RESUMO AIDS, SÍFILIS E HPV

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TUTORIA 02 – A VOLTA DOS QUE NÃO FORAM
REFERÊNCIAS:
- MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV – ministério da saúde – 2013
-Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias – Coura – 2 ed
-medicina interna Goldman e Cecil – 24 ed
- caderno de atenção básica - numero 18 – ministério da saúde – 2006
-PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP) DE RISCO À INFECÇÃO PELO HIV – MINISTERIO DA SAUDE – 2018
- PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) DE RISCO À INFECÇÃO PELO HIV, IST E HEPATITES VIRAIS – MINISTERIO DA SAUDE – 2018
-Boletim Epidemiológico – secretaria de vigilância da saúde – 2018
-O termo Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) passou a ser adotado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), em substituição a expressão Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), em consonância com a utilização internacional empregada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas ), pela sociedade cientifica e por alguns países. Nesse contexto, alerta-se a população sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas, o que aponta para estratégias de atenção integral, eficaz e resolutiva.
AIDS – HIV
Perspectiva Histórica: 
- Investigações iniciais da década de 1980 demonstraram que o agente etiológico da AIDS era o vírus da imunodeficiência humana (HIV), do qual existem dois tipos, HIV-1 e HIV-2.
- Poucos anos após o seu reconhecimento, o HIV disseminou-se rapidamente pelo mundo todo, causando uma epidemia maciça e tornando-se uma das principais causas de morte no mundo.
- Mais recentemente, com o aumento da disponibilidade de medicamentos
antirretrovirais em muitos países, a taxa anual de aumento de infecções por HIV pode ter atingido o pico e a mortalidade tem diminuído.
Métodos de transmissão: 
(caderno de atenção basica)
- As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sangüínea e vertical. Além dessas três formas mais freqüentes, pode ocorrer também a transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de saúde.
SEXUAL: É essa a principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS, como a mais freqüente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: a) Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na imunodeficiência avançada). b) Relação anal receptiva. c) Relação sexual durante a menstruação. d) Presença de outra DST principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções por agentes sexualmente transmissíveis, como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmissão do HIV.
SANGUÍNEA: A transmissão, por meio da transfusão de sangue e derivados, tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. O uso de drogas injetáveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas, apresenta alta probabilidade de transmissão sangüínea do HIV. Esse tipo de transmissão vem crescendo em várias partes do mundo, como Ásia, América Latina e Caribe. No Brasil, essa transmissão vem aumentando nas áreas da rota do tráfico de drogas, principalmente nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
-VERTICAL: Entre os exames essenciais do pré-natal inclui-se a obrigatoriedade da oferta do teste anti-HIV a todas às gestantes, com aconselhamento pré e pós-teste. O diagnóstico precoce permite o controle da doença materna e a prevenção da transmissão vertical do HIV
- OCUPACIONAL: A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde se ferem acidentalmente com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposição de mucosas. Os fatores de risco identificados como favorecedores deste tipo de transmissão, são: a) A profundidade e extensão do ferimento. b) A presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento. c) A exposição envolvendo agulha inserida diretamente na veia ou artéria de paciente portador de HIV. d) O paciente, fonte da infecção, ter evidências de imunodeficiência avançada (sinais clínicos da doença, carga viral elevada, T-CD4+ baixo).
Imunopatogenia: 
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS:
- O HIV é uma partícula esférica, que mede de 100 a 120 nm de diâmetro, pertencente ao gênero Lentivirinae e família Retroviridae, apresentando em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica ou núcleo-capsídeo, capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica.
- O genoma do HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais: gag, env e pol. A nomenclatura das proteínas virais utiliza a abreviação “gp” para glicoproteína ou “p” para proteína, seguida de um número que indica o peso molecular em kilodaltons (kd). O gene gag codifica a p55, a partir da qual quatro proteínas estruturais do capsídeo são formadas: p6, p9, p17 e p24. O capsídeo que circunda o ácido nucleico viral contém p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra em uma camada entre o núcleo proteico e o invólucro, denominada matriz proteica, a qual reveste a superfície interna da membrana viral.
- O gene env codifica as glicoproteínas gp160, gp120, e gp41, que são encontradas no envelope viral. A gp160 é uma proteína precursora, que é clivada para formar a gp120 e gp41. A gp120 se projeta na superfície viral na forma trimérica, enquanto a gp41 é uma glicoproteína transmembrana e se associa à gp120. Ambas gp120 e gp41 estão envolvidas na fusão e ligação aos receptores de HIV nas células do hospedeiro.
- O terceiro gene estrutural, pol, codifica as enzimas p66 e p51, que compõem a enzima transcriptase reversa (RT), necessária à replicação do HIV. Essas proteínas são subunidades da transcriptase reversa p31, ou integrase, a qual medeia a integração do DNA viral no genoma das células do hospedeiro, e a p10, uma protease que cliva precursores proteicos em unidades ativas menores. A proteína p66 também está envolvida na degradação do RNA original do HIV. Essas proteínas estão localizadas no núcleo, sendo associadas ao RNA do HIV.
- Vários outros genes no genoma do HIV codificam produtos com função reguladora ou acessória. Embora esses produtos não sejam parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicação viral e infectividade. O gene tat (transativador) codifica a p14, uma proteína reguladora que ativa a transcrição de genes provirais do HIV. O gene rev (que regula a expressão das proteínas do vírion) codifica a p19, uma proteína que transporta o RNA viral para a tradução no citoplasma. O gene nef codifica a p27, a qual apresenta múltiplas funções, incluindo a modificação da célula hospedeira para aumentar a replicação viral e torná-la menos suscetível a ser destruída pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (proteína viral “U”) codifica a p16, uma proteína com múltiplos papéis, incluindo a montagem de forma eficiente e brotamento dos vírions para fora das células hospedeiras infectadas e a promoção da morte da célula hospedeira. O gene vpr (proteína viral “R”) codifica a p15, que auxilia na integração do DNA do HIV no núcleo da célula hospedeira. O gene vif codifica a p23, que atua como um fator de infecciosidade viral, estabilizando o DNA HIV recém-sintetizado e facilitando o seu transporte para o núcleo.
- O HIV-2 também apresenta os genes gag, env, pol e genes regulatórios e acessórios com funções semelhantes às observadas no HIV-1. A homologia entre os genomas dos dois vírus é deaproximadamente 50%. As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior homologia entre os diferentes tipos virais, ao contrário da região env, que apresenta diferenças significativas no HIV-1 e HIV-2. As proteínas do HIV-2 têm funções equivalentes às do HIV-1; entretanto, apresentam diferenças na composição de aminoácidos e no peso molecular.
- Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do envelope viral (gp160, gp120 e gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31). A figura 2 apresenta a localização das principais proteínas na partícula viral de HIV-1.
- O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo M (do inglês, major ou majoritário), grupo N (do inglês, new ou non-M, non-O, ou novo, não-M, não-O), grupo O (do inglês, outlier) o mais divergente dentre os grupos, e ainda o grupo P. A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M, o qual é diferenciado em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, são subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1 e F2, respectivamente. Quando um indivíduo é portador de uma infecção mista, composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferência de material genético entre eles, dando origem às formas recombinantes (RF, do inglês recombinantforms). Caso a transmissão de uma forma recombinante tenha sido documentada em mais de três indivíduos, passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, do inglês, circulating recombinant form). Formas recombinantes que foram identificadas, mas cujas transmissões são desconhecidas ou não relatadas, são definidas como URF (forma recombinante única ou, do inglês, uniquerecombinant form). A variação genética do HIV tem implicações tanto na biologia do vírus e sua transmissão, quanto na reatividade e reação cruzada em testes diagnósticos que detectem a presença de anticorpos específicos para os antígenosG virais.
