AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA EM UTI 1

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Profᵃ.: Fernanda Sarges
A avaliação neurológica
faz parte da anamnese e
do exame físico geral do
paciente
SISTEMA NERVOSO
ORGANIZAÇAO GERAL DO 
SISTEMA NERVOSO 
ORGANIZAÇAO GERAL DO 
SISTEMA NERVOSO 
ORGANIZAÇAO GERAL DO 
SISTEMA NERVOSO 
ORGANIZAÇAO GERAL DO 
SISTEMA NERVOSO 
FUNÇÃO CEREBRAL
O EXAME NEUROLÓGICO
• A avaliação neurológica compreende 5 etapas:
– Função cerebral
– Nervos cranianos
– Sistema motor 
– Sistema sensitivo
– Reflexos
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
• Percepção do indivíduo consigo mesmo e com
o meio ambiente em que vive.
• Significa que o mesmo responde às perguntas
e/ou comandos de forma clara, objetiva e
orientada.
• O nível de consciência expressa o grau de
alerta comportamental do indivíduo, o estado
de alerta e vigília.
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
• Necessária capacidade cognitiva preservada
para a maior parte do exame;
• No conteúdo são realizadas as seguintes
avaliações:
• atenção e concentração,
• memória,
• estado afetivo,
• linguagem,
• raciocínio e orientação.
ORIENTAÇÃO
• É a consciência de tempo, espaço e pessoa.
Pode-se fazer algumas perguntas sobre
identificação pessoal, nome, profissão, etc.
• Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da
semana, dia do mês.
• Na avaliação espacial: perguntar sobre o local
onde o paciente se encontra, o endereço de
sua casa, etc.
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
• Elementos básicos para a avaliação do nível de 
consciência:
– Perceptividade: corresponde a respostas
complexas, como gestos e palavras, ou mais
simples, como piscamento à ameaça.
– Reatividade: relacionada com mecanismos
presentes desde o nascimento, como visão,
audição, reação de despertar, reação de
orientação e reações focais e gerais à dor.
ESTÍMULOS
• Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se
não houver resposta elevar tonalidade. Na
presença de respostas, avaliar o grau de
orientação do paciente.
• Táteis: podem ser aplicados junto aos
auditivos para despertar o paciente. Se não
ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem
ser aplicados.
ESTÍMULOS
• Dolorosos: método mais indicado é a
aplicação de uma compressão
perpendicularmente ao leito ungueal proximal
(mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos
(caneta, lápis ou a própria unha).
• Outras áreas: região supra orbital, músculo
trapézio e esterno.
• Estímulos intensos e repetidos podem causar
lesões na pele, hematomas ou outros
traumatismos locais e psicológicos.
ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA
• Rebaixamento do nível de consciência é o
parâmetro mais sensível de insuficiência
encefálica.
• Pode ter início com pequena confusão mental,
com dificuldade de elaboração de frases e
armazenamento de informações, podendo
chegar à sonolência até o coma.
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
Letargia ou sonolência
Estado confusional agudo ou
delirium
Obnubilação
Estupor ou torpor
Coma
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
• Letargia ou sonolência: paciente acorda ao
estímulo auditivo, está orientado no tempo,
espaço e pessoa, responde lenta e
vagarosamente ao estímulo verbal, à
elaboração de processos mentais e à atividade
motora.
• Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado
de sonolência.
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
• Estado confusional agudo ou delirium:
sintomas de início agudo, de caráter flutuante
e com intervalos de lucidez.
• Pode apresentar um ou + sintomas: inatenção
aos estímulos, diminuição da capacidade de
concentração, desorganização e incoerência
do pensamento, desorientação em relação ao
lugar e ao tempo, distúrbios de memória,
rebaixamento do nível de consciência
(sonolência), entre outros.
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
• Obnubilação: paciente muito sonolento, ou
seja, necessita ser estimulado intensamente,
com associação de estímulo auditivo mais
intenso e estímulo tátil.
• Pode responder a comandos simples (p. ex.:
quando solicitado para colocar a língua para
fora da boca).
• Responde apropriadamente ao estímulo
doloroso.
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
• Estupor ou torpor:
• É uma falta profunda de resposta caracterizada por
somente se conseguir despertar a pessoa durante
um período breve de tempo e só com uma
estimulação enérgica e repetida, mas sonolento, não
responsivo, necessitando de estimulação dolorosa
para responder.
• Responde apropriadamente ao estímulo doloroso,
apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou
com abertura ocular.
ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
• Coma: estado em que o indivíduo não
demonstra conhecimento de si próprio e do
meio ambiente, com ausência do nível de
alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo
com o meio e com os estímulos externos,
permanecendo com os olhos fechados, como
em um sono profundo.
• Neste estado o paciente apresenta apenas
respostas de reatividade.
• A monitorização neurológica é uma avaliação e
acompanhamento de dados fornecidos por aparelhagem
técnica das alterações do sistema nervoso e é a Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) o local destinado para este tipo de
monitorização. Estas unidades possuem espaço físico
específico, recursos humanos especializados e instrumentais
tecnológicos avançados que permitem o melhor controle de
pacientes com alterações neurológicas
Avaliação Neurológica
Clínica:
→ Escala de coma de Glasgow
→ Pupilas
→ Força muscular
→ Sinais de Babinski, Kerning, Brudzinsk
Escala de Coma de Glasgow Pontos
1. Abertura ocular
Espontânea 4
Comando verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1
2. Melhor resposta motora
Obedece comandos 6
Localiza estímulos dolorosos 5
Flexão/retirada inespecífica 4
Postura de decorticação 3
Postura de descerebração 2
Ausente 1
3. Melhor resposta verbal
Conversa orientada 5
Conversa desorientada 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
Total (3-15 PONTOS)
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2013 1972
Solta!Almoço!Não 
Em que ano
estamos?
Hugh! Ahrr!
ESCALA DE GLASGOW
Escala de Coma de Glasgow Pediátrica Pontos
1. Abertura ocular
Espontânea 4
Comando verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1
2. Melhor resposta motora
Obedece comandos 6
Localiza estímulos dolorosos 5
Flexão/retirada inespecífica 4
Postura de decorticação 3
Postura de descerebração 2
Ausente 1
3. Melhor resposta verbal
Balbucio 5
Choro irritado 4
Choro à dor 3
Gemido à dor 2
Ausente 1
Total (15 PONTOS)
Coma
Grave
Moderado
Leve
Score
< 8
9 – 12
13 – 15
Classificação do paciente
A escala de coma serve para classificar os
paciente em coma.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
• Quando a pontuação for inferior ou igual 8, faz-se 
necessário a avaliação dos demais parâmetros: 
– Pupilas
– Motricidade ocular
– Padrão respiratório
– Padrão motor
GRAUS DO COMA
• Coma grau I – Vigil, o paciente mantém resposta à dor,
reflexos tendinosos e SSVV +;
• Coma grau II – Leve, a resposta a dor ausente e os
reflexos tendinosos ausentes, mas os SSVV +;
• Coma grau III – Profundo, a resposta a dor e os reflexos
tendinosos ausentes, mas os SSVV presentes;
• Coma grau IV – dépassé, a resposta a dor, os reflexos
tendinosos e os SSVV ausentes.
ESCALA DE RAMSAY
NÍVEIS 1-3: PACIENTE ACORDADO
Nível 1: ansioso e agitado, ou inquieto, ou ambos.
Nível 2: cooperativo, orientado e tranquilo.
Nível 3: responde apenas a comandos.
NÍVEIS 4-6: PACIENTE DORMINDO, RESPONDE A
ESTÍMULOS GLABELARES LEVES OU AUDITIVOS ALTOS
Nível 4: respostas altas.
Nível 5: respostas lentas.
Nível 6: sem respostas.
APLICAÇÃO CORRETA DA ECG
Analisa o paciente nos parâmetros
de abertura ocular, resposta verbal
e motora.
NÍVELDE CONSCIÊNCIA
DA VÍTIMA
EXAME PUPILAR
Avaliar diâmetro, simetria,
assimetria e reflexo fotomotor;
Comparar uma pupila à outra;
Diâmetro normal: em média
3,5mm;
A- ISOCÓRICAS MIDRIÁTICAS
C- ANISOCÓRICAS
B- ISOCÓRICAS MIÓTICAS
D- ISOCÓRICAS NORMAIS
ANISOCORIA
ANISOCÓRICAS
ISOCÓRICAS
PUPILAS
PADRÃO RESPIRATÓRIO
Diencéfalo
Mesencéfalo
Disfunção 
pontina baixa
Bulbo
Respiração cíclica, em três fases, com
movimentos cada vez mais profundos
atingindo amplitude máxima, seguidos de
uma diminuição gradativa, chegando à
apnéia. Pode ser observada em idosos e
recém-nascidos
Respiração de Cheyne-Stokes
Respiração arrítmica, com movimentos
superficiais ou profundos e cessação
dos mesmos por curtos períodos.
