Acidente vascular cerebral isquemico

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ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO
AVC
Déficit neurológico com instalação 
súbita de causa vascular
Epidemiologia
AVCI
AVCH
70%
30%
2010
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014; 383:245–254.
Epidemiologia
5,9 milhões de 
mortes por AVC em 
1 ano
• ≈50% AVCI
• ≈50% AVCH
Principal causa de 
morte após IAM
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014; 383:245–254.
No Brasil, é a segunda
causa de incapacidade
permanente.
Population-Based Study of Disability and Institutionalization After 
Transient Ischemic Attack and Stroke. Stroke. 2013;44:2854-2861.
14%
22% 27%
31%
47%
43%
37%
36%
38%
39%
1 mês 6 meses 1 ano 2 anos 5 anos
Morte Invalidez
Classificação Etiológica AVCI
TOAST
Aterosclerose de grandes artérias – 20%
Cardioembólico (exemplo: fibrilação atrial) – 20%
Aterosclerose de pequenas artérias – 25%
Outras causas (exemplo: dissecção arterial) – 5% 
Mecanismo criptogênico/indeterminado – 30%
Adams Jr. et al. Stroke 1993;24:35-41
Classificação Etiológica
Aterosclerose 
de grandes 
artérias
Classificação Etiológica
Cardioembólico
Classificação Etiológica
Lacunar
Área de penumbra
Área de penumbra :
• Viabilidade celular preservada
• Pode ter função restabelecida
Objetivo:
• Recuperar a região de penumbra
AVC é uma emergência
A maioria das pessoas não 
sabe reconhecer os sinais 
de sintomas de AVC.
Pacientes demoram para 
procurar socorro !
Educação é importante
AVC na emergência
Qualquer déficit
neurológico de 
início súbito 
pode ser AVC
Rapidez é fundamental
Tratamento inicial
• Suporte básico 
de vida
• A+B+C
Punção venosa periférica com dois acessos venosos separados
Usar apenas solução salina
Avaliação neurológica
Escala de AVC do NIH 
(NHISS)
Nível de consciência (0-3)
Orientação (0-2)
Atender comandos (0-2)
Olhar (0-2)
Campos visuais (0-3)
Paresisa facial (0-3)
Força muscular
• Braço (0-4 cada)
• Perna (0-4 cada)
Ataxia (0-2)
Sensibilidade (0-2)
Linguagem (0-3)
Disartria (0-2)
Extinção ou desatenção (0-2)
• Glicemia = hipoglicemia pode mimetizar AVC
• Tomografia Computadorizada
2 exames fundamentais !
Exame de imagem
TC simples é suficiente na maioria das vezes
TC cranio
60% não detecta o AVCI nas 1as 12h
Realizado para afastar 
sangramento
Sinais precoces na TC
Sinal da 
ACM 
hiperdensa
Exame de imagem
ressonância magnética
RM com difusão = diagnóstico muito precoce de lesões isquêmicas
TRATAMENTO
Medidas Gerais
Medidas Específicas
multidisciplinar
Medidas gerais
1) Ventilação
2) Pressão arterial
• Consenso AHA/ASA 2013: ≤220/120 mmHg
• Trombolítico: PA< 185/110 mmHg
3) Reposição volêmica (evitar solução hipotônica)
4) Controle da glicemia
• > 180 mg/dL: prejudicial – evitar!
• 80-110 mg/dL: alto risco de hipoglicemia
Medidas gerais
5) Evitar hipertermia
6) Tratar infecções
7) Tratar crises convulsivas
8) Nutrição
9) Profilaxia da LAMG
10) Profilaxia de TVP
Tromboprofilaxia
CLOTS 1
• Meias de compressão graduada não previnem TVP no AVCI
• Lancet. 2009;373:1958-65.
CLOTS 2
• Meias até joelho aumentam risco de TVP
• Ann Intern Med. 2010;153:553-62.
CLOTS 3
• Compressão pneumática intermitente previne TVP no AVCI
• Lancet Neurol. 2014;13:1186-92.
Anticoagulação
Não  recorrência precoce 
do AVCI
Não  morte ou invalidez
 hemorragia 
intracraniana
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. 