- A epidemia HIV/aids no Brasil é complexa quanto à distribuição e prevalência dos diferentes subtipos de HIV-1, se comparada aos outros países da América do Sul. O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito como o mais prevalente no Brasil, seguido pelo F1 e formas recombinantes únicas B/F1 nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, enquanto que na região Sul observa-se uma alta prevalência do subtipo C, com valores que variam de um estado a outro, e do CRF31_BC. Além desses, já foram relatados alguns casos de infecções pelos subtipos A, D, CRF02_AG e genomas mosaicos em potencial, envolvendo recombinação ou infecção dupla entre B/F1, B/C e F1/D e pelo menos 5 CRFs_BF1 (28, 29, 39, 40 e 46) e o CRF31_BC. Em adição à diversidade inter-subtipo, diferenças genéticas e antigênicas também foram descritas entre linhagens do subtipo B circulantes no Brasil, com a identificação de uma variante denominada B’’. Esta difere do subtipo B clássico pela presença do motivo GWGR no topo da alça V3 de gp120 do envelope, no lugar de GPGR. Em algumas áreas do Brasil, a variante B’’ mostrou-se altamente prevalente, correspondendo a 57% dos subtipos B detectados em Ribeirão Preto (SP) e 37% dos do Rio de Janeiro (RJ).
- Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composição de subtipos virais e formas recombinantes nas diferentes regiões brasileiras. No Norte do país, foi descrita a presença do subtipo B em 38,7% das amostras analisadas de Manaus, seguida por uma alta porcentagem de recombinantes B/F (35,5%) e do subtipo F (16%). Já em um trabalho mais recente, analisando amostras de Belém e de Macapá, verificou-se um predomínio do subtipo B (88,3% e 97,1%), seguido de F1 (9,3% e 2,8%), com identificação do subtipo D e do CRF02_AG. No Nordeste, diversos trabalhos apontam para uma predominância do subtipo B, registrando uma prevalência de, aproximadamente, 80%, seguido de recombinantes BF1 na Bahia e do subtipo F1 nos demais estados. No CentroOeste, verificou-se uma alta prevalência de subtipo B no Distrito Federal (96%), seguido pelo subtipo F1 e recombinantes BF1. Em um estudo incluindo amostras de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, verificou-se uma prevalência de 69,9% do subtipo B, 1,7% do F1, 1% do C e 14,5% de formas recombinantes envolvendo os subtipos B, C, D e F. Estudos mais recentes apontam para um incremento na prevalência do subtipo C em mulheres dessa região.
INFECÇÃO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O VÍRUS:
(MINISTERIO)
- A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre através das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e continue infectando linfócitos T CD4+ (T CD4+), além de macrófagos e células dendríticas. 
- Após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente 10 dias, denominado de fase eclipseG (do inglês, eclipse phase), antes que o RNA viral seja detectável no plasma. Estudos que utilizaram técnicas avançadas de sequenciamento genético das primeiras partículas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infecções sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C são iniciadas por um único vírus. A homogeneidade do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infecção é resultado de um único foco de linfócitos T CD4+ infectados da mucosa. A replicação viral nesse local é auxiliada, em parte, pela resposta imunológica inata que encaminha uma quantidade adicional de células T suscetíveis ao foco da infecção. 
- A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente e em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T CD4+ de memória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguínea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T CD4+. 
(GOLDMAN )
- INFECÇÃO PRIMARIA: Durante a infecção aguda pelo HIV-1, ocorre a replicação viral maciça nos linfócitos T CD4+ na ausência de uma resposta imune adaptativa. As células T CD4+ no tecido linfoide associado ao intestino e outros sítios mucosos expressam altos níveis do correceptor de HIV CCR5 e, portanto, são particularmente propensas à infecção e depleção pelas variantes R5 do HIV-1, que são comumente transmitidas; Pode haver declínios importantes na contagem de células T CD4+ periféricas na infecção primária, resultando em infecções oportunistas; Em várias semanas, o desenvolvimento de uma resposta de linfócitos T citolíticos específicos para o HIV-1 resulta em controle parcial da replicação viral, e o pico de carga viral cai e atinge um estado de equilíbrio, conhecido como set point. A magnitude do set point da carga viral durante a segunda fase assintomática da infecção reflete um equilíbrio dinâmico entre a replicação viral e a resposta imune específica ao HIV-1. Este set point determina a taxa de progressão para a fase clínica final da AIDS; set point médio é de cerca de 30.000 cópias de RNA de HIV-1 por mililitro, e a maioria dos pacientes que têm este nível de viremia desenvolverá a AIDS em um período de 5 a 10 anos, se não tratados. Pacientes com setpoint de carga viral muito mais altos tendem a ser progressores rápidos que desenvolvem AIDS muito mais rapidamente; pacientes com cargas virais muito menores tendem a ser não progressores a longo prazo; 
- IMUNIDADE ESPECÍFICA PARA O HIV-1: O hospedeiro monta uma vigorosa resposta imune após a infecção pelo HIV-1. Acredita-se que o vírus ative as células dendríticas plasmacitoides através de receptores do tipo toll, resultando na secreção de interferons tipo I e outras citocinas inflamatórias. Enquanto os interferons tipo I têmpropriedades antivirais diretas e aumentam a resposta imune específica para HIV-1, a secreção excessiva pode desempenhar um papel fundamental na ativação imune patogênica de células T CD4+ e CD8+. Células exterminadoras naturais (Natural killers, NK) são importantes células efetoras da resposta imune inata que se tornam ativadas quando a infecção de células-alvo por HIV-1 ou por outros vírus levam à infrarregulação (downregulation) de moléculas do HLA. Pacientes que expressam determinados alelos do receptor NK são mais propensos a se tornarem não progressores a longo prazo, sugerindo que essas células podem desempenhar um papel protetor possivelmente por controlar a replicação precoce do HIV-1, levando ao desenvolvimento de uma resposta imune adaptativa eficaz. As células dendríticas mieloides desempenham um papel importante na apresentação de antígenos do HIV-1 para células T CD4+ e CD8+ específicas para o HIV-1, resultando na iniciação da resposta imune adaptativa. Elas expressam as moléculas de CD4 e foi demonstrado que se ligam ao HIV-1; Anticorpos específicos para o HIV-1, que são utilizados para diagnosticar a infecção pelo HIV-1, não se desenvolvem até que ocorra o pico da viremia. Há, desse modo, um período de janela na infecção primária pelo HIV-1, durante o qual a viremia está presente na ausência de anticorpos detectáveis. Um subconjunto de anticorpos que finalmente aparece é capaz de prevenir a infecção bloqueando a interação da proteína gp120 do envelope do HIV-1 com o CD4 e com proteínas do correceptor na superfície das células-alvo. Estes assim chamados anticorpos neutralizantes estão presentes em títulos relativamente baixos e têm acesso limitado às regiões críticas da gp120. Apesar de poderem exercer uma pressão seletiva significativa sobre o vírus, o escape imunológico é comum; A depleção seletiva de células T CD4+ é a principal razão para a infecção por HIV-1 resultar em uma imunossupressão tão profunda; as chamadas células T auxiliares ( T helpers) desempenham um papel importante em todos os aspectos da resposta imune adaptativa. A capacidade de proliferação específica das células T CD4+ e de secreção de citocinas-chave, tal como a interleucina-2, é perdida logo após a infecção primária, de modo que toda a resposta específica para HIV-1 se torna falha; As células T CD8+ contribuem para o controle da infecção pelo HIV-1 pela lise direta das células infectadas e pela secreção de fatores solúveis como a proteína inflamatória do macrófago 1ß que se ligam aos receptores de quimiocina, impedindo a entrada do HIV-1 em células-alvo. No entanto, a resposta da célula T CD8+ específica de HIV-1, que controla parcialmente a replicação do HIV-1 após o pico da viremia na infecção primária, não leva à imunidade esterilizada ra, em parte devido ao reservatório de vírus latentes em células T CD4+ de memória em repouso, que se estabelece logo após a infecção. Essas células quiescentes provavelmente não fazem proteínas do HIV-1 e, portanto, não são reconhecidas por linfócitos T citolíticos. Além disso, a resposta de linfócitos T citolíticos em pacientes com doença progressiva é de má qualidade, com capacidade proliferativa limitada. Mais importante, a baixa fidelidade da transcriptase reversa do HIV-1 resulta no aparecimento de mutações a cada rodada de replicação. As mutações que levam ao escape de respostas de linfócitos T citolíticos têm uma vantagem e, portanto, são rapidamente selecionadas para isso.
