Fisiopatologia das Anemias (Porth)

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Fisiopatologia da Anemia 
 
É definida como número anormalmente baixo de eritrócitos circulantes ou nível baixo de 
hemoglobina, resultando em diminuição da capacidade de transporte de O2. Em geral, 
resulta de perdas excessivas de sangue, hemólise ou deficiência na produção de eritrócitos, 
devido insuficiência medular ou ausência de elementos nutricionais. Não é uma doença, 
mas uma indicação de alteração corporal. Seus efeitos podem ser divididos em: 
Manifestações do comprometimento de transporte de O2 e seus mecanismos 
compensatórios, como taquicardia e palpitações; Redução dos índices eritrocitários e de 
hemoglobina, evidenciada em hemograma ou coloração da pele, p.ex; sinais e sintomas 
relacionados à causa da anemia. 
 
● Anemia por perda excessiva (há perda de eritrócitos que contém ferro) 
● Anemia por hemólise (há retenção de ferro) 
● Anemia por produção diminuída: Ferropriva, megaloblástica e aplásica. 
 
➔ Manifestações: Palidez, pela presença diminuída de hemoglobina e redistribuição do 
sangue a partir dos tecidos cutâneos. Fraqueza e fadiga, devido a hipóxia tecidual 
por transporte ineficiente de O2. Mecanismos compensatórios: taquicardia e 
palpitações, quando o corpo tenta compensar com o aumento do DC. 
➔ Pode ocorrer sopro sistólico do tipo em fluxo por alterações da viscosidade, bem 
como hipertrofia e insuficiência de alto débito em pacientes com anemia grave, 
especialmente os com histórico de doenças cardíacas. 
➔ A eritropoese encontra-se acelerada e isso pode ser identificado por dor óssea 
difusa e hipersensibilidade esternal. 
➔ Nas anemias hemolíticas costuma ocorrer icterícia e na aplásica petéquias e 
púrpuras, em decorrência da queda da função plaquetária. 
➔ Exames laboratoriais: úteis na determinação da gravidade (contagem de eritrócitos e 
os níveis de hemoglobina) e da causa (tamanho, cor e morfologia dos eritrócitos). 
 
Anemia por perda sanguínea: ​Manifestações dependem da velocidade de hemorragia e da 
ocorrência de sangramento interno ou externo. Em rápida perda pode ocorrer choque e 
colapso circulatório, em uma perda mais lenta, a massa eritrocitária pode chegar a 50% 
sem aparecimento de sintomas ou sinais. 
Os efeitos da perda sanguínea aguda são principalmente devidos a perda do volume 
intravascular. Com essa perda há movimento de líquido para o interior do compartimento 
vascular, causando hemodiluição do hematócrito, da contagem de eritrócitos e da 
hemoglobina. Inicialmente a cor e o tamanho dos eritrócitos são normais. A hipóxia em 
decorrência da perda sanguínea estimula proliferação de células-tronco eritroides 
comprometidas. A maturação da progênie se dá em 5 dias, levando a aumento de 
reticulócitos no sangue. Se houver controle do sangramento e houver também reserva de 
ferro, em 3-4 semanas há normalização da concentração dos eritrócitos. Com sangramento 
externo há perda de ferro e comprometimento disso. 
Na perda crônica (comumente por sangramento no TGI ou distúrbios menstruais), não há 
alteração do volume sanguíneo, mas há desenvolvimento de anemia ferropriva por acabar o 
estoque de ferro. Os eritrócitos produzidos possuem pouca hemoglobina e tornam-se 
hipocrômicos e microcíticos. Com os mecanismos compensatórios, os sinais e sintomas 
aparecem quando a hemoglobina chega a 8g/dL. 
 
