Patologias Benignas da Vulva e da Vagina

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Patologias Benignas da Vulva e da Vagina
A vulva é composta pelos genitais externos femininos, sendo constantemente exposta a agentes infecciosos (transmitidos ou não sexualmente), agentes irritativos dos mais diversos, além de lesões atróficas e/ou proliferativas de seu epitélio. Por ter seu revestimento formado por pele e mucosa, pode sofrer todos os tipos de alterações comuns aos dois. A vagina constituí um canal que liga o colo uterino à vulva. Por esse motivo, ela também está sujeita às mesmas alterações, em graus variados de frequência e gravidade.
As alterações comumente encontradas na vulva e na vagina podem ser divididas, para efeito didático, em alterações de desenvolvimento, infecciosas, inflamatórias, desordens epiteliais, dermatoses, doenças bolhosas, patologias melanocíticas, alterações sólidas ou císticas e patologias dos vasos, além de lesões provocadas por traumas, cirúrgicos ou não.
Papilomavírus Humano
O HPV é responsável por tumores benignos (condilomas) e por lesões precursoras de certos tipos de Ca de vulva (NIV). O condiloma acuminado é formado por neoplasmas benignos transmitidos sexualmente, na maioria das vezes, que podem envolver vulva, vagina, cérvice, uretra, canal anal e pele perianal. O envolvimento vulvar clinicamente evidente é menos comum do que a infecção cervical por HPV. Clinicamente, apresenta-se como lesões papilares, verrucosas ou papulares de pele e membrana mucosa, geralmente múltiplas e frequentemente confluentes. Pode ser ligeiramente elevado, áspero, com áreas de limites irregulares na cérvice, vagina ou vulva. Possuí poucas ou nenhuma mitose, coilocitose, acentuados pontos intracelulares, disqueratose e hiperceratose. Está comumente associado a vaginite, gravidez, diabetes, uso de anticoncepcionais orais, pobre higiene perianal, imunossupressão e atividade sexual com múltiplos parceiros. Aproximadamente 30 a 50% dessas mulheres têm infecção cervical associada.
O diagnóstico é firmado a partir do quadro clínico e da confirmação histopatológica, mas em alguns casos pode ser aplicável a hibridização para detectar o HPV. A progressão de condiloma acuminado de vulva para NIV tem sido documentada, podendo ocorrer a transformação maligna em situações raras.
Vírus Herpes Simples (HSV)
O HSV tipo 2 é o mais encontrado na lesão vulvar (20% da população), embora o tipo 1 também possa ser encontrado, ainda que mais raramente. Observam-se vesículas, usualmente assintomáticas, enquanto as úlceras são extremamente dolorosas. As lesões podem envolver ânus, uretra, bexiga, cérvice e vagina, bem como a vulva. As lesões agudas apresentam cicatrização em torno de 16 dias.
Ao exame histopatológico, as inclusões intranucleares características são vistas na periferia da lesão. Exame citológico da base de uma úlcera fresca ou vesícula recém-aberta usualmente mostra células multinucleadas. A infecção pelo HSV pode ter algum potencial oncogênico, mas esse relacionamento, ainda precisa ser melhor definido (mulheres HSV-positivas têm quatro vezes mais Ca de colo). Na infecção recorrente, a paciente é soropositiva na apresentação, e os títulos de anticorpos não se elevam consistentemente. Os métodos sorológicos não são apropriados para diferir HSV 1 do 2, podendo-se utilizar a técnica de PCR como procedimento para identificação de infecção pelo HSV.
O tratamento é realizado com a aplicação tópica ou uso oral de aciclovir durante a fase ativa da doença.
Varicela Vulvar Simples
A ocorrência dessa patologia é rara na vulva. A dor prodromal, sem achados físicos agudos, pode simular uma vestibulite, sendo o subsequente desenvolvimento de vesículas e úlceras o responsável pela sua distinção. As pacientes usualmente encontram-se na pós-menopausa, e as vesículas são características, unilaterais nos casos de herpes zóster.
Citomegalovírus
A infecção apresenta-se como vulvovaginite ulcerada. As inclusões virais são intranucleares e intracitoplasmáticas e também podem ser vistas envolvendo células vasculares endoteliais, bem como outras células epiteliais. O diagnóstico pode ser realizado através da cultura, imunoperoxidase ou PCR.
Epstein-Barr Vírus
Caracteriza-se pela presença de úlcera dolo rosa nos pequenos lábios durante a infecção primária de mononucleose infecciosa. Essa úlcera tem sua cicatrização completada em torno de 32 dias.