- EFEITO NO SISTEMA IMUNOLÓGICO: A replicação viral contínua resulta na imune ativação crônica. mecanismo não é compreendido. A resposta imune crônica ao vírus pode levar à inflamação inespecífica e a translocação microbiana, resultante de depleção de células T CD4+ no tecido linfoide associado ao intestino, também pode ser importante. Seja qual for o mecanismo, a ativação imune parece estimular a depleção de células T CD4+; Níveis aumentados de marcadores de ativação são vistos nas células NK, células B, células T CD4+ e células T CD8+. A ativação é acompanhada por um aumento nas taxas de reposição dessas células. A função das células NK é comprometida, o que pode predispor ao mau controle de outros vírus. Defeitos das células B resultam em hipergamaglobulinemia e a produção de autoanticorpos. Redução das respostas de anticorpos às vacinas também é vista conforme as células T CD4+ diminuem; Estudos da dinâmica viral tornam claro que a maioria das células produtivamente infectadas vivem somente um curto período de tempo (~1 dia) antes de sucumbir aos
efeitos citopáticos virais ou aos linfócitos T citolíticos ou às células NK do hospedeiro. Embora a perda de células T CD4+ infectadas contribua para a depleção de CD4, há uma grande depleção de células T CD4+ mesmo que a qualquer momento durante a infecção crônica apenas 1% ou menos destas células estejam infectadas. Assim, acredita-se atualmente que a ativação imune crônica levando à morte de células T CD4+ não infectadas é o principal mecanismo para a depleção de CD4+.
Quadro clínico: 
(COURA)
- Duas a 3 semanas após o contato com o vírus, 40 a 90% dos pacientes apresentam quadro clínico de infecção aguda pelo HIV, que é muito similar a outras infecções virais. 
- As alterações laboratoriais observadas são inespecíficas e transitórias: linfopenia ou linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e elevação de enzimas hepáticas. Nessa fase a viremia é elevada e ocorre queda na contagem de linfócitos T CD4. Os sintomas duram em média 14 dias. Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente em 14 dias.
- Após um período variável entre 2 e 12 semanas, o sistema imunológico do hospedeiro é capaz de conter a replicação viral. A carga plasmática viral diminui e a contagem de linfócitos CD4
se eleva. Atinge-se o ponto de equilíbrio entre replicação viral e consequente destruição de linfócitos CD4 e a capacidade imunológica de renovação de linfócitos CD4.
- A maioria dos pacientes se apresenta assintomática nessa fase, cuja duração está relacionada com o nível de carga viral e da contagem de linfócitos CD4 estabelecidos no ponto de equilíbrio. Alguns pacientes apresentam linfadenopatia generalizada persistente. Quando o ponto de equilíbrio é superado, havendo maior destruição de células linfócitos CD4 do que sua capacidade de renovação, surgem os sintomas constitucionais como herpes-zóster, monilíase oral e dermatite seborreica. A maioria dos pacientes evolui para AIDS, com queda de contagem de linfócitos T CD4 + inferior a 200 células/mm3 e/ou desenvolvimento de doença oportunista, em prazo de 5 a 10 anos após infecção aguda.
- Embora a maioria dos pacientes infectados pelo HIV (77 a 84%) evolua de acordo com o perfil clínico exposto, cerca de 6% dos indivíduos infectados pelo HIV desenvolvem a doença em período inferior a 3 anos (progressores rápidos), enquanto 10 a 17% dos pacientes mantêm-se livres de doença por mais de 20 anos. Cerca de 5% dos pacientes não apresentam queda de contagem de linfócitos T CD4 + após mais de 8 a 10 anos de evolução. São os chamados progressores lentos ou long term nonprogressors.
(CADERNO DE ATENÇÃO BASICA)
- A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: 1: Infecção aguda; 2: Fase assintomática, também conhecida como latência clínica; 3: Fase sintomática inicial ou precoce; 4: Aids.
- INFECÇÃO AGUDA: A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado, em razão do baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo; O tempo entre a exposição e os sintomas, é de 5 a 30 dias. A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa. Nessa fase da infecção, existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia; Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal atéuma síndrome, que se assemelha à mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral, como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes ainda podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré; O tempo decorrido para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva é de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 6 meses após a transmissão.Soroconversão: é a positivação da sorologia para o HIV. A soroconversão é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma (carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos T-CD4+ no sangue periférico. Essa recuperação é devida tanto à resposta imune celular quanto à humoral. Nessa fase observa-se o seqüestro das partículas virais e das células infectadas (linfócitos T- D4+) pelos órgãos linfóides responsáveis pela imunidade, particularmente os linfonodos.
- FASE ASSINTOMÁTICA – LATÊNCIA CLÍNICA: Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor.
-FASE SINTOMÁTICA INICIAL/PRECOCE: Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente na pele e nas mucosas; Sudorese noturna: é queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e vir acompanhada ou não de febre. Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, devendo-se lançar mão de investigação clínica e laboratorial específicas; Fadiga: freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV. Geralmente sentida no final de tarde ou após atividade física. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada; Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados à infecção pelo HIV, estando presente em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. Geralmente encontra-se associado a outros sintomas, como anorexia. A associação com diarréia aquosa faz com que esse sinal seja mais intenso; Trombocitopenia: na maioria das vezes, é uma anormalidade hematológica isolada, com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados de imunoglobulinas, associadas a plaquetas – síndrome clínica chamada púrpura trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e, ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente, considera-se nesse caso, o número de plaquetas menor que 100.000 células/mm3; Na infecção precoce pelo HIV, os patógenos entéricos mais comuns são: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis, adenovírus, astrovírus, rotavírus; Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas, representados principalmente pelas seguintes doenças: • Infecções oportunistas (pneumonias, meningites e enterites). • Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas). • Alterações neurológicas induzidas pelo HIV; Doenças oportunistas são, portanto, as que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro.
