Transtornos do Humor

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Transtornos de Ansiedade
Angela Amorim
Ansiedade normal versus ansiedade patológica
A ansiedade é uma sensação comum a qualquer ser humano. O sentimento presente é único, difuso, vago, desagradável e complexo pelas inúmeras alterações fisiológicas presentes e faz parte do cotidiano.
 A ansiedade, diferentemente do medo, é gerada por um evento novo e desconhecido do indivíduo.
As respostas fisiológicas são moduladas no sistema nervoso autônomo, com dois tipos de respostas: as simpáticas e as parassimpáticas. 
A reação simpática prepara o corpo com uma reação de luta ou fuga.
 Ao perceber a ameaça, há uma liberação de epinefrina e a respiração torna-se mais profunda, o coração bate mais rapidamente e a pressão arterial sobe, o sangue é drenado do estômago e intestinos e direcionado ao coração, ao sistema nervoso central e aos músculos. 
Altos níveis de ansiedade afetam a coordenação, os movimentos involuntários e a capacidade de resposta (Stuart, 2001).
As respostas parassimpáticas são de conservação.
Para a ansiedade ser considerada patológica, deve-se avaliar a intensidade, a duração, a frequência e o prejuízo gerado na vida da pessoa (Leitão, 2002).
transtorno de ansiedade generalizada;
transtorno de pânico com agorafobia;
transtorno de pânico sem agorafobia;
agorafobia sem história de transtorno de pânico;
transtorno obsessivo-compulsivo;
transtorno de estresse pós-traumático;
fobia social;
fobia específica;
transtorno de estresse agudo;
transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral;
transtorno de ansiedade induzido por substâncias;
transtorno de ansiedade sem outra especificação.
Transtorno de ansiedade generalizada
A prevalência varia de 3 a 8%. Cerca de 50% dos portadores de transtorno de ansiedade possuem comorbidade psiquiátrica.
 A relação de mulheres para homens é de 2 para 1 e o início da sintomatologia se dá geralmente aos 20 anos (Kaplan, Sadok e Grebb, 1997; DSM-IV-TR).
O portador apresenta intensa ansiedade, com interferência em diferentes aspectos da vida, tremores, inquietação, falta de ar, palpitações, queixas abdominais, sudorese excessiva e humor irritadiço.
Estudos recentes sugerem que a presença de transtornos de ansiedade pode elevar a taxa de mortes relacionadas ao sistema cardiovascular (Halter, Varcarolis e Shoemaker, 2010).
O transtorno de ansiedade generalizada surge quando a preocupação excessiva com o cotidiano é a característica central. A preocupação invade diversos aspectos da vida do indivíduo, como saúde, filhos, futuro, finanças pessoais, trabalho, entre outros (Corchs, Corregiari e Bernik, 2008).
A doença tem curso crônico e remissão espontânea em aproximadamente um terço dos portadores, com elevada comorbidade com outros transtornos mentais.
Trata-se, também, de um transtorno com etiologia multifatorial, influenciado por fatores biopsicossociais.
Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR
A.Ansiedade e preocupação excessivas surgindo na maioria dos dias pelo período mínimo de seis meses, com vários eventos ou atividades (desempenho escolar ou profissional).
B.A pessoa considera difícil controlar a preocupação.
C.A ansiedade e a preocupação estão associadasa trêsou mais dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses)...1 paracrianças.
Inquietação ou sensação dos nervos à flor dapele.Fatigabilidade.
Dificuldade de concentração ou sensações de “branco” na mente.
Irritabilidade. Tensão muscular. Alteraçãono padrão de sono (dificuldades em adormecer ou manter o sono, ou sono insatisfatório).
D.O foco da ansiedade ou preocupação não está somente em aspectos de um transtorno do eixo I; por exemplo, a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um ataque de pânico, entre outros.
E.A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida da pessoa.
F.A alteração não se deve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (medicação) ou de uma condição médica geral (hipertireoidismo) nem acontece exclusivamente durante um transtorno do humor, transtorno psicótico ou um transtorno global do desenvolvimento.
Transtorno de pânico
O transtorno de pânico é caracterizado pela ocorrência espontânea e inesperada de ataques de pânico. Os ataques têm duração breve (10 minutos), com ansiedade intensa, taquipneia, palpitações, sudorese, tremores, sensação de asfixia, aperto no peito, tonturas, parestesias, náuseas, calafrios ou ondas de calor, medo intenso (de morrer, de enlouquecer, de perda de controle), desrealização e despersonalização.
