16aa DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

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Desnutrição Energético-Proteica
(DEP)
Marco Antonio Gomes Andrade
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Desnutrição Energético-Proteica
DEFINIÇÃO (OMS, 1973) 
gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias em diversas proporções, geralmente associada a baixa idade e comumente acompanhada de infecções. 
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Desnutrição Energético-Proteica
epidemiologia
a desnutrição energético-proteica (DEP) atinge intensamente a criança, impedindo seu pleno crescimento e desenvolvimento, além de contribuir significativamente para a maior morbimortalidade.
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Desnutrição Energético-Proteica
epidemiologia
a forma primária, causada pela fome, é a mais comum em nosso meio, fazendo da DEP um problema eminentemente social.
a forma secundária, em nosso meio, correspondente a menos de 20% dos casos, é de causas médicas, pois acompanham afecções graves como cardiopatias, gastroenteropatias, doenças neurológicas, entre outras.
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Desnutrição Energético-Proteica
etiologia
baixa ingestão
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Desnutrição Energético-Proteica
fisiopatologia
a baixa ingestão calórica condiciona adaptações à desnutrição: diminuição da atividade física, estagnação do crescimento (peso e altura), depleção proteica e lipólise.
num processo adaptativo, as anormalidades bioquímicas e manifestações clínicas começam a intensificar-se, podendo surgir as formas graves da desnutrição: Marasmo, Kwashiorkor e suas manifestações intermediárias. 
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação
quanto a etiologia
primária = falta de ingestão do nutriente
secundária = ingestão do nutriente adequada, porém incorporação insuficiente
mista = primária + secundária
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação
primária
baixo nível socioeconômico, pobreza, privação nutricional, más condições ambientais levando a infecções e hospitalizações frequentes, baixo nível educacional e cultural, negligência, falta de amamentação, privação afetiva.
neste caso a correção da dieta bastará para a cura.
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação
secundária
apesar de haver oferta existem outros fatores que impedem a ingestão e absorção dos alimentos (má-absorção, estenose do piloro, ou aumentam a sua necessidade – hipertireoidismo).
sua evolução estará na dependência da doença que a ocasionou.
mista
situação em que os dois mecanismos estão envolvidos.
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação
estudos já comprovaram que as camadas mais pobres da sociedade têm uma alimentação geralmente equilibrada, sob o aspecto qualitativo, porém em quantidade insuficiente.
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Desnutrição Energético-Proteica
segundo a gravidade (critério de Gomez)
1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade. (DI)
2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40%. (DII)
3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.(DIII)
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação de Gomez
originada em 1956, tem por base a perda de peso apresentada pela criança.
o percentil 50 é considerado como 100% do peso para a idade. 
é utilizada para crianças de até 2 anos.
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Desnutrição Energético-Proteica
segundo a gravidade (critério de Gomez)
em termos populacionais há um predomínio da desnutrição de 1º grau, onde o organismo adapta-se à uma alimentação abaixo de suas necessidades, que, em geral, predomina por toda vida, havendo uma parada no crescimento.
em estudos populacionais a estatura é muito valorizada, sendo encarada como indicador do estado nutricional atual ou, principalmente, pregresso.
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação
segundo a clínica
marasmo (M)
kwashiorkor (K)
kwashiorkor-marasmático ou não determinado (KM)
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Desnutrição Energético-Proteica
marasmo
criança fica com baixa atividade, pequena para a idade, membros delgados devido a atrofia muscular e subcutânea, costelas proeminentes, pele se mostra solta e enrugada na região das nádegas, apresenta infecções constantes, comumente é irritadiça e seu apetite é variável.
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Desnutrição Energético-Proteica
kwashiorkor
déficit importante de estatura, massa muscular consumida, tecido gorduroso subcutâneo preservado, alterações de pele dos membros inferiores, alterações dos cabelos, hepatomegalia, face de lua, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas e albumina, área perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriações devido a diarreias; apatia exagerada, raramente responde a estímulos e não apresenta apetite.
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Desnutrição Energético-Proteica
kwashiorkor-marasmático
a origem pode ser de um marasmo que entrou em déficit proteico ou um kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético; baixa na estatura, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e queda da resistência imunológica.
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Desnutrição Energético-Proteica
diagnóstico da desnutrição do 3º grau
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Desnutrição Energético-Proteica
Classificação de acordo com a tabela NCHS
(National Center for Health Statistics – USA)
baseada no peso e estatura para idade
Leves = inferior ao percentil 10
Moderada = inferior ao percentil 3
Grave = abaixo do percentil 1
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Desnutrição Energético-Proteica
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação de Waterlow
proposta em 1973, considera as relações E/I e P/E aplicando-se às crianças maiores de 2 anos de idade.
em nosso meio, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada por Batista. 
o parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade e sexo, tendo como padrão de referência (NCHS)
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Desnutrição Energético-Proteica
índices antropométricos
um baixo índice de altura/idade indica lentidão no crescimento e reflete o passado de vida da criança (associação de desnutrição e história de infecções).
baixa taxa de peso/altura indica perda de peso, recente ou continuada.
baixo peso/idade pode significar baixo peso isolado ou associado à baixa estatura ou ainda apenas ser decorrente de baixa estatura para idade.