Stroke. 2013;44:870-947
Anticoagulação
Sugerida:
• Prevenção de recidiva de AVCI 
cardioembólico
• Dissecção carótida
• Estados de hipercoagulabilidade
• Trombose de seio venoso cerebral
• Oclusão da artéria basilar
• Estenose sintomática de carótida
Antiagregantes Plaquetários
Prevenção secundária
• AAS ou clopidogrel
• Aguardar 24 horas se usar 
trombolítico
AAS + Clopidogrel
•  Risco hemorragia
Estatinas
• Reduz recorrência
Lancet 2002; 360: 7-22
NEJM 2006; 355: 549-559
Anticonvulsivantes
• Profilático
Não recomendado
• Se crises convulsivas
Tratar
Trombólise venosa
• ≥18 anos
• Tempo < 3 - 4,5 horas
• Déficit funcional incapacitante
• Ausência de evidência de 
sangramento (TC)
Critérios de inclusão 
Trombólise 
venosa
Checklist
Afastar coagulopatias
Afastar anticoagulantes
Glicemia > 50 mg/dL
Pressão arterial
• PAS < 185 mm Hg
• PAD < 110 mm Hg
Trombólise venosa
Contraindicações
Hemorragia em atividade
Infarto extenso na TC (>1/3 do hemisfério cerebral)
• Risco aumentado de hemorragia intracraniana
Hemorragia intracraniana, neoplasia, MAV ou aneurisma
Cirurgia intracraniana, TCE grave ou AVCI nos últimos 3 meses
Punção arterial em local não 
compressível nos últimos 7 dias
• Ex: cateterização prévia da veia 
subclávia ou jugular interna (potencial 
acidente de punção arterial)
Importante!!
Trombólise venosa
• 4 critérios de exclusão a mais (ECASS III)
Janela extendida (3 → 4,5h)
>80 anos
DM + AVC prévio
NIHSS >25
Uso de ACO
Trombólise venosa
Critérios de exclusão relativos
Gestação
Convulsão na instalação do quadro com deficits 
neurológicos pós-ictais residuais
Grande cirurgia ou trauma grave (últimos 14 
dias)
Trombólise venosa
Critérios de exclusão relativos
Hemorragia gastrointestinal ou urinária
(últimos 21 dias)
IAM (últimos 3 meses)
• Embolização de trombo ventricular devido à fibrinólise
• Hemorragia pericárdica (pericardite pós-IAM)
• Rotura cardíaca pela lise de coágulo em parede miocárdica 
necrótica
Controle da PA
≤ 180/105 mmHg
Metoprolol
Esmolol
Nitroprussiato de sódio
• ↓FSC
• ↑PIC
Cada 15 min nas 2h de rtPA; q30 min 6h; q1h 16h
Reservar p/ 
qdo CI a BB
Trombólise venosa
Alteplase (rtPA )
Dois acessos venosos periféricos (jelco 18)
0,9 mg/kg (até dose máxima de 90 mg) EV
• 10% em 1 min; restante em 60min
Atentar para sinais de sangramento (HIC)
• Cefaleia severa, hipertensão aguda, náuseas ou 
vômitos, piora neurológica
• Descontinuar e obter TC de urgência
Trombólise venosa
cuidados pós-trombólise
Evitar nas 1as 24 hs
• Heparina, anti-plaquetários ou anticoagulante oral (usar 
compressão pneumática )
• SNG, cateterização venosa central ou punção arterial
Evitar sonda vesical até pelo menos 30 min pós-infusão
CT de crânio, Hb/Htc, TAP/ TTPA entre 6-24 horas
Monitorização neurológica
Complicações dos trombolíticos
• Sangramento
• Angioedema
Aumentam o risco
de sangramento
Hiperglicemia
NIHSS > 22
AVC extenso
Idade > 70
HAS
Leucoaraiose
AVCI maligno Leucoaraiose
1,7 a 8,0% dos pacientes tratados
Suspeita clínica:
• Rebaixamento da consciência
• Piora do déficit neurológico
• Cefaléia, naúseas, vômitos
• Bradicardia, hipertensão, bradipneia (tríade 
de Cushing)
Sangramento
Sangramento
Na suspeita
• Interromper trombólise e solicitar TC de crânio
• Retornar trombolítico se hemorragia for descartada
Se confirmado
• Solicitar: Hemograma, TAP/TTPa, fibrinogênio
• Após resultados: usar plasma, plaquetas ou
crioprecipitado
• TC de controle
• Considerar cirurgia
Angioedema
• Língua, lábios, face ou pescoço
• 1 a 5% dos doentes tratados
• Sintomas leves e resolução rápida
• Corticoides e anti-histamínicos
Infarto maligno da ACM
>50% do território 
ACM
• Edema potencialmente 
fatal
Reperfusão de 
grande área 
infartada
• Acelera edema 
citotóxico nas 
primeiras 24 h
CraniectomiaDescompressiva (≤ 48h) 
Metanálise craniectomia 
descompressiva no infarto 
maligno de ACM
Cuidam-se sozinhos
 mortalidade
 pcts s/ invalidez grave
Infarto Maligno da ACM
Craniectomia Descompressiva
Pacientes > 60 anos: DESTINY II
Menor mortalidade às custas de > invalidez severa
Juttler E et al. N Engl J Med 2014;370:1091-1100.
