
Ultra- rápida 
Humalog® 15min 40 a 60 min 2 a 4 h 
Ação rápida 
Atrapid® 
 
30min 
 
2h 
 
4 a 8 h 
Ação intermédia 
Monotard® 1-1,5h 6-8h 22h 
Ação prolongada 
“Lenta” - Lantos 2h 18 a 20 h +/- 24 h 
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O local anatómico de administração faz variar a velocidade de absorção: 
Abdominal +/- 12 min 
Deltóide +/- 23 min 
Glúteo +/- 28 min 
Femoral +/- 15 min 
 
 
Administração 
Prega cutânea, de modo a que a agulha atinja a camada adiposa por baixo da pele. 
Coloca-se a agulha (subcutânea 25g) a 90o se for curta (8mm), ou a 45o se for longa 
(12mm), ou não se realizar a prega. 
 
Caso seja usada a caneta de insulina, não se desinfeta a pele com soluções alcoólicas 
pois danifica a agulha. 
Conservação da insulina: 
 Frasco de insulina não 
utilizado 
 Manter no frigorífico 
 Frasco de insulina já 
utilizado 
 Manter no frigorífico e utilizar até 3 meses 
 Frasco de insulina utilizado Manter à temperatura ambiente e utilizar até 1 
mês 
 
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 Em perda de consciência de etiologia desconhecida realizar BM teste! 
 
 
 
 
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Balanço Hídrico (BH) 
Manter o equilíbrio hidroeletrolítico através do controlo de líquidos 
ingeridos/administrados e os eliminados pelo doente num período de tempo. 
• Separar as entradas de saídas; 
• Distinguir as vias e os tipos; 
• Registar só no fim da administração ou ingestão; 
• Só se registam saídas efectivas; 
• Balanço = 0 (saldo volume igual nas entradas e nas saídas); 
• Horas do balanço; 
 
No início do turno o enfermeiro deve: 
• Observar e controlar o débito dos soros; 
• Observar níveis dos sacos de drenagem; 
• Registar as horas das mudanças dos soros; 
• Registar as mudanças dos soros; 
• Registar as mudanças dos sacos de drenagem; 
• Registar terapêutica EV; 
• Registar a ingestão de líquidos; 
 
No final do turno: 
• Confirmar o registo ingerido/eliminado; 
• Registar o que falta até ao final do turno; 
• Registar níveis de soros; 
• Fazer o subtotal ou o total do BH; 
• Passar o valor do BH na passagem de turno. 
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Oxigeno terapia 
 
Definição 
 Enriquecimento do ar inspirado em O2 
 Em condições normais, a percentagem de O2 no ar inspirado ronda os 21% 
Fi O2 – Fracção de O2 no ar inspirado. 
Objectivos 
• Prevenir a hipóxia dos tecidos; 
• Corrigir as alterações metabólicas motivadas pela hipoxia; 
• Promover uma boa oxigenação; 
 
Métodos de administração 
• Alto débito 
Concentração de O2 fixa; 
Conseguimos controlar a litragem e o Fi O2 
A administração pode ser feita através: 
 
• Máscara facial com reservatório 
Aumento do reservatório potencial de O2, formando altas 
concentrações de O2. 
A bolsa reservatório é mantida cheia a custa de um fluxo contínuo de O2, permitindo 
altas concentrações a curto prazo; 
O O2 que sai do reservatório para o doente não volta para o reservatório, sai pelos 
orifícios laterais da máscara; 
Não é necessário humidificação (Sem copo humidificador); 
• Máscara de venturi 
 
Controla o Fi O2 desejado. 
Efeito venturi acentua-se na peça graduada (24% - 60%) 
Pode-se regular a quantidade de Fi O2 que se deseja administrar; 
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• Baixo débito: 
Não permite débito superior a 6L. Superior a 6 L as fossas nasais não conseguem 
realizar uma correta passagem do O2, acabando por expeli-lo, ou seja, não seria 
vantajoso. Passamos para a máscara facial com reservatório ou para a máscara de 
Venturi; 
O controlo da litragem é possível, mas não do Fi O2 . 
 
