Unidade 1 Avaliação Neurológica do Adulto 2019.1

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Unidade 1 
Semiologia Neurológica
Prof.ª Ingrid de Souza Costa
Centro Universitário Estácio Juiz de Fora
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1.1 Anamnese:
Identificação do paciente: 
Diagnóstico Clínico:
QP:
HDA:
HPP:
HFam e HSoc.
HFis.:
Exames Complementares:
Medicamentos:
Déficits funcionais:
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Exame Físico e avaliação Funcional
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1.2. Sinais Vitais
FC
FR
PA
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1.3. Inspeção- Palpação
Observa-se o estado da pele, unhas, situação das articulações, trofismo muscular, deformidades osteomioarticulares, deformidades torácicas, presença de edema, padrões estereotipados, etc. 
A Palpação complementa a inspeção examinando a massa muscular, presença de depressões, elasticidade musculocultânea, dor, etc.
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1.3.1.Transtornos Tróficos
Hipotrofia
Atrofia
Hipertrofia
pseudohipertrofia
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1.4. Exame Neuropsicológico
Testes padronizados podem ser utilizados para avaliação do estado mental geral do paciente. 
Na literatura encontramos: Bateria de rastreio cognitivo, teste do relógio, MEEM, ...
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1.4. Exame Neuropsicológico
O Mini exame do Estado mental (MEEM), de Folstein et. al (1975) é um dos exames de rastreamento para quadros demenciais mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e interpretação.
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Mini-mental
Orientação
Registro de dados
Atenção e cálculo
Memória
Linguagem
Nomeação
Repetição
Compreensão
Leitura
Escrita
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Pontos de corte para o MEEM em função da Escolaridade
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2. Exame Físico 
2.1.Força muscular
2.2.Tônus muscular
2.3.Reflexos
2.4.Sensibilidade
2.5. Coordenação Motora
2.6. Equilíbrio
2.7.Marcha
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	Força Muscular : capacidade que um músculo apresenta de vencer uma determinada resistência. É testada através da escala de Oxford que varia entre o grau zero e cinco.
2.1 Avaliação da Força Muscular
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2.1 Avaliação da Força Muscular
A alteração da força muscular por lesões ou distúrbios do sistema nervoso é denominada:
Paresia: Redução da força muscular (Graus 2 e 3)
Plegia: Ausência de força muscular (Graus 0 e 1).
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Déficit de Força Muscular X topografia corporal: 
Mono*....
Hemi*....
Di*....
Para*....
Tetra/quadri* .....
(*...Completar com plegia ou paresia)
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2.1.1 Motricidade Voluntária
Produto da interação entre a intenção de realizar uma determinada tarefa e o controle cortical primário com modulação em todos os níveis hierárquicos.
Avaliados rotineiramente por provas da função: 
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Mingazzini para MMII
Paciente em DD solicita-se flexão de quadril e joelhos a 90° e dorsiflexão de tornozelo. (manter por até 2 minutos).
Teste positivo: incapacidade de manter a posição. 
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Membros Inferiores
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Membros Inferiores
2) Barré
Paciente em DV com flexão de joelhos a 90 °. (manter por até 2 minutos).
Teste positivo: Queda progressiva ou instantânea dos MMII.
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Membros Superiores
1) Mingazzini para MMSS
Paciente sentado ou em pé, com ombros flexionados e abduzidos a 90° e abdução dos dedos das mãos. 
Teste positivo: Queda progressiva ou instantânea das mãos e/ou dos MMSS.
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Mingazzini para MMSS
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2.1.2 Motricidade Involuntária 
Movimentos involuntários são aqueles que ocorrem independente da vontade de realizá-los.
Alguns pacientes neurológicos apresentam movimentos involuntários patológicos que devem ser observados na inspeção estática e dinâmica.
Deve-se atentar para frequência, velocidade, localização, amplitude, fatores precipitantes ou agravantes (repouso, posturas, marcha, fadiga, estado emocional, etc.).
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2.1.2 Motricidade Involuntária 
Tremores: são movimentos oscilatórios, involuntários e rítmicos em determinada região do corpo.
Tremor de repouso
Tremor de ação
Tremor isométrico
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2.1.2 Motricidade Involuntária 
Mioclonias: são movimentos súbitos, rápidos, irregulares ou periódicos produzidos pela ação de um músculo ou grupamento muscular.
