Gineco - Infecções Ginecológicas

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Infecções Ginecológicas
Flora Vaginal Normal (Simbiose) 
A flora vaginal de uma mulher normal, em idade reprodutiva e que não apresenta nenhum sintoma, é composta por diversas bactérias, composta pelas bactérias anaeróbia, população predominante, mas também pelas aeróbias e aeróbias facultativas. Essas bactérias mantem uma relação de simbiose com o hospedeiro, ou seja, uma relação benéfica para ambos, já que as bactérias, principalmente os Bacillos, produzem substâncias como Ac. Lático e Peróxido de Hidrogênio que inibem a colonização do local por microrganismos não nativos. Esses ácidos são produzidos através do metabolismo do glicogênio estocado nas células epiteliais de revestimento vaginal. Além disso, essas substâncias ajudam na manutenção do pH vaginal (4 a 4,5), o que também auxilia na proteção do órgão contra microrganismos invasores.
Obs: Após a Menopausa, com a diminuição dos estímulos hormonais para o armazenamento de glicogênio, o epitélio vaginal torna-se atrófico e o estoque de carboidratos nas células diminui. Com isso as mulheres tender a apresentar dispareunia e o pH vaginal tende a se elevar (acima de 4,5), o que diminui os bacilos normais da flora (que precisam de ambientes ácidos) e favorece a proliferação de outras bactérias que são normalmente encontradas em quantidades bem pequenas, mas que, quando aumentadas, podem gerar infecções. 
Proteção Vulvar:
Epitélio Plano Estratificado;
Pelos pubianos;
Justaposição dos Lábios Menores;
Bactericidas químicos.
Proteção vaginal:
Produção de Ac. Lático e Peróxido de Hidrogênio por bactérias anaeróbias da Flora Vaginal;
Barreiras mecânicas: pregue mento da mucosa vaginal e estado colabado de suas paredes;
Síntese de produtos bactericidas pelas células vaginais, como: Acidocina e Lactacina;
Liberação de Inibidor de protease pelos leucócitos do tecido, substância que protege o epitélio vaginal contra ação de toxinas e outros produtos inflamatórios de infecções bacterianas.
pH Vaginal
Como os órgãos genitais internos e externos femininos permitem uma comunicação entre o meio externo e o meio interno (Cavidade Peritoneal), a presença de algumas bactérias no líquido peritoneal, em algumas mulheres, pode nem sempre ser indicativo de infecção.
Floras Vaginais
	Tipo I: apresenta predominância de Bacilos Doderlein (Lactobacillos) (90-95%) e algumas outras poucas bactérias. Raramente são encontrados polimorfonucleares.
	Tipo II: são encontrados Lactobacillos (50%), outras bactérias (50%) e também algas células inflamatórias (Polomorfonucleares)
	Tipo III: os Lactobacillos são encontrados em poucas quantidades, podendo estar ausentes. Existe abundância de outros tipos bacterianos e de células inflamatórias. 
Obs: raramente são encontradas floras do tipo 
1 nos exames preventivos (Papanicolau) pois a maioria das pacientes com vida sexual ativas já apresentam floras do tipo 2.
A mudança da flora vaginal significa que houve uma desbiose, porem, não significa que a mulher a presenta uma infecção genital.
As desbioses favorecem as infecções, porem, os processos infecciosos geralmente são acompanhados também de odor e dor.
Alterações da Flora Vaginal (Desbiose)
A modificação de qualquer aspecto da ecologia vaginal, como pH e a presença de substâncias bactericidas, pode modificar a prevalência de determinadas espécies de bactérias. Essas modificações estão fortemente conectadas a regulação hormonal do estrógeno sobre o tecido vaginal. Mulheres em períodos em que as taxas de liberação estrogênica são menores, como na infância e na faz pós-menopausa, sem o uso de medicamentos para reposição hormonal, tendem a ter uma população de Lactobacillos menor do que as mulheres em idade reprodutiva, o que favorece as alterações microambientais.
A flora pode também ser alterada por fatores fisiológicos, como:
1) Ciclo Menstrual: as alterações hormonais que ocorrem durante o ciclo podem provocar mudanças transitórias no ambiente vaginal, principalmente nos primeiros dias de cada ciclo.
2) Fluxo Menstrual: a presença de sangue na luz vaginal fornece nutrientes que favorecem a multiplicação de colônias de bactérias. 
Ex: as pacientes com infecções gonocócicas agudas do trato genital superior geralmente encontram-se no período menstrual ou após seu acontecimento. 
Vulvovaginites
São processos inflamatórios que acometem a vulva e a vagina, incluindo a ectocérvice do Colo Uterino. 
De maneira geral, são representada por 3 padrões: 
Candidíase (Candida sp.);
Tricomoníase (Trichossomas sp.);
Vaginoses Bacterianas (flora polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis).