A administração pode ser feita através: 
 
• Sonda de oxigénio 
Necessita de copo humidificador, devido ao oxigénio ser um gás 
seco, e como consequência, secar as mucosas; 
Antes de aplicar, tem que se proceder à medição da sonda, verificando a medida desde o 
nariz até ao lóbulo da orelha; 
 
• Óculos nasais; 
Necessita de copo humidificador; 
 
• Máscara facial simples; 
Necessita de copo humidificador; 
 
 
 
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Recursos 
- Fonte de oxigénio (Rampa com debitómetro); 
- Humidificador com água destilada; 
- Tabuleiro com: 
* Máscara de oxigénio/ sonda nasal dupla; 
* Tubo de ligação à fonte de oxigénio; 
* Lenços de papel; 
* Recipiente para sujos; 
 
Procedimento 
1. Providenciar o material para junto do doente; 
2. Explicar o procedimento ao doente; 
3. Colocar água destilada dentro do humidificador; 
No caso de um doente com DPOC (Doença Pulmonar obstrutiva 
Crónica), só pode ser administrado 1,5l/min. 
O mecanismo que conduz a respiração normal é o aumento do nível 
de dióxido de carbono no fluxo sanguineo. O aumento de dioxido de 
carbono leva ao aumento da respiração para eliminar o seu excesso. 
Isto ocorre devido a os quimioreceptores da protuberância anular 
serem sensíveis à alterações nos níveis de pH sanguíneo e de dióxido 
de carbono. Ao contrário, a diminuição de dióxido de carbono leva à 
diminuição da respiração para reter dióxido de carbono no fluxo 
sanguíneo. O doente com DPOC retém o dióxido de carbono 
cronicamente, sendo por isso insensível às subidas do volume deste 
gás na corrente sanguínea. Em vez disso, os quimiorreceptores 
periféricos do doente respondem a baixos níveis de oxigénio, para 
manter a respiração. Por isso, se os níveis de oxigénio estiverem 
aumentados (resultantes de uma administração excessiva de O2), 
pode resultar apneia e consequente morte do doente. 
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4. Ajustar o tubo de ligação ao humidificador; 
5. Verificar a funcionalidade; 
6. Controlar o fluxo e a percentagem de O2 / Fi O2 (de acordo com a prescrição médica) 
– Tendo o cuidado de verificar a medição, tendo em conta a zona inferior da esfera; 
7. Aplicar a máscara sobre o nariz, boca e queixo ou no caso de óculos nasais nas 
narinas; 
 
Realização de aerossol 
A utilização desta técnica, que também pode ser realizada com câmara expansora, 
permite um alívio rápido dos sintomas de dificuldade respiratória sentidas pela pessoa. 
Recursos: 
% Rampa de O2 ou de Ar comprimido; 
% Máscara de aerossol com prolongamento para conetar ao debitómetro; 
% Terapêutica; 
% NaCl 0,9%. 
Procedimento: 
1. Preparar o material; 
2. Preparar a terapêutica e deitar no copo nebulizador; 
3. Perfazer até 5cc com NaCl 0,9%; 
4. Explicar à pessoa o procedimento e como pode colaborar; 
5. Conectar o sistema à rampa de O2 ou de Ar comprimido; 
6. Abrir o fluxo de O2 ou de Ar comprimido 
a. Adulto de 6 a 10lts/min; 
b. Pediatria 6 a 8lts/min; 
7. Expurgar e colocar na pessoa; 
8. Avaliar a medida aplicada. 
 
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Com Câmara Expansora (Puff) 
 
Prepare os recursos e converse com a Pessoa para o procedimento que vai ser realizado 
e quais os seus objetivos. 
Antes de iniciar: 
% Agite o inalador doseável; 
% Retire a tampa de protecção; 
% Pedir à pessoa para expirar profundamente; 
% Faça um puf prévio para preencher a câmara expansora com o fármaco. 
Já na pessoa: 
1. Adaptar a máscara na face da pessoa, pedindo-lhe que respire normalmente; 
2. Pedir depois para realizaruma inspiração lenta e profunda, realizar o puf e pedir 
à pessoa para reter a expiração; 
 Não desadaptar a câmara expansora 
3. Contar 6 ciclos e repetir o passo 2. 
4. Depois de 6 ciclos desadaptar a câmara expansora. 
5. Avaliar o resultado da medida. 
 