Diagnóstico: 
(MINISTERIO)
- Os testes de 3ª e 4ª geração são mais sensíveis do que os testes confirmatórios convencionais (Western blot - WB, Imunoblot - IB, ou Imunoblot Rápido - IBR), tornando fluxogramas com essa composição de ensaios inadequados para a detecção de infecções recentes e de baixo custo-efetividade. Por essa razão, testes moleculares empregados como testes confirmatórios são mais adequados para o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes.
- Por outro lado, existem indivíduos, chamados de controladores de elite, que mantêm a viremia em um nível que pode ser indetectável em testes moleculares. Nesses casos, o diagnóstico só pode ser realizado mediante a utilização dos testes confirmatórios WB, IB e IBR citados.
IMUNOENSAIO DE TRIAGEM (teste ELISA):
- PRIMEIRA GERAÇÃO: O ensaio de primeira geração tem o formato indireto, ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. Na fase sólida, os antígenos são originados de um lisado viral de HIV. Os antígenos do lisado viral são obtidos a partir de cultura do HIV em linhagens celulares humanas. O vírus é obtido do sobrenadante da cultura, concentrado por centrifugação e lisado para expor as proteínas virais. Essas proteínas são posteriormente purificadas; entretanto, as diferentes proteínas virais não são obtidas com a mesma eficiência e algumas sofrem degradação, alterando as proporções estequiométricas das proteínas presentes no vírionG . Além disso, proteínas de origem celular e outras impurezas, provenientes do meio de cultura, também podem estar presentes na preparação antigênica final. Dessa forma, o “caldo” constituído por proteínas virais (em proporções distintas daquelas encontradas no vírion), proteínas de células humanas e do meio de cultura, são utilizadas como antígenos na fase sólida do ensaio de primeira geração. Essas características tornam o ensaio pouco específico e, pelo fato de detectarem apenas IgG, também são menos sensíveis do que os ensaios de gerações posteriores. Em média, a janela de soroconversãoG dos ensaios de primeira geração é de 6 a 8 semanas. Atualmente, esses ensaios deixaram de ser utilizados na rotina diagnóstica dos laboratórios.
- SEGUNDA GERAÇÃO: O ensaio de segunda geração também tem formato indireto; porém, utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV. A possibilidade de utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos no diagnóstico da infecção pelo HIV decorre do conhecimento de que existem regiões antigênicas em determinadas proteínas do HIV - epítopos imunodominantes – que são alvos preferênciais da resposta imune humoral. Quanto maior a quantidade de epítopos imunodominantes no ensaio, mais sensível esse ensaio se torna. Proteínas fracamente imunodominantes, ou aquelas em que o aparecimento do anticorpo se dá mais tardiamente, não contribuem para melhorar o desempenho do ensaio e ainda podem ser fonte de reatividade inespecífica. Em comparação com os ensaios de primeira geração, os de segunda geração são mais sensíveis e específicos, por conter uma maior concentração de proteínas (epítopos imunodominantes) relevantes. Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de segunda geração é de 28 a 30 dias.
- TERCEIRA GERAÇÃO: O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica desse ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. Como a IgG é bivalente, ou seja, possui dois sítios de ligação ao antígeno (chamados de região Fab da imunoglobulina) e a IgM é pentavalente, um desses sítios liga-se ao antígeno adsorvido à fase sólida e o(s) outro(s) Fab fica(m) livre(s) para posteriormente ligar-se aos mesmos antígenos solúveis, sob a forma de conjugado. Dessa forma, o anticorpo fica “entre dois” antígenos e, por essa característica, qualquer classe de imunoglobulina anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) será detectada por esse tipo de metodologia. A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensível do que os de gerações anteriores.Ao mesmo tempo, há aumento da especificidade, pois o conjugado (antígenos) liga-se apenas à valência livre do anticorpo que está no complexo imune (antígenos na fase sólida do ensaio e anticorpos da amostra). Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de terceira geração é de 22 a 25 dias.
- QUARTA GERAÇÃO: O ensaio de quarta geração detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. O componente de detecção de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. O componente de detecção de antígeno p24 é constituído por um anticorpo monoclonal na fase sólida (para capturar o antígeno p24 presente no soro) e de um conjugado constituído por um antissoro (anticorpo) poliespecífico contra a proteína p24. Em média, a janela diagnóstica dos ensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias, dependendo do ensaio utilizado. A figura 8 mostra uma representação esquemática de um teste de quarta geração.
TESTES RÁPIDOS: 
- Os Testes Rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em até 30 minutos. Por essas características, serão tratados neste Manual pela denominação de Testes Rápidos. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de testes rápidos, o diagnóstico do HIV atualmente pode ser realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico. Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de Imunocromatografia (ou fluxo lateral), Imunocromatografia de dupla migração (DPP), dispositivos de imunoconcentração e fase sólida.
- Tendo em vista que os TR são desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em comparação com o IE, que pode levar até 4 horas, os dispositivos são otimizados para acelerar a interação antígeno/anticorpo. Isso requer a utilização de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como, por exemplo, o ouro coloidal. Os testes rápidos são ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situações e locais.
- Testes rápidos são primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem ser realizados com fluido oral, soro, plasma ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por punção digital). Os testes rápidos são simples de executar e podem ser utilizados fora do ambiente de laboratório por pessoal capacitado.
- Outros testes rápidos foram desenvolvidos utilizando o fluido oral (FO) como amostra, coletada por meio de um dispositivo específico. O FO contém uma menor quantidade de IgG do que amostras de sangue, mas, em quantidade ainda suficiente para permitir o diagnóstico seguro da infecção pelo HIV. Os anticorpos presentes no FO são transferidos passivamente do sangue circulante para o fluido gengival (chamado de fluido crevicular). Por essa razão, os anticorpos da classe IgG presentes no FO possuem toda gama de especificidades dos anticorpos presentes no soro.
Prevenção: 
(caderno de atenção básica) 
- PRESERVATIVOS: Preservativos – os preservativos, masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta e sistemática. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%.
- ESPERMICIDAS: são substâncias químicas que são utilizadas para recobrir a vagina e colo do útero, com o objetivo de impedir a penetração dos espermatozóides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozóides. O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em um ensaio clinico que observou risco acrescido entre usuárias/os desse produto. A razão desse risco acrescido reside no fato de o N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da freqüência de uso e do volume aplicado. A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta, então, que as pessoas que estejam sob risco acrescido para a infecção pelo HIV e outras DST, especialmente as que têm muitas relações sexuais diárias, não devem usar métodos contraceptivos que contenham o N-9. Assim, somente uma boa avaliação de risco, obtida no momento do aconselhamento, poderá fornecer ao profissional de saúde condições de uma perfeita indicação do método.
