5 - Amenorreia

Prévia do material em texto

CAMILA MATARAZZO
TBL 2 – UC 18 – AMENORRÉIA
INTRODUÇÃO
Amenorréia: sintoma caracterizado pela ausência de menstruação.
Prevalência: 3-4% (excluindo causas fisiológicas – gestação, amamentação e menopausa).
· O ciclo menstrual normal é regulado por complexas interações no eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano, resultando na produção de hormônios sexuais (estrógeno e progesterona, pp) que agem no endométrio e a posterior menstruação, exigindo adequada anatomia do útero e vagina qualquer ruptura em alguns desses pontos pode levar a irregularidades.
Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária integridade anatômica e fisiológica do sistema reprodutor feminino, dividido didaticamente em 4 “compartimentos”:
1. O hipotálamo e o sistema nervoso central (SNC), que representam o controle primário do ciclo menstrual, sofrendo influência endógena (esteroides sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedback) e também do ambiente externo;
2. A adeno-hipófise, que, como resposta ao hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) secreta o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), atuantes no ovário;
3. 3. O ovário, que secreta estrogênio e progesterona em resposta às gonadotrofinas (LH e FSH) produzidas pelo eixo hipotálamo-hipófise;
4. A vagina e o útero, que devem ser patentes para exteriorização do fluxo, sendo que o útero deve ter um endométrio responsivo às variações hormonais cíclicas.
AMENORREIA PRIMÁRIA
É a ausência de menarca durante o período esperado (mamas com desenvolvimento no estádio M3 ou M4 na classificação de Tanner) - até os 16 anos de idade, com presença de caracteres sexuais secundários, ou a não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mama e pelos pubianos).
A falha na menarca deve ser investigada quando (outra fonte):
· Não ocorre aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais presentes
· Não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, caso isso tenha ocorrido antes dos 10 anos
· Meninas que, aos 13 anos, se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários
Situações particulares:
- meninas com características sexuais secundárias presentes antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor pélvica cíclica iniciar investigação devido a risco de obstrução do trato genital;
- suspeita de síndrome de Turner iniciar investigação independente da idade.
· ETIOLOGIA: Normalmente, são decorrentes de anormalidades genéticas ou anatômicas.
Causas + comuns: 
· Disgenesia gonadal (50%), incluindo a Síndrome de Tuner
· Agenesia gonadal (ausência de vaginas, as vezes com ausência de útero)
· Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
· Ausência de útero, colo uterino ou vagina (15%)
· Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%) 
· Doença hipofisária (5%)
· DIAGNÓSTICO: avaliar, principalmente, presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (+ mama desenvolvidas) e a presença ou ausência de útero e os níveis de FSH
1º) Afastar hipótese de criptomenorreia ausência de fluxo menstrual devido ao bloqueio da saída da menstruação, por hímen imperfurado ou septo vaginal
2º) Verificar a normalidade da anatomia, ou seja, se há presença de útero e se a vagina está completa ou curta (exame físico, US e/ou RM)
3º) Caso de haver anatomia normal segue procura por disfunção no eixo hipotálamo-hipófise-ovário (mesmo protocolo de amnorreia secundária)
OBS: em casos de ausência de útero, vagina ou vagina curta aconselhável realizar cariótipo para pesquisa de síndromes.
- Ausência de telarca (desenv.mamário) + comum ser por atraso puberal (FSH ↓ ou anormal) e disgenesia gonadal (FSH ↑)
- Presença de telarca (= ação estrogênica = funcionamento ovariano) se útero ausente, + provável ser agenesia mulleriana e insensibilidade androgênica
- Presença de telarca + útero presente etiologias iguais as de amenorréia secundária
AMENORREIA SECUNDÁRIA
É a ausência de menstruação, após a menarca, por 6 meses ou por de 3 ciclos seguidos ou <9 menstruações durante 1 ano.
· ETIOLOGIAS: alterações ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%); alterações hipofisárias (19%); patologias uterinas (5%).
· DIAGNÓSTICO: segue um “roteiro”
1º TEMPO: descartar gravidez (causa + comum de amenorréia - solicitar beta-hCG) E colher história clínica + exame físico orientar possíveis diagnósticos
2º TEMPO: exames laboratoriais (PRL – excluir hiperprolactinemia), FSH (excluir falência ovariana), TSH e teste da progesterona.
· Teste de progesterona: administra-se 5-10mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7-10 dias. Decorridos 2-7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação, o teste é considerado POSITIVO e pode-se concluir que a causa da amenorreia é anovulação. Portanto, o teste de progesterona é uma maneira indireta de determinar se há estrogênio suficiente para produzir proliferação endometrial
OBS: em casos de hiperandrogenismo, solicitar SDHEA, 17-hidroxiprogesterona e testosterona. 