Anemias Hemolíticas​: Destruição prematura dos eritrócitos, retenção de ferro e de outros 
produtos da destruição da hemoglobina, além de eritropoiese aumentada. Quase todas as 
hemolíticas têm eritrócitos normocíticos e normocrômicos. Como há queda do tempo de 
vida do eritrócito, há hiperatividade da medula e consequente presença de reticulócitos no 
sangue. Pode haver hemólise intravascular ou extravascular. A extra é mais frequente e 
ocorre quando os eritrócitos estão menos deformáveis e não passam pelos sinusóides 
esplênicos, sendo então capturados pelos macrófagos. As manifestações incluem anemia e 
icterícia. Já na hemólise intravascular, em decorrência de fixação de complemento nas 
reações transfusionais, em lesões mecânicas ou tóxicas, há presença de hemossiderinúria, 
hemoglobinúria, icterícia e hemoglobinemia. 
Podem ser divididas ainda em extrínsecas ou intrínsecas. As intrínsecas ocorrem por 
defeitos nas membranas do eritrócito, pelas hemoglobinopatias (talassemia e anemia 
falciforme) ou por defeitos enzimáticos. Já as extrínsecas ocorrem por fatores externos, tais 
como fármacos, toxinas bacterianas, anticorpos etc. 
 
● Esferocitose Hereditária: É um distúrbio da membrana eritrocitária, transmitido em 
grande parte por caráter autossômico e afetando as proteínas espectrina e 
anquirina. O eritrócito se torna uma estrutura rígida e esférica, com capacidade de 
transporte de O2 presente mas sofre destruição na passagem pelos sinusóides 
esplênicos. Costuma cursar com icterícia, anemia hemolítica leve, esplenomegalia e 
cálculos de bilirrubina. O tratamento é por esplenectomia e transfusões em casos de 
crises aplásica por infecção. 
 
● Anemia Falciforme: É um distúrbio hereditário, mais prevalente em negros e que se 
manifesta quando em homozigose. Quando em heterozigose, há apenas o traço 
falcêmico e raramente manifestação sintomática. Se dá por substituição pontual de 
um aminoácido ácido glutâmico por valina, gerando a HbS. O afoiçamento dos 
eritrócitos se dá quando a HbS está desoxigenada ou na presença de baixa tensão 
de O2, mas fatores de risco incluem ainda frio, esforço físico, infecção e doenças 
hipoxêmicas, desidratação e acidose. A HbF (Hemoglobina fetal) inibe a 
polimerização da HbS, por isso lactentes só sofrem efeitos do afoiçamento depois de 
8-10 semanas de idade. Há duas consequências principais do afoiçamento: Anemia 
hemolítica crônica (destruição no baço devido perda da deformabilidade) e oclusão 
vascular por aderência a parede do vaso e ativação plaquetária e de substâncias 
vasoconstritoras, podendo gerar isquemia e infartos teciduais. 
Os homozigotos apresentam anemia hemolítica grave, hiperbilirrubinemia (levando a 
cálculos e icterícia) crônica e crises vaso-oclusivas. Hemólise provoca valores de 
hematócrito de 18-30%. A oclusão vascular resulta em hipóxia e dor aguda em 
várias partes do corpo. Pode ocorre AVE, o baço é susceptível à lesão pelo fluxo 
lento os eritrócitos desoxigenados. E há susceptibilidade a infecções por 
micro-organismos encapsulados, como Klebsiella, Haemophilus influenzae B e 
Streptococcus pneumoniae. Podem surgir ainda úlceras cutâneas, osteomielite, 
pneumonia atípica, cegueira. 
O diagnóstico neonatal se dá pelos achados clínicos e resultados de solubilidade da 
hemoglobina, confirmados pela eletroforese da hemoglobina. Já o pré-natal é por 
meio da análise de DNA fetal pelo líquido amniótico. 
 
Manifestações clínicas da anemia falciforme: AVE, Infartos Retinianos: Cegueira, 
Infartos pulmonares: Pneumonia, Síndrome torácica aguda, Cálculos biliares, 
Necrose avascular da cabeça do fêmur, Infartos dolorosos: Ossos dos dedos das 
mãos e dos pés, Osteomielite, Úlceras cutâneas, Baço atrófico, Sobrecarga de ferro: 
Coração, fígado, Infartos Renais: Doença Renal Crônica. 
 