-ACOLHIMENTO NA UBS PARA USUÁRIOS DE DROGAS: a) facilitar o acesso dessas pessoas na UBS e aos serviços de tratamento da dependência de drogas, quando indicado; b) realizar o acompanhamento clínico dessa população, na própria UBS, e na sua comunidade; c) disponibilizar a testagem sorológica, com aconselhamento. Articulação com programas de redução de danos, incluindo ações de redução de danos com os usuários de drogas: orientação para uso seguro de drogas injetáveis (troca de seringas e agulhas) e para a prática de sexo seguro.
-PARA GRAVIDAS SOROPOSITIVAS: •TARV instituída de acordo com criteriosa avaliação clínica e laboratorial da gestante. • Via de parto indicada de acordo com os níveis da carga viral materna, aferida no final da gestação (34ª semana). • Quimioprofilaxia instituída com o AZT injetável na parturiente, no início do trabalho de parto, permanecendo até o clampeamento do cordão umbilical. • Quimioprofilaxia instituída com o AZT em solução oral no recém-nascido, logo após seu nascimento, permanecendo em uso por 42 dias. • Criança alimentada, exclusivamente, com a fórmula infantil
- PARA TRANSMISSÃO OCUPACIONAL: O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmissão profissional-paciente quanto a paciente–profissional baseia-se: • Na utilização sistemática das normas de biossegurança. • Na determinação dos fatores de risco associados, e na sua eliminação. • Na implantação de novas tecnologias da instrumentação, usadas na rotina de procedimentos invasivos.
Tratamento: 
PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO: 
- A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP, do inglês Pre-Exposure Prophylaxis) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV. Essa estratégia se mostrou eficaz e segura em pessoas com risco aumentado de adquirir a infecção.
- A PrEP faz parte das estratégias de prevenção combinada do HIV. Dentro do conjunto de ferramentas da prevenção combinada, inserem-se também: 1. Testagem para o HIV; 2. Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP); 3. Uso regular de preservativos; 4. Diagnóstico oportuno e tratamento adequado de infecções sexualmente transmissíveis (IST); 5. Redução de danos; 6. Gerenciamento de vulnerabilidades; 7. Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral; 8. Imunizações.
- Deve-se explicar às pessoas que a PrEP é um método seguro e eficaz na prevenção do HIV, com raros eventos adversos, os quais, quando ocorrem, são transitórios e passíveis de serem manejados clinicamente.
- No entanto, deve-se enfatizar que o uso de PrEP não previne as demais IST ou hepatites virais, sendo necessário, portanto, orientar a pessoa sobre o uso de preservativos.
- O esquema recomendado para uso na PrEP é a combinação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC), cuja eficácia e segurança foram demonstradas, com poucos eventos adversos associados a seu uso.
- Para relações anais, são necessários cerca de 7 (sete) dias de uso de PrEP para alcançar a proteção. Para relações vaginais, são necessários aproximadamente 20 (vinte) dias de uso.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO: 
- A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, hepatites virais e outras IST consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. O presente “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticaspara Profilaxia PósExposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais” (PCDT-PEP) tem como objetivo atualizar as recomendações para a PEP, incluindo também a abordagem em relação às IST e às hepatites virais.
- A PEP para HIV está disponível no SUS desde 1999; atualmente, é uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para evitar novas infecções pelo HIV.
- O termo “Prevenção Combinada” remete à conjugação de diferentes ações de prevenção às IST, ao HIV e às hepatites virais e seus fatores associados. Assim, sua definição está relacionada à combinação das três intervenções: biomédica, comportamental e estrutural (marcos legais), aplicadas ao âmbito individual e coletivo. A união dessas diferentes abordagens não encerra, contudo, todos os significados e possibilidades da Prevenção Combinada.
- Os quatro passos da avaliação da PEP -> 1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV? 2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV? 3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas? 4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento? Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada.
-O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição.
- Se TR (TESTE RAPIDO) reagente: a PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV.
- Se TR não reagente: a PEP está indicada, pois a pessoa exposta é susceptível ao HIV.
- Se resultado discordante ou TR inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta. Recomenda-se iniciar o fluxo laboratorial para elucidação diagnóstica.
TARV: 
- A terapia anti-retroviral para o HIV deve ser prescrita por infectologista, ou outro médico capacitado, que definirá, baseado nas recomendações do consenso vigente, o momento de início e qual a melhor combinação a ser instituída.
Epidemiologia HIV/AIDS:
(primeiro: gestante/segundo: menor de 5 anos/terceiro: aids/quarto: óbito/linha fina: hiv positivo)
(Primeira de baixo: nordeste/segunda: norte/terceira: centro-oeste/quarta: brasil/quinta: sudeste/sexta: sul)
SÍFILIS:
(COURA)
- Doença infectocontagiosa causada pelo Treponema pallidum. Geralmente a transmissão é feita pelo contato sexual. Trata-se de doença sistêmica, com períodos bem definidos de atividade clínica e de latência. Pode atingir todos os órgãos. Entretanto, suas manifestações clínicas mais comuns ocorrem na pele e mucosas, o que permite supor o diagnóstico com certa facilidade.
Etiologia, patogenia e imunologia:
- O T. pallidum tem morfologia espiralar, com cerca de 8 a 20 espiras. Mede cerca de 6 a 15 micra de comprimento e é
dotado de filamentos que permitem movimentos de rotação : flexão.
- Seu ciclo evolutivo é de 30 h.
- A sífilis é doença exclusivamente humana, em que o contágio ocorre essencialmente na fase recente da doença e por meio do ato sexual. Eventualmente, um simples beijo pode transmitir a doença, desde que a pessoa tenha lesões na mucosa oral. Transfusão de sangue também pode permitir uma infecção "inocente", desde que o doador esteja infectado recentemente e não tenha sido feito o rastreamento adequado no banco de sangue. A transmissão vertical é responsável pela sífilis congênita e denuncia um acompanhamento pré-natal falho.
- Na maioria dos casos, o Treponema penetra na mucosa ou semimucosa, sobretudo da área genital, e produz a lesão inicial que é conhecida como cancro sifilítico. Seu período de incubação ocorre em torno de 3 a 4 semanas. E interessante ressaltar que mesmo antes do aparecimento clínico do cancro, o Treponema já invadiu, desde o momento de sua inoculação, o organismo humano através do sistema linfático e/ ou sanguíneo. A primeira manifestação clínica é, por tanto, o cancro sifilítico, já com repercussão ganglionar da região, geralmente de localização inguinal, que representa a sífilis primária.
- Após 2 a 3 meses surgem lesões generalizadas na pele e mucosas que têm o nome de sifílides; trata-se da
sífilis secundária. Sem tratamento, essas lesões desaparecem temporariamente ou podem surgir poucas lesões com capacidade infectante; trata-se da sífilis recente recidivante. Essas lesões, mesmo sem tratamento, involuem espontaneamente.
- Posteriormente, aproximadamente após o segundo ano da infecção, podem surgir uma ou poucas lesões, não infectantes e circunscritas a uma determinada região, porém de aspecto destrutivo e inclusive atingindo outros órgãos; trata-se da sífilis tardia. Essa evolução decorre da instalação do processo imunológico celular e humoral. Não é incomum que a instalação da hipersensibilidade celular possa levar à cura espontânea da doença, o que pode ocorrer em cerca de 60% dos casos. Caso contrário, podem surgir lesões localizadas na pele (lesão gomosa) ou em órgãos importantes como o acometimento do SNC (neurossífilis), ou outros órgãos como o sistema cardiovascular.