3º TEMPO: análise dos resultados dos exames:
· PRL ↑ = abordagem para hiperprolactinemia
· TSH ↑ ou ↓ = investigação para hiper ou hipotireoidismo
· FSH ↑ = indica falência ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico). OBS: realizar cariótipo em mulheres com <30 anos e procurar causas autoimunes
· FSH ↓ ou normal = indica hipogonadismo hipogonadotrófico
· Teste de progesterona + = SOP; interferência de medicamentos; perda de peso; estresse; exercícios físicos moderados a intensos; disfunção hipotálamo-hipófise
· Teste de progesterona - = retomar a anamnese em busca de história de infecção ou manipulação uterina. Caso não haja evidências, pular para o 5º tempo
4º TEMPO: em caso de teste de progesterona NEGATIVO + história de manipulação uterina realizar teste de estrogênio + progestogênio determina se o fluxo menstrual é ausente por inoperânica dos órgãos-alvo ou por ausência de proliferação endometrial induzida pro estrogênio. 
- se o teste der NEGATIVO: define causa uterina
- se o teste der POSITIVO: indica cavidade endometrial normal e passa para o 5º tempo (exames neuroimagem)
5º TEMPO: exames de neuroimagem procura de lesões orgânicas no crânio que causem disfunções no hipotálamo ou hipófise
CAUSAS E MANEJO
· CAUSAS ANATÔMICAS UTERINAS: única causa em que se mantém uma função endocrinológica normal.
- Aderências intrauterinas ou sinequias após curetagem (síndrome de Asherman): causa + comum
- Infecção pélvica (endometrite pós-parto, DIP, tuberculose)
- Manipulação uterina (miomectomia, metroplastia ou cesariana)
· ANOVULAÇÃO: não há formação de corpo lúteo e nem produção de progesterona, portanto não ocorre maturação do endométrio e posterior menstruação. A maioria dos casos, há uma alteração hipotalâmica, as vezes transitória.
A maioria dos casos de anovulação crônica se encaixa em SOP.
O manejo do paciente com anovulação freqüente se baseia na orientação, tratamento conforme o desejo reprodutivo e no controle de manifestações clínicas associadas.
· CAUSAS HIPOTALÂMICAS
- Lesões anatômicas no tronco encefálico e no hipotálamo: interferem na secreção de GnRH
- Níveis ↑ de PRL: ↓ liberação de GnRH
- Uso de medicamentos que agem no hipotálamo
- Bloqueio por longo período do eixo hipotálamo-hipófise: fatores fisiológicos (gestação) ou medicamentoso (anticoncepção hormonal) – o retorno de função hipotalâmica pode demorar um tempo
- Atividade física intensa: estresse físico (e emocional) ↑ os níveis de beta-endorfinas e de catecolestrogênio que interferem em substâncias inibidoras do hipotálamo
- Redução importante de gordura corporal (perda de peso, desnutrição, anorexia nervosa): ↓ GnRH e LH – indicado modificações de estilo de vida e nutrição adequada
· CAUSAS HIPOFISÁRIAS: lesão ou necrose de céls hipofisárias devido anoxia, trombose, doença autoimune ou hemorragia
- Se ocorre após um episódio hipertensivo da gravidez ou puerpério Síndrome de Sheehan
- Se não tiver relação com gravidez Doença de Simmonds
· CAUSAS OVARIANAS: ovários deixam de produzir estrogêniosuficiente para o crescimento endometrial, devido irradiação gonadal, quimioterapia sistêmica, infecção, alterações no suprimento sanguineo ou depleção de folículos.
Quando os ovários deixam de produzir estrogênios antes dos 40 anos, acontece a falência ovariana prematura (FOP) acompanhado de sintoma climatéricos (fogachos. Secura vaginal, diminuição da libido) e maior risco de osteoporose. Em geral, a FOP é transitória até que se estabeleça a menopausa precoce.
Há 3 tipos de FOP:
1. Ovário apresenta esclerose generalizada (maioria dos casos)
2. Presença de folículos ovarianos (30% dos casos) – Síndrome dos ovários resistentes às gonadotrofinas ou Síndrome de Savage
3. FOP idiopática – associada a alterações cromossômicas, gênicas ou doenças autoimunes. 
· OUTRAS CAUSAS: hipotireoidismo, hiperplasia suprarrenal congênita, doença de Addison, doença de Cushing, DM, doenças cunsumptivas, insuficiência renal/hepática/cardíaca, processos infecciosos crônicos e quimioterapia
TRATAMENTO
O tratamento pode ser definitivo (quando se remove a causa) ou apenas paliativo e sintomático (quando não é possível solucionar a etiologia).
