15. Epistaxe

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Epistaxe
 Sangramento proveniente da mucosa nasossinusal
. Epi - oriundo de cima / staxis – sangramento
- Constitui a principal urgência otorrinolaringológica.
Epidemiologia
- 60% da população já teve pelo menos um episódio de sangramento nasal
- Sendo que 6% necessitou de assistência médica e 7 a 15% foi recorrente
- Somente 1% necessita de internação hospitalar
Anatomia
- A vascularização arterial nasal é realizada por ramos da artéria carótida interna e externa. 
- Seu entendimento é importante, pois muitas vezes, o correto tratamento depende do conhecimento da anatomia vascular nasal.
CLASSIFICAÇÃO
1. Epistaxe Anterior
 É o tipo de sangramento nasal mais comum e de mais fácil resolução, na maior parte das vezes. 
- Sua principal origem é na área de Little no septo nasal. 
. Esta área corresponde a uma complexa anastomose de arteríolas que formam o plexo de Kisselbach, situadas na porção anterior septal.
- Este plexo é formado por ramos septais das artérias nasal lateral posterior, septal, etmoidal anterior, labial superior, bem como palatina maior.
2. Epistaxe Posterior
- Menos comum (cerca de 10% das epistaxes).
- Origem mais comum na parede lateral da fossa nasal.
- Seu sangramento é mais intenso e de difícil controle.
- Algumas vezes pode levar a verdadeiros desequilíbrios hemodinâmicos, causando choque hipovolêmico e até mesmo morte. 
ETIOLOGIAS
1. Locais
- Inflamatórias-Infecciosas: rinossinusite.
- Traumática: digital, contusão nasal, fratura nasal, cirurgia nasal.
- Anatômicas: desvio septal, perfuração septal
- Corpo Estranho
- Agentes Químicos: cocaína, gasolina e amônia.
- Tumores nasais
. Benignos: nasoangiofibroma, pólipo nasal, papiloma invertido
. Malignos: carcinomas, sarcomas
- Climáticos: ar frio e seco (ar condicionado)
2. Sistêmicas 
- Drogas: AAS, AINEs, anticoagulantes, antibióticos, antineoplásicos
- Discrasias sanguíneas: coagulopatias, hemofilia, trombocitopenias…
- HAS
- Neoplasias: leucemias e linfomas.
- Outras: insuficiência renal, hepática
DIAGNÓSTICO
- Definir a etiologia do sangramento nasal não é fácil. Principalmente, quando este se apresenta como um sinal/sintoma de outra afecção de base. 
- Uma rápida e direcionada anamnese deve ser colhida para tentar chegar a alguma conclusão que possa contribuir na interrupção do sangramento desse paciente.
- Determinar a fonte do sangramento, se é anterior ou posterior 
- Para isso, uma adequada iluminação e material de aspiração devem ser providenciados para um bom exame físico.
Anamnese 
- Tempo e recorrência do sangramento
- Gravidade do sangramento
- Uso de drogas que possam ter iniciado ou exacerbado o sangramento (cumarínicos, aspirina, AINEs, cocaína...)
- Problemas clínicos prévios (hemofilia ou trombocitopenia, por exemplo)
- Associação com cirurgia ou trauma nasal recente.
Exame Físico 
- A visão direta do local do sangramento pode ser impossível sem o auxílio de um nasofibroscópio ou endoscopia nasal rígida. 
 
	Sugerem Sangramento Nasal Anterior
	Sugerem Sangramento Nasal Posterior
	Trauma Nasal
	Incapacidade de localizar o sangramento através da rinoscopia anterior
	Uso recente de agentes irritantes nasais
	Sangramento de ambas fossas nasais 
(Sangue na rinofaringe reflui para a fossa nasal não afetada)
	Introdução de CE
	
	Sinais ou sintomas de resfriado
	Sensação de sangue escorrendo por trás da garganta, mesmo após tamponamento anterior. 
	Gripe ou alergia recente
	
CONDUTA
- Diversas modalidades de tratamento têm sido propostas com o objetivo de controle das epistaxes. 
- Felizmente, a maioria dos sangramentos é autolimitada, principalmente em crianças, não necessitando intervenção médica. 
- Na maioria das vezes, a abordagem inicial é realizada por um médico não-otorrino. Ele deve conhecer, pelo menos, formas básicas de controle do sangramento nasal, como o tamponamento nasal.
- Assim, apenas se necessário, este paciente será transferido para um otorrinolaringologista.
Conduta Inicial
- Avaliar primeiro se vias aéreas estão pérvias e se há controle hemodinâmico.
- Caso haja alteração da pressão arterial, tanto para mais como para menos, ela deve ser normalizada paralelamente ao controle do sangramento nasal.
Tranquilizar o paciente e a família do paciente, manter o paciente sentado com a cabeça levemente inclinada para frente.
Limpeza da cavidade nasal por aspiração ou lavagem com solução salina.
O Médico deve estar protegido com luvas, máscara, óculos e avental.
Iluminação adequada, espéculo nasal, abaixador de língua e pinça baioneta.
Compressão digital - primeira medida a ser tomada.
Compressão local com compressa gelada.
Uso de algodão embebido em solução vasoconstritora (cuidado em idosos e cardiopatas!!)
Cauterização Química
- Caso seja encontrada o local de sangramento pode ser tentado cauterização química com soluções de nitrato de prata ou ácido tricloroacético 
Tamponamento Nasal 
Caso essas medidas iniciais não surtam efeito 
a) Tamponamento Anterior
- Existem diferentes formas de tampão nasal com suas respectivas vantagens e desvantagens.
- Os tampões nasais mais frequentemente utilizados na prática clínica são os tampões apenas de gaze, tampões convencionais (“dedo de luva ou preservativo preenchido por gaze ou espuma”) e esponjas sintéticas (Merocell). 
- Os tampões devem ser colocados com ajuda de espéculo nasal, pinça baioneta e iluminação adequada para evitar maiores traumatismos nasais. 
 
b) Tamponamento Posterior
- Deve ser realizado antes do anterior, é passado uma sonda pela fossa nasal que deve ser pega pela cavidade oral. 
- A esta sonda, deve ser amarrada firmemente um tampão pequeno de gaze do qual vai sair duas extremidades de fios: um preso a sonda, outro livre.
- A sonda é tracionada pelo nariz até o aparecimento do fio através da fossa nasal.
- Corta-se o fio que sai pela fossa nasal e fixa-o a pele do paciente para que fique bem tracionado, o fio livre na cavidade oral deve também ser fixo a pele e será útil na posterior remoção deste tampão.
 Caso seja necessário, repetir o mesmo procedimento para outra fossa nasal 
c) Tamponamento Posterior Insuflável
- Sonda de Foley e sondas específicas nasais, que são mais caras e nem sempre presentes. Devem ser preenchidas preferencialmente com água ao invés de ar, pois esta última tende a esvaziar espontaneamente. 
- São de fácil introdução, mas têm como desvantagem a grande pressão exercida sobre o mesmo ponto, que pode levar a necrose da área se utilizado por um longo período.
Tratamento Invasivo
- Eletrocoagulação (local ou das artérias principais)
- Ligadura Arterial - Embolização Arterial