Movimentos coréicos: são movimentos irregulares, sem finalidade aparente, desordenados, bruscos, breves e arrítmicos. Geralmente de grande ou média amplitude , mais frequentes nas articulações distais dos membros, face e língua.
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2.1.2 Motricidade Involuntária 
Movimentos atetósicos: são movimentos lentos, sinuosos, irregulares e arrítmicos, ocorrendo frequentemente nas regiões distais dos membros, face e língua. 
Exacerbam-se na posição de pé e marcha.
 Ocorrem principalmente na encefalopatia crônica não progressiva da infância.
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Distonias: movimentos provocados por contração muscular sustentada levando a torção, movimentos repetitivos e posturas anormais, afetando qualquer grupo muscular.
Não estão presentes no sono e podem ser exacerbados por estresse emocional e atividade voluntária.
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2.1.2 Motricidade Involuntária 
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Balismo: Termo de origem grega que significa arremessar. São hipercinesias caracterizadas por movimentos de grande amplitude, abruptos, violentos e ritmados.
Podem ocorrer em um único membro (monobalismo), hemicorpo (hemibalismo), aos membros inferiores (parabalismo) ou ser generalizado (bibalismo).
É facilmente notável, principalmente nos músculos proximais dos membros, fazendo com que estes sejam arremessados em várias direções.
2.1.2 Motricidade Involuntária 
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2.2 Tônus muscular
Definição: Tônus é o estado de relativa tensão em que se encontra permanentemente um músculo normal em repouso. 
As alterações do tônus podem ser de aumento (hipertonia), diminuição (hipotonia) ou ausência completa (atonia). 
Tônus muscular clinicamente é a resistência encontrada quando uma articulação é movida passivamente. Ou ainda, a resistência de um músculo ao alongamento passivo ou estiramento.
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Anormalidade do Tônus Muscular:
Hipotonia – é a diminuição do tônus muscular, e acontece nas lesões do arco reflexo, seja nas lesões aferentes ou eferentes, bem como nas lesões do cerebelo, ex: de causas musculares (miopatias). Pode ocorrer por lesão do SNP, atacando as vias sensitivas (polineurite)
Hipertonia Piramidal - ocorre lesão do neurônio motor superior, apresenta o sinal da navalha, que é uma resistência que se apresenta no inicio do movimento, e depois desaparece permitindo o movimento. Ex: hemiplegias, paraplegias espásticas e monoplegias espásticas.
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O sistema piramidal é uma grande coleção de axônios que viajam entre o córtex cerebral do cérebro e a medula espinhal. É composto principalmente de axônios motores, constituindo o componente voluntário da motricidade. As vias piramidais consistem em um único trato, originado no encéfalo, que se divide em dois tratos separados na medula espinhal: o trato corticoespinhal lateral e o trato corticoespinhal anterior. 
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Hipertonia Extra piramidal – hipertonia plástica, também chamada de rigidez e se instala de maneira igual tanto nos músculos agonistas como nos antagonistas e se caracteriza pelo sinal da roda denteada onde se faz o movimento passivo e oferece uma resistência, que é vencida por etapas, sendo comum no parkisoniano.
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O sistema extrapiramidal é uma rede neural localizada no cérebro humano que faz parte do sistema motor envolvido na coordenação dos movimentos. O sistema é chamado de "extrapiramidal" para diferenciá-lo dos tratos do córtex motor que atingem seus destinos passando através das "pirâmides" da medula. 
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Espasticidade
Hipertonia muscular
dependente da velocidade
 
Quando o músculo espástico é estirado lentamente, a resistência a esse estiramento vai ser menor do que quando esse mesmo músculo é estirado rapidamente
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Características da Espasticidade
Ocorre por lesão dos tratos corticoespinhais.
Leva a exacerbação do reflexo de estiramento;
Aumento da contração damusculatura antigravitária (flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores);
Resistência aumentada à movimentação passiva da articulação;
Relaciona-se a hiperreflexia, clônus * e Babinsk.
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*Clônus
O clônus é caracterizado por uma alternância cíclica espasmódica de contração e relaxamento muscular em resposta ao alongamento mantido de um músculo espasmódico. 
É comum nos flexores plantares, mas pode ocorrer em outras áreas do corpo como a mandíbula ou o punho.