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação de Waterlow
P/I = peso encontrado X 100
peso ideal (p 50)
E/I = estatura encontrada X 100
estatura ideal (p 50) 
P/E = peso encontrado X 100
 peso ideal para altura encontrada
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Desnutrição Energético-Proteica
classificação de Waterlow
eutrófico
E/I > 95% e P/E > 90% do p50 do padrão de referência.
desnutrido atual ou agudo 
E/I > 95% e P/E ≤ 90% do p50 do padrão de referência.
desnutrido crônico
E/I ≤ 95% e P/E ≤ 90% do p50 do padrão de referência.
desnutrido pregresso
E/I ≤ 95% e P/E > 90% do p50 do padrão de referência.
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Desnutrição Energético-Proteica
diagnóstico
o diagnóstico nutricional é obrigatório; devendo sempre constar do prontuário do paciente.
anamnese: história social da família e sua situação socioeconômica e cultural. Interrogar detalhadamente sobre alimentação (atual e pregressa) e os antecedentes mórbidos da criança.
exame físico: valorizar a antropometria (peso, estatura; PC < 1 ano de idade). Avaliar neuropsiquismo, pele, tecidos muscular e cutâneo, alterações do cabelo, edema, facies, olhos, hepatomegalia e processos adicionais (infecções, distúrbio hidroeletrolíticos).
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Desnutrição Energético-Proteica
diagnóstico
laboratorial: dá poucos subsídios; hipocalcemia, hipoalbuminemia, hipoglicemia e anemia; o teste tuberculínico (PPD) é pouco sensível no desnutrido grave devido a sua imunidade celular.
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Desnutrição Energético-Proteica
tratamento
a desnutrição primária por ser uma afecção social, a correção deve ser feita com base das correções dos agravos sociais.
a internação hospitalar se restringe aos casos de nível secundário eterciário como tentativa de minorar as sequela
a internação então se restringe aos quadros de desnutrição grave (marasmo, kwashiorkor, kwashiorkor-marasmático) com afecções associadas, habitualmente distúrbio hidroeletrolítico e/ou quadro infeccioso.
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Desnutrição Energético-Proteica
atendimento hospitalar ao desnutrido grave
tratar e evitar a hipoglicemia - G < 60mg/dl.
prevenir a hipotermia - escassez de tecido subcutâneo.
desidratação - difícil avaliação pela grande quantidade de líquido extracelular ( ↓ pressão oncótica, ↓ débito cardíaco, alterações endócrina – hiperaldosteronismo, ↓ da filtração glomerular).
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Desnutrição Energético-Proteica
atendimento hospitalar ao desnutrido grave
são características do desnutrido grave (hiponatremia, hipocalcemia, hipocalemia, hipomagnesemia). 
preferir a TRO, nos casos mais graves (choque, 3º grau ou insucesso com a TRO) fazer parenteral; não interromper a alimentação durante a reidratação.
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Desnutrição Energético-Proteica
atendimento hospitalar ao desnutrido grave
dieta - iniciada o mais precoce possível por via oral ou se necessário por SNG e neste caso tentar atingir a quota de 100cal/kg; essa cota não atingida o organismo não é capaz de recuperar a desnutrição, principalmente nos casos de infecção associada que aumentará as necessidades.
tratar as infecções associadas.
parasitoses intestinais.
anemia - ferro oral a partir da 2ª semana; ac. fólico (macro-cítica).
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Desnutrição Energético-Proteica
atendimento hospitalar ao desnutrido grave
vitaminas
A – < 6m - 50.000UI;
> 6 <12 m - 100.000UI
< 12 m 200.000UI
B2 – dieta.
B12 – dieta.
C – 200mg/dia.
D – 600.000UI dose única.
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Desnutrição Energético-Proteica
atendimento hospitalar ao desnutrido grave
oligoelementos
sulfato de zinco – 10mg/dia < 6m, 20mg/dia > 6m.
sulfato de magnésio
estimulação - importante para recuperação do desenvolvimento mental e comportamental, recreação, atividade física, ambiente alegre, incentivar a participação materna.
alta hospitalar - controle da infecção associada e ganho ponderal.
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Desnutrição Energético-Proteica
novas curvas de crescimento
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Desnutrição Energético-Proteica
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Desnutrição Energético-Proteica
marasmo
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Desnutrição Energético-Proteica
kwashiorkor
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Desnutrição Energético-Proteica
kwashiorkor-marasmático
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Desnutrição Energético-Proteica
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?
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obrigado, Senhor!
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fim