· Origem hipotalâmica: apoio psicológico ou psiquiátrico + acompanhamento multidisciplinar
· Causas disfuncionais: MEV, ↓ estresse, adequação de peso, atividade física adequada
· Hiperprolactinemia: uso de antagonista dopaminérgico (bromocriptina – dose inicial de 1,25mg/ dia durante 7 dias, aumentando a dose gradualmente até o controle dos sintomas // cabergolina – dose inicial de 0,5mg, 1x/semana, com aumento gradativo até controle dos sintomas)
· Tumores ovarianos ou de suprarenal: intervenção cirúrgica 
· Sinequia intrauterinas: desbridamento por histerectomia, podendo ser seguida de colocação de DIU, associada ou não a terapia estrogênica para reepitelização endometrial
· Mal-formações mullerianas: tto depende do tipo de mal-formação
· Hipotireoidismo: reposição hormonal tireoidiano
· Hiperandrogenismo: depende da causa
- Tumores: tto cirurgico - SOP: ACO 
- Deficiência enzimática de suprarrenal: prednisona na dose de 2,5-7,5mg/dia ou dexametasona de 0,25-1mg/dia
QUESTÕES
Asherman – descarta pq se fosse, não teria descamação, uma vez que a sinequia é adesão do endométrio = não tem sangramento
AULA
Compartimentos envolvidos:
Compartimento IV = hipotálamo 
Compartimento III = hipófise 
Compartimento II = ovário
Compartimento I = útero e vagina
Curetagem mal feita pode levar a infertilidade = sinequias
Dosagem de FSH, como está em amenorréia, pode colher o exame qualquer dia. Se tiver ciclo, deve parar o aco e fazer o exame entre o 3-5º dia do ciclo
Mosaicismo na síndrome de Turner
CASO CLÍNICO 
1- Uma paciente de 27 anos, maratonista, G1P1 (parto vaginal há 7 anos), utilizava DIU liberador de progestageno até há 8 meses, quando retirou por desejo pessoal. Desde então permanece com seu treinamento habitual e utiliza preservativo como contraceptivo. Queixa-se de não ter fluxo menstrual desde a retirada do DIU.
Exame beta-HCG negativo. Foi medicada com medroxiprogesterona 10mg por 10 dias, sem apresentar sangramento genital.
Dosagem de FSH=1,2mUI/mL e de LH=2,1mUI/mL
Ressonância magnética de sela túrcica normal
A principal hipótese diagnosticada para a origem do quadro de amenorréia é:
a) Hipófise
b) Hipotálamo
c) Ovários
d) Útero
QUESTÕES
1- São achados de uma paciente com síndrome da insensibilidade androgênica na forma completa:
a) Níveis baixos de gonadotrofinas séricas
b) Gônadas em fita
c) Raio-x de punhos evidenciando idade óssea adiantada em relação a cronológica
d) Níveis de testosterona normais para o sexo feminino
e) Genitália externa feminina e ausência de útero
2- A amenorréia secundária é a condição clínica que cursa com ausência de menstruação por, pelo menos, 6 meses, ou pelo período correspondente a 3 ciclos menstruais consecutivos, em mulheres que previamente menstruavam. Os casos clínicos descritos a seguir são de pacientes que vieram a consulta médica por amenorréia secundária.
I. Uma paciente de 52 anos, com fogachos e história de ciclos menstruais longos e irregulares, refere que a última menstruação ocorreu há um ano.
II. Uma maratonista de 32 anos apresenta índice de massa corpórea = 15,6Kg/m2
III. Paciente de 38 anos, tem baixa estatura, pescoço alado, implantação baixa dos cabelos e ovários em fita.
IV. Uma paciente com índice de massa corpórea = 35,7Kg/m2 apresentou sangramento vaginal após administração de progesterona via oral.