● Talassemias: São distúrbios hereditários da síntese de hemoglobina, gerandosíntese diminuída de cadeias alfa ou beta. O defeito tem herança mendeliana e pode 
ser heterozigoto, forma leve, ou homozigoto, forma grave. Assim como a anemia 
falciforme, são observadas mais frequentemente em negros, afrodescendentes e 
populações do mediterrâneo.. Dois fatores desenvolvem a anemia: Hemoglobina 
intracelular baixa (hipocromia), devido baixa síntese da cadeia afetada e acúmulo da 
cadeia não afetada (corpúsculos de Heinz), levando a comprometimento do 
desenvolvimento normal de eritrócitos e acometimento da membrana, gerando 
hemólise. 
Beta-Talassemias: Manifestações dependem da gravidade e há duas classificações 
básicas: Presença de um gene normal (talassemia minor) e presença de dois 
alterados, homozigoto (talassemia major). Há aumento da secreção de eritropoetina 
e hiperplasia da medula e de locais de hematopoese extramedular (fígado e baço, 
gerando hepatoesplenomegalia). A massa de medula em hematopoese invade o 
osso cortical e compromete-o, provocando alterações ósseas, tais como 
osteoporose e osteopenia. Há sobrecarga de ferro e acúmulo, devido o consumo 
dietético aumentado e as muitas transfusões. Isso afeta o coração, o fígado e órgãos 
endócrinos. 
Alfa-talassemias: A cadeia alfa é regulada por 4 genes. Quando ocorre alteração de 
1 não há acometimento, de 2 apresenta o traço de alfa-talassemia e anemia 
hemolítica leve, já 3 há grave acometimento, gerando a chamada Hemoglobina H. 
Quando há acometimento de lactentes, a HbF torna-se a Hb Bart, que possui alta 
afinidade pelo O2 e tem dificuldade de soltá-lo nos tecidos. 
 
● Defeito Enzimático da G6PD: É uma enzima que funciona como proteção da 
membrana das células. Sua deficiência gera exposição a fatores oxidantes e 
transforma a hemoglobina em metemoglobina (incapaz de levar o O2). A passagem 
dos eritrócitos afetados pelos sinusóides esplênicos leva a hemólise, gerando 
hemoglobinúria, hemoglobinemia e icterícia. É mais presente também em negros e 
principalmente populações do mediterrâneo. 
● Anemias hemolíticas adquiridas: Causadas por fármacos (como penicilina, 
alfametildopa, quinidina), subs. químicas, toxinas, venenos, infecções (como a 
malária), cânceres linfoproliferativos, doenças do colágeno (LES), infecções virais e 
distúrbios inflamatórios (colite p.ex). Cerca de 80% é causada pela IgG e 20% pela 
IgM. 
 
 
Anemias por Deficiência na Produção de Eritrócitos: Pode ocorrer por deficiência de 
nutrientes necessários ou por falha da própria medula. 
 