Trombectomia Mecânica
Se contraindicação ou se não 
respondem rtPA EV
Paciente com oclusão de grandes 
vasos
Em centros especializados: solicitar 
angiotomografia durante a infusão de 
trombolíticos para avaliar indicação de 
trombectomia mecânica associada 
Trombectomia Mecânica
MR CLEAN
EXTEND-IA
ESCAPE
SWIFT PRIME
REVASCAT
NEJM 
2015
Combinação de stent cerebral removível 
e dispositivos de remoção de trombos
Trombectomia Mecânica
Paciente com oclusão de grandes vasos
• ACI intracraniana
• Segmento M1 da ACM
Alteplase EV seguido de trombectomia 
mecânica
< 6 horas do início dos sintomas
Sem aumento na taxa de sangramento cerebral 
sintomático
Trombectomia Alteplase
Odds ratio (IC 
95%)
Odds ratio
ajustado (IC 
95%)
mRS 0-2 em 90d
46%
(291/633)
26,5% 
(171/645)
2,35 (1,85-
2,98); p<0,0001
2,71 (2,07-
3,55); p<0,0001
Duplicou a independência funcional em 90 dias
the HERMES collaborators. Lancet 2016; 387: 1723–31
Trombectomia Mecânica
AMIB
Trombectomia Mecânica 6-24h
DAWN N Engl J Med 2018; 378:11-21
Trombectomia Mecânica
Recomendação NE
Avaliação por time específico I
CT em até 20 min > 50% I
AngioCT/RNM pré-trombectomia I
Apenas glicemia antes de trombólise I
Sat > 94% I
PA ≤ 180/105mmHg para trombólise I
Stroke. 2018;49:e46–e99
Recomendação NE
Alteplase < 3-4,5h I
Alteplase + HBPM <24 III
Somente AAS I
PA < 180/105mmHg por 24h
Stroke. 2018;49:e46–e99
AMIB
LEMBRETE 1
Infarto maligno da artéria cerebral média
• Alta mortalidade
• Craniectomia descompressiva
nas primeiras 48 horas
pode beneficiar os pacientes 
mais jovens
LEMBRETE 2
Hipoglicemia pode mimetizar AVC !
PONTOS CHAVES
Qualquer déficit neurológico de início súbito pode ser AVC
Dois exames fundamentais: glicemia e TC crânio
• Objetivo principal da TC é excluir sangramento
Anticoagulação aumenta risco de transformação hemorrágica
Iniciar AAS precocemente
Anticonvulsivante profilático não indicado
PONTOS CHAVES
A trombólise venosa deve ser considerada se:
• Sintomatologia <4,5 horas
• Ausência de evidência de sangramento (TC)
• Déficit funcional incapacitante
Se AVCI entre 3h a 4,5h evitar trombolítico se:
• Muito idoso, déficits neurológicos muito graves, diabético com AVC 
prévio, uso de ACO
Controlar hipertensão arterial antes do trombolítico
Evitar trombolítico se risco elevado de sangramento
PONTOS CHAVES
A trombectomia mecânica está indicada em 
paciente com oclusão de grandes vasos e 
contraindicação ou ausência de resposta ao rtPA EV
• Duplica a independência funcional sem aumento na taxa de 
sangramento cerebral sintomático
A craniectomia descompressiva no AVCI maligno 
apresenta benefícios notórios apenas em pacientes 
até 60 anos