Ventilação Não Invasiva (VNI) 
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) é um tipo de ventilação mecânica alveolar 
que não necessita de entubação endotraqueal ou da realização de uma traqueostomia. 
Este modo de ventilação tem como objectivos; aumentar a ventilação alveolar; diminuir 
o trabalho respiratório e reduzir a dispneia. 
A VNI é seguro e eficaz, mais cómodo para o doente que a Ventilação Mecânica 
Invasiva, (VMI), podendo esta ser usada de forma intermitente, não causando lesões na 
via endotraqueal. A par destas vantagens, o doente mantem ainda os mecanismos de 
defesa das vias aéreas, a deglutição e permite a eliminação de secreções de forma 
fisiológica. Na VNI utilizam-se máscaras que fazem o interface entre a pessoa e o 
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ventilador, podendo este ser de pressão positiva ou negativa (estando esta última em 
desuso), de acordo com a patologia em causa e dos objectivos pretendidos. 
Na VNI com pressão positiva, o ar é administrado através da máscara conectada ao 
nariz, ou ao nariz e à boca, estando estas ligadas a um respirador que emite um fluxo de 
ar, gerando uma pressão positiva nas vias aéreas do doente. A VNIPP pode ser realizada 
por ventiladores específicos para o efeito, como o BIPAP e o CPAP. 
O enfermeiro deve ter o conhecimento deste tipo de ventilação para melhor poder atuar 
na sua preparação ou detetar alterações fisiológicas no doente que o coloquem em risco. 
Preparar o material 
• Ventilador; 
• Traqueias com filtros antibacterianos; 
• Máscaras e toucas, ou arnês; 
• Estetoscópio; 
• Termómetro; 
• Material para oxigenoterapia; 
• Material para a monitorização electrocardiográfica; 
• Sensor de saturação periférica de oxigénio; 
• Material para cateterização arterial; 
• Material para cateterização venosa periférica; 
• Material para ENG; 
• Material para higiene oral e nasal; 
• Seringas de 2 a 10cc; 
• NaCl 0,9%; 
• Ampolas de 10cc; 
• Lenços de papel; 
• Placa hidrocoloide extrafina nas zonas de maior pressão; 
• Saco para recolha de resíduos; 
Montar o circuito de ventilação testado, previamente, o seu funcionamento: 
• BIPAP; 
• Filtro; 
• Conecção de O2; 
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• Máscara nasal ou facial; 
• Cabresto. 
 
1. Conecta-lo à fonte de O2; 
2. Verificar as pressões prescritas pelo médico; 
3. Avaliar e registar o estado de consciência do doente; 
4. Escolher a máscara; 
5. Explicar o doente o procedimento e em que consiste e quais os seus objectivos; 
6. Monitorizar: ECG; FC; TA; FR; SpO2; 
7. Posicionar o doente confortavelmente e elevar a cabeceira da cama acima de 
45º; 
8. Efectuar a higiene oral e nasal se necessário; 
9. Conetar o circuito externo, (filtro bacteriano, traqueia; masca e tubo de O2) ao 
ventilador; 
10. Conetar o ventilador à rampa (caso necessário), e à fonte eléctrica; 
11. Ajustar os parâmetros de ventilação; 
12. Colocar a placa hidrocoloide extrafina na região dorsal do nariz; 
13. Colocar o arnês; 
14. Permanecer junto do doente nos primeiros 20minutos e avaliar SV; 
15. Colaborar na cateterização arterial e efectuar colheita para gasimetria arterial; 
16. Verificar se a válvula da ventilação se encontra correctamente posicionada e 
desobstruída; 
17. Tranquilizar e envolver o doente no tratamento, explicando-lhe a necessidade de 
uma boa adaptação à máscara; 
18. Ensinar e motivar o doente para alertar-nos caso ocorram dor ou desconforto, 
saída de máscara, náuseas, vómitos, em expelir secreções ou dificuldade em 
respirar; 
19. Detetar alterações do padrão respiratório, avaliando a FR e a sua profundidade, 
bem como sinais de exaustão respiratória, (sudurese, cianose e tiragem); 
20. Vigiar a tolerância à VNI estudando a evolução da dispneia, atividade dos 
músculos respiratórios acessórios, estado de consciência, conforto do doente, FC 
e SpO2; 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
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21. Corrigir fugas de ar ajustando a máscara à face do doente, evitando pressões 
excessivas; 
22. Vigiar a integridade da pele nas zonas de contato com a máscara; 
23. Vigiar distinção gástrica, considerando a necessidade de ENG; 
24. Vigiar a quantidade de secreções e a capacidade do doente em expeli-las; 
25. Administrar O2 com máscara ou óculos nasais com FiO2 durante a interrupção 
da VNI; 
26. Manter um bom estado hidroelectolítico e metabólico; 
27. Estimular o doente para a cinesiterapia respiratória, tosse e mobilização; 
28. Efectuar registos de enfermagem. 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
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Aspiração de secreções 
 