- Na realidade, o cancro não deixa de ser uma vasculite com infiltração de linfócitos e plasmócitos. A imunidade humoral está presente desde o início da infecção e pode persistir, até mesmo após o tratamento ("cicatriz sorológica’') .
- Na fase secundária da doença podem surgir imunocomplexos atingindo vários órgãos, com o aparecimento de artrite, iridociclite, nefrite, entre outras manifestações.
- Na fase secundária da doença podem surgir imunocomplexos atingindo vários órgãos, com o aparecimento de artrite, iridociclite, nefrite, entre outras manifestações.
Aspectos clínicos:
- • Sífilis recente: compreende os aspectos da sífilis primária e secundária, o que ocorre praticamente no período
de 1 ano da instalação da infecção • Sífilis tardia: compreende a sífilis terciária, o que ocorre
após o primeiro ano da instalação da doença.
SÍFILIS PRIMÁRIA:
- É caracterizada pelo aparecimento do cancro duro(protossifiloma, cancro sifilítico) que é geralmente lesão única,
indolor, de dimensão de alguns milímetros, exulcerada ou às vezes ulcerada, com bordas duras, em rampa, fundo discretamente avermelhado, com mínima serosidade. A localização varia com o sexo: no homem, a preferência é pelo sulco balanoprepucial e na glande, enquanto na mulher, a preferência é o colo uterino e a vulva.
- O cancro sifilítico é contagioso devido à presença elevada do T. pallidum.
- seja treponemicida, seu uso em doses insuficientes não permite o aparecimento do cancro, porém, não impede a evolução da sífilis com comprometimento de outros órgãos importantes. Deve ser ressaltada a existência da chamada sífilis decapitada, isto é, sem a presença do cancro, como ocorre nas transfusões sanguíneas ou em pacientes que no momento faziam tratamento com certos antibióticos para outras doenças eventuais; neste caso, deve ser salientado que, embora o antibiótico usado seja treponemicida, seu uso em doses insuficientes não permite o aparecimento do cancro, porém, não impede a evolução da sífilis com comprometimento de outros órgãos importantes.
- Também deve ser mencionada a possibilidade da existência cancro redux do que nada mais é do que a presença de sífilis pseudo recidivante surgindo no local do antigo cancro e do cancro redux que corresponde à goma solitária no pênis.
- O cancro duro, mesmo sem tratamento, involui em torno de 30 a 60 dias, sem deixar cicatriz.
- É importante ressaltar que a adenopatia que sempre acompanha o aparecimento do cancro duro é regional, aflegmásica, bilateral e discreta; surge cerca de 7 a 1 O dias após a instalação do cancro.
SÍFILIS SECUNDÁRIA:
- Caracteriza-se pelo aparecimento de inúmeras lesões (sifílides) que surgem, em geral, em média 60 dias após a instalação do cancro inicial. As lesões são inicialmente maculares (roséolassifilíticas) que se transformam em pápulas, muitas das quais se tornam escamosas e ganham aspecto psoriasiforme; raramente as sifílides podem ser pustulosas.
Essas sifílides surgem por toda a pele e até mesmo nas mucosas, porém não são pruriginosas. As lesões nas mucosas são chamadas "placas mucosas" que podem ser numerosas, erosivas, de aspecto arredondado ou oval.
- Deve ser destacado que, em negros, essas sifílides apresentam aspecto anular e circinado ("sifílides elegantes"). Com
maior frequência no sexo feminino, as sifílides podem aparecer como lesões hipocrômicas na área do pescoço e então
recebem a denominação de colar de Vênus.
- Na sífilis secundária, os fâneros podem estar comprometidos.
- sífilis secundária geralmente apresenta outras manifestações como micropoliadenopatia generalizada, febre, astenia, artralgias, cefaleia, meningite, emagrecimento, iridocidite, hepatite, esplenomegalia e periostite.
SÍFILIS RECENTE RECIDIVANTE:
- Entre o secundarismo e o terciarismo podem surgir algumas lesões papulares, localizadas, com tendência à circinação.
SÍFILIS MALIGNA PRECOCE:
- É uma forma grave da doença. Surgem lesões ulceradas e profundas, inclusive de mucosas.
- essas lesões podem estar cobertas por crostas hemorrágicas com aspecto rupioide.
- Manifestações gerais podem estar presentes: mialgia, febre irregular, inapetência e mal-estar. A sífilis maligna precoce teve a sua incidência muito aumentada com o advento da AIDS.
- É interessante atentar que este quadro pode estar relacionado com a introdução da terapia antirretroviral, sendo considerada nesta situação uma manifestação da síndrome de reconstituição imunológica.
SÍFILIS TARDIA:
- dentro de alguns anos ( 60% dos casos) podem surgir na sífilis tardia lesões tegumentares (16%), cardiovasculares (10%), neurossífilis (6%) e até mesmo morte (10%).
- As manifestações tegumentares da sífilis tardia são únicas ou poucas, localizadas, assimétricas e não contagiosas.
- As lesões da sífilis tardia são: Lesões gomosas: Inicialmente são nódulos (1 ou poucos) que sofrem necrose e ulceram; surgem na pele e em outros órgãos: ossos, septo ventricular, língua, fígado, estômago, músculos etc.; Lesões tuberocircinadas: As lesões elementares são tubérculos ou nódulos que às vezes ulceram-se, porém se dispõem de maneira reniforme ou arciforme; são de coloração vermelho-amarronzada com descamação, medindo de poucos milímetros a muitos centímetros.
- O acometimento do sistema cardiovascular ocorre em cerca de 10% dos casos, após muitos anos do início da infecção sifilítica. A aortite é a manifestação mais comum.
- Complicação muito séria é o acometimento do SNC levando ao quadro clínico de neurossífilis. Essa invasão corre em cerca de 15 a 40% dos pacientes que adquiriram sífilis primária e não foram tratados. Nem sempre apresentam sintomatologia. A neurossífilis pode ser assintomática ou sintomática.
- As manifestações clínicas, quando ocorrem, podem ser meningite, forma cerebrovascular e parenquimatosa. A forma assintomática é decorrente da presença do T. pallidum no SNC sem manifestação clínica.
- A meningite sifilítica pode surgir nos 2 primeiros anos da infecção e caracteriza-se por cefaleia, rigidez da nuca, paralisia dos nervos cranianos, náuseas e vômitos. Reage bem ao tratamento e, até mesmo sem tratamento, os sintomas podem desaparecer espontaneamente.
- A forma parenquimatosa da neurossífilis, que é posterior, pode apresentar paralisia geral progressiva, tabes dorsalis e atrofia ótica. Outra forma de manifestação da neurossífilis é a tabes dorsalis que surge tardiamente (15 a 25 anos após a primoinfecção). Nesta forma há lesões nas colunas e raízes posteriores da medula e dos gânglios da raiz dorsal. O paciente apresenta, entre outros sintomas, dores lancinantes nos membros inferiores, ataxia, incontinência urinária e parestesia. Apresenta, também, alterações papilares e ausência de reflexos aquileu e patelar, atrofia ótica, paralisia ocular e até mesmo, articulações de Charcot. As alterações liquóricas ocorrem em cerca de 90% dos casos.
