Gineco - Amenorreia

Prévia do material em texto

Amenorreia
Gabriel Roque - XX
Gabriel Roque - XX
Qualquer alteração nesse Eixo Hipolálamo-Hiposise-Ovariano pode levar a um quadro de amenorreia. 
Ausência de menstruação em mulheres no período da Menacme. É um sintoma que pode estar associado a vários tipos de patologias ginecológicas ou não. 
Apresenta baixa incidência (em torno de 5%), excluindo as incidências de causas fisiológicas. 
A menstruação
As mulheres apresentam diversos fatores envolvidos na menstruação, representados tanto por fatores do SNC (neurotransmissores) quanto ginecológicos. Isso corresponde ao chamado Eixo Hipotálamo-Hipofisário-Ovariano-Uterino e, para que ocorra o fluxo menstrual é necessária a integridade anatômica e fisiológica desses 4 compartimentos. 
Neurotransmissores emitem sinais nervosos para o Hipotálamo, que produz o GnRH de forma pulsátil (Controle Primário do Ciclo Menstrual), que estimula a Adeno-hipófise. Primeiramente a glândula produz o hormônio FSH, que atua nos Ovários estimulando a produção de Estrógeno. Posteriormente libera também o LH, cujo principal estímulo provoca a produção de progesterona e o fenômeno da ovulação. 
Ambos os hormônios produzidos pelos ovários provocam feedbacks negativos que levam a diminuição na liberação dos hormônios hipofisários, tanto por inibir os estímulos hipotalâmicos, mas também pela diminuição na produção hipofisária em si. O Endométrio uterino e a vagina são fortemente responsivos aos hormônios ovarianos e sofrem diversas mudanças ao longo dos ciclos.
Classificação Clínica
Amenorreia Primária: ocorre em mulheres que nunca menstruaram antes;
Amenorreia Secundária: ocorre em mulheres que apresentam alguma menstruação prévia, havendo, portanto, uma interrupção temporária dos ciclos menstruais.
Criptomenorreia 
Falsa Amenorreia – ausência de menstruação causada por obstrução do trato genital, ou seja, a pessoa apresenta sangue menstrual, porem, que não se exterioriza. Pode ser congênita (Hímen perfurado, Septo Vaginal transverso, Atresia e Agenesias do Colo) ou ainda adquiridas (Sinéquias pós-cirúrgicas de vagina e colo).
Podem evoluir para: 
- Hematocolpo: massa de aspecto tumoral formada pela retenção de sangue menstrual na vagina;
- Hematométrio: coleção de sangue no interior da cavidade peritoneal;
- Hematossalpingite: coleção de sangue no interior das tubas uterinas.
Amenorréia Primária
Ausência de Menarca e de caracteres sexuais secundários aos 14 anos, ou ausência de Menarca aos 16 anos (mesmo com o desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários). A prevalência é baixa pois ocorre em cerca de 0,4% das mulheres pré-puberes. As principais causas são: Digenesias Gonadais, Alterações Centrais e Síndrome de Rokitansky.
Contudo, presença de tecido mamários nos ceios e de pelos pubianos indica que há estrógeno circulante no organismo e, portanto, a menina pode estar prestes a menstruar. Com isso, sempre deve-se aguardar até os 16 anos para um diagnóstico definitivo. 
Caso ela menstrue entre o período de 14 a 16 anos é considerada uma menarca atrasada/retardatária.
Obs: isso ocorre porque a menarca é uma característica feminina influenciada por fatores genéticos, sendo, portanto, distinta em cada organismo, assim como a Menopausa. 
Agenesia Ovariana (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser): anormalidade congênita do aparelho reprodutor feminino caracterizada por falha no desenvolvimento e fusão dos Ductos de Muller, resultado em ausência uterina e do terço superior da vagina, além de graus variáveis de Hipoplasia Vaginal. Isso ocorre porque os Ovários são atrésicos. Frequência: 1:1500 nascidos vivos.