Molusco Contagioso
Geralmente relacionado com contato íntimo ou sexual, é usualmente assintomático. Pode apresentar lesões perianais frequentes, que se tornam pruriginosas ou infectadas secundariamente. As lesões apresentam-se pequenas e de pápulas lisas. O período de incubação varia de 14 a 50 dias, podendo a maioria das lesões não tratadas persistir por anos e espalhar-se por contato íntimo. O tratamento é realizado pela exérese das lesões em nível. ambulatorial.
Sífilis
É causada por uma espiroqueta (Treponema pallidum), sendo caracterizada por uma lesão primária na forma de um cancro indolor, endurecido, de aspecto limpo, geralmente único, mas também podendo ser múltiplo. Usualmente, apresenta-se dentro de três semanas após o contato inicial (7 a 90 dias). Pode ocorrer na cérvice e na mucosa anal. Em cerca de 50% das mulheres e em 30% dos homens, a lesão primária nunca é vista. Secundariamente, a linfadenopatia se faz presente três a quatro dias depois do cancro. Quando não tratado, determina cicatrização dentro de duas a seis semanas, sem deixar cicatriz. A goma terciária raramente é vista na vulva. O cancro primário, assim como o condiloma latum e outras lesões secundárias, é rico em espiroquetas. O cancro primário pode estar presente semanas antes dos testes sorológicos se tornarem reativos. Mais de 70% dos pacientes com lesões positivas em campo escuro têm sorologia reativa no momento do diagnóstico inicial. O tratamento de escolha é feito com a penicilina.
Granuloma Inguinal
Também conhecido como donovanose ou Granuloma venéreo, é causado por Calymmatobacterium Granulomatis, uma bactéria gram-negativa. Apresenta freqüência semelhante em homens e mulheres, podendo a lesão primária ocorrer na vulva, na vagina ou na cérvice, e apresentar-se como pápulas indolores ou úlceras necrosantes com bordas friáveis. A adenopatia inguinal usualmente está ausente. As lesões aparecem entre uma semana e um mês após a exposição; tanto o coito anal como a contaminação fecal da vulva ou da vagina têm sido incriminados como métodos de transmissão. Estende-se primariamente por infiltração local, apesar de permeação linfática poder ocorrer durante estádios tardios da doença. Infiltração linfática crônica e fibrose freqüentemente resultam em edema maciço de genitália externa e, com o envolvimento da cérvice, a doença pode avançar por via linfática para tecido parametrial. Histologicamente, é visto como um tecido de granulação, associado a um infiltrado inflamatório único e endoarterite. O uso de antibióticos pode obscurecer o diagnóstico, devendo a biópsia ser realizada mais tarde, para a identificação do organismo, que poderá ser cultivado por técnicas especiais. 
Linfogranuloma Venéreo
Causado pela Chlamydia, é encontrado cerca de três vezes mais freqüentemente em mulheres do que em homens. Tem três fases: (1) erosão da pele; (2) adenite e (3) fibrose e destruição. A disseminação ocorre primariamente pela via linfática. A úlcera inicial, geralmente não-dolorosa, é frequentemente ignorada. A adenite pode evoluir em nódulos inguinais superficiais dolorosos, ou bulbões, que frequentemente rompem a pele com exsudação de descarga purulenta. A terceira fase da doença resulta em estenose e fibrose da vagina e do reto. Durante essa fase, a obstrução linfática crônica é responsável pelo edema característico de genitália externa.
A histologia não representa diagnóstico definitivo, devendo o esfregaço e a biópsia ser avaliados para diagnóstico diferencial para outros microrganismos. Lesões mais antigas podem exibir fibrose extensa da derme. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica típica, com teste defixação de complemento positivo. Cultura e outros testes imuno-histoquímicos específicos podem auxiliar no diagnóstico. 
Cancróide
Causado pelo bacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi, é uma patologia relativamente rara, apresentando-se como úlcera genital que usualmente é sensível, não-indurada; e tem uma base eritematosa purulenta friável. Lesões primárias podem ser únicas ou múltiplas e tendem a ser pequenas, medindo de 1 a 2 mm de diâmetro. Adenopatia inguinal sensível com nódulos floculentos pode estar presente. O período de incubação pode ser tão curto quanto 10 dias.
Na cultura, identifica-se crescimento em pares e em cadeias paralelas. Os testes cutâneos e biópsias podem não possibilitar o diagnóstico definitivo, sendo a identificação do microrganismo pela cultura fundamental para o diagnóstico acurado. Estudo histológico do tecido demonstra reação tipo granulomatosa com células inflamatórias crônicas presença de organismo gram-negativo, podendo estar presente em grandes números e cadeias paralelas.