Dessas, a mais comum atualmente é a Vaginose, que corresponde a 40 a 50% das infecções vaginais, seguida pela candidíase. A Tricomoníase, por sua vez, é a única globalmente aceita como sexualmente transmissível (DST), tornando obrigatório o tratamento da paciente e também de seu parceiro sexual. Geralmente existe grande possibilidade de coinfecção (especialmmmente HIV e Sífilis).
Vaginose Bacteriana
É causada por uma flora polimicrobiana com predomínio da bactéria Gardnerella vaginalis, através do desequilíbrio da flora normal, com redução acentuada dos Lactobacilos (bacilos de Doderlein) e intensa proliferação de outros microrganismos (Flora tipo III).
Geralmente encontrada em mulheres que apresentam múltiplos parceiros sexuais ou que apresentam um único parceiro, porem com vida sexual extremamente ativa, pois esperma provoca alcalinização do meio vaginal.
É comum também o aparecimento da doença como uma complicação infecciosa do ciclo gravídico-puerperal e pós-operatório de cirurgias ginecológicas. 
Obs: O modo mais comum de introdução de bactérias no canal vaginal é através de corpos estranhos.
Quadro Clínico
Podem ser quadros assintomáticos. Quando sintomáticos a principal queixa clínica é odor fétido que piora nos períodos pós-coito e pós-menstruação, períodos estes na quais os sintomas tendem a aparecer. Essas bactérias produzem substâncias líquidas voláteis como a putrecina e cadaverina. Quando ocorre alcalinização do meio, essas substâncias passam para a forma gasosa, produzindo o odor característico.
Pode também ser encontrado corrimento discretamente branco acinzentado aderido, geralmente em pouca quantidade, porem sem sinais inflamatórios nas paredes vaginais, ectocérvice ou vulva, porem, com odor extremamente fétido (peixe podre).
Diagnóstico
O pH vaginal encontra-se > do que 4,5;
Exame a fresco pode mostrar clue cells (células guia), que são as próprias células da mucosa vaginal com bactérias encrustadas em seu citoplasma (sinal de Gartner);
Critérios de Amsel
Diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos 3 dos 4 itens:
Corrimento acinzentado, microbolhoso e fétido;
pH vaginal > que 4,5;
teste das aminas positivo (+); (Teste de Whiff);
presença de clue cells.
Obs: o valor do pH vaginal pode ser influenciado por sangramentos, duchas e coito e, portanto, é o critério mais sensível, porem o menos específico.
Já a presença de clue cells é o critério mais específico, contudo, pode estar ausente em 40% dos casos.
Teste de Whiff/das Aminas: coloca-se a secreção vaginal uma lâmina e adiciona-se KOH (Hidróxido de Potássio). Caso haja aminas voláteis na secreção elas serão liberadas, produzindo odor característico.
Tratamento
O tratamento é realizado com antibióticos derivados imidazólicos. O mais preconizado é o Metronidazol (Flagril®)
2g VO em dose única;
500mg VO de 12/12h durante um período de 7 dias (melhor).
Quando os sintomas locais forem muito intensos o tratamento medicamentoso pode ser associado ao uso de creme vaginal de Metronodazol por 7 noites.
Gestantes: esse tratamento é contraindicado no primeiro trimestre de gestação. Como alternativa terapêutica pode ser utilizada Clindamicina (300mg VO,12/12h) ou Ampicilina (500mg VO, 12/12h), ambos pelo período de 7 dias. 
Outros medicamentos que também podem ser utilizados para o tratamento de bactérias anaeróbicas
são: Secnidazol, Tinidazol e Tianfenicol.
Candidíase Vulvovaginal
Infecção vulvar causada por fungos comensais que normalmente habitam a mucosa vaginal e a mucosa digestiva e que crescem quando o ambiente se torna favorável ao seu desenvolvimento. A inflamação se dá por reações alérgicas a presença de fungos, principalmente Candida albicans. 
Pode ser classificada como:
Forma Albicans: causada por C. albicans (90%);
Forma Não Albicans: C. tropicalis e C. glabrata;
As formas albicans são mais fáceis de serem tratadas dos que as formas não albicans, que apresentam maior resistência ao tratamento medicamentoso.
Sua etiopatogenia se baseia na intensa proliferação do patógeno por esporulação, o que provoca leucorréia característica, além dos outros sintomas.
Quadro Clínico
Pacientes geralmente apresentam vulva e vagina edemaciada (inflamação exuberante), com hiperemia, e associada a prurido intenso, ardor vaginal e corrimento esbranquiçado em grumos (placas aderentes, com aspecto de leito coalhado). Pode apresentar também queixas de dispareunia e disúria.