Amenorreia Secundária
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 180 dias (6 meses) em mulheres que menstruavam previamente. A prevalência é de cerca de 5%.
Intervalos menores correspondem a desvios esporádicos, geralmente por nervosismo ou vontade de engravidar. 
Outra maneira de classificar os quadros amenorreicos é conforme a sua etipatogenia. Com isso, existem as Amenorreias consideradas fisiológicas e as patológicas.
Amenorreias Fisiológicas
A) Gravidez: ocorre pela manutenção do Corpo Lúteo e, com isso, do estímulo dos hormônios ovarianos sobre o Endométrio uterino. Pode ocorrer um pequeno sangramento durante a implantação da placenta, no primeiro mês e, portanto, na anamnese o DUM deve ser considerado na data da ultima menstruação dentro do ciclo normal.
B) Abortamento: após o abortamento as taxas de -HCG começam a diminuir, porem, o ciclo só volta ao normal quanto não há mais o hormônio na corrente circulatória (negativação hormonal), o que pode provocar atrasos de 30 a 40 dias na regularização do ciclo menstrual. 
C) Amamentação: a lactação estimula a liberação de Prolactina pela Hipófise, hormônio este que inibe a ovulação e, concomitantemente, pode causar inibição do sangramento uterino. Os ciclos voltam a serem regulares geralmente após 3 meses do inicio da amamentação. 
D) Menopausa: nesse período não há produção de hormônios ovarianos e, portanto, não há desenvolvimento endometrial e nem sua descamação. 
Amenorreias Patológicas
Causas Neurais Orgânicas
A) Atraso fisiológico na liberação hormonal pulsátil ou Puberdade Tardia (geralmente conta com histórico familiar);
B) Lesões Orgânicas: 
AVC, Tumores e Encefalites;
Cromossomopatias 
Síndrome de Laurence: distúrbio genético autossômico recessivo raro relacionado a distúrbios na formação de Potássio. Cursa com retardo mental, obesidade e polidactilia, além da amenorreia. 
Síndrome de Kallmann: é uma doença genética congénita caracterizada pela associação de hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) por deficiência da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH), e anosmia ou hiposmia (crianças não percebem o cheiro).
Causas Iatrogênicas: lesões hipotalâmicas próximas a áreas de liberação do GnRH;
Radioterapia
Causas Neurais Funcionais
Retardamento Mental: muito associado a quadros de Pseudociese: gravidez psicológica. A mulher apresenta os mesmos sintomas de uma gestação, inclusive ausência menstrual.
Hiperprolactinemia: o hormônio age diretamente sobre a hipófise, inibindo a liberação de GnRH
Fatores Psicogênicos: interferência do Sistema Límbico sobre o eixo;
Anorexia Nervosa: altera a liberação de neurotransmissores límbicos, alterando assim também a liberação de GnRH pela Hipófise;
Alterações súbitas de peso corpóreo
Exercícios Exagerados / Estresse Físico: aumento dos níveis de endorfina interferem no ciclo;
Medicamentos: 
Metoclopramida (Plasil): estimulante da peristalse intestinal;
Anti-psicóticos: aumentam os níveis de Prolactina.
Causas Hormonais
A) Síndrome dos Ovários Policísticos
Distúrbio metabólico que provoca resistência insulínica e distúrbios no ciclo menstrual. Apresentam estigmas de Hiperandrogenismos. Os andrógenos agem sobre o hipotálamo, alterando sua liberação hormonal. Ocorre então a inversão da relação LH/FSH, com o LH 3x maior do que o FSH, sendo que o LH estimula ainda mais a produção de androgênios.
Ficam longos períodos sem menstruar e, muitas vezes a menstruação ocorre por descamação endometrial devido a sua espessura, mesmo sem a ação da Progesterona sobre o tecido.