Líquen Escleroso
Dermatose de etiologia desconhecida, caracteriza-se por progressivo afinamento do epitélio, edema subepitelial com deposição de fibrina e zona adjacente de inflamação crônica dentro da derme. Em mulheres adultas, são encontrados achados típicos de epitélio fino e branco, plano e usualmente simétrico e que invade pequenos lábios, clitóris, prepúcio e frênulo. O envolvimento periuretral é comum. Em alguns casos, pode haver aderência ou estenose de intróito.
Pode afetar o tronco ou as extremidades, mas é encontrado mais freqüentemente na genitália. A exata prevalência não é conhecida, e a doença não é racialmente confinada, apesar de ser mais encontrada em mulheres caucasianas pós-menopausadas. Alguns casos podem apresentar-se pela primeira vez em crianças e adolescentes.
Alguns estudos sugerem uma relação com valores inferiores de deidrotestosterona e valores aumentados de testosterona livre, o que pode sugerir um bloqueio da enzima conversora (5 alfa-redutase). Uma tendência genética também está presente, com similaridade na idade de acometimento. Algumas vezes está relacionado com carcinoma de células escamosas, mas não é considerado como neoplasia intra-epitelial pré-maligna. Um recente estudo sobre epidemiologia do câncer de células escamosas de vulva demonstrou uma correlação em 61% dos casos com a coexistência de líquen. Dessa forma, mulheres portadoras de líquen escleroso devem requerer acompanhamento Porque podem desenvolver alterações hiperplásicas (precursoras do Ca de vulva) que necessitam de biópsia. O tratamento desse tipo de lesões atróficas faz-se através do uso de cremes de testosterona ou corticóide tópico.
Hiperplasia de Células Escamosas
É uma desordem epitelial caracterizada por acantose e hiperceratose variável, sem atipia, inflamação significativa ou evidência de dermatoses específicas. Apresenta-se como um espessamento do epitélio que não pode ser de outra forma classificado, sendo considerada como uma resposta não-específica do epitélio a diversos agentes irritantes. Tipicamente encontrada em mulheres adultas entre os 30 e os 60 anos de idade, não tem predileção racial. Seu sintoma mais comum é o prurido, e a área vulvar envolvida usualmente não é simétrica, podendo estar confinada a uma área focal, usualmente nos grandes lábios, apresentando-se branco-acinzentada ou avermelhada, com epitélio adjacente branco-acinzentado. Pode haver edema, escoriações e fissuras, dependendo da intensidade do prurido. Não há estenose ou aglutinação dos pequenos lábios, e é clinicamente indistinguível de neurodermatites ou eczemas. Na ausência de associação com líquen escleroso ou atipia celular, não há risco de malignização desse processo. Apesar de a paraceratose poder estar presente em áreas típicas de hiperplasia, a sua presença deve indicar uma cuidadosa pesquisa de atipias celulares e NIV de tipo diferenciada.
A significância da hiperplasia de células escamosas encontrada adjacente a carcinoma de células escamosas é vista em 50% dos Ca de vulva. O tratamento é a retirada dos agentes irritantes, conjuntamente com o uso de corticóides tópicos e antipruriginosos. Os sintomas usualmente desaparecem após duas a três semanas, ficando a excisão local ou ablação com laser para os casos não-responsivos.
Líquen Simples Crônico
Alguns histopatologistas o consideram como equivalente à hiperplasia de células escamosas. Entretanto, o diagnóstico microscópico inclui achados de infiltrado inflamatório crônico de derme superficial com colagenização. O tratamento é a excisão do mesmo.
Doença de Crohn
Doença crônica granulomatosa não-caseosa de etiologia desconhecida que pode envolver, ao lado do trato gastrointestinal, a vulva e o períneo em adultos e crianças. Quando envolve a vulva, as úlceras resultantes são geralmente profundas, múltiplas e se infectam secundariamente. Eritema vulvar e perianal e/ou ulceração podem ser sinais de apresentação da doença de Crohn. Fístulas no trato genital feminino são as principais complicações da doença. A terapia ainda é baseada na ressecção cirúrgica.