Técnica destinada a remover secreções das vias aéreas superiores e inferiores. 
• Vias aéreas superiores: Boca, nariz e orofaringe – no caso em que o doente não 
consegue expeli-las pela tosse ou deglutição; 
• Vias aéreas inferiores: Traqueia e brônquios – nos casos em que o doente se 
encontra entubado endotraquealmente; 
Necessária técnica asséptica quando entubação endotraqueal, pois ultrapassa o 
mecanismo de defesa, já não se encontra presente o reflexo de tosse. 
Necessária técnica limpa quando a entubação é orotraqueal ou nasofaríngea; 
 
É um procedimento de carácter independente. 
 
O que fazer antes da aspiração de secreções? 
• Inclinar a cabeceira da cama; 
• Hidratar o doente; 
• Alteração de decúbitos; 
• Massajar ao longo do decúbito; 
• Inspirações profundas e expirações lentas; 
Devemos estar atentos a sons, como sibilos e roncos, pois indicam diferentes 
problemas; 
Sibilos: Típico sinal de broncospasmo; 
Roncos: Sinal típico de acumulação de secreções; 
Definição: Broncorreia – muitas secreções 
 
Objectivos 
• Manter a permeabilidade das vias aéreas; 
• Prevenir a estase de secreções; 
• Providenciar ventilação adequada; 
• Prevenir infecções; 
Quando proceder a aspiração de secreções? 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
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• Retenção de secreções (Som audível); 
• Técnicas de expulsão sem resultado; 
• Tosse abolida; 
• Doentes entubados endotraquealmente (apresentam o mecanismo de tosse 
comprometido); 
• Recolha de espécimes traqueais para análise; 
 
Recursos 
• Aspirador ligado á fonte de vácuo (Calibrar em 80 a 200milibares); 
• Sonda de aspiração; 
• Máscara; 
• Viseira ou óculos; 
• Luvas esterilizadas ou não dependendo da técnica; 
• Seringa; 
• Ampola de cloreto de sódio isotónico; 
• Estetoscópio; 
• Conexões em Y/T (Caso a sonda não apresente controlo de vácuo); 
• Recipiente com água destilada; 
• Recipiente para sujos; 
 
IMPORTANTE! 
• Pode ser introduzido um tubo nasofaríngeo – Previne traumatismo da 
mucosa nasal; 
• No caso de um doente inconsciente pode ser introduzido um tubo de 
Guedel, de forma a prevenir a queda da língua. Devendo este procedimento, 
ser preferencialmente, nasofaríngeo. 
• A aspiração é realizada durante, aproximadamente, 10 – 13 segundos, 
estando o doente monitorizado; 
• As sondas usadas, podem ser de 12/14/16ch (quanto maior o nº, maior é o 
diâmetro) 
 
 
 
 
A escolha da sonda depende de: 
Caderno de Estágio 2011/2012 
 
Patrícia António & José Freitas 14º CLE 
 
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• Quantidade das secreções e da espessura das mesmas; 
• A anatomia do indivíduo. 
Procedimento 
1. Consultar o processo clínico; 
2. Explicar todo o procedimento ao doente; 
3. Preparar