V. Paciente com microadenoma de hipófise apresenta prolactina de 320ng/mL
Qual delas apresentam amenorréia por hipogonadismo hipergonadotrófico:
a) I, III, V
b) II, V
c) II, III, IV
d) I, III
e) I, II, V
3- Uma mulher de 24 anos vem a consulta por não menstruar há 8 meses, período em que realizou curetagem uterina por aborto espontâneo. Refere aumento de 10Kg no último ano, pois está estudando para as provas de concurso e sente-se ansiosa, aumentando copiosamente a ingestão de carboidratos. Trouxe teste de gravidez negativo. Há 2 meses, por indicação de uma amiga, fez uso por 21 dias de anticoncepcional oral que determinou a ocorrência de um sangramento vaginal em pouca quantidade. Nega uso de outros medicamentos, distúrbios visuais ou cefaléia. Com base na história clínica, qual dessas hipóteses diagnósticas pode ser descartada no diagnóstico diferencial dessa paciente:
a) Síndrome dos ovários policísticos
b) Hiperprolactinemia
c) Falência ovariana prematura
d) Hipotireoidismo
e) Síndrome de Asherman
4- Uma jovem de 17 anos, apresentando amenorréia de 6 meses, vem consultar-se devido a cansaço. Na história, refere ciclos oligoamenorreicos com episódios de amenorréia desde a menarca. Traz beta-HCG negativo, FSH=64UI/ml, LH=38UI/ml e US transvaginal com útero de 43cm3, ovário direito com 2,2cm3 e ovário esquerdo com 2,4cm3, além de parênquima homogêneo. Ao exame, as mamas são normalmente desenvolvidas com IMC = 24Kg/m2, Ferriman 8 e exame ginecológico (especular e toque) normal.
Qual a hipótese diagnóstica para essa paciente e que exame auxiliaria elucidar o caso:
a) Síndrome de Rokitansky; cariótipo
b) Anovulação crônica; teste de progesterona
c) Hipogonadismo hipogonadotrófico; teste de estímulo de GnRH
d) Anovulação crônica; dosagem de progesterona
e) Falência ovariana; cariótipo
5- Com relação ao quadro de amenorréia com ciclos ovulatórios, é correto afirmar que se trata de:
I. Síndrome de Asherman
II. Hímen imperfurado
III. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
IV. Insensibilidade androgênica
Está(ão) correta(s):
a) I, II, III
b) I, III
c) II, IV
d) Apenas IV
6- caso uma mulher se encontre em amenorréia, é correto afirmar que quando o teste da progesterona:
a) É positivo, sugere que ocorreu ovulação
b) É positivo, implica em bom nível estrogênico circulante
c) É negativo, implica em anormalidade do trato genital inferior
d) É positivo após administração de estrogênio, indica fator uterino
e) Persiste negativo após administração de estrogênio, sugere agenesia do útero.
7- Paciente com 22 anos, casada, menarca aos 14 anos, com quadro de amenorréia e exame físico normal. Assinale a alternativa correta:
a) Trata-se de amenorréia secundária e se beta-HCG negativo, solicita-se TSH e Prolactina
b) Trata-se de amenorréia provavelmente primária e a investigação inicia-se com ultrassonografia transvaginal
c) Trata-se de amenorréia secundária e a principal causa é a falência ovariana prematura, devendo-se iniciar a investigação com solicitação de FSH
d) Trata-se de amenorréia primária sendo provavelmente Síndrome de Turner
e) Trata-se de amenorreia secundária, que é definida pela ausência de menstruação devido a doença orgânica e o tratamento é o uso de anticoncepcional oral combinado
8- Uma paciente de 18 anos vem consultar por amenorréia primária. Sobre esse caso, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Se for caso de hipogonadismo, a dosagem de FSH pode indicar se o problema é em nível central ou ovariano
b) Pacientes com hipogonadismo hipergonadotróficodevem ser avaliados com cariótipo, pois a etiologia pode ser disgenesia gonadal
c) Se a paciente apresentar desenvolvimento de mamas e ausência de útero e vagina, o cariótipo pode diferenciar agenesia mulleriana de insensibilidade androgênica
d) Paciente com deficiência de GnRH apresentam amenorréia com hipogonadismo hipergonadotrófico
e) Hímen imperfurado pode ser causa de amenorréia se a paciente não tem hipogonadismo
9- Uma jovem de 16 anos vem a consulta por amenorréia primária. Tem 1,60m de altura, 55Kg e IMC de 21,4. Apresenta estádio V para desenvolvimento de mamas e pelos pubianos, genitália externa de aspecto normal e hímen íntegro. Os testes de progesterona e progesterona + estrogênio são negativos.
A hipótese diagnóstica:
a) Hipotireoidismo
b) Síndrome de Morris
c) Síndrome de Turner
d) Puberdade tardia
e) Síndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser
10- Qual a definição de amenorréia e cite quais as causas fisiológicas devem ser excluídas antes de iniciar a investigação.
R: Amenorreia é ausência de menstruação. Causas fisiológicas são gestação, lactação e menopausa