 A frequência dos ataques varia desde múltiplos durante um dia até somente alguns durante um ano. Normalmente, o transtorno é acompanhado de agorafobia (medo de ficar sozinho em locais públicos, em que uma rápida saída seria complexa) ( Kaplan, Sadock e Grebb, 1997; Del Porto, 2002; Corchs, Corregiari e Bernik, 2008).
Uma das grandes ameaças sentidas pelas pessoas em crise de pânico é a dor torácica, levando ao medo de uma parada cardíaca, preocupação esta que não deve ser desconsiderada pela equipe se saúde.
A dor torácica é uma queixa comum entre os portadores de transtorno de pânico, assim como aqueles que buscam atendimento em serviços de emergência. O diagnóstico e o tratamento precoces, tanto da doença arterial coronariana quanto do transtorno de pânico, podem reduzir as complicações relacionadas. A investigação sobre a possibilidade do transtorno de pânico deve ser sistematicamente realizada (Soares Filho, Valença e Nardi, 2007).
Os ataques de pânico podem ocorrer em outros transtornos mentais e em outras condições clínicas; portanto, um único ataque não caracteriza o indivíduo como portador do transtorno. Os ataques de pânico estão entre os diagnósticos mais frequentes de emergências psiquiátricas. 
No geral, os ataques surgem após esforço físico, intercurso sexual ou evento emocional muito desagradável. Habitualmente, acontecem em um período de 10 minutos com sintomas de rápida intensificação e um senso de morte iminente. Os indivíduos, normalmente, não conseguem indicar a raiz dos temores.
A pessoa frequentemente procura abandonar qualquer situação em que se encontre para buscar auxílio, os sintomas desaparecem súbita ou gradualmente (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997).
Os ataques de pânico podem ocorrer de modo inesperado (espontaneamente), relacionados a situações (um evento fóbico, por exemplo) ou predispostos por elas (evocados por um objeto ou evento). A pessoa pode não relacionar, de imediato, a situação com seu ataque e tê-lo de modo inesperado.
Não há diferença nas etnias e o início do transtorno se dá aos 20 anos. É raro o surgimento na infância ou após 50 anos. Um fator social marcante é a história recente de divórcio ou separação (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997).
Existe algum componente genético no desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. Aproximadamente 50% dos portadores de transtorno do pânico têm, no mínimo, um parente afetado; nos demais transtornos de ansiedade há uma maior frequência de doença nos parentes em primeiro grau dos portadores do que nos não portadores (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997).
O curso geralmente é crônico e flutuante. Eventos como perdas, são associados com a reagudização do quadro (Del Porto, 1997).
A frequência e a gravidade variam amplamente. Alguns portadores têm ataques moderados (uma vez por semana), que acontecem por meses. Outros apresentam surtos breves mais frequentes (diariamente em uma semana), separados por até meses, ou com ataques menos frequentes (dois por mês) durante vários anos (DSM-IV-TR).
O curso geralmente é crônico e flutuante. Eventos como perdas, são associados com a reagudização do quadro (Del Porto, 1997).
A frequência e a gravidade variam amplamente. Alguns portadores têm ataques moderados (uma vez por semana), que acontecem por meses. Outros apresentam surtos breves mais frequentes (diariamenteem uma semana), separados por até meses, ou com ataques menos frequentes (dois por mês) durante vários anos (DSM-IV-TR).
As complicações mais comuns são a agorafobia, em aproximadamente 30 a 40% dos portadores, e a associação de quadros depressivos, e em 40 a 80%, o abuso de álcool, benzodiazepínicos e drogas também está presente significativamente (Del Porto,2002).
Transtorno obsessivo-compulsivo
O transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado por obsessões e/ou compulsões. As obsessões – geradoras de ansiedade – podem ser pensamentos, impulsos ou até imagens intrusivas e recorrentes. As compulsões são atitudes ou atos mentais repetitivos que o portador realiza voluntariamente em resposta às obsessões. A gravidade do transtorno é variável.
As obsessões causam desconforto emocional (aspecto essencial que as diferem dos delírios) e os rituais compulsivos são sempre excessivos e irracionais, tendem a aliviar as obsessões, mas não são prazerosos.