Causas: meningite e lesão cerebral.
Respiração de Biot
É caracterizado por amplas e rápidas
inspirações interrompidas por períodos
curtos de apnéia, após os quais ocorrem
respirações profundas e ruidosas, seguidas
de pequenas pausas de apnéia. Causas:
(cetoacidose diabética).
Respiração de Kussmaul
FORÇA MUSCULAR
• Manobras de oposição de força muscular:
• 0 –nada 
• 1 –só contrai, sem deslocar segmento
• 2 –desloca, mas não vence a gravidade
• 3 –vence a gravidade
• 4 -vence alguma resistência
• 5 -vence bem a resistência
SINAL DE BABINSKI
Está presente em grande parte
das lesões neurológicas. Faz-se
uma fricção na planta do pé,
artelhos se contraem e se
unem. Em pacientes com
comprometimento do SNC os
artelhos se estendem
dorsalmente e se afastam
SINAL DE KERNING:
Paciente em decúbito
dorsal,flexionar uma das
coxas em ângulo de 90º
sobre o quadril, e a perna
sobre o joelho, o paciente
não deverá sentir dor ao
longo do trajeto do nervo
ciático, se presente
indica meningite,
hemorragia subaracnóide
SINAL DE BRUDZINSKI
Manter os MMII
relaxados na
posição dorsal ao
flexionar a
cabeça, quando há
flexão dos
MMII é sinal de
irritação
meníngea
A Morte Encefálica (ME) é estabelecida pela perda
definitiva e irreversível das funções do encéfalo por uma
causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o
quadro clínico. Só existe ME após a perda definitiva e
irreversível de todas as funções do tronco cerebral.
MORTE CEREBRAL OU ENCEFÁLICA
Paciente não responde a comandos
Paciente está flácido e sem
reflexos nos membros
Pupilas não reagem (fixas)
Reflexo óculocefálico ausente
Reflexo de córnea ausente
Reflexo oculovestibular ausente
Ausência de respiração espontânea
MORTE ENCEFÁLICA
Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as
seguintes condições sejam observadas:
1) Pré-requisitos – diagnosticar a presença e a causa da
lesão encefálica responsável pelo quadro atual e a sua
irreversibilidade, excluindo possíveis causas
reversíveis que simulem o mesmo quadro;
MORTE ENCEFÁLICA
2) Exame Clínico - determinar a ausência de função do
tronco cerebral em todos os seus níveis;
3) Teste de Apnéia - confirmar a ausência de
movimentos respiratórios após estimulação máxima dos
centros respiratórios com hipercapnia de 55 mmHg;
MORTE ENCEFÁLICA
4) Exames Complementares – determinar a
ausência de função do encéfalo através da
realização de exames complementares ou
como uma complementação ao exame
clínico, nos casos em que parte dele não
possa ser realizado;
MORTE ENCEFÁLICA
5) Repetição do Exame Clínico - confirmar a persistência da
ausência de função do tronco cerebral após um período
mínimo de observação.
INTERVALOS MÍNIMOS ENTRE DUAS
AVALIAÇÕES CLÍNICAS NA ME
a) de 7 dias a 2 meses incompletos 48
horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto 24
horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos 12
hora
d) acima de 2 anos 6 horas
MORTE ENCEFÁLICA
B - Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico/ endócrino
intoxicação exógena severos e não corrigidos.
Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, a
determinação da ME não poderá ser realizada até corrigi-las;
MORTE ENCEFÁLICA
C - Ausência de hipotermia severa. A
temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser
32ºC.
COMPLICAÇÕES DA ME
Principais:
Hipotensão;
Diabetes insípido;
Hipotermia;
Distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia e
hipernatremia)
TESTE DE APNÉIA
• Ventilar paciente com O2 a 100% por 10 minutos
• Descontinuar a ventilação e manter a paciente com cateter
com fluxo de 6 l/min (ventilação de difusão)
• Observar o paciente por 10 minutos ou até que a PCO2 se
eleva para 60 mmHg, valor adequado para estimular o
centro respiratório.
• Em pacientes com morte cerebral não deve ser constatado
movimentos respiratórios.
EXAME CLÍNICO
A - Pré-requisitos:
1.temperatura corporal 36,5º C;
2. pressão arterial sistólica 90 mmHg (com ou sem
drogas vasopressoras);
3. PaO2 normal (ideal 100 mmHg obtido após
ventilação com FiO2 100% por, no mínimo, 10 min);
4. PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuição da
ventilação-minuto).