● Anemia Ferropriva: Como o ferro é um componente do heme, sua perda resulta em 
diminuição da síntese de hemoglobina. A perda crônica de sangue é a causa mais 
comum de perda de ferro em adultos. Pode ocorrer devido sangramentos do TGI ou 
alterações menstruais. A necessidade de ferro é maior em lactentes, crianças e em 
gestantes. Nesse tipo de anemia há redução do hematócrito e da hemoglobina e os 
eritrócitos são hipocrômicos e microcíticos. Há ainda poiquilocitose (forma irregular) 
e anisocitose (tamanho irregular). O VCM e o CHCM estão reduzidos no 
hemograma. Há aparecimento de pica e atrofia epitelial, com pele cérea, cabelos e 
unhas quebradiços, deformidades côncavas nas unhas, língua lisa, ulceração nos 
cantos da boca e por vezes disfagia e diminuição da secreção ácida. 
Alimentos com alta quantidade de ferro: carne vermelha, vegetais verde-escuros, 
leguminosas, castanha de caju, gergelim, abóbora. 
Recomenda-se evitar o uso de leite de vaca em lactentes, usar suplementos dos 4 
aos 6 meses e fórmulas e cereais com o conteúdo. 
● Anemias Megaloblásticas: São causadas por síntese anormal do DNA, resultando 
em aumento dos eritrócitos e VCM>100 fl (Valor de referência: 80-100 fl). As 
deficiências de ácido fólico e vitamina B12 (cobalamina) são as causas mais 
comuns. A vit. B12 está associada a síntese de DNA e maturação nuclear, bem 
como ao impedimento de incorporação de ácidos graxos anormais aos lipídeos 
neuronais. Com a anormalidade disso há degradação da mielina e alterações nos 
eritrócitos. Há reservas corporais de 1000-5000 microgramas, que podem suprir por 
muito tempo as necessidades diárias de 1 micrograma. Por isso é incomum a 
deficiência dietética. O que pode ser mais comum é perda do mecanismo de 
absorção. Esse se dá por ligação a um fator intrínseco produzido pelas células 
parietais do epitélio gástrico e posterior transporte até células epiteliais do íleo, de 
onde vai ser absorvida pela circulação porta. 
Com gastrite atrófica e comprometimento das células parietais, desenvolve-se a 
anemia perniciosa. É uma destruição imunologicamente mediada da mucosa 
gástrica. Outras causas que afetem essa mucosa também podem desenvolver essa 
anemia, como neoplasias no íleo terminal ou infecções. A característica da anemia 
megaloblástica é de eritrócitos grandes e núcleos imaturos. O VCM apresenta-se 
elevado e o CHCM normal. Há ainda acometimento neurológico, com 
desmielinização das cadeias laterais e dorsais da medula espinhal, provocando 
parestesias simétricas no pés, dedos das mãos e perda do sentido de vibração e 
posição atáxica espástica eventual. 
Já na anemia por deficiência de ácido fólico, há as mesmas características mas sem 
manifestações neurológicas. As causas mais comuns dessas são a deficiência 
dietética, principalmente em idosos ou alcoólatras. Como há pouca reserva e muita 
necessidade diária, pode ocorrer a anemia em poucos dias. Fármacos para 
distúrbios convulsivos e o triantereno predispõe a deficiência. A doença neoplásica 
há competição pelo folato e comum ocorrência da anemia. 
 
Anemia Aplásica: É distúrbio das células-tronco pluripotentes da medula, resultando 
em redução das 3 linhagens: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. É decorrente da 
incapacidade de repor os eritrócitos senescentes, apesar dos circulantes serem 
normais. Como as outras linhagens tem um ciclo de vida mais curto, há antes a 
manifestação da redução dessas. O início pode ser insidioso ou súbito, podendo 
também ocorrer em qualquer idade. Dentre as causas, destacam-se exposição a 
altas doses de irradiação, subs. químicas e toxinas. Quimioterapia e irradiação 
resultam comumente em mielodepressão. Como agentes tóxicos, cita-se os usados 
no tratamento de neoplasias e o cloranfenicol. Pode ocorrer ainda com infecções, a 
destacar: hepatite viral, mononucleose e AIDS. em ⅔ dos casos é idiopática. A 
terapia consiste no transplante de medula ou de sangue periférico. 
 
Anemia de doenças crônicas: Citocinas e células do SRE: Causam= Tempo curto de 
vida dos eritrócitos, produção deficiente dessas células, resposta atenuada à 
eritropoetina, e baixos níveis de ferro sérico. 
Doenças associadas a isso: 
1. AIDS 
2. Osteomielite 
3. Cânceres 
4. Distúrbio autoimunes: Artrite reumatóide, LES, DII, Doença Renal Crônica 
 
A insf. renal crônica quase sempre resulta em anemia. Primeiro devido baixa de 
eritropoietina, depois pelas toxinas urêmicas e o nitrogênio que também interferem, além 
disso há a hemólise e a perda de sangue associadas a hemodiálise e a tendência 
hemorrágica.