 Há portadores puramente compulsivos (quadro raro), e os rituais são executados para aliviar um mal-estar, dentre eles, ansiedade, imperfeição ou incompletude, sem preocupação ou temor específico relacionado ao comportamento. Na maioria dos casos há múltiplas obsessões e compulsões simultâneas (Torres e Smaira, 2001).
Os conteúdos das obsessões são de contaminação, de acidentes, de dúvidas, de doença, de perda de pessoas significativas e de agressividade. 
As compulsões mais frequentes são de verificação (alguns portadores lavam as mãos até sangrar, conferem se o botijão está fechado até atrasar-se para chegar ao trabalho), de contagem (geralmente mentais, como rezar, repetir palavras ou contar silenciosamente) e de simetria; há as mais raras, como as de colecionamento. 
Por exemplo, uma pessoa aflita por um pensamento indesejado pode encontrar alívio contando até dez em ordem crescente e decrescente, 100 vezes a cada pensamento (DSM-IV-TR).
A maioria dos portadores busca ajuda somente quando os sintomas estão demasiadamente exacerbados ou incapacitantes. No Brasil, a média de tempo entre o início dos sintomas e a procura de tratamento é de aproximadamente 10 anos. Os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo podem ter surgimento agudo ou insidioso. Trata-se de um transtorno mental crônico e debilitante, com baixas taxas de remissão completa (Hounie et al., 2008; Miranda e Bordin, 2001).
O impacto negativo na qualidade de vida do portador de transtorno obsessivo-compulsivo e de seus familiares está sendo subestimado, talvez por não ser considerado um transtorno mental grave, como os quadros psicóticos e demenciais, mas sim “neurótico”, em que as manifestações representam um contínuo com a normalidade (Torresan et al., 2008).
O aparecimento dos sinais e sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo na infância ou adolescência indica um pior diagnóstico.
A prevalência é de aproximadamente 2 a 3% da população geral. Na idade adulta (aos 20 anos), não há diferenças de raça, estado civil, nível socioeconômico, religião e gênero, porém quando surge na infância ou adolescência (sendo de pior prognóstico), há um maior predomínio de homens (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997; Hounie et al., 2008).
Existem dados na literatura que sugerem que o transtorno obsessivo-compulsivo inicia-se em qualquer época da vida; porém há uma concordância apontando que o início acontece na infância ou adolescência, na maioria dos casos (Miranda e Bordin, 2001).
Quanto mais precoce o surgimento da sintomatologia, maior o risco de morbidade entre os familiares (Hounie et al., 2008).
Estudos com gêmeos monozigóticos mostram uma taxa de concordância entre 53 e 87%.
Há uma alta incidência (33 a 50%) de transtorno obsessivo-compulsivo em indivíduos com síndrome de Tourette; porém a estimativa dessa síndrome de Tourette no transtorno obsessivo-compulsivo é menor, entre 5 e 7% (DSM-IV-TR).
Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR
A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes, experimentados como intrusivos e inadequados e que geram acentuada ansiedade.
Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real.
O indivíduo busca ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-lo com outro pensamento ou ação.
O indivíduo reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens são produtos de sua própria mente (não inseridos de fora).
Compulsões definidas por (1) e (2):
Comportamentos repetitivos (organizar, verificar, lavar as mãos) ou atos mentais (rezar, contar ou repetir palavras em silêncio), que o indivíduo se sente compelido a realizar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente executadas.
Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou diminuir o sofrimento ou evitar alguma situação ou evento temido; entretanto, esses comportamentos não têm uma conexão real com o que buscam neutralizar ou evitar ou são obviamente obsessivos. 
B. Em algum momento, a pessoa reconheceu que as obsessões ou compulsões são irracionais ou excessivas. Nota: isso não se aplica às crianças.
C. As obsessões ou compulsões geram muito sofrimento, consomem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente no cotidiano, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), em atividades ou relacionamentos sociais da pessoa.
D. Se um outro transtorno do eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por exemplo, preocupação com alimentos na presença de um transtorno da alimentação).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, medicação) ou de uma condição médica geral.
Transtorno de estresse pós-traumático
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em 2020, acidentes automobilísticos, guerras e violência serão, respectivamente, a 3ª, 8ª e 12ª principais causas de incapacitação, atrás apenas das doenças cardíacas (1ª) e depressão (2ª) (Corchs, Corregiari e Bernik, 2008).
O indivíduo deve ter vivenciado um estresse emocional de tal magnitude que seria traumático para qualquer pessoa para ser classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático.