Ocorre também a formação de fissuras que quebram a continuidade do epitélio estratificado e, com isso, essas pacientes apresentam maiores riscos de infecção por doenças sexualmente transmissíveis (DSTs).
A infecção costuma acontecer em mulheres em idade reprodutiva, principalmente no período pré-menstrual, quando a concentração dos hormônios esteroides é máxima, já que, com altas taxas de glicogênio vaginal estimulada pelos hormônios, ocorre maior produção de Ac. Lático, o que torna o meio mais acido e, com isso, mais propício para sua proliferação.
Algumas mulheres apresentam ainda laguns sintomas sistêmicos ou loco-regionais (vulva e região oral) como febre, mal estar, sinais inflamatórios, lesões ulcero-vegetantes e adenopatias inguinais.
Diagnóstico
O pH vaginal encontra-se ácido (< 4,5);
Exame a fresco do conteúdo vaginal por microscopia óptica com visualização dos filamentos fúngicos (pseudo-hifas para C. albicans e Esporos para cepas não albicans); a utilização de KOH na lâmina provoca a lise das células e, portanto, melhor visualização dos microrganismos.
Bacterioscopia pelo método Gram para identificação das hifas e esporos que são G+;
Cultura de fungos em meio de Sabourad-Nickerson quando há resistência aos tratamentos convencionais ou muitas recidivas (formas recorrentes).
Candidíase Recorrente/Complicada
A doença é considerada recorrente quando ocorrem mais de 3 episódios (4) durante o período de 1 ano. É necessária investigação dos fatores de risco.
Fatores de Risco
Fatores que podem propiciar o crescimento fúngico no local são:
Fatores que alteram o pH vaginal, como Diabetes Mellitus, uso de contraceptivos orais, gestação, DIU, alimentação (principalmente chocolate), etc;
Fatores que provocam o enfraquecimento do Sistema Imunológico como corticosteroides, quimioterápicos, reações alérgicas, neoplasias, HIV, doenças crônicas, etc.
Tratamento
Tratamento Sistêmico (os medicamentos não devem ser usados na gravidez):
Fluconazol
Cetoconazol
Itaconazol (mais forte) utilizado para tratamento das formas mais resistentes. 
Tratamento Tópico (via vaginal):
Cremes vaginais de derivados dazólicos (Miconazol, Nistatina) no período noturno, por 7 dias. 
Obs: esses dois cremes podem ser usados na gravidez.
Pode ser utilizado também na região oral para conter ou prevenir a presença do fungo.
A associação entre as drogas tópicas e sistêmicas apresentam o melhor resultado no tratamento, sendo que o critério de emprego da via sistêmica depende da severidade do processo.
Pode também ser feita alcalinização do meio vaginal com bicarbonato de sódio ou amido de milho, em banhos de acento. 
Indicar medidas de higiene como evitar o uso de roupas intimas de tecido sintético (de preferência tecido de algodão), roupas sujas ou úmidas por tempo prolongado;
O parceiro sexual também pode ser tratado caso apresente algum sintoma ou desconforto. 
Tricomoníase
Infecção causada pelo protozoário Trichommonas vaginalis. Sua transmissão se dá predominantemente por via sexual e, portanto, é a únicas das vaginoses considerada uma DST, contudo, pode ser transmitida também pelo compartilhamento de poupas íntimas e toalhas, duchas e banheiro, mesmo sendo situações raras.
Quadro Clínico
A principal queixa é de um corrimento vaginal abundante, fluido, de cor amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor desagradável (pouco odor), acompanhado de ardor, sinais inflamatórios exuberantes e de sintomas irritativos locais, disúria e dispareunia. Os sintomas geralmente aparecem no período pós-coite e pós menstrual.
Os protozoários são flagelados e, com isso, podem acender no canal vaginal até o lúmen uterino. Com isso, podem carrear bactérias vaginais para o local e provocar uma Síndrome Inflamatória Pélvica Aguda (DIP). Esse movimento de ascensão é favorecido pelo sangue menstrual.
Diagnóstico
Exame a fresco evidenciando conteúdo vaginal rico em leucócitos, podendo também visualizar a presença dos protozoários;
Teste de Whiff fracamente positivo (+);
Cultura em meio de Diamond (para os mais resistentes).
Obs: A mucosa vaginal adquire aspecto de framboesa, enquanto o colo uterino adquire aspecto tigróide, ambos com inflamação exuberante. 
Tratamento
É realizado com derivados imidazólicos sistêmicos:
Metronidazol 2g VO em dose única;
Metronidazol 500mg VO de 8/8h por 5 a 7 dias (melhor tratamento).
Por ser uma DST, o parceiro sexual sempre deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema medicamentoso.
	
	Vaginose Bacteriana
	Candidíase
	Tricomoníase
	Agentes
	Gardnerella vaginalis
	Candida albicans
	Trichomonas vaginalis
	Quadro Clínico
	Odor fétido pós-coito e pós-menstrual, com corrimento discreto.