Fasciite Necrosante
Pode aparecer no pós-operatório ou ser pós-traumática. É uma infecção usualmente secundária a uma colonização polimicrobiana. Pode ser predisposta por alguns fatores, como o diabetes melito. A apresentação clínica é de rápida progressão de processo inflamatório com celulite ou edema com inflamação. O atraso no diagnóstico e a conseqüente ausência de tratamento podem aumentar a taxa de mortalidade para aproximadamente 50%. A excisão radical do tecido infectado e o uso de antibiótico sistêmico de amplo espectro aparecem com boas chances de cura.
Úlcera Vulvar Idiopática Aguda
Aguda, única e dolorosa na porção medial dos pequenos lábios, tem sido descrita em mulheres em períodos de 24 horas após o coito. Não foi encontrado, ainda, um agente causal, podendo estar associada a processo traumático.
Lesões Brancas da Vulva
1. Vitiligo: ausência de pigmentação ou despigmentação, leucodermia. É uma patologia congênita, mas de aparecimento freqüente na menarca. Pode ser também secundária a traumatismo, infecção crônica e cicatrização por irradiação. Não é necessária biópsia para o diagnóstico.
2. Hiperceratose: é uma ceratinização aumentada, que pode ser secundária a uma infecção crônica ou a alguns tumores benignos. Também não apresenta potencial maligno.
3. Distrofias vulvares:
• hiperplásicas (atualmente denominadas hiperplasia de células escamosas)
• líquen escleroso
• mista*
Distrofia Hiperplásica
Espessamento e alongamento característicos das pontes intercelulares (acantose), sua etiologia apresenta-se incerta, mas a irritação crônica pode estimular seu aparecimento em alguns pacientes. Possui um aspecto clínico semelhante ao do Ca in situ,havendo necessidade de que se faça uma biópsia. O tratamento deve ser à base de cremes com corticóides.
Intertrigo 
Dobras de pele úmidas em constante oposição podem causar esse tipo de afecção. Inicia-se com uma pele eritematosa e progride para fissuras lineares com espessamento e rachadura na pele liquenificada hiperceratótica (dermatite crônica com hiperceratose).
Seborréia e Dermatite Seborréica
Caracterizam-se por secreção excessiva de glândulas sebáceas nas dobras labiais, levando à irritação com rachadura e descamação da pele (dermatite crônica pruriginosa). 
Vaginite Descamativa Inflamatória
Processo não-usual no qual áreas bem delimitadas vermelhas e brilhantes substituem porções de mucosa normal da metade superior da vagina. Uma pseudomembrana algumas vezes substitui a mucosa ulcerada. Está presente corrimento copioso, purulento e hemorrágico. A etiologia é desconhecida, e nenhuma bactéria ou agente viral tem sido identificado. Tipicamente, há pouca resposta à terapia estrogênica ou antibiótica.
Reação Alérgica ao Fluido Seminal
A gravidade da resposta varia de reações com urticárias vulvovaginais localizadas a urticárias generalizadase broncoespasmo. O início dos sintomas se segue imediatamente ao contato com o fluido seminal, e a duração das reações é de 2 a 72 horas.
Dermatoses Bolhosas
Estenose vaginal pode desenvolver-se como seqüela de eritema multiforme bolhoso (síndrome de Stevens-Johnson), e podem ser encontradas bolhas intra-epiteliais acantolíticas quando há envolvimento vaginal por Pênfigo familiar benigno crônico (doença de Hailey-Hailey).
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Necroses hemorrágicas agudas maciças da vagina têm sido relatadas como uma das manifestações iniciais da doença.
Vaginites Atróficas
Traumas mínimos podem facilitar a transição de uma simples atrofia para vaginite atrófica. Muitas pacientes são assintomáticas, mas pode haver sangramento vaginal mínimo, Prurido, disúria ou dispareunia, acompanhados, às vezes, por descarga aquosa. Pequenas úlceras com inflamação aguda, e tecido de granulação podem estar espalhadas entre regiões de epitélio intacto. Usualmente, há boa resposta com reposição de estrogênio, sendo rara a necessidade do uso de antibióticos.
Tecido de Granulação no Coto Vaginal
É um achado comum após histerectomia. Uma ou mais lesões granulares a polipóides, pequenas, vermelhas, podem ser vistas macroscopicamente, as quais são compostas microscopicamente de tecido de granulação ulcerado e edematoso.
Fístula
Fístulas vesicovaginais e uterovaginais podem ocorrer como complicação de histerectomia, resultante de necrose isquêmica secundária à interrupção do suprimento sangüíneo. Fístula vesicovaginal e laceração vaginal também podem ser conseqüência de coito.
Radionecrose
Conseqüência de irradiação da vagina a longo prazo, inclui atrofia do epitélio escamoso, edema, fibrose dentro do estroma e obliteração dos canais vasculares. Pode causar necrose, ulceração ou estenose da vagina.