Esses eventos incluem experiências de combate (tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração), catástrofes naturais ou causadas pelo homem, agressão física, sexual (assalto à mão armada, roubo, rapto, sequestro, ser refém, ataque terrorista) e graves acidentes. 
O transtorno, que tem duração mínima de um mês, consiste na revivência do evento por meio de pesadelos e pensamentos, na evitação persistente de situações que lembrem o evento ou na hiperexcitação persistente (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997; Townsend, 2002; DSM-IV-TR).
Podem ser vividos diretamente ou testemunhados (observar lesões severas ou morte não natural de outro indivíduo devido a ataque violento, ou deparar-se com um cadáver ou partes do corpo humano) ou relativos a eventos vivenciados por outros, dos quais a pessoa toma conhecimento. 
Incluem, mas não se limitam a, ataque pessoal violento, acidente grave, ferimentos sérios ou conhecimento da morte súbita ou inesperada relativos a um membro da família ou amigo íntimo, e também a notícia de uma doença com risco de morte de um dos filhos (DSM-IV-TR.)
Os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático não são relacionados a experiências desagradáveis e comuns, como luto não complicado, conflitos conjugais ou doenças crônicas (Townsend, 2002).
Uma consequência usual é o sentimento de culpa dos sobreviventes de um evento com risco de morte por terem tido a oportunidade que outras pessoas não puderam ter ou que tiveram de realizar para sobreviver, assim como o abuso de substâncias ilícitas (Townsend, 2002).
A prevalência é de 1 a 3% da população geral, maior no sexo feminino, surgindo em qualquer idade, embora nem todos os indivíduos o desenvolvam após um evento traumático. Atualmente,as pesquisas enfatizam mais a resposta subjetiva da pessoa ao evento do que a gravidade do estressor (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997).
Os fatores predisponentes de vulnerabilidade são:
presença de um evento traumático na infância;
traços de transtorno de personalidade borderline, paranoide, dependente ou antissocial;
sistema de suporte social inadequado;
vulnerabilidade genética e doenças psiquiátricas;
mudanças de vida estressantes e recentes;
consumo recente e excessivo de álcool;
percepção de um sítio de controle externo ao invés de interno.
Os estudos disponíveis sugerem que os clientes com transtorno de estresse pós-traumático possuem um maior risco de desenvolverem transtornos afetivos e, pelo contrário, os transtornos afetivos preexistentes aumentam a propensão de uma pessoa aos efeitos indutores de transtorno de estresse pós-traumático de eventos traumáticos (Quarantini et al., 2009).
Ele se desenvolve semanas após o evento, mas pode vir a ocorrer anos depois, tendo a sintomatologia intensificada em períodos de estresse.
Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR
Exposição a um evento traumático no qual os seguintes itens estiverem presentes:
o indivíduo vivenciou, testemunhou ou foi confrontado com uma ou mais situações que envolveram morte ou ferimento severo, reais ou ameaçados, ou a ameaça à integridade física, própria ou de outros.
A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: em crianças, isto pode ser expresso por comportamento desorganizado ou inquieto.
O evento traumático é persistentemente revivido em um ou mais dos seguintes modos:
recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, com imagens, pensamentos ou percepções. N: crianças podem acontecer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma.
sonhos aflitivos e recorrentes do evento. N: crianças podem ocorrer sonhos horripilantes sem um conteúdo identificável.
agir ou sentir como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente (inclui uma sensação de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos). N: em crianças menores pode ocorrer reencenação específica do trauma.
sofrimento mental intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou recordam algum aspecto do evento traumático.
reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou recordam algum aspecto do evento traumático. 
Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da reatividade geral (não presente antes do trauma), indicado por três ou mais dos seguintes aspectos:
esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma.
esforços para evitar atividades, locais ou pessoas que ativem lembranças do trauma.
incapacidade de lembrar algum aspecto importante do trauma.
redução significativa do interesse ou participação em atividades importantes.
sensação de distanciamento ou afastamento em relação aos outros.
faixa de afeto restrita (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos carinhosos).
sentimento de um futuro abreviado (por exemplo, não espera ter uma carreira profissional ou um período normal de vida).
Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois ou mais dos seguintes quesitos:
dificuldade em iniciar ou manter o sono.
irritabilidade ou surtos de raiva.
dificuldade de concentração.
hipervigilância.
resposta exagerada de sobressalto.
a duração da alteração (sintomas dos critérios B, C e D é superior a um mês.
a alteração causa sofrimento significativo ou prejuízo no seu funcionamento social.