	Prurido ou ardor vaginal, com corrimento discreto a moderaro.
	Corrimento abundante amarelo-esverdeado, fétido e sintomas irritativos locais.
	pH vaginal
	> 4,5
	< 4,5 (entre 3,5 a 4,5)
	< 4,5 (tende a ser pouco mais alcalinizado)
	Corrimento
	Branco-acinzentado, fluido, com odor de “peixe podre” e presença de clue cells.
	Branco grumoso, com presença de pseudo-hifas, acompanhado de inflamação da parede vaginal 
	Amarelo-esverdeado, abundante, fluido, bolhoso e pouco fétido, rico em leucócitos e protozoários.
	Teste das Aminas
	Fortemente positivo (+)
	Negativo
	Fracamente positivo (+)
Vulvovaginites não infecciosas 
Vaginose Citolítica
Surge devido a elevação da população de lactobacilos concomitante a diminuição do pH vaginal. Os sintomas são corrimento vaginal branco e grumoso, ardor e prurido genital. O esfregaço mostra aumento da população de lactobacilos e ausência de microrganismos patogênicos e polimorfonucleares.
O tratamento consiste em alcalinizar o meio vaginal por meio de duchas ou banho de acento com Bicarbonato de sódio de 2 a 3 vezes ao dia.
Vulvovaginite Atrófica
Surge divido ao hipoestrogenismo, principalmente na menopausa e no período pós-parto. Os sintomas mais comuns são: dispareunia, secura e prurido vaginal. Ao exame a mucosa vaginal apresenta-se pálida, seca, delgada, com diminuição de sua rugosidade e de sua elasticidade. O tratamento é feito com estrógeno tópico e lubrificante íntimo.
Cervicites
São processos inflamatórios e infecciosos que acometem o canal endocervical gerada por irritação tecidual pela presença de bactérias em processos de Dessimbiose.
Os agentes etiológicos mais comuns causadores das cervicites são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, porem, outros microrganismos tambem podem provocar a doença (Mycoplama hominis e Ureoplasma urealyticum).
	O colo uterino é formado apresenta dois tipos de revestimento epitelial:
Epitélio Plano Estratificado: porção ectocervical;
Epitélio Pseudoglandular: porção endocervical (Canal Carvical).
Algumas bactérias apresentam afinidade ao epitélio glandular, principalmente
a família dos Gonococos e Clamídia. A infecção por essas bactérias é mais comuns em pontos de secreção, como as glândulas parauretrais (Glândulas de Skene), Glândula de Bartolin e as glândulas do canal Cervical (Pentágono Plenorrágico). 
As Cervicites podem ser divididas em Gonocócicas, causadas por bactérias da família dos Gonococos, e Não Gonocócicas, provocada por outras bactérias, principalmente as Neissérias e as Clamídias. 
As infecções por gonococos são consideradas DSTs e costumam ter um corrimento purulento abundante, de coloração esverdeada.
As Cervicites por Clamídias costumam ter um corrimento menos intenso e abundante, porem, que persiste por mais tempo.
Quadro Clínico
Ela pode ser assintomática, como ocorre na maioria dos casos de infeção por Gonococo ou Clamídia, ou ainda pode apresentar-se sob a forma de corrimento vaginal, que pode ser confundido com vaginite. Os sintomas são inespecíficos como: Prurido, corrimento vaginal purulento, disúria, urgência miccional, dispareunia e sangramento intermenstrual ou pós-coito.
Seu principal diferencial é o acometimento das glândulas da região com Skenite (inflamação das glândulas de Skene) e Bartolinite, que, junto a inflamação do epitécio pseudoglandular do colo uterino, formam o Pentágono Plenorrágico.
A presença de dor sugere comprometimento do trato genital superior, acima do orifício interno do colo uterino.
Ao exame físico pode ser observado que o Colo uterino se apresenta edemaciado, eritematoso e friável, acompanhado pela presença de corrimento mucopurulento. 
Como pode ser um fator antecedente de DIP, entre suas principais consequências podem ser citadas: esterilidade (infertilidade), maior predisposição para Gravidez Ectópica e ainda dor pélvica crônica. 
Diagnostico
É realizado pela coleta da secreção endocervical:
Culturas especificas
PCR
Para Gonococos
Bacterioscopia para Gram negativos intracelulares;
Cultura por meio de Thayer-Martin;
Para Clamídia
Isolamento em Culturas celulares;
Imunofluorescência;
PCR específico.
Tratamento
Azitromicina 1g VO, dose única;
Doxicilina 100mgm VO 12/12h por 7 dias;
Tianfenicol 2,5g VO, dose única.
Gabriel Roque - XX