Prolapso Vaginal
Cistocele, retocele e prolapso vaginal podem ocorrer após múltiplos partos vaginais. Na mucosa vaginal, há variáveis graus de acantose, paraceratose e hiperceratose.
Prolapso da Trompa de Falópio
O prolapso da trompa de Falópio para a vagina é uma complicação relativamente incomum. de histerectomia vaginal ou abdominal. As pacientes freqüentemente apresentam-se com dor abdominal, descarga ou Sangramento vaginal. Uma massa granular vermelha está usualmente presente no ápice da vagina, o que pode ser grosseiramente confundido com tecido de granulação ou carcinoma. A manipulação dessas trompas causa dor intensa.
Cistos da Glândula de Bartholin
Ocorrem na região dos ductos das glândulas de Bartholin, próximos à abertura primaria do ducto do vestíbulo. A patogênese não e completamente compreendida, mas usualmente envolve oclusão do ducto, associada à secreção mucóide viscosa espessa ou à infecção das glândula. O tratamento é a excisão, embora a marsupialização possa estar indicada em alguns casos.
Papilomas Escamosos
Podem ser únicos, mas frequentemente são múltiplos; têm usualmente poucos milímetros de diâmetro e não é comum ocorrerem em grupos próximos do anel himenal (papilomatose escamosa). São usualmente assintomáticos, mas podem causar queimação vulvar e dispareunia. Podem ser de difícil distinção dos condilomas pela inspeção grosseira, porém, à microscopia, não há arquitetura complexa arborizante e coilócitos como os condilomas, e provavelmente não são transmitidos sexualmente ou relacionados à infecção por HPV.
Papiloma Mülleriano
Ulbright e cols. descreveram um tumor papilomatoso surgindo na parede superior da vagina em uma garota de 5 anos. Microscopicamente, era composto de um centro complexo arborizante, fibrovascular, coberto por um epitélio colunar baixo. Apesar de seu comportamento ser claramente benigno, sua origem embriológica permanece incerta.
Pólipos Fibroepiteliais (Pólipo Mesodermal Estromal)
São massas polipóides neoplásicas benignas ou hamatormatosas. Por causa da presença de células estromais bizarras, a lesão também tem sido referida como pseudo-sarcoma botrióide, refletindo o potencial para confusão com sarcoma botrióide. A idade média de diagnóstico é aos 40 anos (do nascimento aos 77 anos), na grande maioria acima dos 20 anos. Aproximadamente 25% das pacientes estão grávidas no momento do diagnóstico. Usualmente são assintomáticos, descobertos no exame pélvico na parede lateral do terço inferior da vagina, variando de 0,5 a 4 cm, aparecendo como pólipo único, macio e edematoso.
Leiomioma
E a mais comum neoplasia mesenquimal na vagina de mulheres adultas. A idade média de detecção é aos 40 anos (19-72 anos), podendo ocorrer em qualquer porção da vagina, usualmente na submucosa. Varia de 0,5 a 15 cm de diâmetro, com média de mais ou menos 3 cm. Freqüentemente, os leiomiomas são assintomáticos, porém os maiores podem produzir dor, hemorragia, distocia ou dispareunia. São massas firmes, bem circunscritas que ocasionalmente podem conter focos de necrose, edema ou hialinização. As aparências macro e microscópicas lembram aquelas apresentadas pelos leiomiomas uterinos. Recomenda-se que o diagnóstico de leiomioma vaginal seja reservado para aqueles com menos de cinco mitoses em 10 campos de maior aumento; entretanto, um aumento na atividade mitótica, na ausência de comportamento agressivo, pode estar presente em leiomiomas vaginais durante a gravidez.
Endometriose
Não é comum a implantação de focos de endometriose na vagina, sejam eles localizados superficialmente na mucosa ou envolvendo o estroma profundo, principalmente no septo reto vaginal.
Adenose
Uma lesão de aparência similar à adenose associada à exposição intra-útero ao DES tem sido relatada logo após a tratamentos para condilomas vaginais com vaporização a laser ou 5-fluoracil. Provavelmente, desenvolve-se como resposta cicatricial à desnudação do epitélio escamoso pelo tratamento ablativo.
Referência Bibliográfica
Souza, J. H. K.; Kalil, I. V. Patologias Benignas da Vulva e da Vagina. Disponível em: http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/ginecolo/livro8/cap/cap59.htm
Acesso: 15 de Abril de 2015.