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Escala de Ashworth para espasticidade
Grau 1: Sem aumento de tônus muscular;
  Grau 2: Leve aumento no tônus muscular; ADM completa
Grau 3: Moderado aumento do tônus muscular; ADM completa
Grau 4: Aumento acentuado do tônus muscular; ADM 	 	 moderadamente reduzida  
Grau 5: Rigidez em flexão e na extensão. ADM reduzida
  
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	Definição: O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. O arco-reflexo, a base anátomo-funcional dos reflexos, é constituído por uma via aferente, um centro reflexógeno, uma via eferente e um órgão efetuador, geralmente um músculo.
2.3 Reflexos
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Classificação 
Reflexos superficiais (cutâneos)
Profundos (tendinosos)
Testados bilateralmente
	Déficits unilaterais (lesão de nervo periférico)
	Déficits bilaterais (disfunção do SNC)
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Reflexos Cutâneos Anormais
O reflexo cutâneo-plantar (raízes L5 e S1) é pesquisado através da excitação da região plantar (podemos utilizar um objeto como uma chave, uma caneta ou um martelo de exames) no sentido póstero-anterior, desde o calcanhar até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial.
Sinal de Babinsk positivo: indica lesão piramidal.
Reflexo cutâneo plantar
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 Reflexos Profundos
Reflexos tendinosos profundos são formados por um componente aferente (sensorial) e outro eferente (motor) com sinapses no nível da medula espinal.
O componente aferente é estimulado quando se faz a percussão de um tendão muscular com o uso de um martelo neurológico, gerando uma resposta eferente (motora)contração do músculo testado.
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		Reflexos profundos
 Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2
 Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4
 Reflexo dos flexores dos dedos - n. mediano e ulnar - C8 e T1
 Reflexo bicipital - n. músculo cutâneo - C5 e C6
 Reflexo tricipital - n. radial - C7 e C8
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Reflexos Profundos
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Reflexos Profundos
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Reflexos Profundos
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Reflexos Profundos
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Escala de Graduação de Reflexos
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2.4. Avaliação da Sensibilidade
Definição – é capacidade de captar um determinado estímulo e funciona protegendo o organismo dos elementos nocivos a ele, sendo dividida em superficial (da pele – tátil, frio, calor, dor), sensibilidade muscular e óssea (pressão, vibração e posição), e sensibilidade da visão, audição, equilíbrio, olfato.
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Sensibilidade Exteroceptiva
Tátil: algodão seco, gaze ou pincel, estesiômetro.
Dolorosa: alfinete ou agulha de costura 
 Térmica: tubo com água quente (<45°C) e fria (>15°C)
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Sensibilidade Proprioceptiva
Sentido de posição – faz-se a posição, retira-se e pede ao paciente para repetir a mesma posição, com os olhos abertos no início e depois com os olhos fechados.
Sentido de movimentação passiva – realiza o movimento passivo, detém essa posição e pergunta em qual direção foi levado o seguimento.
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Sensibilidade Combinada
Barestesia – pressão sobre a musculatura do paciente e pergunta-se o tipo de sensação que o paciente está sentindo.
Barognosia – Reconhecimento de pesos.
Esterognosia – reconhecimento de formas de objetos.
Grafestesia – reconhecimento de grafias na pele.
Vibratória – detecta a sensibilidade óssea. É feita com o diapasão que deve ser colocado sobre os processos ósseos, fazendo com que o paciente sinta quando começa e quando termina a vibração.
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Avaliação da Sensibilidade
Os dermátomos são avaliados com toque suave na região avaliada.
Bilateralmente.
	Achados Positivos:
Algia – presença de dor.
Hipoestesia – diminuição da sensibilidade.
Hiperestesia –aumento da sensibilidade.
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Sensações “semelhantes a choques” em um dermátomo ou na distribuição de um nervo periférico  Neuralgia
Sensação de queimação, dormência ou formigamento, mesmo que não haja estímulo externo Parestesia/ disesteria.
Anestesia – ausência de sensibilidade
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2.5. Avaliação da Coordenação Motora
Avaliação dinâmica e estática.
Comparação bilateral
MMSS: Prova índex nariz
 Prova Índex-nariz-índex
MMII: Calcanhar- joelho
Diadocosinesia
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2.6 Equilíbrio
ESTÁTICO
 (Teste Romberg e Romberg Tanden)
DINÂMICO (Marcha Tanden)
 Marcha com olhos abertos e fechados
 Caminhar encostando o hálux no calcanhar a 
 cada passo
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2.7 Marcha
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