Avaliação de enfermagem
Geralmente...
Como lida...
Sinais e sintomas
Aparência geral
Conteúdo do pensamento
Padrão do sono
Exame psíquico
Ansiedade
Para Nanda (2008) a ansiedade é: Vago e incômodo, sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta autonômica ...sentimento de apreensão causado pela atenção para um perigo iminente e permite ao individuo tomar medidas para lidar com as ameaça, (p, 32).
NANDA, (2008) características definidoras p/ ansiedade
Fadiga; Insônia; Falta de ar ou sensação de sufoco;
Instabilidade ou sensação de desmaio;
Dores no peito e palpitações;
Afrontamentos, arrepios, suores frio, mãos úmidas;
Boca seca; Contrações ou tremores incontroláveis;
Tensão muscular, dores;
 Necessidade urgente de defecar ou urinar;
 Dificuldade em engolir; Sensação de ter um "nó" na garganta;
Dificuldades para relaxar; Dificuldades para dormir;
Leve tontura ou vertigem; Vômitos incontroláveis. 
Para PORTO (1982) ansiedade ...reações psíquicas e somáticas que a acompanham, tais como inquietude, voz embargada, mãos frias, trêmulas e/ou sudoréticas, taquicardias, boca seca, entre outros problemas. 
Manifestações cognitivas, psíquicas ou mentais: incluem as vivências de medo, angustia preocupação... Manifestações físicas ou somáticas: inclui sensação de falta de ar, hiperpnéia, taquicardia, dificuldade para engolir, náusea, boca seca, desconforto abdominal que podem ser consequentes a liberação ou hiperatividade adrenérgica componente fisiológica da ansiedade e do medo
Para SMELTZER & BARE (1994) no diagnostico deve-se observar que problemas de ordens social, psicológica e comportamental, frequentemente acompanham as Epilepsias, podendo até mesmo ser mais incapacitantes que as próprias convulsões. Estes problemas parecem ser aumentados na fase de adolescência, somando-se aos desafios dos encontros, inabilidades para executar algumas atividades e a presença do sentimento de "ser diferente".
Carvalho, 2012 afirma que ansiedade, diferentemente do medo, é gerada por evento novo e desconhecido do indivíduo.
Stuart, 2001 informa que as respostas fisiológicas são moduladas no SNA: simpáticas e parassimpáticas. A simpática prepara o corpo para luta ou fuga...liberação de epinefrina...respiração profunda, taquicardia, hipertenção...o sangue é drenado do estômago e intestino para o coração, SNC e músculos...
Carvalho, 2012 acrescenta que as respostas do parassimpático são de conservação.
NANDA
NIC
NOC
ANSIEDADE Relacionadoa um aumento de tensão evidenciado por humor deprimido
Identificarestímulos e minimiza-los
Manter postura empática e de tranquilidade;
Aplicar medidas físicas de relaxamento...
Controle da ansiedade
MEDO relacionado a um estímulo fóbico evidenciado por estado de alerta aumentado
Inserir o cliente natomada de decisão na seleção de estratégias de ajuste;
Controle do medo
ISOLAMENTO SOCIAL
BAIXA AUTOESTIMA
Carvalho,2012-Pag125, 126 e 127
NANDA
NIC
NOC
Ansiedade
Medo
Isolamento social
Baixa autoestima
Enfrentamento ineficaz
Padrão respiratório ineficaz
Síndrome pós-trauma
Padrão de sono prejudicado
Interação socialprejudicada
Memória prejudicada
Nutrição desequilibrada...
Referências
GABBARD, Glen O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. 4º.edição. Porto Alegre: ArtMed, 2006. 462p.
STUARD, Gall Wiscarz. Enfermagem Psiquiátrica: Enfermagem Prática. São Paulo: Reichmann & Affonso, 2002. 384p. TOWNSEND, Mary C. Enfermagem Psiquiátrica. São Paulo: Guanabara Koogan, 2002. 835p.
STUART, Galil W. Enfermagem psiquiátrica: princípios e prática. 6ª. Edição. Porto Alegre: Artmed, 2001. 835p.
VIOLANTE, Maria Lucia Vieira. O (im)possível Diálogo Psicanálise e Psiquiatria. São Paulo: Editora Via Lettera, 2002. 168p.
CARVALHO, Marissol Bastos de Carvalho. Psiquiatria para a Enfermagem. São Paulo: Rideel, 2012.