SÍFILIS CONGÊNITA:
- A sífilis congênita é a sífilis transmitida da mãe ao feto, através da circulação transplacentária, que ocorre, em geral, desde o início da gestação.
- As manifestações clínicas estão relacionadas com o tempo de duração da infecção materna. Se o fato ocorrer na fase
inicial da gestação, a chance de abortamento é grande; mais tarde, ocorrem, além de natimortos e prematuros, as alterações clínicas da doença, que podem surgir dias, meses ou anos mais tarde. As alterações clínicas, antes do segundo ano de vida, correspondem à sífilis congênita recente; se surgirem posteriormente, é denominada sífilis congênita tardia.
- O feto estará contaminado em 80 a 100% dos casos se não houver o tratamento prévio da mãe. Deve-se atentar para o fato de ocorrer 30% de infecção fetal se a sífilis tardia da mãe não for tratada antecipadamente. Impõe-se que a mãe deva realizar uma reação VDRL antes da gestação. Caso contrário, pode ocorrer a morte perinatal da criança infectada em cerca de 40% dos casos. Cabe destacar que o aleitamento não é contagiante. A infecção transplacentária é mais grave do que a adquirida.
- Clinicamente, as alterações da sífilis congênita recente compreendem rinite hemorrágica, erupção eritematopapulosa, placas mucosas, condiloma latum, fissuras anais e periorais radiadas, bolhas palmoplantares, designadas comumente pênfigo sifilítico, microadenopatia, hepato e/ou esplenomegalia e osteocondrite; raramente podem ocorrer coroidite e irite.
- Na sífilis congênita tardia ocorrem queratite intersticial, iridociclite, coroidorretinite, hidrartose bilateral de Clutton, gomas, tibia em sabre, neurolabirintite com surdez e neurossífilis. São incluídos nessa fase da infecção sifilítica os seguintes estigmas: dentes de Hutchinson (incisivos menores e cônicos), que podem estar associados a queratite e surdez, o que representa a tríade de Hutchinson. Acrescentam-se ainda os seguintes estigmas: molar uniforme, nódulos de Parrot no crânio, nariz em sela,
fronte olímpica, fundo de olho em "pimenta e sal”. O diagnóstico é obtido pela presença do T. pallidum em algumas lesões ou pelo exame sorológico; este último pode, inclusive, estar presente sem outras lesões. É importante atentar para o fato de o neonato apresentar a sorologia positiva sem lesões.
Diagnóstico laboratorial:
PESQUISA TARDIA: 
 - Baseia-se na identificação do agente etiológico a partir de material colhido através de raspagem da lesão ulcerada durante a sífilis primária ou punção de linfonodos acometidos. Também pode ser realizada no condiloma plano e nas
placas mucosas. É o único método disponível para diagnosticar com certeza sífilis precoce, pois o VDRL pode estar positivo em diversas situações e o teste treponêmico pode permanecer positivo por toda a vida após uma infecção.
- CAMPO ESCURO: o T. pallidum pode ser identificado pelo exame em campo escuro de material das lesões ulceradas, lesões de mucosa ou condilomatosas. É o padrão-ouro para diagnóstico da sífilis primária.
- IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA: método ainda não muito disponível em nosso meio. Apresenta limitações, pois identifica tanto pessoas com tratamento anterior para sífilis quanto indivíduos sem tratamento ou tratamento incompleto para sífilis.
SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA:
- Testes não treponêmicos são utilizados para rastreio da sífilis, no entanto são relativamente inespecíficos e não são absolutos para sífilis. Podem ocorrer reações falso-positivas, pois o VDRL baseia-se na detecção de anticorpos contra os componentes cardiolipínicos do Treponema pallidum. A cardiolipina é um componente da membrana plasmática das células dos mamíferos liberado após dano celular. Desta forma, o VDRL também pode se mostrar positivo nas seguintes situações. 
- Reações falso-negativas são raras, ocorrendo em 1 a 2% dos pacientes, o que torna este um teste de alta sensibilidade e baixa especificidade.
- Um resultado negativo pode estarrelacionado a sífilis muito recente ou ainda, ao efeito prozona.
- Os testes não treponêmicos são representados pelo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasm Reagin) e TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test), testes quantitativos e qualitativos, os quais podem ser utilizados para diagnóstico e seguimento. São quantificados através de diluições progressivas (1:2, 1:4, 1:8, 1:16...), e quanto maior a diluição reagente, maior é a concentração do anticorpo.
- Tornam-se reativos três a seis semanas após a infecção ou duas a três semanas após o aparecimento da lesão primária (cancro duro). Atingem seus maiores níveis na fase secundária e declinam na fase latente e terciária.
Logo, seus níveis não se relacionam com a progressão da doença.
- Quando considerar um VDRL sugestivo de infecção? • Títulos maiores que 1:4 (1:8, 1:16, 1:32, 1:64...). • Aumento dos títulos em quatro vezes em sorologias sequenciais (por exemplo, 1:4.
1:16). • Positivação dos títulos em sorologias sequenciais.
- Ocorre redução dos títulos após o primeiro ano da doença (mesmo nos casos não tratados). Entretanto, a negativação só acontece entre nove e doze meses após tratamento. Às vezes, mesmo com a infecção tratada persistem positivos por toda a vida.
- Três títulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem indício de reinfecção, são sinal de memória sorológica. Assim, o achado de títulos baixos (< 1:16) pode indicar um quadro de sífilis muito recente, muito antiga ou tratada (cicatriz sorológica) ou ainda um resultado falso-positivo.
SOROLOGIA TREPONÊMICA: 
- Os testes treponêmicos são: • FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption); • MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Treponema Pallidum); • TPI (Treponema Pallidum Imobilization); • ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay); • EQL (Electrochemiluminescence); • TPHA (Treponemal Pallidum Hemaglutination Assay); • Testes rápidos (imunocromatográficos)
- Os testes treponêmicos detectam anticorpos contra as espiroquetas e, portanto, confirma o contato com o treponema.
- São exames qualitativos e muito específico para o treponema, e raramente observam-se resultados falso-positivos. Entretanto, apresentam variações entre si; o TPI pode ser negativo em dois terços dos casos primários e em um terço dos casos secundários. Desta forma, o método mais utilizado é o FTA-Abs. Outro teste treponêmico utilizado na prática é o teste imunocromatográfico, também chamado de teste rápido.
- São os primeiros a positivar, tornando-se reativos a partir de sete a quinze dias da infecção. Em geral, devem ser reservados para a confirmação de um teste não treponêmico positivo.
- É comum permanecerem positivos, mesmo após tratamento eficaz (cerca de 85% dos casos). No período compreendido entre dois e três anos após o tratamento, apenas 15 a 25% dos pacientes apresentarão teste negativo quando avaliados por um teste treponêmico. Atualmente já se disponibiliza o FTA-Abs IgM, o qual é capaz de definir atividade da doença.
- Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico. Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
- OBS: Não existe imunidade adquirida contra a sífilis, pois o nível de anticorpos decai. Isto significa que uma pessoa pode se reinfectar inúmeras vezes.
Tratamento: 
- A droga de escolha para o tratamento da sífilis é a penicilina G parenteral. À exceção da neurossífilis, a escolha recai sobre a penicilina benzatina. Sua eficácia é bem estabelecida pela experiência clínica e ensaios clínicos randomizados conhecidos.
