estudo de caso

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Estudo de Caso
01/12/09, às 9:00h, JGS, 63 anos, sexo masculino, casado e com três filhos, aposentado e anteriormente autônomo. Natural e residente em Arapiraca-Al. Mora na Rua Bela Vista, Bairro Brasília com sua esposa em casa de alvenaria e com saneamento básico. Acamado há oito meses, o paciente queixa-se de “dor na barriga” e no coto da perna direita, refere ainda, preocupação com os filhos em relação a seus gastos com medicamentos. Há oito meses paciente diagnosticado com câncer no intestino , porém não informado sobre seu estado de saúde, pois segundo sua esposa, o mesmo corre risco de cometer suicídio. Atualmente apresenta um quadro de metástase. Diabético e com amputação no pé direito. Faz uso de medicações: glicefor para diabets, vasogard para circulação, optaflan e Buprovil para dor. Histórico de hipertensão e diabets positivo na família. Paciente, atualmente pesa 44 Kg, refere pouco apetite ,porém desejo por alimentos doces. Nega tabagismo e álcool, diz não consumi-los há 20 anos.Relata evacuações e micção normais. Ao exame físico: Paciente lúcido, comunicativo, acianótico, afebril e sem manchas no corpo. CABEÇA: Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro sem pontos dolorosos e sem escamas ou edemas, cabelos grisálhos em pouca quantidade e distribuição, sem oleosidade. Olhos simétricos a nível do pavilhão auricular e íntegros, Faz uso de óculos, esclerótica branca, mucosa palpebrais hipocoradas(+++/++++). movimentos oculares preservados, pupilas esféricas isocóricas e fotorreagentes aos testes de reação direta e consensual.Funções dos nervos cranianos preservadas. Nariz com superfície externa simétrica, sem deformidades e implantação de pêlos normais. Seios frontal e paranasais indolores à palpação e seio frontal translúcido. Cavidade oral com mucosas, tonsilas palatinas, palato duro e mole íntegros, apresenta apenas o molar inferior direito, cariado e sensível à dor. Faz uso de prótese dentária superior e inferiormente, língua levemente esbranquiçada. Pavilhões auriculares íntegros indolores à palpação do trago. Glânglios cervicais impalpáveis, tireóide levemente palpável. Ao exame TÓRACO –LOMBAR :Apresenta tórax simétrico, íntegro, distribuição de pêlos normais, expansibilidade do gradil costal positiva, sons ressonantes à percussão. AP: MVU+ s.r.a. FR: 14rpm. RCR em 2t, BNF, FC: 107pmm. Abdome íntegro, plano, flácido, RH+, fossa ilíaca direita sensível à dor durante a percussão e palpação superficial. MÚSCULO-ESQUELÉTICO: MMSS e MMII apresentando força e amplitude nos movimentos preservados. PA: 120x74mmHg.( ACD. Enf .UFAL. Jéssica Barros e Layse Mayane).
Sistematização da Assistência de Enfermagem.
	Diagnóstico
	Planejamento
	Intervenção
	Evolução
	Dor crônica no abdome.
	Paciente terá alívio da dor após a adesão á medicação prescrita pelo médico.
	8/12/09.17:30. Orientar a administração da medicação prescrita pelo médico, todos os dias.
	Paciente não refere melhor da dor.
	Dor atual no dente
	Paciente referirá melhora da dor após consulta odontológica
	8/12/09.17:40. Orientar a correta higienização da cavidade oral e encaminhar ao serviço odontológico.
	Paciente refere melhora da dor.
	Dor atual na perna direita.
	Paciente terá alívio da dor após a realização de massagens e compressa morna na perna direita.
	8/12/09.17:50. Orientar a realização de massagens 2 vezes por dia e compressas mornas antes de dormir.
	Paciente refere alívio da dor.
	resposta psicossocial baixa à instrução sobre nutrição.
	Paciente seguirá as instruções sobre nutrição após as orientações feitas a ele e sua família.
	8/12/09.18:00. Orientar o paciente e a família quanto a dieta a ser seguida.
	Paciente refere estar seguindo dieta.
	Sistema tegumentar (conjuntivas) hipocorado.
	Paciente apresentará melhor na coloração da conjuntiva após ingesta de ferro.
	8/12/09. 18:40. Incentivar a ingesta de alimentos que contenham ferro.
	Paciente apresenta conjuntivas normocoradas.
	risco de tentativa suicida.
	Paciente terá melhora após o acompanhamento com um psicólogo.
	8/12/09.18:50. Encaminhar o paciente à consulta psicológica.
	Paciente demostra melhora no estado psicológico.