Critérios para o diagnóstico (2 de 3):
Ovários com mais de 10 óvulos aumentados de volume (USG);
Sinais clínicos ou laboratoriais de Hiperandrogenismo;
Anovulação e/ou oligomenorréia.
Causas Hipofisárias
1) Tumores Hipofisários 
(Adenomas ou Craniofaringiomas)
Podem estar envolvidos no aumento da produção de prolactina ou ainda na diminuição de FSH e LH.
2) Hiperprolactinemia: patológica e/ou farmacológica;
3) Síndrome de Sheehan
Defeito congênito que leva degeneração da vascularização hipofisária durante o parto, provocando a necrose da glândula materna no período pós-parto. A paciente apresenta então um Pan-Hipopituitarismo (diminuição de todos os hormônios produzidos pela Hipófise): Agalactia, atrofia mamária e endometrial, etc. 
Apresenta associaçãocom vasculites diabéticas, infecções e anemia falciforme.
O Diagnóstico é feito pelo exame de Ressonância Magnética.
4) Síndrome da Sela Vazia
Malformação em que há uma invaginação da Aracnoide sobre a Sela Túrcica;
5) Causas Iatrogênicas: Lesões cirúrgicas.
Causas Ovarianas 
1) Esgotamento Folicular: Na ausência de folículos não há produção de hormônios ovarianos.
2) Baixa produção Hormonal: estradiol é a principal forma ativa a ser dosada para diagnóstico;
3) Cromossomopatias: Síndrome de Turner (45X_) – ovários são atróficos e em forma de fita (Amenorréia Primaria); cursa com baixa estatura, pescoço alado, baixa implantação capilar, malformações torácicas (desvio de coluna) e são neurologicamente normais.
4) Causas de Menopausa Precoce
5) Síndrome de Savage: ovários morfologicamente normais, porem, com ausência de receptores para as Gonadotrofinas e, portanto, não ocorre a ovulação. Quadro clínico semelhante ao de Falência Ovariana;
6) Infecções bacteriana ou virais: podem levar a hipofunção ovariana 
7) Doenças autoimunes: doenças como Lúpus, Artrite Reumatoide, entre outras;
8) Quimioterapia/Radioterapia: o tratamento provoca atresia dos óvulos e, portanto, sempre é recomendado congelamento de óvulos para mulheres jovens que precisem se submeter ao processo.
9) Cirurgias: lesões ovarianas levam a infertilidade e amenorreia.
Causas Uterinas/Canaliculares
São pacientes que apresentam quadros amenorreicos por escoamento sanguíneo deficiente e, portanto, apresentam perfil hormonal e cariótipo normal.
1) Atresia
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauster: ausência/atresia do útero e do terço superior da vagina (vagina em fundo cego). Apresenta fenótipo feminino e cariótipo normal.
Teste do Cotonete: Vagina curta impede a progressão do cotonete em seu interior;
Síndrome de Morirs / Síndrome dos Testículos Femilinizantes: embrião masculino (46XY) com ausência de receptores para andrógenos em suas células. Com isso, a criança nasce como menina e apresenta os testículos ectópicos. O diagnóstico geralmente é feito após o relato de Amenorréia. 
Apresentam menos pelos e, em alguns casos, genitálias ambíguas;
2) Aderências Intrauterinas 
Síndrome de Asherman: aderências/sinéquias intrauterinas formadas por fibroses pós diversas curetagens ou abortamentos. O endométrio sofre fibrose e provoca diversos graus de retração uterina. Diagnóstico feito com Histerossalpingografia;
Ovulação Silenciosa: ausência de receptores endometriais que, portanto, não responde aos estímulos hormonais e, com isso, não há menstruação. Pode ser causado pelo uso prolongado de anticoncepcionais, que provoca atrofia endometrial 
3) Tuberculose genital: provoca fibrose intrauterina e, com isso, impede o escoamento sanguíneo;
4) Metrose de Receptividade: uso prolongado de anticoncepcionais provoca atrofia endometrial; 
5) Estenose Cervical (Congênita ou Adquirida);
6) Malformações Congênitas: Septo Vaginal Transverso e Hímen Imperfurado.