EXAME CLÍNICO
B - Técnica
1. colher gasometria arterial inicial;
2. desconectar a respiração mecânica;
3. instalar oxímetro digital e cateter 
intratraqueal, ao nível da carina, com 
fluxo de O2 de 6 litros/min;
4. observar a presença de qualquer 
movimento respiratório por 8 a 10 
minutos;
5. colher gasometria arterial final;
6. reconectar a respiração mecânica.
EXAME CLÍNICO
C - Interrupção do teste:
Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia
significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhido
uma gasometria arterial e reconectando o
respirador, interrompendo-se o teste.
Realiza um giro horizontal da cabeça para um lado, ocasionando
desvio conjugado do olhar para o lado oposto, isto mostra que
não há lesão cerebral, se forem observados movimentos
oculares assimétricos, desconjugados ou ausentes são
indicativos de lesão cerebral.
REFLEXOS OCULOCEFÁLICO
OLHOS DE BONECA
REFLEXO DE CÓRNEA
Cotonete é passado na córnea com o olho
aberto; o cérebro vivo faz com que o olho
pisque; o cérebro morto não; isto é feito nos
dois olhos.
REFLEXOS OCULOVESTIBULAR
Consiste na irrigação de água gelada em
cada ouvido com a cabeceira do leito a 30º.
No paciente acordado a resposta é a
presença de nistagmo, na presença de
lesão cerebral ocorre um desvio dos olhos
para o lado que está sendo irrigado ou
ausência de reação.
Paciente acordado:
Presença de
nistagmo
Lesão Cerebral:
Desvio dos olhos
para o lado
estimulado ou
ausência de resposta
Eletroencefalograma Contínuo (EEG 
contínuo)
• As características do EEG contínuo podem auxiliar no
prognóstico e na evolução neurológica de doente
comatoso, e um sistema de graduação, baseado
principalmente na amplitude, mostrou-se útil em
tipos específicos de encefalopatias.
Eletroencefalograma Contínuo (EEG 
contínuo)
• O EEG contínuo tem sido utilizado em UTI para:
• Monitorizar isquemia hemisférica instável;
• Detectar a progressão de uma lesão focal;
• Diagnosticar convulsões ou potencial para
convulsões;
• Manejo da sedação e, especialmente, do coma
barbitúrico;
• Revelar distúrbios cerebrais secundários a
medicamentos
• Alterações metabólicas, entre outros
Eletroencefalograma Contínuo (EEG 
contínuo)
• Status epilepticus convulsivos
ou não e isquemia cerebral
• vasoespasmo pós Hemorragia
Subaracnóidea (HSA)
• Em pacientes comatosos
• Convulsões agudas ocorrem
em até 35% dos pacientes
com TCE ou Acidente Vascular
Encefálico (AVE)
Eletroencefalograma Contínuo (EEG 
contínuo)
Doppler Transcraniano (DTC)
• O DTC geralmente é utilizado em UTI para
detecção e acompanhamento do:
• Vasoespasmo
• Avaliação da hipertensão intracraniana
• Confirmação de morte encefálica
Oximetria Cerebral• O valor normal é de 63% a 70%, sendo que valores
inferiores indicam redução na oferta de O2 por
hipertensão intracraniana, vasoespasmo e/ ou oclusão
vascular. Valores superiores a 70% podem ocorrer no
coma barbitúrico ou na hipotermia.
• Indicada em pacientes com risco de complicações
neurológicas, pois detecta rapidamente hipoxemia
cerebral
Monitorização da Temperatura 
Cerebral
A temperatura cerebral é determinada por três fatores:
Produção local de calor (metabolismo cerebral);
Temperatura do sangue arterial (geralmente menor que a cerebral);
Fluxo sanguíneo cerebral (que dissipa o calor produzido).
A monitorização é através de cateteres intracranianos.
Monitorização da Temperatura 
Cerebral
Nos períodos de queda do Fluxo Sanguíneo Cerebral
(FSC), existe uma tendência em aumentar a TºC
Intracraniana, seguida de queda rápida, se morte
encefálica acontecer.
A hipertermia (> 38ºC) piora o prognóstico de lesões
neurológicas graves. Nos casos tratados sem
hipotermia, a temperatura cerebral dever ser mantida
em 36,5 a 37,5º C, com hipotermia entre 32 e 34ºC.
“Esta vida é uma estranha
hospedaria,
De onde se parte quase sempre às
tontas,
Pois nunca as nossas malas estão
prontas,
E a nossa conta nunca está em
dia.”
Mário Quintana