- O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da sífilis. Em primeiro lugar, esta avaliação compreende um interrogatório eficiente que oriente a real
necessidade dos testes de sensibilidade à penicilina. Na grande maioria dos casos, os testes de sensibilidade não são necessários, porque o antecedente da “alergia” não se confirma por reações urticariformes ou lesões mais graves pós-uso de derivados penicilínicos. A maioria das reações à penicilina é de natureza relativamente benigna. As reações anafiláticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injeções aplicadas, com aproximadamente duas mortes
por 100.000. Muitos autores advogam contra a realização dos testes de sensibilidade à penicilina. A história de alergia à penicilina só pode ser confirmada com a realização de testes adequados de sensibilidade.
- O CDC (2015) cita que a ceftriaxone é efetiva para o tratamento da sífilis primária e secundária, na dose de 1-2 g ao dia IM ou IV por 10 a 14 dias. Da mesma forma, a azitromicina vem sendo estudada como possível alternativa, na dose única de 2 g, porém ainda com resultados contraditórios. Outras opções de tratamento seriam a doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias ou tetraciclina 500 mg 6/6h por 14 dias.
- O Ministério da Saúde (2015) recomenda o uso de ceftriaxone como alternativa à penicilina em todas as formas de manifestação de sífilis, enquanto a doxiciclina é recomendada no tratamento da neurossífilis e não deve ser utilizada em gestantes.
-TRATAMENTO DO PARCEIRO: O parceiro sexual de uma paciente com sífilis deve, de acordo com o Ministério da Saúde (2015), ser testado e tratado para sífilis. Além disso, ele deve: 1) realizar testes imunológicos; 2) ser tratado com esquema de sífilis latente tardia, na ausência de sinais e sintomas e quando impossível estabelecer-se a data da infecção; 3) ser tratado na mesma oportunidade, em caso de dúvida quanto ao seguimento. Considera-se o parceiro sexual inadequadamente tratado nos casos de sífilis sintomática ou com testes imunológicos positivos não tratado ou tratado inadequadamente. Os parceiros sexuais de casos de sífilis primária, secundária ou latente precoce podem estar infectados mesmo apresentando testes imunológicos não reagentes e, portanto, devem ser tratados presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
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PAILOMAVÍRUS HUMANO
- Trata-se de um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de atipias. Estudos recentes revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes supressores de tumor p53 e erb.
- Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, cuja identificação e tratamento adequado possibilitam a prevenção da progressão para o carcinoma cervical invasivo.
- Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
- Existem mais de 100 subtipos de HPV. Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% de todos os carcinomas cervicais, por serem os mais mitogênicos. O tipo 16 é o mais prevalente e o mais frequente entre os carcinomas de células escamosas. O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores e o mais comum entre os adenocarcinomas. Os outros subtipos estão associados a infecções transitórias, que normalmente se resolvem em dois a cinco anos.
- é mais frequente na faixa compreendida entre 20 e 40 anos,período de maior atividade sexual. Podemos dizer que ela é ENDÊMICA entre os indivíduos sexualmente ativos. Pelo menos 50% das mulheres sexualmente ativas são ou já foram portadoras aos 50 anos de idade.
Formas clínicas: 
- Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. Pode, então, existir uma ampla variação individual de manifestações clínicas, que, provavelmente, são reguladas pela resposta imunológica local ou sistêmica do hospedeiro, além da presença ou ausência de cofatores.
- A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: Cura espontânea, com desaparecimento do vírus; Persistência do vírus associada à citologia normal ou a alterações citopáticas discretas; Alterações celulares transitórias que desaparecem espontaneamente; Alterações celulares que, apesar de persistentes, não progridem; Alterações celulares que evoluem para carcinoma in situ ou invasivo.
- A lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que acomete a vulva e a pele do períneo e, menos frequentemente, o colo uterino. Os tipos virais mais comumente associados a estas lesões são o 6 e o 11.
Diagnóstico e rastreamento: 
- o diagnóstico da infecção por HPV é obtido pela detecção dos seus efeitos morfológicos sobre a citologia e histopatologia, ou do seu Ácido Desoxirribonucleico (DNA).
- É importante salientar que não existe método ideal para identificação do HPV. Cada método é limitado pela sensibilidade, pela especificidade, pela praticidade, pelo custo e pela disponibilidade.
Tratamento: 
- objetivo principal do tratamento não é a erradicação do vírus, pois ainda não temos drogas ou métodos capazes de conseguir este objetivo, mas sim destruir a lesão. Na verdade quem destrói o vírus é o sistema imunológico da paciente.
- A simples presença do vírus, sem ocasionar nenhuma lesão, não necessita de tratamento.
- No entanto, deve-se pensar em tratamento do HPV por vários motivos: (a) erradicar condilomas acuminados por questões estéticas, para evitar infecções secundárias e para prevenção de possível malignidade pois, apesar de os condilomas viróticos estarem associados principalmente a vírus de baixo risco (HPV 6 e 11), em 5% dos casos podemos encontrar também vírus de alto risco; (b) prevenir a evolução para malignidade, as lesões cervicais intraepiteliais de alto grau e as lesões vulvares de alto grau podem progredir para um carcinoma invasor; (c) prevenção da transmissão vertical, principalmente em condilomatose durante a gravidez, que aumenta significativamente a possibilidade de transmissão durante a passagem do canal de parto e pode ocasionar a papilomatose juvenil recorrente, além de diminuir a possibilidade de formação de condilomas gigante, o que poderia obstruir um parto via vaginal; (d) prevenção da transmissão horizontal, pois a infecção pelo HPV é uma DST e a destruição das lesões clínicas e subclínicas diminui a possibilidade de transmissão a outros contatos.
- medidas gerais como higiene, recomendação do uso de preservativo nas relações sexuais, encaminhamento do parceiro para investigação e orientação, e tratamento das infecções secundárias.
Vacinas:
- Duas vacinas estão aprovadas no Brasil: a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) da Merck Sharp & Dohme (MSD) e a vacinas bivalentes (HPV 16, 18) da Glaxo Smith Kline (GSK).
- Ambas as vacinas compõem-se de VLP (em inglês, Virus Like Particle) ou partículas semelhantes ao vírus. Estas partículas ocas não contêm o DNA infectante do vírus, mas, sim, seu capsídeo viral, a proteína L1 do HPV sem poder infectante.
- A via de administração de ambas as vacinas é intramuscular (0,5 ml). De acordo com o fabricante, a vacina quadrivalente deve ser administrada em três doses, a saber: data escolhida (1ª dose), 60 dias (2ª dose) e 180 dias (3ª dose). A vacina bivalente também deve ser administrada em três doses, mas sendo data escolhida, 30 dias e 180 dias.
- Inicialmente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a vacina quadrivalente para uso em meninas e mulheres com 9 a 26 anos de idade. A Anvisa aprovou também a vacina bivalente para administração em meninas e mulheres na faixa etária de 10 a 25 anos. Atualmente, ambas as vacinas podem ser administradas até os 45 anos.
- Após a administração de dose de vacina contra HPV por via intramuscular, acontece uma enorme produção de anticorpos circulantes no sangue periférico, que se mantém em níveis elevados durante anos. Atualmente, sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três doses), possui duração de mais de cinco anos.