Diagnóstico
Para o diagnostico é necessária a associação entre uma anamnese completa, exame físico e exames complementares para confirmação da suspeita diagnóstica.
Anamnese e Exame físico
Sempre deve-se excluir a Gravidez, mesmo que não seja relatada pela paciente, com dosagem de -HCG (normal: < 5U/ml);
Avaliar o uso de medicamentos;
Avaliação de Galactorréia e Hirsutismo (aumento da pilificação); 
Avaliação de distúrbios psíquicos;
Avaliação de sinais de cromossomopatias.
Exames Complementares Laboratoriais
Cariótipo (em casos de Amenorreia Primária);
Dosagem hormonal: 
-HCG: gravidez convencional ou ectópica;
Prolactina: gravidez ectópica, Adenomas hipofisários, hipotireoidismo; SOP (normal: até 30; de 30 a 100: aumento fisiológico; Acima de 100: tumores hipofisários – Adenomas ou Hipotireoidismo);
FSH: quando elevado a amenorreia é de causa ovariana, pois o órgão não está respondendo ao hormônio (Menopausa Precoce; Ovários Resistentes; Cromossomopatias). 
Obs: LH 3x> FSH: SOP
Estradiol (E2); 
-TSH e T4 livre: No hipoteireidismo, o aumento das taxas de TSH pode provocar hiperprolactinemia. No Hipertireoidismo o T4 compete com os receptores de estrógeno, provocando inibição hormonal.
Obs: os hormônios masculinos (Testosterona livre; 17-OH-Progesterona) devem ser pedidos somente quando as mulheres apresentarem sinais de virilização (acnes, aumento da pilificação).
 TPO (teste de progesterona oral): pedir quando os outros exames voltam normais é receitado progesterona por 10 dias e aguarda; caso haja menstruação: amenorreia ovariana ou neural ou hipofisária. Caso não haja menstruação: dar estrógeno e progesterona para simular um ciclo hormonal normal para avaliar causas uterinas.
Exames Complementares de Imagem
Ultrassonografia (USG) Pélvica: verificar os aspectos dos órgãos genitais internos (se presentes e atróficos) e presença de cistos tumorais, gravidez ectópica, SOP, etc.
Obs: É o melhor exame por seu custo benefício.
Tomografia Computadorizada (TC): para complementar o USG em casos em que o primeiro exame não foi suficiente;
Raio X de Sela Túrcica: caso haja suspeita de causas Hipofisárias;
Histerossalpingografia: para avaliar a integridade da cavidade uterina e das tubas.
Tratamento
Deve ser menstruação dirigido a causa base sempre que possível. Deve sempre levar em consideração a vontade ou não de engravidar da paciente.
Causa Hipotalâmicas e Hipofisárias
Macroadenomas e Craniofaringiomas: tratamento exclusivamente cirúrgico;
Hiperprolactinemia: 
Bromoedopictina: droga barata, porem, pode apresentar efeitos colaterais;
Cabergolina (Dorstinex): inibe a produção de prolactina; apresenta melhor posologia (2x semana);
Disfunções Ovarianas
Geralmente tratado com reposição de estrógeno e progesterona. Sempre deve ser avaliado os riscos e os benefícios da reposição hormonal.
Nos casos de Hiperandrogenismo: Ciproterona – progesterona que atua nos receptores das glândulas que causam as acnes.
Síndrome de Savage: altas doses de gonadotrofinas para estimula a função ovariana.
Disfunções Uterinas e Canaliculares
Síndrome de Asherman: debridacao da fibrose uterina, colocação de DIU de cobre para evitar um recolabamento, além do tratamento hormonal com estrógeno para estimular a proliferação endometrial.
Criptomenorreias: operação para escoar o sangue menstrual.